Veronika Kantorová kontakt: veronika.luksova@seznam.cz ÒLékařský obor, který se zabývá chorobami postihující buněčné složky krve a koagulační a hemostatický systém ÒKapalná, vazká a vizkózní cirkulující tkáň ÒSkládá se z plazma Ò Ò krevní elementy Ò - červené krvinky Ò - bílé krvinky Ò - krevní destičky Ò Ò ÒZ vodné složky a buněčné složky ÒTransportní - dopravit živiny (glukozu a kyslík) do tkání a odvádět z tkání odpadní látky (oxid uhličitý a kyselina mléčná) ÒImunitní funkce ÒRozvádět působky (hormony a vitamíny) ÒUdržovat stálost vnitřního prostředí - pH ÒUdržování stálého objemu ÒProbíhá v kostní dřeni v plochých kostech (kost hrudní, pánevní kosti) ÒMultipotentní hemopoetická kmenová buňka ÒŘízení krvetvorby hormony Ò ERYTROPOETIN (tvořen v ledvinách) Ò TROMBOPOETIN Ò Ò https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/66/Hematopoeza.png/1280px-Hematopoeza.png ÒBezjaderná buňka bikonkávního tvaru ÒVznikající v kostní dřeni ÒJejí vznik (erytropoéza) je stimulovaná hormonem ERYTROPOETINEM, který je tvořen v ledvinách ÒPřežívá v oběhu 120 dní ÒZaniká ve slezině Ò Ò ÒFunkce: přenos kyslíku z plic do tkání a oxidu uhličitého z tkání zpět do plic ÒV cytoplazmě mají barvivo – ÉHEMOGLOBIN É HEM – obsahuje železo É GLOBIN – bílkovina É - schopnost vázat plyny É (kyslík, oxid uhličitý, ox. uhelnatý) Ò ÒJaderné buňky nepravidelného tvaru ÒTvoří se v kostní dřeni a vyzrávají v lymfatické tkáni ÒDélka života různá (několik hodin i několik dnů) ÒNejpočetnějším druhem bílých krvinek jsou neutrofily (přes polovinu celkového počtu) a lymfocyty (zhruba třetina). Zbylé druhy jsou méně početné. Ò Ò Ò Ò Ò ÒFunkce: - uplatňují se při obraně organismu Ò - imunitní reakce Ò více druhů: ÉLymfocyty ÉMonocyty ÉGranulocyty ÐNeutrofily ÐBasofily ÐEosinofily É- Nejpočetnějším druhem bílých krvinek jsou neutrofily (přes polovinu celkového počtu) a lymfocyty (zhruba třetina). Zbylé druhy jsou méně početné É É Ò Ò Ò https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/66/Hematopoeza.png/1280px-Hematopoeza.png ÒMalá zrnitá tělíska bez jádra ÒVznikají v kostní dřeni odštěpováním od megakaryocytů ÒFunkce: umožňují srážení krve Ò uzavření porušené cévy ÒTekutá složka krve nažloutlé barvy ÒSložení Ò 1) voda – 93% Ò 2) organické látky 6% - bílkoviny ×Albumin – transportní funkce ×Globulin - protilátky ×fibrinogen Ò 3) anorganické látky – minerály, vitamíny ÒFunkce: Ðudržuje objem ÐTransport látek ÒVyšetření krevního obrazu ÉHodnoty v krevním obrazu Édiferenciální rozpočet ÉMikroskopické vyšetření ÒKoagulační vyšetření ÉFukční vyšetření jednotlivých parametrů krevního srážení a fibrinolýzy (proces rozpouštění krevní sraženiny) ÒSedimentace ÒAspirační vyšetření kostní dřeně ÒTrepanobioptické vyšetření kostní dřeně ÒImunologické vyšetření (imunofenotypizace) ÉPrůtoková cytometrie – stanovení povrchových antigenů na leukocytech ÒMolekulárně biologické a cytogenetické metody Odběr krve Ò Krevni obraz Hemoglobin Žena 125 - 160, muž 135 – 175 g/l Hematokrit Žena 0,35- 0,47, muž 0,40 – 0,50 Leukocyty 4 – 10 x 1O9 /l Trombocyty 150 – 400 x 109 /l Òzastoupení jednotlivých druhů bílých krvinek v procentech i v absolutním množství ÒDoplnění a upřesnění krevního obrazu ÒV normálním krevním obraze je nejvíce Ò NEUTROFILŮ Ò Ò Ò ÒD-dimery – produkt degradace fibrinu ÒINR – zevní cesta koagulace ÒFibrinogen – jeden z koagulačních faktorů ÒaPTT – vnitřní cesta koagulace ÒAntitrombin – inhibitor krevního srážení ÒTrombinový čas – poslední fáze koagulace, štěpení fibrinogenu ÒJe stav, kdy erytrocyty klesají (sedimentují) ke dnu ÒZávisí na: ÉVelikost červené krvinky ÉHustota plasmy ÒZvýšení – zánět, nádor, anémie Ò Ò= odběr krvetvorné tkáně z lopaty kosti kyčelní ÒNormální hodnota červených krvinek Ò 3,8 – 5,8 X 1012/l ÒHEMOGLOBIN Ò 120 – 175 g/l ÒANÉMIE POLYGLOBULIE -pod 120 g/l - nad 175 g/l Ò ÒNejčastější hematologické