Hypertenze v graviditě Letní semestr SUO 2024 Hypertenze v graviditě •Vysoký TK komplikuje přibližně 5– 10 % těhotenství •Příčina morbidity a mortality matky, plodu i novorozence •1/ 3 vážných zdravotních komplikací gravidity a téměř 1/ 4 hospitalizací těhotných žen je spojena s vysokým TK •vysoký TK může být příčinou cca 10 % předčasných porodů Hypertenze v graviditě •Rizika pro matku •vzniku abrupce placenty •mozkové příhody •multiorgánového selhání •diseminované intravaskulární koagulace •Rizika pro plod •Růstová retardací (až u 25 % případů preeklampsie (PE) •předčasný porod (ve 27 % PE) • intrauterinním úmrtím (ve 4 % PE). Hypertenze v graviditě •Nárůst hypertenze v těhotenství (chronické i vzniklé v graviditě) • •zvyšující se věk rodiček •Narůstající obezita •přidružená onemocnění (diabetes, renální, endokrinologická onemocnění) Fyziologické změny krevního tlaku v těhotenství •Fyziologicky probíhající těhotenství à pokles periferní cévní rezistence, zvýšení srdečního výdeje a změny TK • •V průběhu 1. trimestru TK klesá •nejnižší je mezi 20 a 24. týdnem (pokles o 5 – 15 mm Hg) •v dalších týdnech postupně stoupá •v době porodu dosahuje hodnot jako před početím •Bezprostředně po porodu TK přechodně klesne, ale 5 dní po porodu výrazně stoupá (a to i u normotenzních žen) •různým tempem se normalizuje v průběhu šestinedělí Měření krevního tlaku •sedící pacientka po 5– 10 min zklidnění (u těhotných lépe 15 min) •na paži s volně položeným předloktím ve výši srdce. •Zlatým standardem pro měření TK v těhotenství měření auskultační metodou • přiměřeně široká a dlouhou manžeta !! •Diastolický TK odečítáme u těhotných a při úplném vymizení ozev (tzn. V. fáze Korotkovových fenoménů) •ověření zvýšeného TK -> 24hod monitorování (ambulantní měření TK –  AMTK) • domácí měření TK •u digitálních přístrojů nutné používat pouze validizované přístroje pro použití v graviditě Definice hypertenze v těhotenství •absolutní hodnoty TK : •systolický TK ≥ 140 nebo diastolický TK ≥ 90 mm Hg • •mírná (140– 159/90– 109 mm Hg) •těžká hypertenze (TK ≥ 160/ 110 mm Hg) Klasifikace hypertenze v těhotenství Léčba hypertenze v těhotenství •Záleží na: •záleží na aktuální hodnotě TK •gestačním stáří •výskytu rizikových faktorů pro matku i plod • •okamžitá léčba těžké hypertenze • léčba mírné hypertenze individuální obavy z nežádoucích účinků léků na plod a ze změn uteroplacentární cirkulace, na druhé straně je prokázáno, že preexistující hypertenze představuje zvýšené riziko komplikací pro matku a plod a také její léčba může zabránit dalšímu zvyšování TK, a tím progresi do závažné hypertenze Nefarmakologická léčba hypertenze • omezený význam •U těžké hypertenze či počínající PE - klidový režim s omezením fyzické i psychické zátěže těhotné •Zákaz kouření, alkoholu •omezení ->restrikce soli, dietní intervence nebo restrikce energetického příjmu, nejsou vhodná •Redukční dieta a redukce hmotnosti nejsou doporučeny ani u obézních žen à riziko retardace růstu plodu •u obézních žen vhodné racionální stravování s udržením přiměřeného váhového vzestupu –  ne více než 6,8 kg během těhotenství. Preexistující hypertenze (esenciální i sekundární) •Pokračují v jejich chronické medikaci •Ukončit ACEI, blokátorů AT1 receptoru (sartany), blokátorů