Endokrinologie Osteoporóza SUO letní semestr 2024 MUDr. Ingrid Rýznarová Obsah •Hypothalamus •Hypofýza •Štítná žláza •Nadledvinky •Slinivka břišní • • Osteoporóza a osteomalácie Hypothalamus a hypofýza Hypothalamus – část mezi mozku, český název podhrbolí. Připravuje organismus na zátěžové situace,např fyzická a psychická zátěž. Funkce hypothalamu Tvorba hormonů: •Antidiuretický hormon (vasopresin, ADH) •Oxytocin po neurosekrečních drahách dopravovány do neurohypofýzy -> vyplavovány do krve. Uvolňuje: •hypofýzotropní hormony (řídí činnost adenohypofýzy) Dále řídí: •pocity hladu, žízně, termoregulaci, kontrola emocí, sexuální aktivita, porucha spánku, sfinkterové poruchy, pocení …. Hypothalamus Komplikovaný systém-regulace •štítné žlázy •nadledvin •pohlavních žláz •sekrece růstového hormonu(GH) •prolaktin (PRL) •vasopresin, ADH •Oxytocin Koordinuje vnitřní orgány a jejich komplexní odpověď • • • Hypothalamická jádra spoje do neurohypofýzy Hormony Liberiny hypothalamo-hypofyzárním krevním oběhem dopravovány do adenohypofýzy •Tyroliberin (TRH) spouští sekreci thyrotropinu(TSH) •Luliberin (LHRH) uvolňujícím faktorem folikulárního hormonu •FSH RH somatostatin (SST, GHIF) zastavuje tvorbu růstového hormonu •Somatokrinin podporuje produkci růstového hormonu Hormony Vazopresin(Antidiuretický hormon) •v oblasti tvorby jsou osmoreceptory, reagují na změnu koncentrace iontů v plazmě a extracelulární tekutině Poškození: vznik žíznivky (diabetes insipidus),nadměrné pití a neschopnost zadržet vodu v organismu Oxytocin •ovlivňuje děložní stahy(rychlost a frekvenci),rozvolňuje vazivo v oblasti pánve při porodu, výron mléka při kojení endokrinní system.jpg Hypofýza Řídící endokrinní žláza Malá žláza (1cm,jako třešeň), 0.6g Spojena malou stopkou s hypothalamem Tvořena 2 laloky: •přední adenohypofýza • zadní neurohypofýza Hypofýza Adenohypofýza-přední lalok Hormony: •Tyreotropní hormon TSH •Adrenokortikotropní hormon ACTH •Prolaktin •Somatotropní hormon –GH(růstový hormon) •Folikuly stimulující hormon FSH • Luteotropní hormon -LH Vyšetření-indikace 1.Poruchy funkce Hypofunkce - hypopituitarismus •Izolovaný •Komplexní ->panhypopituarismus Hyperfunkce Cushinguv syndrom, Gigantismus, Akromegalie, Prolaktinom, Tyreotoxikoza 2.Expanzivní procesy v oblasti tureckého sedla mohou mít i funkční aktivitu Vyšetřovací postup 1.Zobrazovací metody •MR,CT 2.Hormonální vyšetření: •bazální hodnoty •stimulační testy • inhibiční testy 3.Biochemické vyšetření 4.Oční vyšetření Panhypopituitarismus celkově snížená funkce hypofýzy • •Porucha produkce kortizolu •Centrální hypothyreoza •Hypogonadismus •Deficit STH Funkční poruchy- izolované •Centrální hyperthyreóza nebo •Cushingův syndrom nebo •Akromegalie nebo •Gigantismus Klinický obraz poškození hypofyzy Deficit Růstového hormonu (GH) •V dětství –zpomalení až zástava růstu •V dospělosti-snížení svalové hmoty, fyzické + kardiální výkonnosti, únava,… Deficit (LH+FSH) ->Hypogonadismus Deficit TSH->Centrální hypothyreóza Deficit ACTH->Centrální hypokortikalismus glukokortikoidy + androgeny Deficit prolaktinu->alterace reprodukce Akromegalie a gigantismus Zdroj nadprodukceà adenom Nadměrná koncentrace růstového hormonu (GH ,STH) Gigantismus –před ukončením růstu -> celkový růst Akromegalie- po ukončení růstu ->růst akrálních částí těla ruce, nohy, čelisti, uši, nos •Organomegalie •Postižení pohybového aparátu •Kardiovaskulární onemocnění-hypertenze, ateroskleróza, kardiomyopatie •Diabetes mellitus- inzulinorezistence Gigantismu a nanismus Hypofýza-zadní lalok Hormony: Oxytocin ADH Diabetes insipidus centralis Nedostatečná sekrece ADH (vasopresin) •Polyurie •Polydipsie • Diagnostika •Koncentrační pokus Léčba •Substituce desmopresinem Syndrom nepřiměřené sekrece ADH(SIADH) Zvýšená sekrece ADH •Normovolemická hypoosmolalita a hyponatremie Neurologické příznaky •Bolesti hlavy, nauzea, zvracení, křeče, koma Léčba •Akutní symptomatická XX chronická hyponatremie Sekundární SIADH •Nádory, postižení CNS, polékový, onemocnění plic Štítná žláza Hypothyreóza Poruchy sekrece hormonů (nejčastější hormonální poruchy) T3 trijodthyroni T4 thyroxin Kalcitonin Hypothyreóza Primární příčiny •Chronická autoimunní Hashimotova thyreoiditida •Stp. destrukci štítnice– operace, zevní ozáření •Vrozené defekty syntézy •Nadměrný přísun jodu-i.v. kontrast, léky •Jodový deficit Sekundární příčiny •Hypopituarismus –porucha v oblasti hypofýzy Klinický obraz Únava, zimomřivost •Zpomalení metabolismus-vzestup hmotnosti, hypercholesterolémie •Kůže – suchá, ztluštění kůže a podkoží->ukládání glykosaminoglukanů (myxedém), suchost vlasů •GIT příznaky-zácpa, nechutenství •Kardiovaskulární příznaky-srdeční selhání, bradykardie •Neurologické – svalová slabost, zpomalené psychomotorické tempo, svalové křeče •Hlas – zhrubělý, chraplavý Diagnostika a terapie Laboratorní odběry: •TSH, fT4, fT3 Rozlišení centrální a periferní poruchy •Sonografie, CT, MR, scintigrafie,cytologické vyšetření • Terapie •Substituce hormonů Hyperthyreosa Primární porucha Postižení samotné štítné žlázy •Graves-basedowova choroba-AIT(produkce protilátek proti TSH receptoru •Toxický adenom •Toxická polynodozní struma •Amiodaronem indukovaná hyperthyrosa •Tyreoiditidy •Folikulární karcinom • Sekundární porucha •postižení hypofýzy->nadměrná sekrece TSH Hyperthyreosa Zvýšená sekrece a působení hormonů štítné žlázy Klinický obraz •Hypermetabolismus •Pocení •Hubnutí •úzkost, neklid •slabost, unavitelnost •poruchy menstruačního cyklu •průjem Hyperthyreosa- Oční příznaky: Dalrymplův příznak - retrakce očního víčka Kocherův příznak- upřený pohled Graefeho příznak- pohled dolů a chybí souhyb horního víčka Hyperthyreosa Léčba: •Tyreostatika-blokují biosyntézu hormonů Tyrozol, Favistan, Propycil •Operace-tyreoidektomie •Radioaktivní jód Struma Struma (medicína) – Wikipedie Chronický zánět štítné žlázy (tyreoiditida), Hashimotova struma - příznaky, projevy, symptomy - Příznaky a projevy nemocí Příštítná tělíska Na zadní straně štítné žlázy -2 nahoře+ 2 dole •Produkce parathormonu •Zvyšuje hladinu Ca v krvi •Stimuluje osteoklasty –uvolňuje Ca z kostí •V ledvinách zvyšuje reabsorpci Ca Příštítná tělíska primární hyperparathyreoza Klinické příznaky: •Osteoporóza •Nefrolithiaza •Peptický vřed •Akutní pankreatitida •Hypertenze •Poruchy srdečního rytmu •Psychické a nervosvalové příznaky Diagnostika Laboratorní •Vysoká sérová koncentrace PTH •Vysoká kalcemie Sonografie, CT, MR, scintigrafie ÚNM Nadledviny Stavba nadledvin Kůra nadledvin Řízena hypofýzou->ACTHàkortizol Produkuje: •Kortizol- připravuje organismus na zátěž, zvyšuje glukosy, má protizánětlivý efekt •Androgeny •Aldosteron- reguluje hospodaření s Na Při přebytku nastává Cushingův syndrom (tloustnutí v obličeji a břiše, hypertense) Při nedostatku hypotenze, celková adynamie Stavba nadledvin Dřeň nadledvin Adrenalin připravuje na zátěž : zvyšuje srdeční frekvenci, systolický tlak, stažlivost, vazodilataci ve svalech, vazokonstrikci v kůži, uvolňuje svaly dýchací soustavy, zvyšuje hladinu krevní glukózy Noradrenalin – vazokonstrikce, zvýšení diastolického tlaku Onemocnění nadledvin Onemocnění kůry nadledvin Hypokortikální insuficience Cushingův syndrom Primární hyperaldosteronismus a Connův syndrom Onemocnění dřeně nadledvin Feochromocytom