Cévní mozkové příhody MUDr.Ingrid Rýznarová SLUO 12/2023 Definice •Akutní onemocnění mozku způsobené poruchou cévního zásobení •Dělení: •Ischemická CMP při uzávěru mozkové tepny (iCMP) •Hemoragická CMP při ruptuře •Intracerebrální krvácení •Subarachnoidální krvácení •Trombóza mozkových splavů •Při zhoršeném odtoku krve a městnání, projevuje se současně jako ischemie tak i krvácení CMP •Medicínský a ekonomický problém •Devastující onemocnění, vysoká mortalita •Celosvětově dle WHO 3. nejčastější příčinou úmrtí • Managment pacientů s podezřením na iCMP •Pacient s klinickými příznaky ložiskového poškození mozku potenciální kandidát na rekanalizační terapii CMPà iktové centrum (KCC) •Triáž pozitivní ( věstník MZ ČR 2021) •Náhlý vznik alespoň jednoho klinického příznaku aCMP během posledních 48 hodin •Pacient s neznámou dobou vzniku příznaků, pokud byl viděn bez příznaků v posledních 48 hodinách • CMP •Hlavní příznaky •Náhle vzniklá hemiparéza event. monoparéza • •Náhle vzniklá centrální paréza n. facialis • •Náhle vzniklá porucha řeči(afázie, dysarthrie) •Vedlejší příznaky •Náhle vzniklá porucha vědomí •Kvantitativní(somnolence, sopor, koma) •Kvalitativní (delirium, amentní stav) •Náhle vzniklá porucha zraku •Náhle vzniklá porucha rovnováhy s poruchou chůze •Náhle vzniklá porucha čití na jedné straně těla •Příznaky možného SAK: •Náhlá prudká, atypická nepoznaná bolest hlavy •V rámci hodin rozvoj meningeálního syndromu Přednemocniční péče ZZS •Zajištění vitálních funkcí, symptomatická terapie •( A-airway, B- reathing, C-circulation) •Zajistit žilní vstup •Glykemie, ekg, symptomatická péče(antiemetika, antikonvulziva) •Triáž pacienta s podezřením na aCMP •Klinické příznaky-kandidát na rekanalizaci do iktového centra (KCC) • • Nemocniční péče •Klinicko- zobrazovací vyšetření •Vaskulární neurolog-neurosono •CT/ MR, CT angiografie •Zvážit risk-benefit a rozhodnou další postup •Jedná se o CMP? •O jaký typ CMP se jedná (ischemie, krvácení?) •Jaká část mozku/ povodí je postižené? •Je uzavřena nějaká tepna? •Lze postiženou část mozku zachránit (IVT, trombectomie?) •Jaká je pravděpodobná etiologie-jak postupovat v prevenci? Nemocniční péče •Klinické vyšetření a zhodnocení tíže neurologického deficit(NIHSS) •Zajištění žilního vstupu (2), PMK, Odběry biochemie, KO, koagulace • •iCMP systémová trombolýza IVT –časové okno 4.5 hodin ( a.bazilaris) •Podání dle protokolu , vypsané kontraindikace •Mechanická rekanalizace, angioplastika, stenting • •JIP vaskulárního centra •Riziko edému mozku, poloha trupu a hlavy 30 stupňů, manitol •Antitrombotická terapie •Komplikaceà rozvoj infekce, aspirační pneumonie •Časná rehabilitace • Sekundární prevence •Antiagregační terapie •Antikoagulační terapie •Revaskularizační terapie •Léčba hypertenze •Léčba dyslipidemie •Úprava rizikových faktorů • Intracerebrální krvácení •Typická – krvácení hypertoniků •lokalizačně: •• bazální ganglia 55 % •• thalamus 15 % •• mozeček 10 % •• pons 5 %. •Atypická – krvácení normotoniků: •lobární 15 % •Zvláštní skupinou hemoragických CMP jsou krvácení do preexistující léze (ischemie, tumory) Intracerebrální krvácení •Vyšetření: •Nativní CT mozku •CT angiografie •MRI • •Léčba: •Konzevativní postup •Chirurgická terapie Subarachnoidální krvácení •krvácení do subarachnoidálního prostoru •Zdroje: •aneuryzma (95 %) •arteriovenózní (AV) malformace (5 %) • •bolest hlavy prudká, zničující, bývá difuzní i lateralizovaná, v dalším průběhu s rozvojem meningeálního syndromu (= aseptické meningitidy) se stává tupá a difuzní. •ložiskové příznaky a v těžších případech porucha vědomí •Diagnostika: • průkazu zdroje krvácení (nejčastěji angiograficky, MR angiografie nebo CT angiografie) Subarachnoidální krvácení terapie: •Ošetření zdroje krvácení: •neurochirurgicky zaklipováním aneuryzmatu, endovaskulárně vyplněním vaku aneuryzmatu odpoutatelnými spirálkami •komplikace: •recidiva krvácení (rebleeding) •vazospazmy •Hydrocefalem • • Cerebrální venózní trombóza •Klinické příznaky: •bolesti hlavy, fokální deficit, epileptické záchvaty, edém papily, poruchy vědomí •průběh velmi variabilní: od pomalé progrese během několika týdnů po akutní nástup poruchy vědomí •Může napodobovat celou řadu onemocnění: ischemický nebo hemorhagický iktus, absces, tumor, encefalitidu, metabolickou encefalopatii nebo benigní intrakraniální hypertenzi •Diagnostika: •magnetická rezonance (MRI) a MRI venografie •Digitální subtrakční angiografie (DSA) •Terapie •Antikoagulační –LWMH, Warfarin, NOAC • Cerebrální venózní trombóza •Příčiny CVT: •Hyperkoagulační stavy •Dehydratace •Rizikové období po porodu •Mladé ženy užívající hormonální antikoncepci •ve 20 % se příčina nezjistí • •Terapie •v akutní fázi plná heparinizace nefrakcionovaným heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem •následná terapie - antikoagulační léčbě 3–6 měsíců