onemocnění a nejčastější onemocnění vůbec ÒPokles hodnoty hemoglobinu pod Ò ženy 120 g/l Ò muži 135 g/l Ò1) nedostatečná nebo porušená tvorba červených krvinek Ò2) zvýšený zánik červených krvinek Ò ÒPorucha krvetvorné buňky Ò - nádorové onemocnění krvetvorby ÒPorucha v červené krvince Ò - srpkovitá anémie, thalasémie, enzym. poruchy ÒNedostatek látek podílejících se na vzniku červené krvinky Ò - nedostatek železa Ò - nedostatek vitamínu B12, kyseliny listové Ò - chronické onemocnění Ò Ò Ò Ò ÒKrvácení ÒHemolýza = rozpad červených krvinek Ò - defekt v krvince (thalasemie, srpkovitá anémie) Ò - autoimunitní Ò - poléková Ò - infekce Ò - mechanické poškození krvinek Ò ÒV krevním obraze – bilirubin, haptoglobin, retikulocyty A: Nadměrné ztráty GIT Hemeroidy, hiátová hernie, vředy, polypy, nádory, záněty, Crohnova choroba, ulcerozní kolitida, celiakie Gynekologické Extrémně silná menstruace Vylučovací ústrojí Dialýza Dárci krve B: Nedostatečný přívod Nedostatek v potravě Porucha vstřebávání Atrofická gastritida, resekce žaludku, parazité C: Zvýšená spotřeba Těhotenství a kojení Růstové období ÒAnémie mikrocytární hypochromní ÒV KO: snížení Hb, snížení MCV, MCHC, ÒKlinický nález: Ò - únava, slabost, hučení v uších, dušnost, bolesti hlavy, palpitace Ò - bledost kůže a sliznic, pálení jazyka, tvoření „koutků“ (angulární stomatitida) Ò - změny v metabolismu železa a v krevním obraze Ò ÒLéčba: preparát železa ×Perorální nebo parenterální × Ò+ ZJISTIT PŘÍČINU NEDOSTATKU ŽELEZA ÒZjistit, proč vznikl nedostatek železa Ò - krvácení? Jiná ztráta? Kde? Ò - špatné vstřebávání železa? Kde? Proč? Ò - zvýšená spotřeba železa? ÒZákladní léčba je došetření pacienta, proč má nedostatek železa Ò- Došetření GIT (endoskopie), RTG S+P, sono břicha, urologické vyšetření (muži), gynekologické vyšetření + mamograf (ženy), základní onkomarkery Ò Ò ÒPřichází na příjímovou interní ambulanci pro únavu a dušnost Òu svého obvodního lékaře odebrán KO a telefonicky ho odeslal na přijímovou ambulanci do nemocnice pro nízký hemoglobin ÒOA: ICHS, stp. stent , hyperlipidémie, DM na dietě, hepatopatie v minulosti sledován, nyní ne ÒFA: Anopyrin, statin, antihypertenzivum Ò AA: neguje ÒPSA: v důchodu, předtím pracoval jako OSVČ Ò Ò ÒDošetření: Proč má pan S. málo železa? Ò ÒGastroskopie 2019 – bez průkazu vředu ÒKolonoskopie 2022 – polypy v céku ÒGastroskopie 9/2022: ÒVícečetné malé až hraničně velké erodované hyperplastické polypy sliznice těla žaludku, které se pravděpodobně podílí na anemizace (nejsou-li přímo výlučným zdrojem). Vzhledem k vícečetnosti polypů je možná i jejich asociace s portální hypertenzí, která dle literatury může stimulovat jejich tvorbu ÒTh: Provedena polypektomie 5 největších polypů Ò ÒLéčba: podání preparátu se železem Ò Ò ÒDoplnění erytrocytů – podání erymasy ÒSubstituce železem – perorální Ò - intravenózní Nedostatečný přívod VitB12 a kys.listové Vegani, dietní chyby Porucha vstřebávání Nedostatek vnitřního faktoru Protilátky proti vnitřnímu faktoru Celiakie, Crohnova nemoc, resekce střeva, divertikly, parazité Porucha transportu vitaminu B12 Nedostatek transkobalamin (přenašeč vitB12) Zvýšená spotřeba gravidita růst Zvýšené ztráty Jaterní choroby, dialýza ÒVznik megaloblastu = velká červená krvinka se zkrácenou dobou přežití Ò neefektivní hematopoéza – vznik červených krvinek v kostní dřeni Ò ÒNejčastější typ megaloblastové anémie ÒAutoimunitní onemocnění ÒTvorba protilátek proti parietálním buňkám v žaludeční sliznici, které produkují VNITŘNÍ FAKTOR ÒAtrofická sliznice žaludku – riziko vzniku karcinomu žaludku ÒV krevním obraze – anémie, makrocytóza Ò (hemoglobin snížený, MCV zvýšené) Ò+ snížený vitamin B12 a kyselina listová ÒKlinické projevy: únava, slabost, neurologické poruchy (parestezie, poruchy čití) ÒDiferenciální dg: jaterní choroby, alkoholismus, poruchy štítné žlázy, myelodysplastický sy