Název projektu Rozvoj vzdělávání na Slezské univerzitě v Opavě Registrační číslo projektu CZ.02.2.69/0.0./0.0/16_015/0002400 Ošetřovatelský proces Distanční studijní text Křáková Lucie Opava 2021 Obor: Klikněte sem a zadejte text. Klíčová slova: Systémovost, ošetřovatelství, funkční gramotnost, paradigma, metaparadigma, praxe založená na důkazech, EBP, multidisciplinární obor, současné ošetřovatelství, definice ošetřovatelství, charakteristické rysy ošetřovatelství, principy ošetřovatelství, poslání, kompetence, role sester, funkce sester, legislativa, všeobecná sestra, ošetřovatelský proces, posouzení, diagnostika, plánování, realizace, vyhodnocení. Anotace: Klikněte sem a zadejte text. Autor: Mgr. Křáková Lucie Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 3 Obsah ÚVODEM............................................................................................................................5 RYCHLÝ NÁHLED STUDIJNÍ OPORY...........................................................................6 1 SYSTÉMOVOST V OŠETŘOVATELSTVÍ..............................................................7 1.1 Obecná systémovost v ošetřovatelství...................................................................8 1.2 Ošetřovatelství jako vědní obor.............................................................................9 1.3 Funkční gramotnost...............................................................................................9 1.4 Metaparadigma......................................................................................................9 1.5 Metaparadigma v ošetřovatelství ........................................................................10 2 DEFINOVÁNÍ OBORU OŠETŘOVATELSTVÍ .....................................................12 2.1 Současné ošetřovatelství .....................................................................................13 2.2 Definice ošetřovatelství.......................................................................................14 3 POSLÁNÍ, POSTAVENÍ A KOMPETENCE SESTRY...........................................21 3.1 Poslání sestry.......................................................................................................22 3.2 Role sestry...........................................................................................................23 3.3 Postavení sestry...................................................................................................23 3.4 Kompetence sestry ..............................................................................................26 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES...............................................................................31 4.1 Teorie ošetřovatelského procesu .........................................................................32 4.2 Posouzení ............................................................................................................33 4.2.1 Pozorování ...................................................................................................37 4.2.2 Rozhovor......................................................................................................37 4.2.3 Fyzikální vyšetření.......................................................................................39 4.2.4 Měřící prostředky.........................................................................................39 4.3 Diagnostika..........................................................................................................40 4.4 Plánování.............................................................................................................46 4.4.1 Stanovení priorit...........................................................................................46 4.4.2 Plánování cílů a očekávaných výsledků ......................................................46 4.5 Realizace .............................................................................................................50 4.5.1 Ošetřovatelské intervence ............................................................................51 4.5.2 Proces realizace............................................................................................52 4.6 Vyhodnocení .......................................................................................................54 Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 4 4.7 Ošetřovatelská dokumentace...............................................................................56 LITERATURA ..................................................................................................................61 PŘEHLED DOSTUPNÝCH IKON...................................................................................63 Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 5 ÚVODEM Distanční studijní text je věnován všeobecným sestrám studující ošetřovatelství, ale i sestrám z klinické praxe a také studentům, kterým je tato problematika blízká. Studijní text poskytuje náhled do problematiky, seznámení se s metodou ošetřovatelského procesu a jeho dokumentací. Skládá se z cyklických kroků, které jsou navzájem propojeny- posouzení, diagnostika, plánování, realizace a vyhodnocení. Hlavním cílem ošetřovatelského procesu je poskytnutí kvalitní a individuální ošetřovatelské péče dle potřeb pacienta. Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 6 RYCHLÝ NÁHLED STUDIJNÍ OPORY Studentovi bude vyjasněn vztahu mezi ošetřovatelstvím a systémovým přístupem- vědecký a celostní přístup. Pro člověka se stává znalost zásad systémového myšlení a schopnost jeho aplikace být důležitou. Dozví se informace o vědním oboru ošetřovatelství, metaparadigmatu v ošetřovatelství a praxi založenou na důkazech. Studijní text je také věnován definici ošetřovatelství a jsou popsány i principy ošetřovatelství. Student se dále dozví informace o poslání sestry, jejím postavení a roli ve společnosti a v neposlední řadě také o jejich kompetencích v platné legislativě. Čtvrtá kapitola se věnuje samotnému rozboru ošetřovatelského procesu a teorii. Pojednává o jednotlivých fázích ošetřovatelského procesu a jeho dokumentaci. Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 7 1 SYSTÉMOVOST V OŠETŘOVATELSTVÍ RYCHLÝ NÁHLED KAPITOLY Kapitola je cílena na vyjasnění vztahu mezi ošetřovatelstvím a systémovým přístupem (vědecký a celostní přístup). Studium na školách by mělo vést studenty k získávání znalostí, dovedností a kompetencí (tzv. funkční gramotnost) a to z toho důvodu, aby studenti byli schopni řešit účinně všední situace a problémy nejen v pracovním, ale i v osobním životě. Systémovost v ošetřovatelství obsahuje prvky vymezující tento obor - filozofie, hodnoty, symboly, metaparadigma, paradigma, metodologie- ošetřovatelský proces a výzkum - evidence based nursing. CÍLE KAPITOLY Po prostudování této kapitoly budete umět: • vysvětlit systémový přístup v ošetřovatelství; • definovat pojem metaparadigma; • popsat tzv. funkční gramotnost; • definovat praxi založenou na důkazech. KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY Systémovost, ošetřovatelství, funkční gramotnost, paradigma, metaparadigma, praxe založená na důkazech, EBP. Systémovost v ošetřovatelství 8 1.1 Obecná systémovost v ošetřovatelství Vývoj ošetřovatelství a zvyšování kompetencí sester je jednou ze sfér, kterou je možné označit jako ukázku novodobého systému přístupu k řešení problému ve společnosti. Jedním z požadavků dnešní doby je systémovost- celostní pojetí celků a to bio-psycho-sociální pojetí. Systémovost převyšuje úhel pohledu tradičních vědních disciplín. Změnila se metodika učiva produktivních znalostí v souvislosti s přechodem z modelu průmyslové výuky na model učení – model znalostí (preferuje zejména práci s informacemi). Pro jedince se stávají znalosti zásad systémového myšlení a schopnost jeho aplikace být důležitými. Exaktní postup průmyslového modelu obohatil vyučování (procvičovat, počítat, řešit příklady). Ten však není reálným obrazem skutečných problémů, které může jednotlivec řešit v praktickém každodenním životě. Člověk se rozhoduje nejen v soukromí, ale i v pracovním životě. Systém péče o zdraví obyvatelstva je koncipován jako veřejná služba. Tato veřejná služba je financována z veřejných prostředků. Jelikož se jedná o veřejnou službu, mění se význam a definice pojmu- tzv. kvalitní péče. Veškeré podmínky poskytování zdravotních služeb jsou zahrnuty a upraveny v zákoně č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Ošetřovatelská péče je zařazena do druhu zdravotní péče podle účelu jejího poskytování. V § 5, odst.(2) písmeno g) je vymezena takto: „ Účelem ošetřovatelské péče je udržení, podpora a navrácení zdraví a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb změněných nebo vzniklých v souvislosti s poruchou zdravotního stavu jednotlivců nebo skupin nebo v souvislosti s těhotenstvím a porodem, a dále rozvoj, zachování nebo navrácení soběstačnosti; její součástí je péče o nevyléčitelně nemocné, zmírňování jejich utrpení a zajištění klidného umírání a důstojné přirozené smrti.“ (www.mzcr.cz, 2021) Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 9 1.2 Ošetřovatelství jako vědní obor Lidské poznání uplatňováno i v ošetřovatelství se řídí systémovým přístupem a východiskem. Jedná se o „praxi založenou na důkazech“ = Evidence- based Practice (EBP). Cílem EBP je poskytovat co nejvyšší kvalitu a maximálně efektivní ošetřovatelskou péči. Nabytí těchto dovedností a znalostí sester je součástí moderního profesního vzdělání sester a také jejich odborné přípravy. Evidence-Based Practice je proces klinického rozhodování sester prostřednictvím využití nejdostupnějších výsledků výzkumu, klinické zkušenosti a preferencí pacienta v kontextu dostupných prostředků. 1.3 Funkční gramotnost Z funkční gramotnosti vyplývá, že jedinec je schopný pracovat s informacemi. Je schopný vyhledávat, třídit, zpětně dohledat a různě kombinovat. Vrcholem je však vytvoření vlastního pohledu na věc, který si obhájí. V mnohdy nepřehledném a složitém množství informací je kladen důraz na vlastní orientaci. Důležitým indikátorem kapitálu je funkční gramotnost, kterou nelze nahradit indikátorem formálně dosaženého vzdělání. Výzkum potvrdil souvislost mezi funkční gramotností a stoupající či klesající kariérou člověka v průběhu života. 1.4 Metaparadigma Každý vědní obor se zabývá jistými jevy a zkoumá je. Koncepce a teorie tyto jevy formulují, uvádí je do vzájemných vztahů a vytváří metaparadigma příslušné vědní disciplíny. Příslušná vědní disciplína se zabývá jádrem, obsahem či předmětem. Je to celosvětové hledisko zaměřené na obsah vědní disciplíny. Metaparadigma tvoří první úroveň odlišení mezi vědními disciplínami. Specifickým odlišením je dán konceptem a teo- rií. Systémovost v ošetřovatelství 10 Více vědních disciplín se zabývá stejnou anebo podobnou koncepcí. Příkladem lze uvést sociologii a psychologii. Oba obory se zabývají chováním jedinců, ale sociologie se zabývá sociálním chováním (to představuje její metapardigma) a psychologie se zaměřuje na odraz psychického stavu v chování člověka. Metaparadigma má zpravidla každá vědní disciplína, ze kterého se rozvíjí další koncepční modely. 