Onemocnění kůry nadledvin snížená sekrece kortizolu Primárně postižení nadledvin àAddisonova choroba Příčina: autoimunní proces, metastatické postižení, hemorhagie, infekce, hemochromatóza, amyloidóza, poléková insuficience Sekundárně à onemocnění hypothalamo-hypofyzárního systém Příčina: cysty, tumory, záněty, cévní postižení Hypokortikalismus Klinický obraz: •Slabost •únavnost •anorexie •Hubnutí, bolesti břicha, průjem, •myalgie •hypotenze •Hypoglykemie • •Hyperpigmentace u primárního postižení, zvýšení POMC,ACTH Hyperpigmentace Diagnostika a diferenciální diagnostika hypokortikalizmu Vyšetření kůže | Interní propedeutika.cz 2.0 Akutní hypokortikální nedostatečnost –Addisonská krize Život ohrožující stav •akutní krvácení do nadledvin-meningokoková sepse •Chronická insuficience při akutním onemocnění • Vyšetření •Sérová hladiny kortizolu •Stimulační test •ACTH test •Stanovení ACTH Hypokortikální insuficience Terapie: •Substituce glukokortikoidů •Hydrokortizon 10-30 mg p.o., Hydrokortizon 300-400mg iv •Fludrikortizon Cushingův syndrom a Cushingova choroba Cushingův syndrom •dlouhodobé vysoké hladiny kortizolu v cirkulaci • • Cushingova choroba •Cushingův syndrom v důsledku nadměrné tvorby ACTH adenomem hypofýzy Cushingův syndrom a Cushingova choroba Nadbytek kortizolu •Centrální obezita •Tenká kůže a strie •Kožní infekce •Hematomy •Svalová atrofie •Hypertenze •Cukrovka •Osteoporóza Cushingův syndrom Primární hyperaldosteronismus a Connův syndrom Autonomní nadprodukce aldosteronu v kůře nadledvin Connův syndrom- primární hyperaldosteronismus nadprodukce aldosteronu adenomem kůry nadledvin Sekundární hypertenze, hypokalemie Dřeň nadledvin Feochromocytom •Nádor z chromafinní tkáně sympatiku Nadprodukce •Noradrenalinu •Adrenalinu •Dopaminu Klinika •Změny TK •Bolest hlavy, pocení, arytmie, zblednutí, zarudnutí, •Bolest na hrudi, DM Dřeň nadledvin - Feochromocytom Diagnostika •Stanovení metanefrinů •normetanefrinů v séru • Terapie •Adrenalektomie •Extirpace extraadrenálně uloženého tumoru •Farmakologická příprava Osteoporóza Skelet je dynamický orgán, který se skládá z více než 200 samostatných kostí, které mají mechanickou, ochrannou a metabolickou funkci Skládá se ze dvou druhů kostí: Kortikální kost: zevní hutný obal (~80 % celkové hmoty skeletu) Trabekulární kost: systém propojených trámců uvnitř kortikálního obalu (~20 % hmoty skeletu) Femur Trabekulární kost Kortikální kost Periost Haversův systém Obratle Kostra je tvořena kortikální a trabekulární kostí Převzato z Dempster DW. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. 2006:7-11. Hlavní téma Toto schéma popisuje stavbu a funkci kostí ve skeletálním systému. Doplňkové informace •Více než 200 kostí dospělého člověka představuje asi 17 % celkové váhy těla^1. •Mimo svou podpůrnou funkci plní skelet tři základní role: mechanickou (pohyb a stabilita), ochrannou (absorbuje traumata a tlak) a metabolickou (minerální homeostáza)^1,2. •Existují dva makroskopicky odlišné druhy kostí: kortikální a trabekulární^1,2. •Kortikální kost představuje ~80 % hmoty skeletu. Tvoří hutný, ochranný, zevní obal^1,2. •Trabekulární kost - ~20 % hmoty skeletu. Má voštinovitý charakter a obklopuje kostní dřeň^1,2. •Poměr kortikální a trabekulární kosti se liší podle anatomické lokality^1,3. •Každý typ kosti má stejné funkční vlastnosti, ale může reagovat rozdílně v závislosti na věku, stresu, chorobných stavech a vystavení terapeutickým zásahům^1. 1. Dempster DW. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. 2006:7-11. 2. Baron R. General Principles of Bone Biology. 5th ed. 2003:1-8. 