ÒSubstituce vitaminu B12 a kyseliny listové Ò vitamin B12 nutno podávat parenterálně (i.m.) Ò7.den podávání vitB12 – ZVÝŠENÍ RETIKULOCYTŮ = nastartování krvetvorby ÒProto nutno podávat současně i železo ÒDlouhodobé podávání vit B12 a kys.listové Ò ÒAnémie doprovázející chronické infekce ÒČasto u starších nemocných pacientů, dominuje jiné onemocnění ÒZprvu anémie normocytární, normochromní, poté přechází do mikrocytární, hypochromní (= jako anémie při nedostatku železa) ÒDg: hladina železa snížená, ale feritin normální (nebo zvýšený) Ò Ò ÒLéčba základního onemocnění Ò + podpůrná léčba anémie Ò - transfuze erytrocytární masy Ò - podávání erytropoetinu (při onemocnění ledvin) ÒNejčastější choroby spojené s anémií: Ò - chronické záněty ledvin a močových cest, plicní záněty, revmatoidní záněty, karcinomy, hepatopatie, chronické onemocnění srdce ÒNormální hodnota bílých krvinek Ò 4 – 10 x 109/l ÒLEUKOPENIE LEUKOCYTÓZA -pod 4 x 109/l - nad 10 x 109/l - Ò Ò Ò https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/66/Hematopoeza.png/1280px-Hematopoeza.png ÒPod 2x 109/l – lehká klinicky nezávažná ÒPod 0,5 x109/l – klinicky závažný stav Ò ÒÚtlum krvetvorby ÒInfiltrace kostní dřeně nádorem ÒPoléková (cytostatika), radioterapie ÒAutoimunitní Ò ÒTh: vyšetření kostní dřeně -Nejčastější příčina je ZÁNĚT - Ò NEUTROFILIE Ò EOZINOFILIE – při alergických stavů Ò LYMFOCYTÓZA Ò MONOCYTÓZA – při TBC, malárie, nádorové onemocnění Ò Ò- Nejčastější je NEUTROFILIE ÒZvýšení neutrofilních granulocytů ÒZměny v rozpočtu – vyplavení nezralých buněk (myelocytů, tyček) Ò Ò Ò Ò ÒPříčina neutrofilie: Ò - záněty, septické stavy (bakteriální) Î- po podávání léků (kortikoidy) Ò - nádorové procesy ÒPříčiny lymfocytozy: Î- infekční virové onemocnění (EBV, TBC) Înádorové onemocnění krvetvorby Ò Î ÒNormální hodnota krevních destiček Ò 150 – 400 x 109/l ÒTROMBOCYTOPENIE TROMBOCYTÓZA -pod 150 x 109/l - nad 400 x 109/l Ò ÒSnížený počet destiček v periferní krvi pod Ò150 x109/l ÒNad 50 x 109/l bez omezení lékařských výkonů ÒPod 5- 10 x 109 /l závažné krvácení ÒPříčina: Ò1) selhání tvorby destiček Ò2) zvýšený zánik Ò3) zadržování destiček (= sekvestrace) Î ÒIzolované ÒPři selhání krvetvorby myeloidní řady Ò - častěji sekundární Ò - po léčbě myelotoxickými látkami a ionizujícím zářením Ò - virové infekce Ò - infiltrace kostní dřeně nádorem Ò ÒVětšinou imunologický mechanismus vzniku -na krevní destičce jsou antigeny, které reagují s autoprotilátkou a ta destičku zničí - ÒIMUNNÍ TROMBOCYTOPENIE ÒTROMBOTICKÁ TROMBOCYTOPENICKÁ PURPURA ÒPOLÉKOVÉ TROMBOCYTOPENIE ÒKONZUMPČNÍ TROMBOCYTOPENIE - DIC Ò ÒPrimární – 80% Ò - není přítomno vyvolávající onemocnění ÒSekundární – 20% Ò - příčina: infekce, systémové onemocnění, nádorové choroby ÒAkutní forma – dětský věk, prudký průběh a spontánní úpravou ÒChronická forma – dospělí, plíživý počátek, chronický průběh, častěji ženy, krvácivé projevy postupně, krvácení na kůži i sliznicích Ò Ò Ò Ò ÒDg: v KO snížení trombocytů Ò - vyloučení trombocytopenie jiné etiologie Ò ÒTh: imunosupresivní léčba - kortikoidy ÒPacientka přichází do hematologické ambulance pro došetření trombofilních stavů – 6/2021 plicní embolie ÒOA: hypertenze, hypercholesterolémie, varixy DKK, 2021 karcinom endometria – CHT, RT, 6/2021 PE s následnou pneumonií ÒFA: statin, antihypertenzivum, neurontin Ò AA: neguje ÒPSA: v důchodu, předtím pracovala jako ekonomka, žije s manželem Ò Ò ÒVyšetřeny trombofilní stavy – zvýšený f VIII – 250% (středně zvýšené) ÒJako sekundární nález – progredující trombocytopenie Ò ÒProvedena sternální punkce – zmnožení megakaryocytů, vyloučení ostatních příčiny trombocytopenie ÒAnémie – zhodnocena v rámci – po onkologické léčbě v r. 2021 Ò IMUNITNÍ TROMBOCYTOPENIE ÒNasazena léčba – glukokortikoid Ò Prednison 1mg/kg/den Ò ÒU velkých polytraumat, krvácení ÒOperace s použitím mimotělního oběhu Ò ÒZadržování