Cévní mozkové příhody MUDr.Ingrid Rýznarová SLUO 12/2022 Definice Akutní onemocnění mozku způsobené poruchou cévního zásobení Dělení: • Ischemická CMP při uzávěru mozkové tepny (iCMP) • Hemoragická CMP při ruptuře • Intracerebrální krvácení • Subarachnoidální krvácení • Trombóza mozkových splavů • Při zhoršeném odtoku krve a městnání, projevuje se současně jako ischemie tak i krvácení CMP • Medicínský a ekonomický problém • Devastující onemocnění, vysoká mortalita • Celosvětově dle WHO 3. nejčastější příčinou úmrtí Managment pacientů s podezřením na iCMP • Pacient s klinickými příznaky ložiskového poškození mozku potenciální kandidát na rekanalizační terapii CMP iktové centrum (KCC) Triáž pozitivní ( věstník MZ ČR 2021) • Náhlý vznik alespoň jednoho klinického příznaku aCMP během posledních 48 hodin • Pacient s neznámou dobou vzniku příznaků, pokud byl viděn bez příznaků v posledních 48 hodinách CMP Hlavní příznaky • Náhle vzniklá hemiparéza event. monoparéza • Náhle vzniklá centrální paréza n. facialis • Náhle vzniklá porucha řeči(afázie, dysarthrie) Vedlejší příznaky • Náhle vzniklá porucha vědomí • Kvantitativní(somnolence, sopor, koma) • Kvalitativní (delirium, amentní stav) • Náhle vzniklá porucha zraku • Náhle vzniklá porucha rovnováhy s poruchou chůze • Náhle vzniklá porucha čití na jedné straně těla • Příznaky možného SAK: • Náhlá prudká, atypická nepoznaná bolest hlavy • V rámci hodin rozvoj meningeálního syndromu Přednemocniční péče ZZS Zajištění vitálních funkcí, symptomatická terapie • ( A-airway, B- reathing, C-circulation) • Zajistit žilní vstup • Glykemie, ekg, symptomatická péče(antiemetika, antikonvulziva) Triáž pacienta s podezřením na aCMP Klinické příznaky-kandidát na rekanalizaci do iktového centra (KCC) Nemocniční péče Klinicko- zobrazovací vyšetření Vaskulární neurolog-neurosono CT/ MR, CT angiografie Zvážit risk-benefit a rozhodnou další postup • Jedná se o CMP? • O jaký typ CMP se jedná (ischemie, krvácení?) • Jaká část mozku/ povodí je postižené? • Je uzavřena nějaká tepna? • Lze postiženou část mozku zachránit (IVT, trombectomie?) • Jaká je pravděpodobná etiologie-jak postupovat v prevenci? Nemocniční péče Klinické vyšetření a zhodnocení tíže neurologického deficit(NIHSS) • Zajištění žilního vstupu (2), PMK, Odběry biochemie, KO, koagulace • iCMP systémová trombolýza IVT –časové okno 4.5 hodin ( a.bazilaris) • Podání dle protokolu , vypsané kontraindikace • Mechanická rekanalizace, angioplastika, stenting • JIP vaskulárního centra • Riziko edému mozku, poloha trupu a hlavy 30 stupňů, manitol • Antitrombotická terapie • Komplikace rozvoj infekce, aspirační pneumonie • Časná rehabilitace Sekundární prevence • Antiagregační terapie • Antikoagulační terapie • Revaskularizační terapie • Léčba hypertenze • Léčba dyslipidemie • Úprava rizikových faktorů Intracerebrální krvácení Typická – krvácení hypertoniků lokalizačně: • bazální ganglia 55 % • thalamus 15 % • mozeček 10 % • pons 5 %. Atypická – krvácení normotoniků: lobární 15 % Zvláštní skupinou hemoragických CMP jsou krvácení do preexistující léze (ischemie, tumory) Intracerebrální krvácení Vyšetření: • Nativní CT mozku • CT angiografie • MRI Léčba: • Konzevativní postup • Chirurgická terapie Subarachnoidální krvácení krvácení do subarachnoidálního prostoru Zdroje: • aneuryzma (95 %) • arteriovenózní (AV) malformace (5 %) • bolest hlavy prudká, zničující, bývá difuzní i lateralizovaná, v dalším průběhu s rozvojem meningeálního syndromu (= aseptické meningitidy) se stává tupá a difuzní. • ložiskové příznaky a v těžších případech porucha vědomí Diagnostika: průkazu zdroje krvácení (nejčastěji angiograficky, MR angiografie nebo CT angiografie) Subarachnoidální krvácení terapie: Ošetření zdroje krvácení: • neurochirurgicky zaklipováním aneuryzmatu, endovaskulárně vyplněním vaku aneuryzmatu odpoutatelnými spirálkami • komplikace: • recidiva krvácení (rebleeding) • vazospazmy • Hydrocefalem Cerebrální venózní trombóza Klinické příznaky: • bolesti hlavy, fokální deficit, epileptické záchvaty, edém papily, poruchy vědomí • průběh velmi variabilní: od pomalé progrese během několika týdnů po akutní nástup poruchy vědomí • Může napodobovat celou řadu onemocnění: ischemický nebo hemorhagický iktus, absces, tumor, encefalitidu, metabolickou encefalopatii nebo benigní intrakraniální hypertenzi Diagnostika: • magnetická rezonance (MRI) a MRI venografie • Digitální subtrakční angiografie (DSA) Terapie Antikoagulační –LWMH, Warfarin, NOAC Cerebrální venózní trombóza Příčiny CVT: • Hyperkoagulační stavy • Dehydratace • Rizikové období po porodu • Mladé ženy užívající hormonální antikoncepci • ve 20 % se příčina nezjistí Terapie • v akutní fázi plná heparinizace nefrakcionovaným heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem • následná terapie - antikoagulační léčbě 3–6 měsíců