1.5 Metaparadigma v ošetřovatelství Metaparadigma ošetřovatelství se rozvíjí od doby, kdy Florence Nightingale, poprvé nastínila spojitost mezi vlivem prostředí na zdraví jedince a činností sester ve své práci, která byla poprvé publikována v roce 1860 s názvem „Notes on Nursing“. K přesnému zformulování však došlo až koncem 80. let minulého století. Ve všeobecné rovině jsou metaparadigmatické koncepce, které určují ošetřovatelství a jeho praxi. • Osoba- jednotlivec, rodina, skupina, komunita anebo společnost jsou příjemci ošetřovatelského výkonu. • Prostředí- je důležité vnější a vnitřní okolí pacienta také okolnosti, za kterých k ošetřovatelským úkonům dochází. • Zdraví je skutečnost blaha nebo i osobní pohody nikoli jen nepřítomnost nemoci. Ošetřovatelství – jedná se o výkony, které provádí sestra ve spolupráci s jednotliv- cem. DEFINICE Metaparadigma definovala Mastiliaková (2002, s. 70) jako: „nejširší a nejglobálnější pohled určitého oboru na zkoumání určitého problému, jevu, jenž slouží jako shrnující jednotka nebo rámec a je považováno za nejzákladnější rozlišení mezi obory“. KONTROLNÍ OTÁZKA • Jak zní anglická zkratka pro praxi založenou na důkazech? Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 11 ODPOVĚDI • Jak zní anglická zkratka pro praxi založenou na důkazech? - EBP- Evidence- Based Practice SHRNUTÍ KAPITOLY Zvyšování kompetencí a rozvoj ošetřovatelství je jedno z hledisek, pro novodobý a celostní přístup k řešení problémů ve společnosti. Je velmi důležité mít znalosti pro zásady systémového myšlení a schopností jeho využití. Obor ošetřovatelství poskytlo mnoho nových znalostí, které umožňují poskytovat ošetřovatelskou péči založenou na důkazech. Relevantní data z výzkumu umožňují sestře využívat péči pro klinické rozhodování. Tím jsou závěrečné informace výzkumu zvidi- telněny. definování oboru ošetřovatelství 12 2 DEFINOVÁNÍ OBORU OŠETŘOVATELSTVÍ RYCHLÝ NÁHLED KAPITOLY Kapitola se věnuje definováním oboru ošetřovatelství. Ošetřovatelství je samostatným vědním oborem, který se věnuje reakci člověka, rodiny nebo komunity na potíže související se zdravím a nemocí. Dále přibližuje cíle ošetřovatelství a její charakteristické rysy. CÍLE KAPITOLY Student po prostudování této kapitoly bude umět: ✓ definovat obor ošetřovatelství; ✓ popsat cíle ošetřovatelství; ✓ vyjmenovat charakteristické cíle ošetřovatelství; ✓ opakovat principy ošetřovatelství. ČAS POTŘEBNÝ KE STUDIU Doporučená čas ke studiu- 60 min KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY Ošetřovatelství, cíle ošetřovatelství, multidisciplinární obor, současné ošetřovatelství, definice ošetřovatelství, charakteristické rysy ošetřovatelství, principy ošetřovatelství. Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 13 2.1 Současné ošetřovatelství Samostatnou a specifickou součást systému zdravotní péče tvoří ošetřovatelství. Uspokojovat fyziologické, psychosociální a duchovní potřeby, které se v rozdílných životních a zdravotních situacích pozměňují. Jedním z hlavních cílů ošetřovatelství je pomoci: • jednotlivci; • rodinám; • skupinám; • komunitám. . Ošetřovatelství je dnes vnímáno jako osobitý multidisciplinární obor, vycházející z poznatků a praxe jiných oborů, je také interdisciplinární, využívající vazby mezi obory. Ošetřovatelství má svou teoretickou základnu, která se nadále zdokonaluje. Jedná se o jeden z novějších oborů. Získává poznatky z přírodovědných, humanitních a společenských věd, které se zabývají člověkem, vztahem k prostředí, jeho chováním, zdravím a společností. Ošetřovatelství je humanitní věda, založena hlavně na principech filozofie humanismu, s její orientací na hodnoty lidství a lidských práv. Holismus (celostní přístup) je další z filozofických směrů, který se do ošetřovatelství přenáší. Příjemci zdravotnické péče očekávají, že zdravotnický personál bude schopen chápat jejich potíže a dokáží jim pomoci při problémech, a to nejen zdravotních. Předpokládají vysoce profesionální jednání, zahrnující odborné dovednosti. Dále očekávají pozornost, empatii spojenou s citlivou podporou. Současně mnohdy nechtějí být tím, o kom rozhodují jiní, a chtějí být se zdravotníky více v partnerském vztahu, účastnit se a spolurozhodovat o své léčbě. definování oboru ošetřovatelství 14 Cíle ošetřovatelství: • upevňovat a podporovat zdraví; • účastnit se na navrácení zdraví; • poskytovat odbornou ošetřovatelkou péči pacientům, kteří se o sebe nemohou postarat (nechtějí či neumějí); • podporovat pacienty v sebepéči; • dostatečně edukovat pacienty, rodinné příslušníky a jejich blízké; • zmírnit utrpení pacienta a zajistit důstojné umírání a smrt; • poskytovat péči na základě vědeckých znalostí podložených ošetřovatelským výzkumem; • poskytovat týmovou, aktivní, kvalitní, individuální a bezpečnou ošetřovatelkou péči. 2.2 Definice ošetřovatelství Ošetřovatelství je samostatným vědním oborem, který se věnuje reakci člověka, rodiny nebo komunity na potíže související se zdravím a nemocí. Spolupracuje se všemi obory, které se člověkem, rodinou a komunitou zaobírají, takže s humanitními, přírodovědnými a společenskými obory. Zaměřuje se na aktivní vyhledávání a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb u nemocného i zdravého jedince v péči o jeho zdraví. Zahrnuje samostatnou péči o pacienty všech věkových kategorií. Zejména se zabývá udržením a podporou zdraví, navrácení zdraví a rozvoj soběstačnosti, zmírnění utrpění nevyléčitelně nemocného jedince a zajištění klidného umírání a smrti. Ošetřovatelský tým napomáhá jednotlivci, skupině či komunitě, aby byli schopni samostatně uspokojovat fyziologické, duchovní a psychosociální potřeby. Zdravotničtí profesionálové směřují nemocné k sebepéči, edukují jejich rodinné příslušníky a blízké v poskytování laické ošetřovatelské péče. Jednotlivcům, kteří se nemohou, nechtějí či se o sebe neumí postarat, zajišťují profesionální ošetřovatelskou péči. Sestra poskytuje charakteristikou službu, a zároveň se řídí etickým kodexem pro praxi a plní i další, stále důležitější role. Sestra je obhájkyně pacienta, je jeho podporou pro bezpečnější prostředí, Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 15 účastní se výzkumů a spolupodílí se na řízení ošetřovatelské péče, formování zdravotní politiky, utváření zdravotnických systémů a vzdělávání. Ošetřovatelství se zásadně podílí na prevenci, diagnostice, terapii, rehabilitaci a edukaci jednotlivce a jeho rodinných příslušníků a blízkých. Základem pro tento všestranný obor je teoretický soubor dat, který definují praktické dovednosti, normy a schopnosti. Samostatným vědním oborem ošetřovatelství se stává díky nashromážděným teoretickým znalostem jak z teorie ošetřovatelství, z biologických, medicínských a humanitních věd, tak i ze základních a aplikovaných výzkumů. Česká právní legislativa vymezuje ošetřovatelskou péči v zákoně č. 372/2011 Sb. jako druh zdravotní péče, kdy účelem je udržení, podpora a navrácení zdraví a uspokojování biologických, sociálních a psychických potřeb změněných nebo vzniklých ve spojitosti s poruchou zdravotního stavu jednotlivce nebo komunity nebo ve spojitosti s těhotenstvím a porodem, dále rozvoj zachování nebo navrácení soběstačnosti. Součástí je i péče o nevyléčitelně nemocné, zmírňování jejich utrpení a zajištění poklidného umírání a důstojná smrt. Charakteristické rysy ošetřovatelství: • poskytování komplexní ošetřovatelské péče včetně aktivní a preventivní péče; • prostřednictvím ošetřovatelského procesu poskytování individualizované péče; • ošetřovatelská péče poskytovaná na základě vědeckých znalostí a jsou podloženy výzkumem; • holistický přístup k pacientům; • poskytovaná preventivní péče; • ošetřovatelský tým je složený z kvalifikovaných zdravotnických pracovníků odlišné úrovně vzdělání a kompetencí (všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí, všeobecná sestra, praktická sestra, ošetřovatel/ka, sanitář/ka); • péče poskytována v jasně definovaném etickém rámci. definování oboru ošetřovatelství 16 Principy ošetřovatelství Základní principy ošetřovatelství již sepsala před více než dvěma dekádami Staňková v roce 1998. V současnosti nadále zůstává aktuální a je doplňována a rozšiřována. 1. Péče založená na humanismu Humanismus chápe hodnotu člověka jako osobnost, má právo na svobodu, štěstí, na rozvoj sil a schopností již od starověku. Jako normy vztahů mezi lidmi se považují zásady rovnosti, spravedlnosti a lidskosti. Vyzdvihuje význam schopnosti člověka. Věnuje se atributy a charakteristikami, které jsou pokládány za lidské. Humanismus je základním principem ošetřovatelského oboru. Zdůrazňuje se hlavně v humanistických koncepčních modelech. Mezi humanistické modely a teorie řadíme např. F. Nightingale- Moderní ošetřovatelství, V. Henderson- Teorie základní ošetřovatelksé péče, D. E .Orem- Teorie deficitu sebepéče, M. Leininger- Teorie transkulturní péče a další. Vychází z principu humanismu, práv pacientů a respektování lidských práv. Charakteristické rysy- úcta k jedinci, soucit, empatie, autonomie a svobodný člověk. 2. Holistická péče Úsilí o udržení rovnováhy mezi technickým rozvojem a potřebami jedince vedla v ošetřovatelství k využití holistického přístupu k člověku. Holistický přístup vyžaduje zaměření na aspekty biologické, sociální, psychické i spirituální ve zdraví i nemoci. Přistupuje k jedinci jako k celku. Nevěnuje se pouze jen „porušené části/funkci“. Zaměřuje se na jedince jako celek, a ne na nemoc nebo jeho nemocnou část těla. V rámci péče o tělo a duši musí sestra dodržovat a ctít pacientova práva, jeho autonomii a sociální status. 3. Preventivní charakteristika péče Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 17 Globálně je kladen důraz na podporu zdraví a kvality života, na veřejné zdraví i prevenci zranění a nemoci. Vliv na účinnost a vynaložené náklady má cílená péče, která se zabývá preventivním sebeřízením pacientů s chronickým onemocněním. Primární prevence je zaměřena na veřejné zdraví, tedy na zdravé obyvatelstvo, a zabývá se předcházením vzniku nemoci. Nejčastěji je používaná edukace (např. v prenatální péči), a také zdravotní výchova (výukové programy- zdravý životní styl, očkování, prevence úrazů apod.). V České republice je ošetřovatelství více zaměřováno na jedince v nemoci- sekundární prevence. Jejímž úkolem je předcházet zhoršování soběstačnosti, zamezit nemocem u rizikových skupin osob, udržet nebo opětovně získat soběstačnost. Prevence terciální má za úkol zabránit komplikacím nebo snížit jejich rizika u již probíhající nemoci. 4. Individuální péče Péče je poskytována s ohledem na hodnoty, přístup, kulturní zázemí a přesvědčení pacienta. V adekvátním čase je nabízena adekvátní péče a pacientům se poskytují adekvátní informace pro jejich svobodné rozhodování ohledně léčby a péče. Díky tomu přináší kvalitní management nemoci, kvalitu života a také výsledky zdravotní péče. 5. Týmová práce Poskytování komplexní ošetřovatelské péče je v dnešní době bez týmové práce nepředstavitelné. Kvalitní péče potřebuje blízkou spolupráci s jinými odborníky, kteří se v různé míře podílí na péči o pacienty. Předávání informací o pacientech mezi členy týmu a schopnost spolupráce je v týmové práci jasným předpokladem. 