destiček ve slezině při splenomegalii - nejvíce při portální hypertenzi ÒSkupina chorob, u které dochází k transformaci MYELOIDNÍ KMENOVÉ BUŇKY ÒNekontrolované množení této transformované buňky ÒPatologické buňky často potlačí normální krvetvorbu ÒRozdělení: Ò - CHRONICKÁ MYELOIDNÍ LEUKÉMIE Ò - POLYCYTÉMIA VERA Ò - ESENCIÁLNÍ TROMBOCYTÉMIE Ò - PRIMÁRNÍ MYELOFIBRÓZA Ò - AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKÉMIE Ò - MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/66/Hematopoeza.png/1280px-Hematopoeza.png ÒKlonální myeloproliferativní onemocnění charakterizované přítomností Filadelfského chromozomu Ph t(9,22) – gen BCR-ABL ÒMedián věku – 56 let ÒFáze: 1) chronická fáze Ò 2) akcelerovaná fáze Ò 3) blastický zvrat = přechod do akutní leukémie ÒKlinický obraz: Ò - Nespecifické – teploty, hubnutí, slabost, noční pocení, tvorba modřin, dušnost Ò - lymfadenopatie (= zvětšení uzlin) Ò - splenomegalie (= zvětšená slezina) Ò - 30 % pacientů nemá žádné příznaky ÒV KO: leukocytóza ÒV dif. rozpočtu: zmnožení všech řad granulocytů, blasty, promyelocyty ÒChronické myeloproliferativní onemocnění s přítomností zmnožených erytrocytů způsobeným jejich neregulovanou produkcí ÒPřítomnost JAK2 V617F mutace Ò zvýšení masy červených krvinek – polyglobulie ÒVyloučení sekundární polyglobulie – plicní vyšetření, kardiologické vyšetření ÒKlinický obraz: Ò - Nespecifické – slabost, únava, bolesti hlavy, tinnitus Ò - trombotické komplikace Ò - splenomegalie (= zvětšená slezina) Ò - často náhodný nález zvýšeného hematokritu a erytrocyů ÒV KO: polyglobulie (zvýšené množství červených krvinek), vysoký hematokrit ÒChronické myeloproliferativní onemocnění charakterizováno izolovanou trombocytozou ÒPřítomnost JAK2 V617F mutace v 50% případů nebo přítomnost MPL mutace ÒČasto náhodný záchyt asymptomatického onemocnění Ò Ò ÒKlinický obraz: Ò - arteriální a žilní trombózy u 20% pacientů Ò - mikrovaskulární symptomy – bolesti hlavy, poruchy zraku, atypické bolesti na hrudi, brnění končetin Ò - 30 % pacientů nemá žádné příznaky ÒV KO: izolovaná trombocytóza ÒChronické myeloproliferativní onemocnění charakterizované postupnou fibrotizací kostní dřeně s útlumem dřeňové krvetvorby a rozvojem krvetvorby mimo kostní dřeň ÒPřítomnost JAK2 V617F mutace v 50% případů nebo přítomnost CALR mutace v 35% případů ÒStadium: - Prefibrotické – spíše myeloproliferativní Ò - Fibrotické – fibróza dřeně, rozvoj krvetvorby mimo kostní dřeň (slezina, játra) Ò Ò Ò ÒKlinický obraz – Ò1) prefibrotické stádium: Ò - arteriální a žilní trombózy u 20% pacientů Ò - mikrovaskulární symptomy – bolesti hlavy, poruchy zraku, atypické bolesti na hrudi, brnění končetin Ò - mírná splenomegalie dle ultrazvuku Ò 2) fibrotické stádium –krvácení, anemický syndrom, rozvoj infektů, kachektizace, hepatosplenomegalie ÒV KO: prefibrotické stadium – jako ET – tz. zmnožení trombocytů - izolovaná trombocytóza ÒFibrotické stádium: cytopenie – anémie, leukopenie, trombocytopenie Ò ÒNádorové onemocnění krvetvorby charakterizované akumulací nezralých elementů – BLASTŮ - myeloidní linie v kostní dřeni ÒTransformace hematopoetické buňky spojená s abnormální krvetvorbou ÒÚtlum normální krvetvorby ÒRozdělení: 1) de novo vznikající Ò 2) sekundární Ò ÒKlinický obraz –infekce, anemický syndrom, krvácivé projevy, slabost, únava, hubnutí Ò ÒV KO: leukocytóza, blasty, anémie, trombocytopenie, neutropenie ÒSkupina onemocnění hematopoetické kmenové buňky spojených s abnormální neefektivní krvetvorbou a cytopenií v periferní krvi ÒNeefektivní krvetvorba – akumulace nezralých buňek (blastů) v periferní krvi ÒMožná progrese do akutní myeloidní leukémie Ò ÒKlinický obraz –infekce, anemický syndrom, krvácivé projevy, slabost, únava, hubnutí Ò ÒV KO: leukocytóza, blasty, anémie makrocytární, trombocytopenie, neutropenie, abnormální segmentace neutrofilů Ò ÒIndividuální, zvážit