ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

                       O NEEXISTENCI PŘÍZNAKŮ VIROVÉHO INFEKČNÍHO ONEMOCNĚNÍ



                                                Já
…..................................................................................................
                      ......................................................

                                         (jméno, příjmení)


datum narození:
...................................................................................................
................................

trvale bytem:
…..................................................................................................
...................................


prohlašuji, že:
 1. nemám nyní nařízeno karanténní opatření,
 2. se u mne neprojevují a v posledních dvou týdnech neprojevily příznaky virového infekčního
onemocnění (např. horečka, kašel, dušnost, náhlá ztráta chuti a čichu apod.).


Jsem si vědom(a) právních následků v případě, že by toto prohlášení nebylo pravdivé.




V .......................................

Dne ................................


       ………………………………………


                      podpis