reninu, spironolaktonu a atenololu •U těchto léků byla popsána fetotoxicita nebo nežádoucí vliv na vývoj ploduà v graviditě absolutně kontraindikovány Hypertenze zachycená před 20. týdnem těhotenství •Většinou se jedná o esenciální hypertenzi( nebyla diagnostikována pro neměření TK měření TK před otěhotněním) •myslet i na možnost sekundární hypertenzi •malá skupina ženà náhle těžká hypertenze nebo se výrazně zhorší do té doby stabilní chronická hypertenze •s velmi závažným a většinou nepříznivým průběhem končícím předčasným porodem těžce nezralého novorozence nebo ztrátou plodu •Často přítomno komplikující onemocnění matky – autoimunitní, renální nebo hematologické, vzácné patologické nálezy v oblasti placentární cirkulace •po ukončení gravidity je nutné došetření a stabilizace základního onemocnění ,Zj. před plánovanou graviditou Gestační hypertenze •vzniká po 20. týdnu gravidity a v průběhu šestinedělí vymizí •Lékem první volby àmethyldopa (maximálně 8 tbl. denně –  optimálně ve 2– 4 dávkách) •Za bezpečné - blokátory kalciových kanálů (pouze s rizikem synergizmu a poklesu TK při současném podání magnesium sulfátu i.v.) •betablokátory (labetalol pouze i.v.) Preeklampsie •komplikací gestační i chronické hypertenze •výrazná proteinurie a multiorgánové postižení •rizikové faktory PE : –výskyt v předchozím těhotenství primigravidita –vícečetné těhotenství –preexistující hypertenze –diabetes mellitus –ledvinné onemocnění –systémové onemocnění –pozitivní rodinná anamnéza PE Etiologie ( zjednodušeno ) •poškození cévního endotelu (vasospasmus – orgánová hypoperfuze) - > hemokoagulace, hypertenze, proteinurie, edémy, poškození jaterního parenchymu, hyperurikémie, poškození ledvin Těžká preeklampsie •Hypertenze > 160/110 •Proteinurie > 5g/24 h •Vzestup kreatininu • Oligurie •Hyperreflexie •Poruchy vidění •Změny na očním pozadí •Plicní edém •Bolesti hlavy v okcipitální krajině •Poruchy vědomí •Bolesti v epigastriu •Pokles trombocytů Klinické příznaky •Cefalea ( spasmus endotelu CNS) •Epigastrická bolest či bolest pravého hypochondria ( napětí jaterního pouzdra- petechie, hemoragie, fibrinové tromby v kapilárách,..) •Poruchy visu ( skotomy, fotofobie) •Změny na očním pozadí •Retence tekutin- ! Rychlý váhový přírůstek ( vliv placentárních estrogenů) • 500g/týden = norma Laboratorní ukazatele •Kreatinin •Kyselina močová >360mmol/l •ALT,AST,LDH •Hb/Ht..zvýšení, snížení iv objemu •Trombocyty • •Proteinurie >3g/l/24 hod Vyšetřovací algoritmus preeklampsie v těhotenství •Dispenzarizace těhotných s hypertenzí spec. poradna – UTZ, laboratoř •úzká spolupráce gynekolog – internista •Je-li dg. preeklampsie – hospitalizace s vyšetřením a stanovení terapie • •Rozhodování o léčbě, době a způsobu ukončení gravidity Prevence preeklampsie a biomarkery •stanovení rizika preeklampsie na konci prvního trimestru jako součást tzv. kombinovaného prvotrimestrálního screeningu •Prvotrimestrální screening se musí provést v období mezi 11.