možnosti pacienta Ò - věk, celková kondice, přidružené choroby Ò - správná diagnosa + zařazení diagnosy do skórovacích systémů jednotlivých chorob 1)Podpůrná léčba 2)Specifická léčba ÒLéčba cytopenie Étransfuze erytrocytů, trombocytů É- Riziko přetížení železem (chelatační léčba) ÉStimulace erytropoezy růstovými faktory – erytropoetin, G-CSF (stimuluje bílé krvinky) ÒHydratace, korekce parametrů vnitřního prostředí ÒPrevence infekcí ÉAntibiotika, antimykotika, antivirotika Ò ÒAntiagregační, antikoagulační léčba ÒCytoredukční léčba – snížení buněk v periferní krvi (erytrocyty, trombocyty) ÒAlopurinol – ke snížení kyseliny močové v krvi při protinádorové léčbě ÒSpecifická léčba pro jednotlivé choroby ÉInhibitory mutací, imunomodulační léky, interferony ÒAllogenní transplantace krvetvorných buněk ÉKurativní léčba, ale velmi vysoké riziko mortality a morbidity Ò Ò Ò Ò ÒNádory vycházející z lymfocytů, nejčastější skupina hematologických malignit ÒNádorová buňka vychází buď z : Ò - B lymfocytů Ò - T lymfocytů Ò ÒNon-hodgkinské lymfomy – z B lymfocytů Ò - z Tlymfocytů ÒHodgkinův lymfom ÒMnohočetný myelom ÒChronická lymfocytární leukemie Ò Ò ÒOnemocnění postihující lymfatické uzliny ÒPrimárně nodulární – v lymfatické uzlině ÒPrimárně extranodulární – mimo lymf. uzlinu ÒDiagnostika: ÉNáhodné zvětšení lymfatické uzliny ÉPostižení hruních uzlin (kašel, dušnost), nitrobřišních uzlin (břišní dyskomfort,průjem, zácpa, náhlá příhoda břišní) ÉAbnormální krevní obraz ÉCelkové příznaky: febrilie, noční pocení, úbytek na váze ÒLymfatické orgány – lymfatické uzliny (biopsie), slezina a játra (sonografické vyšetření) ÒTrepanobiopsie ÒPET/CT Ò ÒChemoterapie + imunoterapie ÉR-CHOP (R –rituximab – antiCD20 protilátka) ÉJen u B- lymfocytů s antigenem na membráně CD20 ÒPodpůrná léčba ÉG-CSF – růstový faktor granulocytů ÉEPO – erytropoetin stimuluje tvorbu červených krvinek ÉPrevence infekcí – ATB, antivirotika, antimykotika ÉSubstituce erytrocytů a trombocytů ÒKompletní remise ÒParciální remise – ústup o 50% ÒStabilní onemocnění ÒProgredující onemocnění Ò Ò RELAPS X PROGRESE -Návrat onemocnění z zhoršení stále existujícího -kompletní remise onemocnění ÒDIFÚZNÍ VELKOBUNĚČNÝ LYMFOM ÒFOLIKULÁRNÍ LYMFOM ÒLYMFOM Z PLÁŠŤOVÝCH BUNĚK ÒLYMFOM Z MALÝCH LYMFOCYTŮ ÒEXTRANODÁLNÍ LYMFOM Z MARGINÁLNÍ ZÓNY Ò ÒANAPLASTICKÝ VELKOBUNĚČNÝ LYMFOM ÒKOŽNÍ T-LYMFOMY ÒLymfoproliferativní onemocnění s populací buněk R-S buněk, nebo hodgkinových buněk ÒKlasický HL ÒNodulární HL s predominancí lymfocytů ÒVýskyt – mezi 20.- 30. rokem a kolem 50 let ÒKlinický obraz: lymfadenopatie – mediastinální, krční, axilární Ò Ò Ò ÒDiagnostika: z lymfatických uzlin – histologické vyšetření + trepanobiopsie ÒTerapie: systémová léčba - chemoterapie, v lokalizovaných stádiích jí doplňujeme radioterapií ÒPrognóza dobrá, až 95% lidí přežije 5 let u časného stádia ÒPeriferní lymfoproliferace z B-lymfocytů ÒPrůběh je mírný, často nevyžaduje léčbu ÒKlinický obraz: Ðasymptomatický – náhodný nález ÐZvětšení lymfatických uzlin ÐCelkové příznaky – únava, teplota, hubnutí, noční pocení ÐAnémie, trombocytopeni ÒTerapie: sledování Ò ÒNádorové onemocnění krvetvorby ÒNejčastější nádory v dětském věku ÒNezralé buňky (=blasty) se z kostní dřeně vyplavují do periferní krve ÒLeukemická populace buněk postupně vytlačuje normální krevní buňky ÒLeukemické buňky jsou méněcenné ÒKlinické příznaky: Ò1) nedostatek červených krvinek ÉAnémie anemický syndrom Ò2) nedostatek bílých krvinek Éinfekce Ò3) nedostatek (špatná funkce) krevních destiček ÉKrvácení, trombozy Ò4) hepatosplenomegalie, lymfadenopatie Ò5) celkové příznaky – únava, slabost, horečky, bolesti kloubů, hubnutí ÒAkutní ÒChronická Ò ÒMyeloidní ÒLymfoidní Ò ÒAkutní myeloidní leukémie je leukémií dětského věku ÒChronická lymfatická leukémie je onemocnění starých lidí Ò