Onemocnění ledvin II Slezská univerzita Opava Letní semestr 2024 •Akutní selhání ledvin •Chronické selhání ledvin •RRT • Selhání ledvin •Ledviny nejsou schopny •Vylučovat zplodiny dusíkatého metabolismu •Udržet rovnováhu vody, minerálů, ABR • •Ani za bazálních podmínek-příjmu bílkovin 0.5g/kg/den a dostatečného příjmu energie Renální insuficience (nedostatečnost) •Stav, kdy ledviny jsou schopny udržet normální složení vnitřního prostředí při běžném životě, ale ne při mimořádných situacích: • •Infekce •Operace •Nadměrný přísun bílkovin, vody, elektrolytů Rozvoj selhání ledvin •Náhle u člověka, jehož funkce byla normální • AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN • •Důsledek chronického onemocnění, kdy docházelo k postupného poklesu renálních funkcí • CHRONICKÉ SELHÁNÍ Akutní selhání ledvin •Významný pokles GF a EF obou ledvin •Náhlá nedostatečnost ledvin regulovat vodní, minerálovou rovnováhu a vylučovat metabolické odpady • • odhad závažnosti • sérová hladina urey a kreatininu •->GF Fáze a rizika akutního selhání ledvin •Náhlý pokles vylučování moči •<500ml/den oligurie •<100ml/den anurie • •Někdy 1-2lmoči/den nonoligurické ASL • poškození tubulů Časový průběh změn diurézy • •1.Iniciální fáze •2.Oliguricko-anurická fáze •3.Diuretická fáze •4.Zotavovací fáze Etiologie a patogeneze •U 70% pacientů s akutním renálním selháním • (akutní tubulární nekróza) • •Dělení •Prerenální selhání •Renální selhání •Postrenální selhání • •Společné náhlý pokles GF v důsledku snížení průtoku glomeruly, zvýšení tlaku v Bowman. pouzdře a ledvinných tubulech • • Prerenální selhání •Pokles TK snížení perfúze ledvin pokles GF • •Příčiny •Selhání srdce jako pumpy •Hypovolemie (dehydratace) •Vazodilatace (sepse, antihypertenzní terapie) Postrenální selhání •Způsobena obstrukcí močových cest • •Močové kameny •BHP •Tumory prostaty, močového měchýře, střeva, ovaria •Retroperitoneální fibroza…….. • Renální selhání •Primární onemocnění ledvin •Extrarenální nemoci • •Postižení určité strukturní součásti ledviny •Nemoci cév •Glomerulární nemoci •Tubulární nemoci •Postižení intersticia • Diagnostika •Nález v krvi: • zvýšená plazmat. koncentrace urey + kreatininu •Zvýšená plazmatická koncentrace K •Snížená plazmatická koncentrace K(polyurická fáze) •Metabolická acidóza •Sérová koncentrace Na • • • Rizika akutního stádia •Hyperkálemie • • • • •Hypoosmolární hyperhydratace •Isoosmolární hyperhydratace • Terapie akutního selhání ledvin •Terapie základního onemocnění •Úprava hypotenze, hypovolemie •Léčba hyperkálemie (ca glukonicum, NaHCO3, 20%Glukoza+ inzulín, iontoměniče) •Léčba metabolické acidózy •Terapie srdečního selhání, hypertenze •Léčba infekčních komplikací • •Dialyzační terapie-hemodialýza • peritoneální dialýza • hemoperfúze • CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN •Konečné stádium chronických renálních onemocnění • •Asymptomatické stádium (postupné zhoršování renálních funkcí) • •Konečné stádium s uremickou symptomatologií Etiologie •Rozmanitá , všechny nemoci ledvin •50% glomerulonefritidy •20% diabetická nefropatie •30% ostatní (intersticiální nefritis, nefroskleróza, ireverzibilní ASL… • •Konečným stavem konečné stádiu ledvinné choroby (ESRD) Patogeneze •Je snížen počet fungujících nefronů •Příznaky až po zániku > 50% nefronů • •Snížené renální vylučování s nahromaděním odpadních látek Stádia CHSL •1.Stádium mírné CHSL •Kreatinin do 220umol/l •exkreční a regulační mechanismy zachovány • •2.Stádium středního stupně •Kreatinin 230-530 umol/l •Neschopnost koncentrovat moč, mírná anemie • •3. Stádium vážné CHSL •Kreatinin 540-880umol/l •Anemie, HypoCa, hyperF, metabol.acidóza • •4.stádium urémie >90% nefronů zničeno •Kreatinin >880 umol/l •Porucha mnoha systémů • • Chronické onemocnění ledvin • •Chronické selhávání ledvin se v dnešní době nahrazuje pojmem „chronické onemocnění ledvin“ (CKD) a chronické selhání ledvin je jeho poslední fází • • •CKD 1. st. – GF nad 1,5 ml/s, ale jsou přítomny známky postiž. ledvin (např. proteinurie) •CKD 2. st.– GF 1,0-1,5 ml/s •CKD 3. st.– GF 0,5-1 ml/s •CKD 4. st.– GF 0,25-0,5 ml/s •CKD 5. st.– GF pod 0,25 ml/s - chronické selhání ledvin • • Ledvina a hormonální funkce • tvorba : 1,25 dihydrocholekalciferol • erytropetin, prostagladniny • • sekrece: angiotensinogenu ,parathormonu • • • odbourávání: inzulínu, somatotropinu URÉMIE •Terminální fáze renálního selhání • •Extrarenální projevy: • •gastrointestinální (nauzea, zvracení, průjmy,Treitzova kolitida, pseudoperitonitida) •respirační (acidotické dýchání) •nervové (poruchy vědomí, křeče, encefalopatie, parestezie) •kardiální (uremická perikarditida) •kožní (pruritus, krvácivé projevy) • Terapie chronického selhání ledvin •Konzervativní léčba •Úprava příjmu tekutin, Na, K, •Příjem bílkovin •Léčba komplikací- kostní, infekce, hypertenze •Úprava dávkování léků • •Dialyzační léčba •Transplantace ledviny • Možnosti terapie terminální fáze renálního selhání •Transplantace ledviny od živého dárce •Zařazení do čekací listiny na transplantaci •Hemodialýza •Peritoneální dialýza •Transplantace ledviny od mrtvého dárce • • Hemodialýza •Odstranit zplodiny metabolismu •Upravit vodní a elektrolytovou rovnováhu •Úprava metabolické acidózy •Nelze nahradit endokrinní funkci ledvin • •Akutní X chronická •Kontinuální X intermitentní • Princip •Umělá ledvina je tvořena třemi základními částmi: •mimotělní (extrakorporální) oběh krve nemocného •dialyzátor •okruh zajišťující průtok dialyzačního roztoku • Hemodialýza •hlavní funkční jednotka umělé ledviny •Dialyzátor (kapilára) • •Vlastní dialýza •fyzikálně je to děj, kdy jsou od sebe oddělovány látky s různou velikostí a rozpustností a ultrafiltrace látek a vody z krve do dialyzačního roztoku probíhá přes semipermeabilní membránu Hemodialýza Filtry pro CRRT a plazmaferézu | Fresenius Medical Care Oddělení nefrologie a dialýzy – Krajská nemocnice Liberec Cévní přístup •Zabezpečení dostatečného krevního průtoku •Pro HD 300-350 ml/min • •Dočasný • 2-3 cestný HD katetr •Trvalý • AV spojka • Permanentní katetr • Cévní protéza Peritoneální dialýza Peritoneální dialýza