3. Lindsay R and Cosman F. Treatment of the Postmenopausal Woman. 2nd ed. 1999:305-314. Kortikální kost Zevní hutný obal kosti; určuje její tvar 80 % hmoty skeletu Základní funkce Poskytuje biomechanickou oporu Místo pro připojení šlach a svalů Ochrana proti nadměrné zátěži Míra kostního obratu 2-3 % ročně shadow cortical bone 2 Dempster DW. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. 2006:7-11. Hlavní téma Toto schéma ukazuje mikro CT obraz kortikální kosti, hutného zevního obalu, který určuje tvar lidské kosti^1. Doplňkové informace •Kortikální kost je tvořena překrývajícími se subjednotkami, které se nazývají osteony, nebo-li Haversův systém, a vznikají z koncentrických vláken mineralizovaného kolagenu^1,2. •Osteony jsou podélně orientované a nepravidelně propojené, obklopují cévy, nervová vlákna a síť kanálků v rámci svého dynamického mikroprostředí^3. •Vnitřní povrch kortikální kosti se nazývá endost, což je primárně místem přestavby kosti a metabolických aktivit^1,3. •Vnější povrch je znám jako periost a je to místo, kde se tvoří nová kost (apozice)^1,3. 1. Dempster DW. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. 2006:7-11. 2. Seeman E, Delmas PD. N Engl J Med 2006;354:2250-2261. 3. Seeman E. Osteoporos Int 2007;18:123-128. Trabekulární kost Spongiózní pletivo jemných trámců kosti - trabekula 20 % hmoty skeletu Základní funkce Metabolismus minerálů Síla a pružnost Vyšší míra kostního obratu v porovnání s kortikální kostí Dempster DW. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. 2006: 7-11; Image courtesy of A. Boyde Hlavní téma Toto schéma ukazuje mikro CT obraz kortikální kosti, hutného zevního obalu, který určuje tvar lidské kosti^1. Doplňkové informace •Kortikální kost je tvořena překrývajícími se subjednotkami, které se nazývají osteony, nebo-li Haversův systém, a vznikají z koncentrických vláken mineralizovaného kolagenu^1,2. •Osteony jsou podélně orientované a nepravidelně propojené, obklopují cévy, nervová vlákna a síť kanálků v rámci svého dynamického mikroprostředí^3. •Vnitřní povrch kortikální kosti se nazývá endost, což je primárně místem přestavby kosti a metabolických aktivit^1,3. •Vnější povrch je znám jako periost a je to místo, kde se tvoří nová kost (apozice)^1,3. of the Postmenopausal Woman. 2nd ed. 1999: 305-314. 5. Seeman E. N Eng J Med 2006;354: 2250-2261. 6. Eriksen EF, et al. Bone Histomorphometry 1994: 13-20. 7. Seeman E. Osteoporos Int 2007;18:123-128. Osteoklasty jsou buňky, které resorbují kost Slide 5 Osteoklast Povrch kosti resorbovaný osteoklastem Upraveno dle: http://www.brsoc.org.uk/gallery/arnett_osteoclast.jpg. Foto použito se souhlasem © Tima Arnetta, Společnost pro výzkum kosti. osteoblast Hlavní téma Toto schéma představuje naskenovaný elektronový mikrograf osteoklastem resorbované kosti^1. Doplňkové informace •Osteoklasty se diferencují z hematopoetických kmenových buněk. Jejich funkcí je resorpce kostí a mají životně důležitou roli ve vývoji skeletu, růstu, vyživování a kalciovém metabolismu^2. •Resorbují minerální i organickou složku kosti tím, že se navážou na kostní matrix, polarizují a vytvoří nepravidelnou hranici na povrchu kosti s cílem oddělit resorbovanou oblast^2. •Rozklad kostního minerálu dále pokračuje sekrecí kyselin a enzymů rozrušujících kolagen na povrchu kosti^2. •Jakmile jsou produkty resorpce odbourány, osteoklast buď začne působit na jiném místě (jak je vidět na obrázku z elektronového mikroskopu výše) nebo odumře, podléhá apoptóze^2. •Fragmenty kolagenu a rozpustné kalcium a fosfáty vzniklé odbouráváním kosti se uvolňují do oběhu^3. •Výzkum identifikoval, že RANK ligand je základním mediátorem formování, funkce a přežití osteoklastů. 