Òhttps://www.uhkt.cz/pacient/transplantace-kostni-drene/informacni-text-pro-darce-krvetvornych-bune k Ò ÒKrvetvorné buňky - stimulace růstovým faktorem a následně odběr separací z periferní žíly ÒKostní dřeň – punkční jehlou z pánevních kostí odběr krvetvorných buněk v celkové anestezii ÒLéčebná metoda, která nahradí poškozenou krvetvorbu v těle pacienta ÒAutologní – aplikace vlastních krvetvor. buněk ÒAllogenní – aplikace cizích krvetvor. buněk ÒPřed aplikací krvetvorných buněk cytostatická léčba ÒGraft vs. Host diseases = reakce štěpu proti hostiteli ÉZpůsobená buňkami imunitního systému (T-lymf), které zůstaly v darované kostní dřeni ÉT-lymfocyty působí na imunitní systém příjemce oslabeného imunosupresivní léčbou ÉPostihuje orgány: kůže, játra, GIT ÉAKUTNÍ (do 100 dní) X CHRONICKÁ ÒNádorové onemocnění vycházející z plasmatických buněk ÒV krvi patologický PARAPROTEIN – produkt plasmatických buněk ÒKlinický obraz: CRAB ÉC – CALCIUM - hyperkalcémie ÉR – RENAL – ledvinné postižení ÉA – ANÉMIE – normocytární, normochromní anémie ÉB – BONE – kostní postižení ÒDiagnostika: ÉPatologická osteolytická ložiska – RTG, CT, PET-CT ÉParaprotein v krvi ÉVolné lehké řetězce v krvi ÉBence-Jonesova bílkovina v moči ÉVyšetření kostní dřeně (plasmocyty), cytogenetické vyšetření ÉAnémie, hyperkalcémie, zhoršení renálních funkcí, LDH, TK, B2MG, kyselina močová Ò1) asymptomatické stádium ÉDoutnající myelom Ò2) symptomatické stádium ÉMnohočetný myelom Ésolitární plasmocytom Ò ÒTerapie – jen u symptomatického stádia Òmladší pacienti – autologní transplantace KD ÒStarší pacienti – chemoterapie Ò Ò+podpůrná léčba Ò ÒNO: pacient přichází na interní přijímovou ambulanci pro otoky, dušnost – zhodnoceno v rámci městnavého selhání srdce ÒOA: Městnavé selhání srdce – opakovaně recidivy, fluidothorax, ascites, dle ECHO 3/2022 EF LK 20-25%, dilatace všech srdečních oddílů, těžká systolická dysfunkce obou komor, středně těžká až těžká mitrální a trikuspidální regurgitace, dilatační kardiomypatie ÒChronická ischemická choroba srdeční - stp. AKB RPLD,RIM,RIA-IMA 1/17 ÒUropathia obstr.při vypadlé kalicholitiáze do ureteru, JJ stent l.dx.3.8.2021, akutní oligurické selhání ledvin III.st., ÒSvětlobb ca renis, pT2N0M0 R0 ISUP 3, stp. LSK NE + adrenalectomia l.sin. 16.9.2020 ÒDiabetes mellitus 2. typu na inzulinoterapii ÒEsenciální (primární) hypertenze ÒAdenom prostaty ÒAA: neguje ÒFA: Furon, Verospiron, Rivodaron, Betaloc ZOK, Atorvastatin, Kalium chloratum, Anopyrin, Zaldiar, inzulín Ò Ò ÒProvedena aspirace KD ÒDg: mnohočetný myelom IgG kappa řetězce Ò3/2022 zahájena chemoterapie + podpůrná léčba – antibiotika, antivirotika, antimykotika ÒProvedeno PET-CT – osteolytické ložisko v pravé paži ÒSoubor enzymatických reakcí, jejichž výsledkem je přeměna tekuté krve na nerozpustný gel ÒTvorba nerozpustné sraženiny – síť z fibrinu, do které se zachytí krevní destičky ÒKoagulační faktory – v plazmě v neaktivní formě jejich aktivace pomocí enzymů Ò = koagulační kaskáda ÒVnitřní cesta – spouštěč: reakce na abnormální cévní stěnu, nebo omezení průtoku krve ÒZevní cesta – spouštěč: poškození cévní stěny ÒSpolečná cesta Ò Ò VZNIK NEROZPUSTNÉ FIBRINOVÉ SÍTĚ Vnitřní cesta - Problém uvnitř cévy -faktor 8, 9, 11, 12 - aPTT - Zevní cesta -Poškození cévy -- faktor 3 (TF), 7 - Quick, INR Společná cesta -Aktivace trombinu, který štěpí fibrinogen na fibrin -- trombinový čas 1) Porucha primární hemostázy trombocytopenie Snížení krevních destiček – ITP, TTP, poléková trombocytopatie Vrozené – vzácné Získané – myeloprolif. ch., léky (ASA), nemoc. ledvin Vaskulopatie – porucha cévní stěny Nedostatek vitaminu C - kurděje 2) Porucha sekundární hemostázy Vrozené poruchy koagulace Hemofilie, vonWillebrandova nemoc Získané poruchy koagulace DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace) 3) Hyperkoagulační stavy Vrozené trombofilie Leidenská m., protrombinová m., deficit proteinu