6. Ošetřovatelství založené na důkazech Ošetřovatelství založené na důkazech je charakterizováno 4 kroky: • hodnotící postoj k praxi; • vyjádření klinické otázky; • vyhledávání (systematicky) nejlepšího důkazu; • kritické posouzení důkazu. definování oboru ošetřovatelství 18 Proces je ošetřovatelská praxe vytvořena na důkazech. Optimální péče, která je předurčena je spojena nejlepší praxe se sesterskou odborností a pacientovými prefe- rencemi. 7. Aktivní péče Potřeby nemocného jedince jsou vyhledávány a uspokojovány, ošetřovatelská péče je tedy nabízená a vstřícná. Iniciativní sestra tak nemocného mobilizuje a získává jeho vlastní zájem na uzdravení. Pacienti jsou aktivními účastníky interakcí se zdravotnickým týmem a nejsou již vnímáni jako pasivní příjemci. Předpokladem aktivního přístupu pacientů je dostatečná informovanost, např. o postupech, poskytování péče, zvláště té následné a domácí péči, o komplikacích a rizicích, sebepéči a v neposlední řadě aktivní spolupráce v edukaci. DEFINICE Holismus- z řeckého holos (celek) - je filozofický směr, jehož základní tvrzení je, že celek má prioritu nad jednotlivými částmi, které tak nelze odlučovat od kontextu celku, a vše se navzájem ovlivňuje. Holistická filozofie- je filosofický směr, který představuje filosofii celistvosti (živý organizmus jako celek- člověk- funguje ve vzájemné interakci s okolím) Humanismus- chápe hodnotu člověka jako osobnost, má právo na svobodu, štěstí, na rozvoj sil a schopností. Jako normy vztahů mezi lidmi se považují zásady rovnosti, spravedlnosti a lidskosti. Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 19 KONTROLNÍ OTÁZKA • Vzpomenete si na některé cíle ošetřovatelství? • Vzpomenete si, komu pomáháme díky jednomu z hlavních ošetřovatelských cílů? • Vyjmenujete alespoň 3 principy ošetřovatelství? ODPOVĚDI • Vzpomenete si na některé cíle ošetřovatelství? - Např. upevňovat a podporovat zdraví, účastnit se na navrácení zdraví, poskytovat odbornou ošetřovatelkou péči pacientům, kteří se o sebe nemohou postarat (nechtějí či neumějí), podporovat pacienty v sebepéči, dostatečně edukovat pacienty, rodinné příslušníky a jejich blízké, zmírnit utrpení pacienta a zajistit důstojné umírání a smrt, poskytovat péči na základě vědeckých znalostí podložených ošetřovatelským výzkumem • Vzpomenete si, komu pomáháme díky jednomu z hlavních ošetřovatelských cílů? - Jednotlivci, rodinám, skupinám, komunitám. • Vyjmenujete alespoň 3 principy ošetřovatelství? - Péče založená na humanismu, holistická péče, preventivní charakteristika péče, individuální péče, týmová práce, aktivní péče a ošetřovatelství založené na důkazech. definování oboru ošetřovatelství 20 SHRNUTÍ KAPITOLY Ošetřovatelství je samostatným vědním oborem. Je vnímáno jako osobitý multidisciplinární obor. Zabývá se reakcí člověka, rodiny nebo komunity a věnuje se potížím souvisejícím se zdravím a nemocí. Zaměřuje se na aktivní vyhledávání a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb u nemocného i zdravého člověka. Mezi charakteristické rysy ošetřovatelství patří poskytování komplexní a individuální péče v aktivní i preventivní oblasti, ošetřovatelská péče poskytování díky praxi založené na důkazech, holistická přístup, preventivní péče, tým složený z kvalifikovaných zdravotnických pracovníků a péče v etickém rámci. Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 21 3 POSLÁNÍ, POSTAVENÍ A KOMPETENCE SESTRY RYCHLÝ NÁHLED KAPITOLY Kapitola nás seznámí s ošetřovatelstvím, které se v průběhu historie vytvářelo pozvolna, také s posláním sester a se současným postavením sester ve společnosti. Kapitola také seznamuje s kompetencemi sester. CÍLE KAPITOLY Po prostudování této kapitoly budete umět: • popsat poslání sestry; • vysvětlit hlavní funkce sestry; • popsat jaké je dnešní postavení sester; • definovat roli sestry; • vyjmenovat kompetence sester. KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY Poslání, kompetence, role sester, funkce sester, legislativa, všeobecná sestra. Poslání, POSTAVENÍ A KOMPETENCE sestry 22 3.1 Poslání sestry Poslání sestry je pomáhat a podporovat jednotlivce a skupiny. Uspokojovat aktuální potřeby a dosahovat jejich nejvyšší tělesné, psychické i sociální shody v harmonii s prostředím, ve kterém pracují a žijí. Sestra poskytuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči, vede administrativu, dokumentuje ošetřovatelskou péči, která se poskytuje metodou ošetřovatelského procesu. K trendům ošetřovatelství patří, mimo jiné, poskytování ošetřovatelské péče vícestupňovým způsobem. Předpokladem je ošetřovatelský tým, který je složený z ošetřovatelského personálu s odlišnou úrovní kvalifikace a vzděláním. Kompetence tohoto personálu jsou vymezeny dle dosaženého vzdělání a specializace. Funkce sestry jsou odvozeny z poslání ošetřovatelství ve společnosti. Jsou zakotveny v legislativních normách. Hlavní funkce sestry: • řízení ošetřovatelské péče, která je vedena v logických krocích známých jako ošetřovatelský proces; • poskytování ošetřovatelské péče; • edukace a vzdělávání pacientů i zdravotnických pracovníků; • přínosný člen zdravotnického týmu; • rozvoj ošetřovatelské praxe (kritické myšlení a výzkum). Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 23 3.2 Role sestry Role sester podstoupilo v poměrně v krátkém časovém úseku velké změny. Od počátečního formování ošetřovatelství na půdě charitativních institucí až po profesionální výkony při ošetřování nemocných. Velký význam pro rozvoj ošetřovatelství měla Florence Nightingale. Poprvé F. Nightingale definovala pojem ošetřovatelství v roce 1860 jako „činnost, která využívá prostředí pacienta jako pomoc v jeho uzdravení“ (Berman, Snyder, 2012, s. 13). Byl kladen důraz na technickou stránku sesterské činnosti při vzdělání již od dob Nightingale. Rychlý rozvoj techniky v medicíně v polovině 19. století tento vývoj zintenzivnil. Postupně docházelo v dalším vývoji k jisté dehumanizaci ošetřovatelství a také v léčebném procesu. Modifikace v ošetřovatelství přišla ve 20. Století, Hendersonová spatřila základní funkci sestry v pomoci zdravému i nemocnému jedinci a také ve vykonávání činností souvisejícím se zdraví a jeho ochranou, a to v situaci, kdy toho není sám schopen a nemá nezbytnou sílu, vůli nebo dostatek informací. Z orientace na zdraví jako celek tak začala vycházet profesní činnost sester. Ošetřovatelské činnosti se tak začaly zaměřovat více na zdraví než na samotnou nemoc. Činnosti soustředěné na prevenci se začaly dostávat do popředí. Byl kladen důraz na nestrannost a spravedlnost, prevenci chorob, udržování a podporu zdraví a posílení komunit. 3.3 Postavení sestry Úloha sestry ve společnosti spočívá hlavně v preventivní péči, péči o pacienty a pomoci při navrácení zdraví jedinci. Velký vliv na osobnost sestry v její profesi má především její bezprostřední zkušenost s chorobou, trápením a smrtí. Tyto zkušenosti se stávají realitou v ošetřování a péči o pacienty a již nejsou pouze abstraktním pojmem v ošetřovatelství. Sestry vnímají a sledují uzdravení, příchod nových životu na svět a mnohé návraty zpět do života, ale jsou i svědky zoufalství, pláče, bolesti i nářků. Poslání, POSTAVENÍ A KOMPETENCE sestry 24 Budoucnost postavení českých sester se odvíjí především dle jejich schopností (Škrlovi, 2003): • schopnost vidět svou profesi jako budování kariéry a ne jako zaměstnání; • touze a schopnosti získat a rozšířit kompetence; • schopnost rozhodovat se na podkladě důkazů a né rozhodovat se dle domněnek a emocí; • schopnost jít své budoucnosti napřed a aktivně si ji budovat pomocí profesních sku- pin; • schopnost dopracovat se ke zdravé sebedůvěře a sebehodnotě, protože sestry jsou schopny ovlivnit, jak je společnost vnímá, a to hlavně svých jednáním a chováním; • schopnost dosáhnout profesionální rovnocennosti a partnerské vztahy mezi spolu- pracovníky; • jednotné vystupování na veřejnosti a založení profesionální image; • schopnost zvládnout stres a zklamání; • vybudování strategických kontaktů a systém známostí. Profese sestry se řadí mezi fyzicky i psychicky náročné povolání. Náročnost je spatřena obzvláště v propojení specializovaných vědomostí a dovedností, které by sestra měla být schopna zužitkovat v ošetřovatelské praxi. Aktuální zdravotnické prostředí zápasí s řadou významných problémů zejména v oblastech personálních, organizačních i ekonomických. Tyto oblasti ovlivňují postavení sester v praktické sféře ošetřovatelství. Profese setry je převážně náročná, má velký vliv i na osobní život. Práce v nepřetržitém provozu, denní i noční směny ovlivňují biorytmus. Úspěšné a dlouholeté zvládání profese sestry by mělo být provázáno s určitými zásadami, které sestry ve svém osobním životě dodržují, např. ve svém osobním volno relaxovat, Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 25 nepřenášet pracovní břemeno do soukromého života, sportovat a být aktivní a v neposlední řadě se věnovat činnostem, které je baví. Předpoklady veřejnosti, jak odborné tak i laické, jsou veliké: • dnešního i budoucího světa by sestra měla mít vysokou úroveň znalostí; • měla by mít kritické myšlení; • být empatická; • umět inovovat; • také plánovat svou budoucnost. V různých zemích má dnešní postavení a role sester v ošetřovatelství některé společné, ale i odlišné znaky. Z historického hlediska ošetřovatelství je postavení sester jak v minulosti, tak i v současnosti ovlivňováno náboženskými, kulturními, sociálními, politickými a ekonomickými faktory. Ve 21. století má dopad na postavení sester změny společenského a politického života, technický vývoj, demografické změny, digitalizace, stárnutí populace, transformace klientské populace, proměna generace, které měly a budou působit na vzdělávání v ošetřovatelství, organizované poskytování zdravotnické péče, společenská prestiž zdravotníku poskytující ošetřovatelskou péči, obsluha a integrace nových zdravotnických přístrojů. Samozřejmě nelze vynechat epidemiologické faktory. Svět dnešních sester je nezbytné vidět nejen z pohledu, který je popsán výše, ale je nutné vnímat i chybějící a nedostatečnou péči o sestru jako bytost. Zejména sestry v nepřetržitém provozu jsou časově přetížené, jsou unavené a vyčerpané, poté vystaveny rodinným závazkům, které často jejich energii dále ubírají. Péče o sestry jako profesi chybí v ošetřovatelské sféře. Sestrám chybí uspokojivý odpočinek, relaxace, dostatek spánku a nabití nové energie pro další práci. Poslání, POSTAVENÍ A KOMPETENCE sestry 26 „Postavení sester a poskytování ošetřovatelské péče je v ČR ukotveno v následujících normách: ✓ základní úprava pro poskytování zdravotní péče v ČR je stanovena zákonem č. 372/2011 SB. Zákon č. 372/2011 Sb. definuje, co je zdravotní péče a kdo je oprávněn ji poskytovat. Současně je ustanovením § 5 odst. 2 písm. G) zákona č. 372/2011 Sb. vymezena ošetřovatelská péče“ (Koncepce ošetřovatelství, věstník 6/2021, str. 40). 