1. Electron micrograph reproduced with the permission of The Bone Research Society; http://www.brsoc.org.uk/gallery/arnett_osteoclast.jpg Accessed 2/19/2009. 2. Bar-Shavit Z. J Cell Biochem 2007;102:1130-1139. 3. Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342. Zdravý skelet se vyznačuje rovnováhou mezi úbytkem a novotvorbou kosti Baron R. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. 2003:1-8. Bringhurst FR, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. 2005:2238-2249. Lindsay R, et al. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. 2nd ed. 1999:305-314. Picture3 Picture1 Picture2 Klidový stav Reverze Aktivace Při zvýšeném kostním obratu převažuje úbytek kosti Novotvorba:3 měsíce Resorpce:10 dní Picture4 Hlavní téma Dospělý skelet podstupuje permanentní cyklus odbourávání a novotvorby kosti, který se nazývá přestavba^1,2. Doplňkové informace •Přestavba je kombinace aktivity osteoklastů (odbourávání) a osteoblastů (novotvorba), při které je stará kostní tkáň nahrazena novou^1. •Přestavba se liší od stavby (tvorba nové kosti), která vede k čistému nárůstu kostní hmoty^3. •Přestavba je průvodním jevem sil generovaných mechanickým stresem, a probíhá ve 4 fázích^4: -Aktivace: povrch kosti v klidové fázi se mění v přestavující se povrch. Prekurzory osteoklastů fúzují a tvoří mnohojaderné osteoklasty ^3-6. -Odbourávání: osteoklasty rozrušují kostní matrix použitím acidifikace a proteolytické digesce v samostatných kruhových Howshipových lakunách, následně opouštějí místo resorpce anebo odumřou^3-6. -Reverze: jakmile osteoklasty resorbují kostní matrix, osteoblasty jsou směřovány k povrchu kosti^3-6. -Novotvorba: osteoblasty vytvoří v resorbované kosti nový osteoid (kolagenovou bezminerálovou matrix), čímž vznikne základní struktura pro minerální depozici (převážně hydroxyapatit). Tato matrix se postupně zpevňuje a vytvoří kost^3-6. •Odbourávání trvá ~30 dní u kortikální a ~43 dní u trabekulární kosti^7. •Novotvorba trvá ~ 90 dní u kortikální a ~145 dní u trabekulární kosti^7. •V situacích, kdy je vysoká míra přestavby, se může zvýšit křehkost kostí^8. 1. Roodman GD. N Engl J Med 2004;350:1655-1664. 2. Seeman E and Delmas PD. N Engl J Med 2006;354:2250-2261. 3. Dempster DW. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. 2006:9. 4. Bringhurst FR, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. 2005:2238-2249. 5. Baron R. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. 2003:1-8. 6. Lindsay R and Cosman F. Treatment of the Postmenopausal Woman. 2nd ed. 1999:305-314. 7. Eriksen EF, et al. Bone Histomorphometry 1994:13-20. 8. Heaney, RP. Bone 2003:457-465. Nadměrná resorpce kosti přispívá ke vzniku osteoporózy norm Zvýšené riziko zlomenin Obrázek od Davida W. Dempstera, PhD. Hlavní téma Obrázky ukazují mikroCT skeny biopsií normálních a osteoporotických párových lopat kosti kyčelní u pacienta ve věku 53 a 58 let. Doplňkové informace •Osteoporóza je onemocnění kosti charakterizovaná úbytkem kostní hmoty a mikroarchitektonickým poškozením kostní tkáně, která predisponuje pacienta ke zvýšenému riziku zlomenin^1-3. •Hustota kostního minerálu a strukturální integrita určují pevnost kosti^1. Zrychlená přestavba kosti může vést k čistému úbytku kosti, který způsobuje strukturální fragilitu a náchylnost k zlomeninám^3,4. •Kostní makroarchitektura (tvar a geometrie), mikroarchitektura (trabekulární a kortikální architektura), matrix a složení kostního minerálu, stupeň mineralizace, kumulace mikropoškození a míra kostního obratu přispívají ke strukturální charakteristice kosti^1,3,4. 