C, S, zvýšení f VIII Získané stavy Těhotenství, šestinedělí, infekt, maligní proces ÒSnížený počet destiček v periferní krvi pod Ò150 x10 9/l ÒNad 50 bez omezení lékařských výkonů ÒPod 10 závažné krvácení ÒPříčina: Ò1) selhání tvorby destiček Ò2) zvýšený zánik Ò3) zadržování destiček (= sekvestrace) Ò ÒDědičné onemocnění, gonozomálně recesivní ÒPorucha krevní srážlivosti ve smyslu zvýšeném ÒNarušená funkce koagulační kaskády Ò ÒNejčastější, dědičná choroba projevující se zvýšenou krvácivostí ÒMutace von Willebrandův faktoru (jeden z faktorů koagulační kaskády ) Énapomáhá při shlukování krevních destiček ÉAktivace srážecích faktorů (je důležitý pro faktor číslo VIII) ÒNáchylnost ke zvýšené tvorbě trombů (krevních sraženin) 1)Vrozený (primární) trombofilní stav – Leidenská mutace, protrombinová mutace, snížení proteinu C, S, hyperhomocysteinémie 2)Sekundární trombofilní stav - operace, imobilita, těhotenství, šestinedělí, hormonální antikoncepce, maligní proces, infekt ÒSklon k trombóze stoupá s věkem ÒZískaný stav – patologicky zvýšená koagulační aktivita = tvorba trombů Ò Postupné vyčerpání koagulačních faktorů Ò Zvýšená krvácivost, tvorba mikrotrombů ÒVzniká sekundárně jako odpověď na tkáňový inzult ÒPříčiny vzniku : - sepse Ò - trauma – polytraumata, popáleniny Ò - gynekologicko- porodnické komplikace ÒPřichází na přijímovou gynekologickou ambulanci pro krvácení, 26. týden těhotenství ÒOA: Leidenská mutace, úzkostně depresivní sy ÒFA: cipralex Ò AA: amoxicilin Ò ÒVstupně vyšetřena na ambulanci, kde zjištěno předčasné odlučování placenty, ihned převezena na operační sál, proveden SC, vybaven plod, rozvoj DIC Ò Ò Ò ÒNa sále podáno celkem 13 g FBG, 6 x ERD , 2x TU Trombocytů, 1800 j Protromplexu, Ztráta krve při operaci cca 1300 ml, 145 roušek středně nasáklých. Ponecháno otevřená břišní dutina, v břiše ponechány roušky v malé pánci. Jako další komplikace cca ve 30 minutě anestezie se rozvíjí mydriáza zornic, která nereaguje na osvit. Kritická oběhová nestabilita překlad na ARO oddělení Ò ÒTerapie: ÉLéčba vyvolávající příčiny ÉStabilizace oběhu – TK, tep, zajištění diurézy ÉLéčba koagulační poruchy ÐKrevní destičky(trombokoncentrát), čerstvá mražená plazma, fibrinogen, rekombinantní aktivovaný f VII Ò ÒHluboká žilní trombóza a její komplikace ÒTrombóza nejčastěji postihuje žíly dolních končetin ÒKomplikace: plicní embolie, postflebitický sy ÒLéčba na snížení srážlivosti krve ÒPerorální atikoagulancia ÉWarfarin – musíme kontrolovat Quick INR ÉDOAK (NOAK) É – Pradaxa, Eliquis, Xarelto É - nemusíme kontrolovat koagulaci É ÒNízkomolekulární heparin (LMWH) – Clexane, Fraxiparine, Zibor Ж pokud nemůžeme dát perorální antikoagulancia Ð- U těhotných žen vždy LMWH É Ò Ò ÒCo je to imunohematologie? Ò= základní kámen transfuzní medicíny a všech lékařských oborů používající transfuzní léčbu ÒCo vyšetřuje imunohematologie? Ò- Antigeny a protilátky a s nimi související procesy (aktivace komplementu, hemolýza) ÒProč se tato vyšetření dělají? Ò - Aby se zabránilo nežádoucím účinkům transfuze Ò - aby se prokázaly protilátkami způsobené patologické stavy (AIHA, HON) Ò ÒProtilátka = bílkovina nebo sacharid, která vzniká jako odpověď na nějaký imunitní podnět a reaguje se specifickými antigeny ÒAntigen = cizorodá látka, kterou rozpozná imunitní systém a reaguje na ní Ò ÒPROTILÁTKA + ANTIGEN = KLÍČ + ZÁMEK Ò Ò ÒIMUNOGLOBULINY Ò 2 lehké řetězce kapa Ò lambda Ò Ò2 těžké řetězce IgA Ò IgG Ò IgM Ò IgE Ò Izotyp – Wikipedie ÒReakce typu ANTIGEN – PROTILÁTKY -Probíhá mezi bílkovinou plasmy a červenou krvinkou Ò ÒCOOMBSŮV TEST Ò- Určuje přítomnost protilátek proti červeným krvinkám, které mohou způsobit hemolýzu (=rozpad červených krvinek) Ò Ò1) PŘÍMÝ (PAT = přímý antiglobulinový test) -- u pacienta k vyloučení hemolýzy -- na červených krvinkách jsou navázané protilátky, které - krvinky poškozují -- autoimunitní onemocnění