3.4 Kompetence sestry Ošetřovatelské péče již nepředstavuje pouze vykonání všech ordinací lékaře a zajištění základní ošetřovatelské péče, neznamená ani pouhou péči o nemocného pacienta. V souvislosti s vývojem nových znalostí o zdraví člověka se sestra stala samostatným a nepostradatelným zdravotnickým pracovníkem. Díky tomu roste i její zodpovědnost a po etapách se zvyšují její kompetence. Aktuálně se od sestry očekává větší odbornost, která je spojena s vlastnostmi, jako je samostatnost a zodpovědnost. Za jedno z nejnáročnějších povolání je považováno povolání sestry. Tato profese působí nejen na fyzickou, ale i na psychickou stránku člověka. Je nezbytné zdůraznit, že zřídkakdo je svědkem mnoha lidských neštěstí, utrpení a umírání jako sestra. Povolání sestry je řazeno mezi státem regulované profese a mohou ji vykonávat pouze osoby, které splňují určité normy regulované profese. Zákony dle Koncepce ošetřovatelství, věstník 6/2021 pro podmínky získání a uznání způsobilosti k profesi všeobecné sestry jsou: „Podmínky získávání a uznávání způsobilosti k výkonu povolání všeobecné sestry jsou definovány v zákoně č. 96/2004 Sb. a jeho prováděcími právními předpisy, zejména vyhláškou č. 55/2011 Sb. Požadavky na obsahovou náplň studijních/vzdělávacích programů k získání odborné způsobilosti všeobecné sestry jsou stanoveny vyhláškou č. 39/2005 Sb., kterou se stanoví minimální požadavky na studijní programy k získání odborné způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického povolání, ve znění pozdějších předpisů“ (str. 40). Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 27 Rozšiřování a zvyšování kompetencí sester předchází zvyšování úrovně vzdělávání. Dle směrnice v Koncepci ošetřovatelství, věstník 6/2021 stanovuje osm kompetencí všeobecné sestry, vyvozených z dosažené kvalifikace. Dle čl. 31 odst. 7 evropské směrnice dosažená kvalifikace všeobecné sestry odpovědné za všeobecnou péči prokazuje, že určitý odborný pracovník je schopen uplatnit alespoň níže vypsané schopnosti: 1. schopnost soběstačně stanovit potřebnou ošetřovatelskou péči, za použití aktuálních teoretických a klinických poznatků a plánovat, organizovat a poskytovat ošetřovatelskou péči při léčbě pacientů na základě vědomostí a dovedností nabitých v souladu s odst. 6 písm. A), b) a c) ve prospěch zlepšení odborné praxe; 2. schopnost efektivně spolupracovat s ostatními pracovníky ve zdravotnictví včetně účasti na praktické odborné přípravě zdravotnických pracovníků na podkladě vědomostí a dovedností získaných v souladu s odst. 6 písm. d) a e); 3. schopnost inspirovat jednotlivce, rodiny a skupiny k přijetí zdravého životního stylu a k péči o sebe sama na podkladě vědomostí a dovednosti; 4. schopnost okamžitě zahájit postupy pro záchranu lidského života a provést postupy v případě krizí a katastrof; 5. schopnost samostatně poradit, dávat instrukce a poskytovat pomoc osobám (i jejich blízkým), které potřebují péči; 6. schopnost samostatně zajistit kvalitní ošetřovatelkou péči a její závěrečné hod- nocení; 7. schopnost odborně komunikovat a spolupracovat s ostatními zdravotními pra- covníky; 8. schopnost kvalitu péče analyzovat s cílem vylepšit svou odbornou praxi všeobecné sestry. Všeobecné sestry jsou zastoupeny ve skupině nelékařských zdravotnických pracovníků nejpočetněji a poskytují komplexní ošetřovatelskou péči. Kompetence všeobecných sester se neustále transformuje, díky vývoji medicíny, technologie a techniky, jenž s sebou nese Poslání, POSTAVENÍ A KOMPETENCE sestry 28 stupňující se nároky na technické dovednosti sester, odpovědnosti a na jejich znalosti (JIP, perioperační péče, domácí péče). DEFINICE Regulované povolání- dle věstníku Koncepce ošetřovatelství (2021, str. 40): „Pojmem regulované povolání rozumíme povolání nebo činnost, pro jejichž výkon jsou právní předpisy členského státu EU předepsány určité požadavky, bez jejichž splnění nemůže osoba tuto profesi či činnost vykonávat. Jedná se např. o stupeň a o obor vzdělání, bezúhonnost, zdravotní způsobilost.“. KONTROLNÍ OTÁZKA • Jaké jsou hlavní funkce sestry? • Jaký vliv na osobnost sestry má její profese? • Jaké zásady by měla sestra dodržovat vzhledem ke své náročné profesi? Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 29 ODPOVĚDI • Jaké jsou hlavní funkce sestry? - řízení ošetřovatelské péče (ošetřovatelský proces), poskytování ošetřovatelské péče, edukace a vzdělávání pacientů, přínosný člen týmu, rozvoj ošetřovatelské praxe (kritické myšlení a výzkum). • Jaký vliv na osobnost sestry má její profese? - bezprostřední zkušenost s nemocí, zkušenost s utrpením lidí a smrt. • Jaké zásady by měla sestra dodržovat vzhledem ke své náročné profesi? - ve volnu relaxovat, nepřenášet pracovní zátěž domů, sportovat a být aktivní a věnovat se činnostem, které je baví. ÚKOL K ZAMYŠLENÍ Zkuste se zamyslet, jaké další předpoklady by mohla mít laická veřejnost na profesi sestry. Poslání, POSTAVENÍ A KOMPETENCE sestry 30 SHRNUTÍ KAPITOLY Profese sestry je fyzicky i psychicky velmi náročné povolání. Oblasti personálních, organizačních i ekonomických problémů, zásadně ovlivňuje postavení sester ve sféře ošetřovatelství. Sestry poskytují základní i specializovanou péči. Sestra již nezajištuje pouze splnění ordinací lékaře, ale i vyhodnocuje potřeby pacienta, úroveň soběstačnosti péče, rizikové faktory a projevy jejich onemocnění. Vzhledem k rozvoji a nových poznatků o zdraví jedince se sestra stala nezastupitelným členem multioborového týmu a také nepostradatelným pracovníkem. . Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 31 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES RYCHLÝ NÁHLED KAPITOLY Kapitola pojednává o ošetřovatelském procesu a jeho výhodách. Popisuje první zmínku ošetřovatelského procesů a také jeho teorii. Popisuje na sebe navazující kroky procesu- posouzení, diagnostika, plánování, realizace a vyhodnocení. Jednoznačně jsou nezbytné informace pro poskytování péče, pokud jde o zvýšení kvality a také bezpečí pacienta (rodiny, skupiny). CÍLE KAPITOLY Po prostudování této kapitoly budete umět: • vyjmenovat pět fází ošetřovatelského procesu; • vysvětit systematické posouzení; • popsat metody pro získání informací; • vysvětlit plánování cílů a očekávaných výsledků. KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY Ošetřovatelský proces, posouzení, sběr dat, rozhovor, měřící prostředky, fyzikální vyšetření, diagnostika, diagnostický proces, diagnostický algoritmus, plánování, stanovení priorit, plánování cílů a očekávaných výsledků, plánování intervencí, mapa péče, realizace, proces realizace, vyhodnocení, termínované vyhodnocení, průběžné vyhodnocení, závěrečné vyhodnocení. Ošetřovatelský proces 32 První zmínka ošetřovatelského procesu Pojem ošetřovatelský proces je relativně nový a souvisí s počátky vývoje systémového přístupu v ošetřovatelství. Jedná se o období, které začalo v USA v etapě 60. let 20. století. První použití termínu ošetřovatelský proces použila L. E. Hallová a to v roce 1955. Její model „Core, Care, and Cure“ rozvíjela na konci 60. let. Význam její teorie spočívá v návrhu třech samostatných domén jedince: • tělo - care; • nemoc - cure; • osobnost - core. L. E. Hallová se domnívala, že o pacienty by měly pečovat pouze kvalifikované sestry profesionálky. Ošetřovatelství zahrnuje vzájemné působení mezi pacientem a komplexním procesem výuky a učení. 4.1 Teorie ošetřovatelského procesu Samotný proces znázorňuje řadu plánovaných činností, které jsou orientovány na dosažení daného výsledku. Ještě než se začalo využívat ošetřovatelského procesu v praxi, sestry poskytovaly péči dle pokynů lékaře. Sesterská péče byla orientovaná na více na chorobu jako takovou, než na uspokojování individuálních potřeb nemocného. Ošetřovatelský proces lze charakterizovat jako: • TEORETICKÉ HLEDISKO - jedná se o systémovou teorii uplatněnou na postup, která řeší daný problém s předem stanoveným cílem (očekávaným výsledkem), také jako analyticko-syntetická metoda řešení problému neboli myšlenkový algoritmus. Aplikován je kvalifikovanou sestrou při posuzování stavu pacienta, plánování, realizaci a vyhodnocení účinnosti péče. Jedná se o metodologii z teoretického hlediska. Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 33 • PRAKTICKÉ HLEDISKO- jedná se racionální a systematickou metodu plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Jejím cílem je pokud je to možné pozitivní a zdraví prospěšná změna zdravotního stavu pacienta. Ošetřovatelský proces je považován za mezinárodní standard ošetřovatelské praxe. Použití ošetřovatelského procesu v klinické praxi bylo uznáno v USA v roce 1973. ANA-Americká Asociace Sester jej publikovala jako Standard ošetřovatelské praxe, který má pět fází: • posouzení- assessing; • diagnostika- diagnosing; • plánování- planning; • realizace- implementing; • vyhodnocení- evaluating. 4.2 Posouzení Mezi fáze ošetřovatelského procesu řadíme na první místo systematické posouzení neboli získávání údajů. Veškeré informace a sběr dat o pacientovi je získáváno z mnoha různých zdrojů a to např.: • ze zdravotní dokumentace; • z výsledků laboratorního vyšetření a testů; • dále informace od jiných ošetřujících zdravotníků, rodinných příslušníků, přátel a známých; • z odborné literatury. Ošetřovatelské posouzení zdravotního stavu pacienta je bráno jako jedna z nejkvalifikovanějších dovedností sester. Zvládnutí sestavení ošetřovatelské anamnézy má nejenom za předpoklad teoretické znalosti, ale i opakování praktických činností pro tvorbu kazuistik u pacientů různých věkových skupin i odlišných klinických stavů. Ošetřovatelský proces 34 Posouzením zjistíme stav individuálních potřeb pacienta, rodiny nebo komunity. Posouzení se vždy zaměřuje na psychosociální, biologické, duchovní a kulturní potřeby jedince. Jestliže některá z lidských potřeb pacienta neodpovídá věku daného jedince, vývoji i kultuře, hovoříme tedy o ošetřovatelském problému neboli ošetřovatelské dia- gnóze. Mezi základní znalosti a dovednosti sester řadíme např. efektivní komunikaci, systematické pozorování, navození vztahu ochoty pomoci, provedení fyzikálního vyšetření a samotné sestavení ošetřovatelské anamnézy pacienta. Sestra přijímá i pacienty, kdy není schopna adekvátně některé informace získat. Pacienti trpí v danou chvíli při přijetí např. poruchou vědomí, jsou amentní, můžou komunikovat pouze znakovou řečí, jsou cizinci a nerozumí našemu národnímu jazyku. V takovém případě je nutné anamnestický rozhovor modifikovat a je nutné informace získat jiným způsobem. Máme možnost zajistit tlumočníka pro cizince nebo tlumočníka znakové řeči. Dnes máme i možnost využit pro danou chvíli i tzv. komunikační karty. Odbor zdravotních služeb ministerstva zdravotnictví připravil dvojjazyčné komunikační karty pro pacienty a zdravotníky. Tyto karty mají pomoci pro snazší komunikaci mezi českým zdravotníkem a jeho zahraničním pacientem. Karty jsou k dispozici v devíti jazycích. Jsou tematicky rozděleny do pěti oblastí. Každá karta obsahuje soubor otázek v národním jazyce a jejich překlad do cizího jazyka, plus fonetický přepis výslovnosti v daném jazyce. Komunikační karty obsahují témata jako dětské lékařství, gynekologie a porodnictví, ošetřovatelství, vnitřní lékařství a seznam obtíží a strava. Karty jsou přeloženy do těchto jazyků- anglický, arabský, bulharský, německý, rumunský, ruský, španělský, ukrajinský a vietnamský. Tyto komunikační karty jsou dostupné na webových stránkách MZČR. Podstatnou podmínkou pro kvalitní a objektivní posouzení je zručnost v pozorování, komunikaci, v dovednosti základních fyzikálních vyšetření, výběr a využití měřících nástrojů. Shromažďování informací vyžaduje pozornost, spolupráci s jednotlivcem (či jinými osobami), schopnost aplikačně myslet a využít klinických zkušeností. Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 35 Sběr dat Posouzení a jeho obsah, rozsah a struktura má různý charakter v závislosti na tom, zda se posuzuje pacient (rodina, komunita), dále záleží na věku posuzovaném, jeho klinickém stavu, specifikách pracoviště, platné legislativě, případně na aplikovaném ošetřovatelském konceptuálním modelu. Do dokumentace se zapisuje sběr dat strukturovaně. Tato fáze vyžaduje spolupráci s pacientem nebo s jinými osobami. Zápis sestry do dokumentace by neměl byt rutině mechanický, jelikož se jedná o východisko pro sestavení a následně poskytování individualizované ošetřovatelské péče pacientovi. Posouzení by mělo být rozděleno dle toho, v jaké části ošetřovatelského procesu se rea- lizuje: • vstupní- tvoří základ pro ošetřovatelskou diagnostiku a plánování individuální péče; • průběžné- důležité pro zachycení nových informací a doplnění; • závěrečné- realizuje se při překladu pacienta, propuštění anebo ukončení ošetřovatelské péče. Hlavní význam této fáze je získat co nejvíce informací pro stanovení ošetřovatelské anamnézy. Informace o pacientovi (rodině, komunitě) se dělí na subjektivní a objektivní data. Subjektivní informace jsou vnímány pacientem a stěžuje si na ně, ale ne vždy subjektivní vnímání lze prokázat objektivně (diagnostikovat), např. svědění, únava či bolest. Objektivní informace lze získat přímým pozorováním, měřením, fyzikálním vyšetřením, např. cyanóza, horečka, lokalizace a velikost rány aj.. Informace o pacientovi se může dále rozdělit na stálé a proměnné. Stálá neboli konstantní informace se v tu chvíli nemění, např. identifikační údaje, pohlaví, krevní skupina. Proměnné dat neboli dynamické se mění, např. fyziologické funkce, laboratorní parametry. Ošetřovatelský proces 36 Zdroje údajů Zdroj údajů o jednotlivci se obvykle rozděluje na: Primární Primárním zdrojem pro sběr informací je sám pacient (rodina, komunita- pokud jsou objektem ošetřovatelské péče). Jeho zhodnocením lze získat jedinečné data, anamnézu zdravotního problému a také údaje o tom, jak se cítí a co právě prožívá. Subjektivně vystihnuté informace mohou být ovlivněny fází vývojového období, komunikační dovedností, změnami zdravotního stavu (např. poruchy vědomí, krvácení, nauzea, únava, atd.), psychickým stavem (strach i hněv), důvěrou k samotnému ošetřujícímu perso- nálu. Sekundární Již získané informace se doplňují právě ze sekundárních zdrojů. Tyto zdroje mohou být např. příbuzní, případně jiné významné osoby, dále zdravotnická dokumentace (chorobopis, propouštěcí zprávy, laboratorní hodnoty, záznamy o poskytování domácí péče), bádání v odborné literatuře a v neposlední řadě zdravotničtí pracovníci. Metody pro získání informací Metody sběru dat o pacientovi se rozlišují na hlavní (např. pozorování, rozhovor a fyzikální vyšetření) a doplňkové. Sestra po získání potřebných informací postoupí k rozpoznání souvisejících faktorů, příznaků a rizikových faktorů, které se u pacientů vyskytují. Sestra může využít několik metod, mezi které řadíme: ✓ rozhovor s rodinou nebo partnerem; ✓ využití testů a škál; ✓ screeningové vyšetření; ✓ pozorování dle struktury diagnostických domén; ✓ strukturovaný rozhovor diagnostických domén. Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 37 Všechna získaná anamnestická data a výsledky posouzení sestra dokumentuje do účelně strukturované ošetřovatelské dokumentace. 4.2.1 POZOROVÁNÍ Nevyhnutelnou součástí každého posouzení je pozorování. Systematické sledování klinického stavu pacienta je charakterizováno jako cílevědomé, záměrné a plánované. V rámci posuzovací fáze ošetřovatelského procesu je zahrnuto smyslové vnímání jevu pozorovaného, zápis (např. trvání, frekvence, lokalizace), vysvětlení pozorovaného jevu, objektivizace ošetřovatelské diagnózy a také sledování zdravotního stavu. Pozorováním je možné nastřádat velké množství dat z oblasti fyzického vzhledu (např. úprava vzhledu, poloha těla, kožní změny, změny dýchání- namáhavé, přítomnost otoků). Dále lze vysledovat neverbální komunikaci mimiky a gest, emocionální stav sledovaného (např. smutek, strach), projevy chování (např. aktivity během vyšetření, v kontaktu s příbuznými, během převazu apod.) Výsledek a interpretace pozorování je závislý na vědomostech, zručnosti a přípravy samotného pozorovatele. Jednou z častých pochybení pozorovatele je nepřipravenost, nesoustředěnost a nedostatečné vysvětlení pozorovaného jevu, přenos a subjektivizace. 4.2.2 ROZHOVOR Mezi další techniku pro posouzení stavu pacienta patří rozhovor. Je plánovaná, řízená a zaměřená na sběr anamnestických dat a na současné problémy pacienta (rodiny, komunity) za účelem stanovení ošetřovatelské diagnózy a monitorování aktuálního zdravotního stavu. Rozhovorem diagnostickým či strukturovaným se uskutečňuje sběr anamnestických údajů, což znamená ve výsledku souhrn dat o zdravotním stavu pacienta z minulosti až po současnost. Obsahuje biografické údaje, důvod vyhledání zdravotní péče, alergickou, rodinnou a sociální anamnézu, abúzus, subjektivní popis vnímání zdraví pacientem, znalosti o nemoci a životní styl. Sestra identifikuje problémy, potřeby pacienta a zjišťuje jejich dysfunkci. Od posuzující osoby ošetřovatelská anamnéza potřebuje schopnost vést strukturovaný rozhovor s posuzovaným. To znamená formulovat cílené, srozumitelné, jednoznačné otázky, dostatečně hlasitě, upravené věku, schopnost přiměřeně reagovat na nejasné Ošetřovatelský proces 38 odpovědí, zajistit časové a prostorové podmínky, vytvořit důvěryhodné prostředí, např. vyjádřit zájem o problémy, projevit ochotu pomoci, nedávat najevo svůj verbální i neverbální subjektivní názor- autoritativní postoj, nesouhlas, nejistotu, bezradnost, nezájem, netrpělivost či časovou tíseň. Pro úvod rozhovoru se doporučuje pokládat otevřené otázky, které jsou příhodné pro navázání kontaktu, jelikož dávají prostor pro volné vyjádření. Kdyby se tento typ otázek vynechal, do určité míry se tím dává najevo dominantnost a autoritativní postoj posuzujícího. Rozhovor by mohl působit direktivně a netrpělivě. Dále po úvodní části rozhovoru se pokládají dopředu sestavené otázky zaměřené na jednotlivé potřeby a problémy při jejich uspokojení. Otázky intimní povahy se pokládají až po navození důvěry a získání spolupráce jednotlivce. Pokud se stydí a na některé otázky či témata odpovídat, na odpovědi se nenaléhá a zjišťují se ve vhodný čas během poskytování ošetřovatelské péče. V závěru rozhovoru se získané data rekapitulují a pokládá se otázka, zda existuje nějaký jiný problém, který nebyl zmíněn, zaznamenán a posuzovaný to považuje za důležité. Celý rozhovor končí poděkováním za spolupráci a posuzovaný je informován o následujícím postupu ošetřovatelské péče. Předpokladem úspěšného rozhovoru je např. jednoduchost, stručnost, srozumitelnost, patřičné načasování a přizpůsobivost. Mezi chyby při pokládání otázek a vedení rozhovoru mohou být např. patrné projevy netrpělivosti, rozhovor probíhajíc na chodbě, v přítomnosti jiných osob, kritizování jednotlivce, porovnávání problémů pacienta s jinými pacienty, příliš dlouhý rozhovor, dominantnost posuzované osoby, odbíhání od jádra věci. Tyto všechny i jiné situační příklady mohou způsobit, že nabyté informace mohou být chybné, neúplné anebo zkresleny. Získané odpovědi během rozhovoru se zapisují tak, jak byly vyjádřeny, aby nedošlo ke změně obsahu nebo zkreslení významu. Rozhovor je doplněn analýzou zdravotnické dokumentace většinou před fyzikálním vyšetřením. Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 39 4.2.3 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Ke zjištění objektivních údajů o fyzickém stavu jednotlivce se využívá lidských smyslů. Řadíme zde např. vyšetření: • pohledem- aspekce; • poslechem- aukultace; • pohmatem- palpace; • poklepem- perkuse; • v některých případech se využívá i vyšetření čichem a vyšetření per rektum. Součástí fyzikálního vyšetření je měření vitálních funkcí, zjištění hmotnosti a výšky. Pro správnou realizaci fyzikálního vyšetření je nutné zajistit intimitu vyšetřovaného, osvětlení, klidné prostředí, funkční pomůcky (např. fonendoskop, osobní váhu, tlakoměr, teploměr). U chronicky nemocného pacienta se může postupovat cefalokaudálně - od hlavy až k patě. Pacient v akutním stavu nebo se specifickým problémem se zaměřuje pouze na danou část těla, systém, orgán, symptomy (např. v neurologii na vyšetření reflexů). 4.2.4 MĚŘÍCÍ PROSTŘEDKY Měřící prostředky lze použít jako doplňkovou metodu (posuzovací nástroje, měřící/hodnotící/posuzovací stupnice, škály, testy, dotazníky). Díky nim se doplní posouzení zdravotní kondice, symptomatologie, funkční stav a specifické potřeby. Pomocí této techniky se mohou identifikovat a třídit rizikoví pacienti, hodnotit účinnost a efektivitu poskytované ošetřovatelské péče. Současně využít validní a spolehlivý měřící nástroj pro diagnostický proces, konkrétně pro hodnocení výchozího diagnostického znaku, respektive diagnózy, stejně jako minimalizování variability ve výkladu diagnostických Ošetřovatelský proces 40 znaků jsou základními oblastmi EBP (Evidence Base Practice) v ošetřovatelské diagnos- tice. Nejčastěji se prostřednictvím měřících prostředků posuzuje stav vědomí, orientace v čase, orientace v místě, parametr bolesti, fyziologické funkce, úroveň soběstačnosti, riziko pádu, příjem a výdej tekutin, stav výživy, vylučování stolice a moči, riziko vzniku dekubitů, stav chronické rány, kognitivní funkce, riziko vzniku komplikací v dýchacích cestách. Dle specifik ošetřovatelské péče nebo dle potřeby či zjištěné dysfunkce se dále posuzuje oblast vnímání zdraví, únava, zvládání stresu, úzkost, strach, deprese, poruchy spánku, hodnotová orientace, sociální prostředí, funkčnost rodiny, sexualita a také spi- ritualita. 4.3 Diagnostika Druhá fáze ošetřovatelského procesu je tzv. ošetřovatelská diagnostika. Tato fáze lze charakterizovat, jako analyticko-syntetický proces, který definuje výběr a formulaci ošetřovatelské diagnózy. Tvoří základ pro plánování a realizaci ošetřovatelské péče. Sestra nepřebírá roli lékaře v rámci diagnostikování nemoci pacienta, ale identifikuje ošetřovatelský problém pacienta. Komfort a podporu zdraví ovlivňuje ošetřovatelský problém pacienta, který je svázán se změnou zdravotního stavu. Analýza získaných informací poté určuje odlišnost stavu zdraví od normy nebo očekávaných výsledků, které poukazují na riziko rozvoje problému nebo indikují konkrétní problém. Sestra by si měla uvědomit souhrn činností, které do této fáze ošetřovatelského procesu patří, přičemž všechny tyto kroky vedou k formulování individuálních ošetřovatelských diagnóz daného pacienta. Sestra pečlivě posoudí získané údaje a díky získaným informacím stanoví ošetřovatelské diagnózy. Ošetřovatelské diagnózy nám vykreslí celkovou reakci pacienta na aktuální stav pacienta a také potencionální zdravotní problémy a tím se liší od lékařských diagnóz, které jsou zaměřeny na nemoci. Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 41 Povolání sestry má mnoho benefitu v rámci používání ošetřovatelských diagnóz jako např. podporují profesionalitu v samostatnosti sester a jejich zodpovědnosti, ošetřovatelské diagnózy poskytují standardizovanou terminologii pro zařazení ošetřovatelských problémů, dále regulují výběr ošetřovatelských intervencí pro dosáhnutí předepsaných výsledků, slouží jako prostředek komunikace mezi sestrami a v neposlední řadě poskytují rámec ošetřovatelskému výzkumu. Definice a historie vzniku Faye Glenn Abdellah formulovala definici ošetřovatelské diagnózy v roce 1957 a zní: „Je to určení charakteru a rozsahu ošetřovatelských problémů, které vznikly u jednotlivých pacientů nebo rodin, kterým se poskytuje ošetřovatelská péče“. Na 9. konferenci NANDA v roce 1990, doplněná v roce 2009 a také 2013 byla definována ošetřovatelská diagnóza tak to: „Ošetřovatelská diagnóza je klinickým posouzením lidské reakce na zdravotní problémy/životní procesy nebo náchylnost k takové reakci jedince, rodiny, skupiny nebo komunity. Ošetřovatelská diagnóza poskytuje základ pro výběr ošetřovatelských intervencí k dosažení výsledků, za které je sestra zodpovědná“ (Herdman a Kamitsuru (Eds.), 2015, str. 424, přel. Kudlová). Ošetřovatelské diagnózy se používají pro sestavení účelného plánu a vedou intervence a výsledky pacienta. Jakmile se vybere vhodný výsledek pro ošetřovatelskou diagnózu, je možné standardizovat ošetřovatelské intervence. Intervence by měly být, založeny na důkazech, pokud je to možné. Ošetřovatelské diagnózy slouží jako sběr dat hlavně pro nepřetržité zlepšování péče o pacienta. Výhodou používání ošetřovatelských diagnóz (psaná i elektronická forma dokumentace) je možnost standardizované komunikace mezi členy ošetřujícího týmu. Ošetřovatelský proces 42 Diagnostický proces Samotná diagnostika probíhá jako diagnostický proces. Ten to proces se skládá ze třech kroků, které na sebe navazují. 1. Analýza údajů - provede se analýza dat, které byly získány díky první fázi ošetřovatelského procesu. Údaje se porovnají s normou, a pokud jsou neúplné nebo rozporuplné informace, tak se doplní nebo objasní. 2. Identifikace zdravotních problémů a rizik - sestra díky identifikaci problémů, má schopnost rozpoznat aktuální problémy, související a rizikové faktory. Identifikuje problémy, klady a rizika aktuálních nesnáz pacienta. 3. Sjednocení údajů a stylizace diagnostického závěru - díky formulaci diagnostického závěru se stanoví ošetřovatelská diagnóza. Je specifická a konkrétně cílena na jednoho pacienta. Je jasná, stručná a přesná. Vychází z dat získaných posouzením pacienta Na konci diagnostického procesu se ošetřovatelské diagnózy mohou seřadit dle naléhavosti a priorit. Život ohrožující stavy jsou rozhodně prioritou. DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS Jedná se o specifickou metodiku, při které je možné přesně určit, jaké dysfunkční potřeby se u jednotlivce v daném čase vyskytují. Jde o způsob myšlení a sjednocení myšlení, které vedou k jasnému a přesnému diagnostickému závěru. Dělí se na tři fáze, každá z nich se zaměřuje na diagnostiku jiného typu ošetřovatelské diagnózy. První fáze je orientována na diagnózy aktuální, druhá na diagnózy potencionální a třetí na diagnózy typu wellness a na podporu zdraví. Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 43 I. Fáze První fáze je zaměřena na vyhledávání diagnostických znaků, určujících charakteristik a souvisejících aktuálních rysů ošetřovatelských diagnóz v daných diagnostických doménách, respektive třídách. Při diagnostice je praktické postupovat dle diagnostických tříd od první domény k poslední. Pokaždé je třeba jednotlivě u každého pacienta posoudit, zda je anebo není v dané situaci smysluplné vyhledávat diagnózy v dané třídě. Pokud ano, postupuje se dle kroků diagnostického algoritmu. Pokud ne, přestoupí se k další následující třídě a diagnostická rozvaha se opakuje. V prvním kroku se cíleně zaměřuje na definující charakteristiky ošetřovatelských diagnóz v jednotlivých třídách, jestliže se nalezne minimálně jedna, provede se záznam do ošetřovatelské dokumentace a následuje druhý krok algoritmu. Přítomnost konkrétní diagnózy se vylučuje, jestliže není potvrzena žádná z definujících charakteristik. Pátrání po souvisejících faktorech v druhém kroku, následuje tehdy, pokud se našla minimálně jedna definující charakteristika konkrétní diagnózy a následně se pokračuje vyhledáváním souvisejících faktorů. Absence ani jednoho ze souvisejících faktorů vylučuje potvrzení konkrétní diagnózy u daného pacienta. V případě kdy se našla kombinace minimálně jedné definující charakteristiky s minimálně jedním souvisejícím faktorem, následuje třetí krok, ověření diagnózy. Ověřuje se, zda je pacient skutečně v situaci nebo ve stavu, který je popsán v definici dané ošetřovatelské diagnózy. Jestliže je ověřený výsledek vyhovující, zaznamená se přítomnost konkrétní dysfunkční potřeby do ošetřovatelské dokumentace v podobě názvu ošetřovatelské diagnózy a číselného kódu. Pokud je výsledek ověřování nevyhovující, je nutné překontrolovat předcházející kroky, zda nedošlo ke zkreslení při vyhledávání definujících charakteristik anebo souvisejících faktorů. Odstraněním chyby z předchozích kroků a následujícím ověřením diagnózy může dojít k vyhovujícímu výsledku ověřování. Jestliže je i potom výsledek ověření nevyhovující, lze potvrdit, že se diagnosa nevyskytuje. Tvrzení pro diagnostický závěr- aktuální ošetřovatelskou diagnózu doplňují charakteristiky (S-symptomy) a související faktory (E, etiologie). Doporučuje se troj složkové vyjádření struktury PES – Problém- Etiologie – Symptom. Při Ošetřovatelský proces 44 zapisování problému - etiologie se smí použit i slovní spojení „ve vztahu k, vzhledem na, v souvislosti s, ve spojitosti s“ a podobně. Spojení „projevující se“ se užívá pro dokumentaci definující charakteristiky. Ukázka záznamu aktuální ošetřující diagnózy: Název aktuální ošetřovatelské diagnózy (P- problém), + související faktory (Eetiologie) + definující charakteristiky (S- symptom) P- problém- Neefektivní průchodnost dýchacích cest 00031 E- etiologie- Chronická obstrukční plicní choroba S- symptom- Neefektivní kašel, nadměrné množství sputa (NANDA-I, 2008, Plevová a kol., 2011) anebo 00031 Neefektivní průchodnost dýchacích cest v souvislosti s přítomností chronické obstrukční plicní choroby projevující se neefektivním kašlem, nadměrným množstvím sputa. II. Fáze Druhá fáze diagnostického algoritmu se zabývá vyhledáváním potencionálně dysfunkčních potřeb dle rizikových faktorů potencionálních diagnóz. Existence potencionální dysfunkční potřeby již představuje riziko respektive vysokou míru pravděpodobnosti, že se konkrétní potřeba v dysfunkční variantu rozvine. Tvrzení pro diagnostický závěr prokazující rizikové faktory. V diagnostickém algoritmu se pokračuje jako v první fázi, ale nerealizuje se druhý krok. Pro dokumentaci potencionální ošetřovatelské diagnózy se doporučuje tzv. dvojsložková formulace (P-problém a E- etiologie/rizikový faktor). Ukázka záznamu aktuální ošetřující diagnózy: Název potencionální ošetřovatelské diagnózy (P- problém) + související/ rizikové faktory (E- etiologie) P- problém- Riziko porušení kožní integrity 00047 Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 45 E/RF-externí rizikový faktor- hypertermie, mechanický faktor- tlak) Anebo 00047 Riziko porušení kožní integrity v souvislosti s externími faktory (hypertermie, mechanický faktor), (NANDA-I, 2008, Plevová a kol., 2011). III. Fáze Třetí fáze se zabývá na vyhledávání ošetřovatelských diagnóz typu wellness a diagnóz pro podporu zdraví. Definující charakteristiky (S- symptomy) dokládají tvrzení pro wellness ošetřovatelskou diagnózu a ošetřovatelskou diagnózu na podporu zdraví. Postup algoritmu je závislý na tom, zda jsou pro diagnózu stanoveny pouze definující charakteristiky. Diagnostické kroky jsou totožné s algoritmem první fáze, který je pokrácen o druhý krok. Ukázka záznamu aktuální ošetřující diagnózy: Název ošetřovatelské diagnózy wellness/na podporu zdraví (P-problém) + definující charakteristiky (S) P- problém- Ochota ke zlepšení spánku 00165 S- symptom- Vyjadřuje ochotu zlepšit spánek, vyjadřuje pocit odpočinku po spánku anebo Ochota ke zlepšení spánku vzhledem k vyjádření ochoty zlepšit spánek, vyjádření pocitu odpočinku po spánku (NANDA-I, 2008, Plevová a kol., 2011). Ošetřovatelský proces 46 4.4 Plánování Třetí fází ošetřovatelského procesu je plánování. Jakmile jsou stanoveny ošetřovatelské diagnózy, je nutné naplánovat jejich řešení odpovídající ošetřovatelské péči. Tyto kroky směřují ke zlepšování zdravotního stavu pacienta nebo k jeho uzdravení. Pro vytvoření individuálního ošetřovatelského plánu je kompetentní sestra. Plány ošetřovatelské péče rozdělujeme např. na dlouhodobé, střednědobé a krátkodobé. Dále plány můžeme rozlišovat na standartní, vstupní a průběžné. 4.4.1 STANOVENÍ PRIORIT Na základě naléhavosti řešení a stanovení preferenčního pořadí se vymezí prioritní ošetřovatelské diagnózy. Vysokou naléhavost mají diagnózy vystihující problémy ohrožující život pacienta (např. respirační, kardiovaskulární a neurologické funkce), nevyhovující fyziologické, popřípadě vývojové potřeby. Mezi střední priority řadíme problémy ohrožující zdraví a do nízkých priorit patří potřeby týkající se rozvoje osobnosti. Ke stanovení priorit a následné sestavené pořadí ošetřovatelských diagnóz je možné využít pomoci Maslowova pyramida lidských potřeb. V praxi je naléhavost řešení samostatných ošetřovatelských diagnóz přiřazována také vzhledem k proměnlivosti stavu pacienta a priorit jeho nastaveného terapeutického plánu. 4.4.2 PLÁNOVÁNÍ CÍLŮ A OČEKÁVANÝCH VÝSLEDKŮ Stanovení cílů a výsledků se uskutečňuje z důvodu regulování výběru intervencí zaměřených na dosažení závěrečného výsledku ošetřovatelské péče. Závěrečný výsledek ošetřovatelské péče může být navrácení, udržení či upevnění zdraví pacienta, řešení současných problémů nebo prevence potencionálního problému. Stanovení cílů a výsledných kritérií ztvárňují žádoucí změnu ve stavu pacienta (rodiny či komunity) v reálných a měřitelných termínech v určitém časovém úseku. Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 47 Cíl lze vylíčit jako žádoucí a reálný výsledek, dosažitelná změna ve zdravotním stavu pacienta po uskutečnění ošetřovatelské intervence/péče. Cíl vychází z problémů jednotlivce, skupiny, komunity (dysfunkce v potřebách), charakterizuje se s důrazem na různé konceptuální modely a teorie ošetřovatelství. Konkretizuje a upřesňuje výsledek ošetřovatelský péče a také vymezuje časové hledisko jeho dosažení. Cíle se dělí na krátkodobé a dlouhodobé na základě časového horizontu reálného dosažení a také naplnění. Krátkodobé cíle mohou být splněny do několika hodin či dnů. Dlouhodobé cíle jsou nejvhodnější pro chronicky nemocné pacienty dlouhodobě hospitalizované, v domácí péči, rekonvalescenci a rehabilitaci. Tyto cíle jsou mj. orientovány na edukaci pacienty a jeho rodiny (opatrovníka) a také mohou být zaměřeny na ošetřovatelskou péči. Příkladem pro stanovení krátkodobého cíle je např. - pacient bude mít upravený spánek do 8 dnů a dlouhodobým cílem může být např. pacient bude mít stabilizovanou tělesnou hmotnost do dvou měsíců. Mezi měřitelné kroky pro směřování ke zlepšení zdravotního stavu pacienta řadíme stanovení cílů a očekávané výsledky. Tyto kroky by měly vést k uzdravení pacienta. Plánování intervencí Návrh potřebných ošetřovatelských intervencí pro prevenci, redukci a/eventuálně odstranění zdravotních problémů jedince (rodiny, komunity), dále na uspokojení potřeb zahrnuje výběr ošetřovatelských intervencí. V rámci rozhodovacího postupu výběru intervence ovlivňují následující okolnosti: • plánovaná intervence musí být bezpečná; • odpovídající stáří pacienta, jeho zdravotnímu stavu, potřebám a hodnotám; • dle důležitosti a v logickém sledu je uspořádána; • obsahuje časové rozmezí; • intervence je konkrétní, reálná a dosažitelná s možností použití existujících pro- středků; • respektovat práva pacienta; Ošetřovatelský proces 48 • je identická s platnou legislativou usměrňující ošetřovatelskou praxi; • je založena na vědomostech, zkušenostech a vědeckých důkazech. Každá ošetřovatelská diagnóza má dostupný seznam doporučených ošetřovatelských intervencí- NIC (Nursing Interventions Clůassification- klasifikace ošetřovatelských intervencí). Tento seznam popisuje souhrnnou standardizovanou klasifikaci intervencí, které realizuje setra. Písemný plán ošetřovatelské péče se zapisuje do ošetřovatelské dokumentace, do klinických záznamů, eventuálně do jiných dokumentů vyplývajících ze specifik daného pracoviště v organizované podobě a logickém celku, který usměrňuje individuální péči o pacienta (rodinu, komunitu). Záznam písemného plánu intervencí pro sestru jsou orientované na dosažení stanovených cílů a výsledných kritérií ve vztahu k problému pacienta (rodiny, komunity). Dle možností je sestavený v souladu s terapeutickým lékařským plánem, individuálními požadavky, se standardy ošetřovatelské péče a také právními nor- mami. Důležitost plánování ošetřovatelské péče spočívá v tom, že: • důležitý k hodnocení kvality poskytované ošetřovatelské péče; • dokládá potřeby pacienta; • nezbytný pro potřeby výzkumu a vzdělávání; • zaměřuje se a napomáhá kontinuitě a organizaci individuální ošetřovatelské péče; • je dokladem při úhradě plateb zdravotní pojišťovnou; • v neposlední řadě umožňuje přehled o aplikovaných ošetřovatelských in- tervencích. Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 49 Ošetřovatelské intervence nastaveny na dosažení cíle se dokumentují v logickém pořadí, s uvedeným časovým hlediskem a jednotlivce zodpovědné za jejich realizaci. V každém záznamu intervence by mělo být uvedeno pět prvků: • datum naplánování; • sloveso formulující činnost; • upřesnění předmětu činnosti (co a kde udělat); • časový element (kdy, jak dlouho a jak často se má aktivita vykonávat) ; • stvrzující podpis zodpovědné osoby za plánovanou intervenci. Ukázka zápisu ošetřovatelské intervence• TK 3x denně- monitorovat krevní tlak v časovém intervalu ráno, poledne a večer • před snídaná provést hygienu bronchiálního stromu; • při bolesti VAS 4 a více aplikovat i.m. Tramal dle ordinace lékaře; • odpoledne procvičit hybnost DKK (dolní končetiny) dle pokynů fyzioterapeuta. Dle potřeby může sestra některé aspekty specializované ošetřovatelské péče konzultovat s dalšími odborníky, např. s nutričním terapeutem, fyzioterapeutem, sociálním pracovníkem, což pomáhá verifikaci ošetřovatelskému plánu péče. Plány péče se soustavně aktualizují vzhledem ke změnám stavu, ke změnám v terapeutickém plánu péče. Některé ošetřovatelské postupy jsou zapisovány v různých protokolech (např. protokol předoperační přípravy), a nařízeních (např. hlášení o výskytu nozokomiálních nákaz, speciální způsob odběru a také transportu biologického materiálu). Pro pacienty se zvolenou konkrétní medicinskou diagnózou a se stejnými ošetřovatelskými problémy je vyhotoven standartní ošetřovatelský plán. Určuje prioritní Ošetřovatelský proces 50 ošetřovatelské diagnózy, specifické cíle, výsledná kritéria a intervence ošetřovatelské péče. Poskytuje základní schéma pro sestavení individuálního plánu. Funguje jako zabezpečení pro požadovanou úroveň ošetřovatelské péče, urychlení při rozhodování se, pro sestavení individuálního plánu péče, hodnocení výsledků a v neposlední řade pro zjednodušení administrativní práce sestry. MAPA PÉČE Mapa péče se řadí mezi interdisciplinární plán péče, který je mezioborový a obsahuje sjednocené doporučení odborníků z více zdravotnických profesí. Podrobně popisuje jednotlivé kroky v péči o pacienty s charakteristickými klinickými problémy. Je stanovena pro určitou skupinu jedinců s konkrétní medicínskou diagnózou a rozvržena na každý den plánované ústavní péče nebo domácí léčby. Definuje cíle péče pro pacienty v rámci jednotlivých ošetřovatelských diagnóz a vhodné intervence (posloupnost, návaznost a časovou vymezenost) pro členy ošetřujícího týmu. Využití map ošetřovatelské péče v klinické praxi vychází ze systému financování nemocnic s cílem zredukovat náklady na péči při udržení, přesněji zvýšení kvality poskytované péče, jelikož mapy jsou jedním z nástrojů zvyšování její kvality. Slouží také pro podklad pro hodnocení efektivnosti poskytované ošetřovatelské péče a také úrovně získaných výsledků. 4.5 Realizace Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 51 Realizace je čtvrtou fází ošetřovatelského procesu. Jedná se o poskytování cílené individuální ošetřovatelské péče, za kterou je sestra odpovědná. Ošetřovatelská péče by měla být vedena k prevenci vzniku ošetřovatelských problémů, či jejich odstranění nebo minimálně ke zmírnění intenzity. V této fázi sestra pravidelně dokumentuje aktivity či reakce pacienta. Předpokladem pro realizaci individuálního systému péče u nemocných je změna organizace práce na ošetřující jednotce z funkčního typu na systém skupinové péče. Pokud je změna možná, tak i systém primární sestry. V ošetřovatelském týmu pracuje personál s odlišnou úrovní kvalifikace a také kompetencemi. Sestra současně při poskytování péče plní medicínské ordinace a spolupracuje s lékaři a také s dalšími odborníky. 4.5.1 OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE Ošetřovatelská intervence je činnost anebo soubor činností sestry, které vykonává a realizuje na podkladě klinického posouzení jednotlivce (rodiny, komunity) a diagnostiky s cílem dosáhnout stanovených výsledků ve zdravotním stavu pacienta, uspokojování potřeb a v podpoře zdraví. Intervence lze rozdělit na přímou a nepřímou. Přímá intervence se poskytuje ve vzájemném působení s pacientem a nepřímá intervence se poskytuje mimo pacienta, avšak pro pacienta. Intervence zahrnuje činnosti orientovány např. na péči o prostředí, o pomůcky a také interdisciplinární spolupráci a podporuje efektivitu přímých ošetřovatelských intervencí. Z hlediska kompetencí se sestry se ošetřovatelská intervence dělí na 3 typy 1. Nezávislé- nezávislou intervenci zahajuje a vykonává sestra na podkladě svých kompetencí, vědomostí a zručnosti, za které má zodpovědnost (např. hygienická péče o pacienta) Ošetřovatelský proces 52 2. Závislé- závislou intervenci uskutečňuje sestra dle ordinace lékaře anebo provádí asistenci lékaři při výkonu na základě příslušných právních norem (např. podávání farmakoterapie, odběry biologického materiálu, aj.) 3. Součinné- součinnou intervenci vykonává sestra za spolupráce s dalším členem zdravotnického personálu, nebo se jedná o výsledek společného rozhodnutí a úsilí (např. ošetřovatelská rehabilitace ve spolupráci s fyzioterapeutem). 4.5.2 PROCES REALIZACE Proces samotné realizace probíhá v několika krocích. • Opětovné posouzení pacienta- jedná se rychlé zhodnocení stavu pacienta ještě předtím, než se intervence realizuje, aby nedocházelo k samotné realizaci v situaci, kdy už ztratila význam. • Ověření platnosti plánu ošetřovatelské péče- představuje kontrolu aktuálnosti naplánovaných intervencí, jelikož plán není neměnný, a podléhá úpravám dle změn v současném zdravotním stavu pacienta. Naplánované intervence mohou být upraveny anebo zrušeny s ohledem na aktuální stav pacienta. • Zhodnocení potřeby asistence při intervencích- jedná se o zjištění sestry, zda potřebuje pomoc při realizaci ošetřovatelské péče- např. pro zajištění bezpečnosti při manipulaci s pacientem. Realizace ošetřovatelských intervencí- eventuální dohled při delegování úkolů- orientuje se ve čtyřech základních oblastech ošetřovatelské praxe: • podpora zdraví; • ochrana zdraví; • obnova zdraví; Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 53 • péče o umírající. V průběhu respektujeme individualitu každého jedince (pokud se nejedná o kontraindikaci s doporučovaným ošetřovatelským procesem) a potřebu pacientovy účasti na výkonu. Intervence jsou realizovaný přesně a důsledně dle standardů ošetřovatelských výkonů, s ohledem na prevenci komplikací (infikování rány, krvácení, hematom, bolest aj.) a na zajištění pohody pacienta. Sestra provádí supervizi v případě, že delegovala realizaci intervencí na jiné členy ošetřovatelského personálu. Záznamy hlášení o ošetřovatelských intervencích- provedení realizace se vždy písemně zaznamená do ošetřovatelské dokumentace, dále se ústně hlásí při předávání služby a dále během sesterské vizity. Realizace by měla být v dokumentaci zaznamenána a stvrzena podpisem sestry. Záznam by měl výt vždy aktuální, kompletní a správný, srozumitelný, konkrétní, dostupný všem členům týmu. Mělo by se předcházet omylům a případným chybám (např. opakované podání stejného léčiva). Podpisem a uvedením datumu a času provedení intervence je vyjádřena zodpovědnost za realizaci. Sestra při realizaci uplatňuje obecně tři kategorie zručnosti: Kognitivní (intelektové)- patří zde např. využití mezioborových vztahů, znát deontologický kodex, etický kodex, práva pacientů. Mít schopnost originálně řešit případné problémy, přijímat a dělat rozhodnutí. Kriticky, klinicky a originálně myslet a v neposlední řadě by měla být schopna organizovat a být soustředěná. Interpersonální zručnost- je uplatňovaná v mezilidské interakci. Zahrnuje schopnost verbálně i neverbálně komunikovat, srozumitelně se umět vyjadřovat, aktivně naslouchat, dávat najevo zájem a porozumění, empatii, asertivitu. Získávat a prohlubovat důvěru pacienta, umět zapojovat do procesu uzdravovaní a podpory zdraví. Objektivně poskytovat a odevzdávat informace o jednotlivcích (ústní i písemnou formou) a komunikovat v týmu. Technické- zručnost technická se týká hlavně manuální zručnosti při ošetřovatelských výkonech, během asistence lékaři, při manipulaci s přístroji, pomůckami, zařízeními (např. Ošetřovatelský proces 54 elektrokardiograf, defibrilátor, kardiostimulátor, ventilátor, infuzní a enterální pumpy, perfuzory atd.)a schopnosti obratně provádět různé ošetřovatelské procedury či výkony. 4.6 Vyhodnocení V této poslední ošetřovatelské fázi sestra vyhodnocuje účinnost péče, která byla v návaznosti na posouzení a diagnostiku stavu individuálních potřeb pacienta na- plánována. Vyhodnocuje se, zda cíle plánu byly realistické, zda byly splněny a také zda stanovené intervence byly vhodně naplánované. Sestra může plán dle potřeby pacienta přizpůsobovat. Jestliže byl problém vyřešen, může být z ošetřovatelského plánu odstraněn. Sestra také dle potřeby může přidávat intervence. Poté vhodnou změnu v ošetřovatelském plánu uskutečnit. Vyhodnocení je důležité provádět pravidelně a opakovaně v konkrétním časovém úseku. Většinou probíhá průběžně po celou dobu poskytování ošetřovatelské péče. Ošetřovatelský proces je periodický proces a zachovává logický postup. Poslední krok této fáze je vyhodnocení a vyžaduje opakování všech jeho předchozích fází. V několika krocích se postupuje v procesu vyhodnocení: • získat informace vzhledem k formulovaným výsledným kritériím (jedná se o 3. fázi ošetřovatelského procesu); • porovnat získané data s výslednými kritérii a posoudit, zda došlo k dosažení cílů; • srovnat ošetřovatelské intervence s výsledky pacienta; • popsat závěry o problému pacienta; • případně zdůvodnit nesplnění cílů, prozkoumat a přizpůsobit plán ošetřovatelské péče. Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 55 Výsledná kritéria se stanovují v 3. Fázi ošetřovatelského procesu- plánování, za účelem přesnějšího vymezení cíle ošetřovatelské péče v souvislosti s hodnocením. Díky závěrečným kritériím se získávají subjektivní i objektivní informace s použitím hlavních a doplňkových metod, aby bylo možné co nejsprávněji určit, zda cíl ošetřovatelské péče byl splněn. Srovnáním zjištěných údajů se stanovenými výslednými kritérii lze určit, zda se problém pacienta redukoval, eliminoval, zdravotní stav se upravil, potřeba byla uspokojena, tzn., že cíle ošetřovatelské péče bylo dosáhnuto- splněn. Dalším krokem posuzovacího procesu je porovnání ošetřovatelských intervencí s výsledky pacienta za účelem zjištění poměru mezi ošetřovatelskou intervencí a výsledným stavem pacienta. Dokumentují se závěry s vyhodnocením stavu pacienta. Jestliže byl cíl splněn, ošetřovatelská péče může být dokonána. Pokud nedošlo ke splnění stanoveného cíle, následuje odůvodnění (neúplné vyhodnocené informace, nesprávně diagnostické závěry, neuspokojivá realizace ošetřovatelské péče, nevhodně naplánované intervence) přezkoumání a přizpůsobení plánu. Úprava plánu péče znamená precizní zhodnocení plánu, jeho odůvodnění, účinnost jednotlivých ošetřovatelských intervencí vzhledem k plánovaným cílům a dopracování se ke změně stavu pacienta. Úprava plánu péče obsahuje doplnění, aktualizaci údajů o pacientovi, přehodnocení výběru a formulaci ošetřovatelských diagnóz, úpravu plánu ošetřovatelské péče (včetně cílů a výsledných kritérií) vzhledem k přehodnocené ošetřovatelské diagnóze. Na základě upraveného plánu péče se poskytuje ošetřovatelská péče, která se po navrhnutém časovém intervalu opět vyhodnocuje. Jakmile je pacient propuštěn domů, provede se úprava a ukončí se vyhodnocením. Hodnocení se uskutečňuje dle toho, v jaké fázi se ošetřovatelská péče nachází a je rozděleno na tři typy: a. Termínované hodnocení Provádí se v daném čase nebo datu, které bylo stanoveno v cíli. V zápisu péče je nezbytné uvést • Míra splnění cíle a také zda bylo dosáhnuto výsledných kritérií • Jestliže je nutná oprava a přizpůsobení plánu • Jaký důvod vedl k nesplnění cíle, nebo zda byla špatně stanovena ošetřovatelská diagnóza, cíl, výsledné kritérium anebo plán ošetřovatelské péče Ošetřovatelský proces 56 b. Průběžné hodnocení Uskutečňuje se během celé doby poskytování ošetřovatelské péče z důvodu zajištění vhodné péče vzhledem k současnému stavu pacienta. Hodnotí se reakce pacienta na poskytovanou péči, změny v klinickém stavu jedince, přítomnost nových problémů, které je třeba řešit. Zjišťuje se nutnost přezkoumání plánu ošetřovatelské péče vzhledem ke změnám v aktuálním stavu pacienta. Při průběžném hodnocení se často opakovaně posuzuje např. vitální funkce, stav vědomí, vyprazdňování, stav kůže a sliznic, přítomnost infekce, bolest, hojení rány, chuť k jídlu, příjem a výdej tekutin, mobilita a úroveň soběs- tačnosti. c. Závěrečné hodnocení Uskutečňuje se v případě propuštění pacienta, překladu, při ukončení poskytování ošetřovatelské péče a zaznamenává se jako Ošetřovatelská propouštěcí zpráva. Komplexně se zhodnocuje dosáhnutí změn v uspokojování potřeb pacienta, nebo v souladu s cíli v péče. Přehledně se zkompletuje poskytovaná ošetřovatelská péče, dle potřeby se uvádějí doporučení pro další ošetřovatelskou péči. Stručně se popisuje, v jakém zdravotním stavu s ohledem na ošetřovatelskou péči byl pacient přijat, které ošetřovatelské diagnózy se v plánu péče řešily, jaké edukace proběhly, návrhy pro další pokračování i po propuštění do domácí nebo ambulantní péče. 4.7 Ošetřovatelská dokumentace Slouží jako zdroj informací o potřebách pacienta, cíle ošetřovatelské péče, o samotné péči jejích výsledcích. Měla by jasně a srozumitelně doložit jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu. Umožňuje vyhodnotit účinnost daných ošetřovatelských intervencí. Informuje ostatní ošetřujícího týmu o současném stavu pacienta, slouží jako vzájemný prostředek pro komunikaci. Zajišťuje kontinuitu ošetřovatelské péče a umožňuje chronologický přehled o poskytované péči. Zároveň poskytuje data, které mohou posloužit pro pedagogické účely jako studijní materiál, statistické účely a pro potřeby ošetřovatelského výzkumu. Zdravotnická dokumentace je také důležitá pro Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 57 monitorování a kontrolu kvality poskytované ošetřovatelské péče. Slouží také jako zdroj informací o poskytované ošetřovatelské péči a je právním dokumentem a uznává se jako soudní důkazový materiál. Ošetřovatelská dokumentace je komponentem zdravotnické dokumentace, která je zpečetěna v legislativě České republiky. Realizace všech fází ošetřovatelského procesu se zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace dle platné legislativy- 98/2012 Sb. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci. Vedení zdravotnické dokumentace umožňuje dokumentovat aktuální změny zdravotního stavu pacienta, jeho potřeby bez ohledu na fázi ošetřovatelského procesu. Sestra zaznamenává v chronologické posloupnosti údaje do dokumentace o každém poskytnutí ošetřovatelské péče v rámci ošetřovatelského procesu. Data do dokumentace jsou zaznamenávány buď v písemné, nebo elektronické formě. Zdravotnickou dokumentaci můžeme rozdělit na: • Lékařská- fakta vztahující se k poskytování zdravotní péče • Ošetřovatelská- skutečnosti vztahující se poskytování ošetřovatelské péče • Provozní dokumentace- fakta dokládající chod provozu Dokumentace je pro jedince podílející se na poskytování zdravotní péče trvale dostupná. Tím to je usnadněná výměna informací a návaznost plánované péče. Dokumentace je významná z mnoha důvodů: • pramen pro informace a data; • zdroj pro důvěryhodné informace pro účely právního šetření (bezpečnostní opatření- uchovatelnost, průkaznost)- forenzní účel; • prokázání prováděných činností; • důkaz o vývoji zdravotního stavu pacienta; • průvodce všech informací o potřebách pacienta, cílech ošetřovatelské péče, péči samotné, pokrocích a výsledcích; • studijní materiál; Ošetřovatelský proces 58 • nástroj pro zajištění návaznosti péče; • průvodce pro hodnocení efektivity či neefektivity ošetřovatelských zákroků; • zdroj důvěryhodných dat pro ošetřovatelský výzkum; • zdroj pro zhodnocení postupu lege artis- jeden z hlavních důkazů; • průvodce pro posouzení informovanosti respk. edukace pacienta. KONTROLNÍ OTÁZKA Jaké jsou zdroje údajů o pacientovi? Definujte ošetřovatelskou intervenci. Jak můžeme rozdělit zdravotnickou dokumentaci? Dle fáze ošetřovatelské péče se rozděluje vyhodnocení ošetřovatelského procesu na tři typy, jaké? ODPOVĚDI • Jaké jsou zdroje údajů o pacientovi? - Primární - sám pacient (rodina, komunita- pokud jsou objektem ošetřovatelské péče). Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 59 - Sekundární- tyto zdroje mohou být např. příbuzní, případně jiné významné osoby, dále zdravotnická dokumentace (chorobopis, propouštěcí zprávy, laboratorní hodnoty, záznamy o poskytování domácí péče), bádání v odborné literatuře a v neposlední řadě zdravotničtí pracovníci. • Definujte ošetřovatelskou intervenci. - Ošetřovatelská intervence je činnost anebo soubor činností sestry, které vykonává a realizuje na podkladě klinického posouzení jednotlivce (rodiny, komunity) a diagnostiky s cílem dosáhnout stanovených výsledků ve zdravotním stavu pacienta, uspokojování potřeb a v podpoře zdraví. • Dle fáze ošetřovatelské péče se rozděluje vyhodnocení ošetřovatelského procesu na tři typy, jaké? - Termínované hodnocení, průběžné hodnocení a závěrečné hodnocení. • Jak můžeme rozdělit zdravotnickou dokumentaci? - Lékařská- fakta vztahující se k poskytování zdravotní péče - Ošetřovatelská- skutečnosti vztahující se poskytování ošetřovatelské péče - Provozní dokumentace- fakta dokládající chod provozu SHRNUTÍ KAPITOLY Ošetřovatelský proces je považován za efektivní metodu ulehčující klinické rozhodování a řešení problematických situací. Cílem pro ošetřovatelský proces je získat kvalitní ošetřovatelskou péči. Ošetřovatelský proces by měl být určen jako standard ošetřovatelské praxe. Skládá se z několika fází a funguje pro naplánování a realizaci individuální ošetřovatelské péče. Ošetřovatelský proces 60 Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 61 LITERATURA ALLIGOOD, M. R., TOMEY, A. M., Nursing Theorists and Their Work. Sventh Edition, Elsevier. 2010. ISBN 978-0323-05641-0. BUŽGOVÁ, Radka a Ilona PLEVOVÁ. Ošetřovatelství I. Praha: Grada, 2011. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3557-3. DINGOVÁ ŠLIKOVÁ, Martina, Lucia VRABELOVÁ a Lucie LIDICKÁ. Základy ošetřovatelství a ošetřovatelských postupů: pro zdravotnické záchranáře. Praha: GRADA Publishing, 2018. ISBN 978-80-271-0717-9. KUDLOVÁ, Pavla. Ošetřovatelský proces a jeho dokumentace. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, Fakulta humanitních studií. 2016. ISBN 978-80-7454-600-6. MAREČKOVÁ, J. a D. JAROŠOVÁ. NANDA domény v diagnostické fázi ošetřovatelského procesu. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2005. ISBN 80-7368-058- 0. MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Posuzování stavu zdraví a ošetřovatelská diagnostika: v moderní ošetřovatelské praxi. Praha: Grada, 2014. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-5376- 8. MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Ošetřovatelský proces metoda ošetřovatelské praxe. Slezská univerzita v Opavě, Fakulta veřejných politik v Opavě. Opava, 2012. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 978-80-247-1211-6. 62 STAŇKOVÁ, M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. České ošetřovatelství, praktická příručka pro sestry. Brno: NCO NZO, 2006. ISBN 80-7013-323-6. STASKOVÁ, Věra, Valérie TÓTHOVÁ a Jaroslav KOŤA. Odkaz Joyce E. Travelbee pro ošetřovatelství 21. století. Praha: Grada Publishing, 2019. ISBN 978-80-271-2206-6. ŠKRLA, Petr a Magda ŠKRLOVÁ. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent-Orion, 2003. ISBN 80-7172-841-1. WORKMAN, Barbara A. a Clare L. BENNETT. Klíčové dovednosti sester. Vyd. 1. české. Praha: Grada, 2006. Sestra (Grada). ISBN 80-247-1714-x. Legislativa: Koncepce ošetřovatelství. Www.mzcr.cz [online]. 11. 5. 2021 [cit. 2021-5-30]. Dostupné z: https://www.mzcr.cz/koncepce-osetrovatelstvi/ Zákon č. 372 ze dne 6. listopadu 2011, o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) (ve znění pozdějších předpisů). In. Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 131, s. 4730-4801. ISSN 1211-1244 Křáková Lucie - Ošetřovatelský proces 63 PŘEHLED DOSTUPNÝCH IKON Čas potřebný ke studiu Cíle kapitoly Klíčová slova Nezapomeňte na odpočinek Průvodce studiem Průvodce textem Rychlý náhled Shrnutí Tutoriály Definice K zapamatování Případová studie Řešená úloha Věta Kontrolní otázka Korespondenční úkol Odpovědi Otázky Samostatný úkol Další zdroje Pro zájemce Úkol k zamyšlení Název: Ošetřovatelský proces Autor: Mgr. Křáková Lucie Vydavatel: Slezská univerzita v Opavě Fakulta veřejných politik v Opavě Určeno: studentům SU FVP Opava Počet stran: 0 Tato publikace neprošla jazykovou úpravou.