1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Statement. JAMA 2001;285:785-795. 2. Sambrook P, et al. Lancet 2006;367(9527):2010-2018. 3. Heaney, RP. Bone 2003;33:457-465. 4.Chavassieux et al. Endocrine Reviews 2007;28(2):151-164. Osteoporóza je běžná nemoc se zvýšeným rizikem zlomenin v celém skeletu Systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem kostní hmoty a poškozením mikroarchitektury kostní tkáně, s následným zvýšením fragility kostí a náchylností ke zlomeninám Jejím typickým projevem je, že úbytek kostní hmoty převáží nad její novotvorbou Boyle WJ, et al. Nature 2003;423: 337-342 Zdravá kost “Osteoporóza je jedna z nejběžnějších a nejvíce ohrožujících chronických onemocnění, je to globální zdravotnický problém.” International Osteoporosis Foundation Osteoporóza “Osteoporóza vystavuje milióny žen zvýšenému riziku zlomenin, potenciálním životním změnám a dlouhodobým oslabujícím účinkům.” WHO Definice osteoporózy: Hlavní téma Osteoporóza je charakterizována abnormálně zvýšeným odbouráváním kosti zprostředkovaným osteoklasty, který vede k poklesu pevnosti kosti a zvýšení rizika zlomenin^1. Doplňkové informace •Obrázky ukazují mikro CT zdravé a osteoporotické kosti. •Podle WHO je:“Osteoporóza systémové onemocnění skeletu charakterizované nízkou denzitou kostního minerálu a poškozením mikroarchitektury kostní tkáně s následným zvýšením fragility kosti”^2. Reference: 1.Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342. 2.World Health Organization. Technical Report Series 921. Prevention and Management of Osteoporosis: Report of a WHO Scientific Group. 2003. Lanham-New SA. Proc Nutr Soc. 2008;67: 163-176; Burger H, et al. Am J Epidemiol 1998;147: 871-879; Recker R, et al. J Bone Miner Res 2000;15:1965-1973; Sambrook P, et al. Baillieres Clin Rheumatol 1993;7: 445-457; Weaver CM, et al. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 7th ed. 2008:206-208. Kostní hmota rychle ubývá s nástupem menopauzy Nástup menopauzy * Dosažení maxima kostní hmoty Věk (roky) 10 20 40 50 60 70 80 30 0 Tvorba > Resorpce Maximum kostní hmoty Resorpce > Tvorba Úbytek kosti •Během tohoto časového období probíhá menopauza Hlavní téma Změny v rovnováze mezi úbytkem a novotvorbou způsobují přírůstky a úbytky kostní hmoty, které se vyskytují u žen během jejich životního cyklu^1. Doplňkové informace •Kost je dynamická tkáň, která prochází procesem úbytku a novotvorby, souhrnně nazývaným přestavba kosti^1. Během puberty nastupuje období rychlého přírůstku kostní hmoty; během 4 let přibude 40% kostní hmoty^2. Vrcholu tvorby kostní hmoty je dosaženo ve věku 18 let^3. •Kostní hmota zůstává na stejné úrovni do menopauzy, kdy snížením hladiny estrogenu, spolu se stárnutím, může nastoupit fáze relativně rychlého úbytku kosti^4. •Po menopauze se úbytek kosti zpomaluje. Avšak po 70. roce věku můžeme pozorovat druhou fázi zvýšeného úbytku kosti, což může být způsobeno faktory zahrnujícími nedostatek vitaminu D a úbytkek svalové hmoty^6. 1.Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342. 2.Weaver CM, et al. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 7th ed. 2008:206-208. 3.Sambrook P, et al. Baillieres Clin Rheumatol 1993;7:445-457. 4.Recker R, et al. J Bone Miner Res 2000;15:1965-1973. 5.Burger H, et al. Am J Epidemiol 1998;147:871-879. 6.Kiel DP, et al. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 7th ed. 2008:98-102. Diagnostika osteoporózy pomocí celotělové DXA: Definice podle WHO DXA = Dvouenergiová rentgenová absorpciometrie (denzitometrie) V klinické praxi slouží k diagnostice osteoporózy Měření BMD hlavně v oblasti páteře a kyčle T-skóre porovnává pacientovu BMD s průměrnou hodnotou mladé zdravé populace World Health Organization. Technical Report Series 921. Prevence a management osteoporózy:Zpráva WHO Scientific Group. 