Žádost o absolvování odborné praxe

Název oddělení ______________________________________________________________

Termín absolvování odborné praxe: od__________ do _________ tj.: _______ pracovních dnů

Objednatel praxe:

Název školy _________________________________________________________________

Adresa _________________________________________________ PSČ________________

Zastoupená: __________________________________ funkce: ________________________

IČ: _________________ DIČ: ______________Kontakt:_____________________________

Student, který absolvuje praxi:

Jméno a příjmení _____________________________________________________________

Datum narození ______________________________________________________________

Adresa _________________________________________________ PSČ________________

Telefon:________________________________ e-mail: ______________________________

Studovaný obor: _________________________ ročník studia _________________________


__________________________________


             datum a podpis

___________________________________________________________________________

Školitel (jméno, příjmení, zařazení) ______________________________________________

Souhlasím – nesouhlasím s absolvováním bezplatné praxe výše uvedeného studenta                  na
oddělení.


__________________________________


         datum a podpis


(vrchní sestra, primář oddělení)