Ò Ò2) NEPŘÍMÝ (NAT = nepřímý antiglobulinový test) -- u transfuzí, u těhotných žen Rh- (hemolytická nemoc novorozence) -- Určuje přítomnost protilátek v plasmě proti červeným krvinkám vlastním, ale i cizím -- V plasmě jsou protilátky, které mohou poškodit určitý typ červených krvinek ÒKrevní systém ABO je tvořen 4 krevními skupinami ÒAntigeny krevní skupiny - proteiny na membráně červených krvinek ÒProtilátky v séru (aglutininy IgM, IgG) - namířeny vždy proti antigenům AB0 systému, které se nevyskytují v krvi jejich nositele Ò Ò Ò A 45% B 16% AB 6% O 33% ÒKrevní systém – D, C, c, E, e ÒNejdůležitější antigen D Ò D pozitivní - Rh+ Ò D negativní – Rh- ÒNAT – Rh- těhotná žena – Rh+ plod Òmatčiny protilátky přejdou přes placentu do těla plodu a poškodí jeho krvinky ÒNitroděložní poškození plodu mateřskými protilátkami ÒRh- matka a Rh+ otec = Rh+ dítě ÒJakmile se matčin organismus setká s Rh-pozitivními erytrocyty plodu (tj. nejčastěji při porodu), vytvoří si tzv. anti-D-protilátky, které pak při dalším těhotenství snadno pronikají přes placentu do oběhu plodu, vážou se na erytrocyty plodu a způsobují jejich hemolýzu Ò HEMOLYTICKÉ ONEMOCNĚNÍ NOVOROZENCE ÒLéčba = prevence - profylaktickému podávání anti-D imunoglobulinů Rh-negativním ženám Ò ÒPředčasný zánik červených krvinek a jejich zvýšená produkce v kostní dřeni ÒNekonjugovaná hyperbilirubinémie Ò - žloutenka, rozvoj jádrového ikteru ÒTěžká anémie – v důsledku hemolýzy ÒHydrops – nejtěžší forma HNN Ò - hypoxie tkání, hypoproteinémie ÒDruhy: autologní – vlastní krev pacienta Ò alogenní – cizí krev ÒIndikace: 1) anémie – Hb pod 75 g/l nebo anemický syndrom Ò 2) trombocytopenie – krvácení nebo trombocyty pod 5 Ò 3) koagulopatie - hemofilie Ò 4) některé imunodeficience Î ÒTransfuzní přípravky (připravované na místní transfuzní stanici) ÒKrevní deriváty (farmaceutické produkty z zpracovávané plazmy) Transfuzní přípravky Plná krev Erymasa Plasma – čerstvá mražená plasma Krevní destičky - Trombokoncentrát Krevní deriváty albumin kryoprecipitát Koncentráty srážecích faktorů Koncentrát fibrinogenu imunoglobuliny Ò1) v laboratoři ÉABO a RhD systémy dárce/příjemce ÉPřítomnost nepravidelných protilátek příjemce ÉVelká křížová zkouška Ð červené krvinky dárce X plasma příjemce ÉSkrínig na infekční onemocnění – HIV, žloutenka A, B, C, malárie, treponema palidum, cytomegalovirus Ò Ò2) u lůžka pacienta ÉKontrola krevní skupiny dárce a příjemce ÉKontrola dokumentace ÉKontrola základních životních funkcí pacienta (příjemce) ÒSystematické sledování účinnosti a nežádoucích důsledků léčby transfuzními přípravky ÒSleduje SÚKL ÒZávažné nežádoucí reakce Ò 1) při odběru krve nebo jejích složek Ò 2) při podávání transfuzního přípravku ÒZávažné nežádoucí události Ò - souvisí s odběrem krve nebo jejích složek, s vyšetřením, skladováním, distribucí, výdejem Ò Ò Ò Ò Lehká Ò Středně závažná Ò Závažná ÒTypy: -Akutní hemolytická reakce -Febrilní nehemolytická reakce -Alergická reakce -Potransfuzní reakce z přetížení objemu Ò ÒAkutní hemolytická reakce Ò - intravaskulární rozpad erytrocytů Ò - do 24 hodin Ò - horečka, třesavka, nauzea, zvracení, hypotenze, tachykardie ÒFebrilní nehemolytické reakce Ò - do 2 hodin Ò – horečka, třesavka, zimnice ÒAlergická reakce – vyrážka, laryngospazmus, šokový stav ÒPotransfuzní reakce z přetížení objemu Ò - tíha na hrudi, dušnost, až akutní srdeční selhání ÒLéčebné eliminační výkony ÒCíl: zredukovat obsah patogenních látek (krevních buněk) v krvi ÒPomocí separátorů krevních složek na centrifugačním principu Ò1) depleční výkony ÉSnížit obsah zmnožených krevních elementů v krevním oběhu nemocného ÉLeuko/erytro/trombo – cytaferéza ÉIndikace: leukémie/ polycytémie/ trombocytémie Ò2) výměnná plasma/erytrocytaferéza ÉOdstranění plazmy nebo krevních elementů z krevního oběhu nemocného Ò Ò Ò Ò Ò Ò ÒKontakt - email: veronika.luksova@seznam.cz