2003. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. 2008 Normální hustota kostní tkáně Osteopenie - 1.0 - 2.5 Osteoporóza Hlavní téma Normální hustota kostního minerálu (BMD) je definována jako hodnota nacházející se v toleranci směrodatné odchylky (SD) od průměrné hodnoty mladé dospělé osoby (T-skóre ≥ -1)^1. Doplňkové informace •Pokles BMD je spojován se zvýšením rizika zlomenin^2. •BMD může být měřena pomocí DXA. Celotělová DXA (páteře a kyčle) se běžně používá při diagnostice osteoporózy^1. •Definice osteoporózy založená na BMD podle WHO je^1: •Normální hustota kostního minerálu:T-skóre ≥ -1. Tyto ženy mají menší riziko fraktur a obvykle nepotřebují léčbu; •Osteopenie: T-skóre< -1 a > -2.5. Tato skupina zahrnuje většinu postmenopauzálních žen, které utrpí zlomeninu^3; •Osteoporóza: T-skóre≤ -2.5. Ženy s touto hodnotou mají vysoké riziko zlomeniny^1 a měly by být léčeny odpovídající farmakologickou terapii (po pečlivém vyhodnocení, které vyloučí sekundární příčiny), podle National Osteoporosis Foundation (NOF)^4. •Další ukazatele zahrnují Z-skóre, které porovnává pacientovu BMD s průměrnou hodnotou pro daný věk^5. Z-skóre se běžně používá u dětí a mladších žen. 1.World Health Organization. Technical Report Series 921. Prevention and Management of Osteoporosis: Report of a WHO Scientific Group. 2003. 2.Sambrook P, et al. Lancet 2006;367:2010-2018. 3.Siris ES, et al. Arch Intern Med 2004;164:1108-1112. 4.National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. 2008. 5.Brown SA and Rosen CJ. Med Clin N Am 2003;87:1039–1063. DXA DELPHIwGUI Nezávislé rizikové faktory zlomenin Rizikové faktory: Věk Nízké BMD Předchozí zlomeniny Nízký BMI Rodinná anamnéza zlomenin kyčle Kouření v současnosti Vysoká konzumace alkoholu Revmatoidní artritida Léčba glukokortikoidy Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2001;12:989-995. Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2001;12:417-427. Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2005;16:581-589. Všechna tato rizika zvyšují pravděpodobnost zlomeniny během dalších 10 let, která může být odhadnuta s použitím FRAXu ® Hlavní téma BMD a věk jsou nezávislé rizikové faktory u zlomenin^1-3. Doplňkové informace •Další rizikové faktory u zlomenin jsou obecně méně prediktivní a jejich význam se liší v závislosti na věku. Nicméně nedávné metaanalýzy prokázaly mezinárodní shodu v případě nízkého BMI, předchozích zlomenin, rodinné anamnézy zlomeniny kyčle, kouření v současnosti, vysoké konzumace alkoholu a revmatoidní artritidy jako rizikových faktorů u fraktur, jež jsou částečně nezávislé na BMD^3. •Glukokortikoidy jsou také považovány za důležitou příčinou osteoporózy a zlomenin; riziko zlomeniny způsobené užíváním kortikosteroidů nesouvisí výhradně s úbytkem kostní hmoty, ale byla identifikována rizika nezávislá na BMD^3. 1.Kanis JA et al. Osteoporos Int 2001;12:417-427. 2.Kanis JA, et al. Osteoporos Int 2001;12:989-995. 3.Kanis JA, et al. Osteoporos Int 2005;16:581-589. Diferenciální diagnostika Primární osteoporóza Postmenopauzalní Involuční Osteomalacie Sekundární postižení Endokrinní poruchy Poruchy pojivové tkáně Gastrointestinální postižení Hematologická onemocněn Nefrologické onemocnění Nádory Léky Imobilizace Incidence osteoporotických zlomenin v Evropě V roce 2000 bylo odhadem 3,1 milionu nových osteoporotických zlomenin1 Odhaduje se, že počet zlomenin kyčle v EU stoupne o téměř 135 % do roku 20502 1. Johnell O and Kanis JA. Osteoporos Int 2006;17:1726-1733. 