–14. týdnem těhotenství (kdy plod měří od hlavy k zadečku mezi 45–85 mm) •Stanovuje se osobní riziko preeklampsie, růstové restrikce, riziko předčasného porodu a riziko chromozomálních poruch. Prevence preeklampsie a biomarkery •Zdravotní anamnéza •přesné stáří těhotenství •měření průtoku krve v děložních arteriích (tepnách) ultrazvukem •stanovení biochemický parametrů v mateřské krvi (specifického těhotenského proteinu PAPP-A a PlGF) Screeningový test je založen na správně odebrané anamnéze, změření krevního tlaku podle standartu, vyšetření uterinních arterií dopplerovskou metodou a odebrání krve na zjištění hodnoty proangiogeního faktoru PlGF. Tato hodnota slouží k doplnění specifické těhotenské bílkoviny PAPP-A produkované placentou, která se odebírá ideálně na začátku 11. týdne jako nejdůležitější biochemický ukazatel Downova syndromu. Diagnostika preeklampsie •Nové markery u preeklampsie – laboratorní vyšetření (oběr krve matky) •PIGF (placentární růstový faktor) – normálně narůstá během dvou trimestrů a ke konci gravidity klesá •Sflt-1 (rozpustná tyrozinkináza-1) – stabilní v prvních dvou trimestrech, narůstá až do porodu •U preeklampsie – sFlt-1 se zvyšuje už na začátku gravidity; PIGF se sníží Farmakoprevence preeklampsie •Prevence : • –U žen s vysokým rizikem, středním rizika –nízká dávky kyseliny acetylsalicylové (100 mg denně) od 12. týdne těhotenství až do porodu • Principy terapie preeklampsie •Léčba hypertenze – při zajištění dobré placentární perfúze •Prevence křečí •Vyrovnaná bilance tekutin •Včasné ukončení těhotenství Antihypertenzní terapie (1) •Prevence nitrolebního krvácení a abrupce placenty • Medikace je indikována při diastole 95-100mmHg • Alfamethyldopa- Dopegyt á 6-8 h 1/2- 1 tbl. vytěsňuje noradrenalin v synapsích brání vasokonstrikci •Lehká preeklampsie – cíl je d TK 90 mm Hg •Těžká –dTK 100 ( ! Ne méně než 95)!!!! • •Před použitím vasodilatancií doplnit intravas. objem – albumin, krystaloidy, koloidy (!!!edém plic či mozku) Antihypertenzní terapie (2) •Alfamethyldopa –Dopegyt á 6-8 h 1/2- 1 tbl. vytěsňuje noradrenalin v synapsích brání vasokonstrikci •Hydrazinoftalaziny –Dihydralazin - není na trhu Nepresol - i.v. •Betablokátory –redukují minutový výdej a frekvenci –nejsou vhodné k léčbě těžké formy eklampsie –Vasocardin, Betaloc 8-12 h 1/2-1 tbl Labetalol – kardioneselektivní •Blokátory kalciového kanálu –zabraňují vstupu Ca do buněk myokardu a svaloviny arterií –Isoptin (Verapamil) á 6-8h 40 - 80 mg –Blocalcin (Diltiazem) á 8h 60 mg –Diacordin - stejná dávka Antihypertenzivní terapie (3) •Akutní stav –nutnost rychlého poklesu TK –Isosorbit dinitrát (Nitroglycerin) –labetalol ( Trandate) –Urapidil • •Pokud snížíme tlak rychle nebo diastolu na nižší hodnoty – snížení uteroplacentátní perfuze a vznik hypoxie!! Antikonvulziva •Magnesium sulphuricum –mírný vasodilatační účinek, mírné hypotenzivum, zvýšení průtoku ledvinami a dělohou MgSO4 –lehce vazodilatačně snižuje vyplavování katecholaminů minimální antihypertenzivní účinnek –uvolňuje spasmus mozkových cév –prevence eklamptického záchvatu • •Kontraindikace: ACE inhibitory, blokátory ganglií •Benzodiazepiny Apaurin – jeho iv. Podání je vyhrazeno pro křečový stav Bilance tekutin •Udržovací dávka tekutin 75 - 125ml/hod •Průměrná diuréza ne vyšší než 0,5 ml/kg •Při oligourii - 250-500ml krystaloidů opakovaně nebo 100-200 koloidů •Monitorace • oxygenace •Diuretika snižují prokrvení placenty výjimečně při silných otocích - Rhefluin, Furosemid Intenzivní terapie při těžké formě •Nepresol 25 - 5O mg v infuzi i.v. rychlost dle TK Labetalol, Ebrantil, Nitráty-Isoket • •MgSO4 4g i.v. = 2 amp. 2O% MgSO4 4g i.v. á 4 h •sledovat hladinu Mg •počet dechů (12/min.) • • Benzodiazepiny Apaurin, Seduxen, Diazepam 10-20 mg i.m. Indikace k ukončení těhotenství ze strany matky •Těžká preeklampsie (TK > 160/110 •proteinurie 5 g/24 hodin) při adekvátní léčbě •Oligourie < 400 ml/ 24 hodin •Iniciální prodromy eklampsie (bolest hlavy, bolest v epigastriu či v pravém hypochondriu, poruchy vidění, zvracení, hyperreflexie) •Iniciální či rozvinuté stadium plicního edému •Zvyšující se proteinurie •Vzestup jaterních enzymů •Stoupající hladina kyseliny močové v séru či kreatininu (urey) •Abrupce placenty • Příznak rozvoje DIC • Trombocytopenie •HELLP syndrom •Závážná retinopathia gravidarum •Po stabilizaci eklamptického záchvatu, či v následném kómatu Komplikace preeklampsie •Eklampsie • Abrupce placenty •Poruchy hemostázy DIC •TEN •Encefalopatie • Nefropatie •Hepatopatie •kardiomyopatie Eklampsie •Záchvatovitý konvulzivní stav jako následek neléčené nebo neadekvátně léčené preeklampsie •Záchvat tonicko klonických křečí v důsledku vystupňovaného postižení mozku při preeklampsii (spasmus mozkových cév, hypoxie a edém mozku, mikrotraumatizace mozkových cév) •Výskyt na konci těhotenství, za porodu, vzácně po porodu •Dif.dg.- odlišit od jiných příčin (bezvědomí a křečové stavy,epilepsie, intoxikace) 4 stádia záchvatu •1.fáze prodromů ( epigastrická bolest, nauzea, neklid a úzkost, záškuby faciálních svalů, závrať, silná bolest hlavy, zrakové vjemy, stáčení bulbů a hlavy laterálně) •2. Fáze tonických křečí – vteřiny. Nejprve žvýkací svaly, pak svaly hrudníku – apnoe, pak generalizovaný opistotonus, zaťaté pěsti •3. stádium klonických křečí – minuty, záškuby, nekoordinované pohyby •4. koma – několik minut -po probuzení úplná amnézie Léčba eklampsie •Není-li léčba = opakování záchvatů až status eklamptikus •Eklamptický záchvat řeší: porodník, anesteziolog, porodní asistentka, ARO sestra Zajištění dýchacích cest •zamezení poranění těhotné •stabilizovaná poloha •špachtle mezi zuby •Venózní přístup •Terapie křečí – MgSO4 a benzodiazepiny (Apaurin, Diazepan) Léčba eklampsie •Antihypeertenziva iv.- Nepresol, Isoket •Kyslík maskou •Temná místnost •Močový katetr- při oligourii a anurii Manitol, Furosemid •Ihned po stabilizaci stavu ukončit těhotenství z vitální indikace matky bez ohledu na plod – vždy sc!!! Komplikace preeklampsie a eklampsie •Nekróza kůry ledvin •Varovnými příznaky - oligurie, anémie a rychlý nástup ledvinné insuficience •Ruptura jater vzácně, vznik velkých subkapsulárních hematomů a hemoragický šok •Mozkové krvácení à stadia petechií do vzniku velkého hematomu •Edém plic à závažná komplikace vzniklá v důsledku srdeční insuficience. Hypertenze a laktace •Porodem je okamžitě vyřešeno riziko ohrožení plodu •riziko komplikací pro matku zůstává •gestační hypertenze nemizí okamžikem porodu •Většina žen dosahuje nejvyšších hodnot TK mezi 2. a 7. dnem po porodu •Kojení sice nezvyšuje TK matky, ale omezuje naši možnou volbu antihypertenziva. Hypertenze a laktace •Podle SPC není většina antihypertenziv (vč. methyldopy) v období laktace doporučená • •Diuretika nevhodná à vedou ke snížení produkce mléka •pokud musíme podávat v průběhu kojení antihypertenzní medikaci-konzultace pediatra