2. European Commission. Report on osteoporosis in the European Community-action for prevention, 1998. Zlomeniny podle lokalizace (EU 2000)1 U pacientů s osteoporózou se zlomeniny vyskytují v celém skeletu Jiné 30% Kyčel 21% Páteř 16% Předloktí 24% Pažní kost 9% Hlavní téma U pacientů s osteoporózou se zlomeniny mohou vyskytnout v celém skeletu a jsou spojovány s významnou klinickou, sociální a ekonomickou zátěží. Doplňkové informace •Osteoporóza je obecný celosvětový zdravotnický problém, který může vést k invalidizujícím zlomeninám u milionů lidí po celém světě. Z odhadovaných 5,5 milionu nových osteoporotických zlomenin po celém světě v roce 2000 bylo 1,1 milionu zlomenin kyčle, 1,3 milionu zlomenin předloktí a 900 tisíc klinických (symptomatických) zlomenin obratlů^1. •Zlomeniny obratlů a kyčle jsou sice nejčastěji diskutované osteoporotické zlomeniny, ale nepředstavují jejich většinu. Faktem je, že zlomeniny zápěstí, pánve, pažní kosti, klíční kosti, stehenní kosti a dolní části nohy (tibie/fibuly) tvořily 63 % všech osteoporotických zlomenin u žen v Evropě v roce 2000, což dokresluje potřebu osteoporotických léčebných postupů s efektivitou na jiných místech skeletu než jsou kyčle a páteř^1. •Očekává se, že do roku 2050 roční incidence zlomenin kyčle vzroste až o 135 %, a odhadovaná prevalence zlomenin obratlů bude 57 %^2. 1.Johnell O and Kanis JA. Osteoporos Int. 2006;17:1726-1733. 2.European Commission. Report on osteoporosis in the European Community-action for prevention. Luxembourg Office for Official Publications of the European Communities, 1998. Available at: http://www.iofbonehealth.org/download/osteofound/filemanager/publications/pdf/eu-report-1998.pdf TEMP19 Znázornění predikce zlomenin krčku stehenní v roce 2050- výrazný nárůst v Jižní Americe a JV Asii –stárnutí populace Pyramida prevence a léčby osteoporózy Farmakoterapie Ovlivnění sekundárních faktorů /léky ,choroby/ Změny životního stylu /nutrice,fyzická aktivita, prevence pádů/ Vitamin D Deficit vitaminu D pod 40 nmol/l sekundární zvýšení PTH a zvýšení kostní resorpce Pokles koncentrace vitaminu D pod 30 nmol/l pokles svalové síly Léky používané v terapii osteoporózy Léky ,,odstraňující“příčinu v časné menopauze(úbytek ženských hormonú) Estrogeny se už nepoužívají SERM – selektivní estrogenové modulátory, u nás se nepoužívají Chemická blokace metabolismu Bifosfonáty Stimulace nebo inhibice buněk PTH a jeho deriváty, Zásah do mezibuněčných regulací Denosumab Osteomalácie u dětí-křivice, rachitis Příčiny: Deficit vitamínu D Nedostatek v potravě, porucha vstřebávání, Porucha metabolismu (kůže,játra,ledviny) Porucha receptorů Osteomalácie Bolesti kostí(hlavně v oblasti kyčlí) Svalová slabost Zlomeniny po malém traumatu U dětí poruchy růstu, deformace kostí Nálezy: nízké Ca, vyšší PTH těžká porucha tvorby kostí – kosti měknou, převažuje chrupavčitá hmota. Zatímco ve zdravé kostní tkáni je chrupavčité složky asi 30 %, v rachitické kosti až 70 %. Ubývá značně fosforečných solí, kdežto obsah vápenatých solí se celkem nemění. Kostní změny mají za následek, že dochází k poruchám ve tvaru kostí. U kojence měknou kosti lebeční, zvláště týlní. Zuby rostou nepravidelně a jsou na kousacích plochách zoubkované, tvrdé patro je vysoko klenuté. Na žebrech je přechod části chrupavčité v kostní značně ztluštělý a tvoří tzv. rachitický růženec. I na ostatních kostech jsou hranice chrupavky a kosti zduřelé, kosti dolních končetin se ohýbají, dítě přestává chodit. Také obratle se hroutí a tím vznikají různé zkřiveniny páteře. Rachitida