SLEZSKÁ UNIVERZITA V OPAVĚ
FAKULTA VEŘEJNÝCH POLITIK V OPAVĚ
ÚSTAV OŠETŘOVATELSTVÍ
Ošetřovatelství ve vnitřním lékařství III
Ošetřovatelství v revmatologii, intoxikace, nefrologii, hematologii, en-
dokrinologii
Skriptum pro studující ošetřovatelství v oboru Všeobecná sestra
Jana Haluzíková
Opava 2021
Autor:
PhDr. Jana Haluzíková, Ph. D.
Recenzenti:
Doc. MUDr. Radovan Malý, Ph. D.
Doc. PhDr. Gabriela Vőrősová, Ph. D.
Za obsahovou stránku a jazykovou úpravu je odpovědný autor textů
© Slezská univerzita v Opavě, 2021
Fakulta veřejných politik v Opavě, 2021
© Jana Haluzíková, 2021
Fotografie pořídila se souhlasem MN Ostrava Monika Konopková
Názvy produktů, firem apod. použité v této aplikaci mohou být ochrannými obchodními známkami,
resp. chráněnými názvy příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem označeno. Postupy a příklady
v této publikaci, rovněž tak informace o lécích a léčivých přípravcích jsou sestaveny s nejlepším
vědomím autorky. Z jejich praktického uplatnění nevyplývají pro autorku ani pro vydavatele
žádné právní důsledky.
Ošetřovatelské diagnózy jsou převzaty z NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy. Definice&klasifikace
2012-2014. Editor T. Heather Herdman, PhD., RN. Překlad Mgr. et Bc. P. Kudlová,
Ph. D.
ISBN on line 978-80-7510-201-0
CD 978-80-7510-207-2
3
OBSAH
SEZNAM OBRÁZKŮ ..............................................................................................................7
SEZNAM ZKRATEK...............................................................................................................8
PŘEDMLUVA .........................................................................................................................10
1 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ONEMOCNĚNÍ POHYBOVÉHO APARÁTU....11
1.1 Anatomie pohybového ústrojí.........................................................................................11
1.1.1 Vyšetření končetin a páteře .............................................................................................12
1.1.2 Vyšetřovací metody při onemocnění pohybového ústrojí...............................................14
1.2 Přehled farmakoterapie v revmatologii .........................................................................16
1.3 Ošetřovatelský proces u nemocných s onemocněním pohybového systému...............18
1.4 Ošetřovatelský proces při onemocnění revmatoidní artritidou...................................24
1.5 Ošetřovatelský proces u onemocnění s vaskulitidou.....................................................32
1.6 Ošetřovatelský proces u onemocnění systémový lupus erytematodes.........................34
1.7 Ošetřovatelský proces u onemocnění Bechtěrova choroba – ankylozující spondylitida
......................................................................................................................................35
2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U INTOXIKACÍ..........................................................39
2.1 Intoxikace – charakteristika ...........................................................................................39
2.2 První pomoc......................................................................................................................41
2.2.1 První pomoc bez pomůcek..............................................................................................41
2.2.2 Zdravotnická první pomoc..............................................................................................42
2.2.3 První pomoc ve zdravotnickém zařízení.........................................................................42
2.3 Intoxikace houbami..........................................................................................................48
2.3.1 Panterinový typ ...............................................................................................................48
2.3.2 Muskarinový typ .............................................................................................................49
2.3.3 Hepatotoxický typ...........................................................................................................49
2.3.4 Kazuistika........................................................................................................................50
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTŮ S HEMATOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM
.............................................................................................................................51
3.1 Příznaky nemocí krvetvorného ústrojí ..........................................................................51
3.2 Vyšetřovací metody u onemocnění krve.........................................................................52
3.2.1 Základní vyšetřovací metody..........................................................................................52
3.2.2 Speciální vyšetřovací metody .........................................................................................54
4
3.3 Přehled farmakoterapie v hematologii...........................................................................54
3.3.1 Léčba anémie ..................................................................................................................54
3.3.2 Léčba myeloidní leukémie..............................................................................................55
3.3.3 Léčba hemofilie...............................................................................................................55
3.3.4 Léčba DIC.......................................................................................................................56
3.4 Ošetřovatelský proces u onemocnění krve.....................................................................56
3.4.1 Ošetřovatelský proces o nemocné s anémií ....................................................................59
3.4.2 Ošetřovatelská péče o anémii z nedostatku železa – sideropenická anémie...................61
3.4.3 Ošetřovatelský proces u nemocných s anémii z nedostatku vitaminu B12 a kyseliny lis-
tové...........................................................................................................................65
3.4.4 Kazuistika........................................................................................................................67
3.5 Ošetřovatelský proces u nemocných s myeloproliferativním onemocněním..............68
3.5.1 Akutní myeloidní leukémie.............................................................................................68
3.5.2 Chronická myeloidní leukemie .......................................................................................69
3.5.3 Kazuistika........................................................................................................................70
3.6 Ošetřovatelský proces o nemocné s chronickou lymfatickou leukémií.......................71
3.7 Ošetřovatelský proces o nemocného s Hodgkinovou chorobou...................................75
3.8 Ošetřovatelský proces u nemocného s transplantací kostní dřeně..............................76
3.8.1 Odběr zdravých krvetvorných buněk..............................................................................76
3.8.2 Transplantace kostní dřeně..............................................................................................77
3.8.3 Reverzní izolace..............................................................................................................77
3.8.4 Komplikace po transplantaci kostní dřeně......................................................................78
3.8.5 Edukace nemocného po transplantaci kostní dřeně a krvetvorných buněk ....................83
3.9 Poruchy hemostázy ..........................................................................................................86
3.9.1 Hemofilie ........................................................................................................................86
3.9.2 Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC).............................................................88
4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTŮ S ONEMOCNĚNÍM VYLUČOVACÍHO
ÚSTROJÍ..............................................................................................................93
4.1 Anatomie ledvin a jejich funkce .....................................................................................93
4.1.1 Stavba ledviny a nefronu.................................................................................................93
4.1.2 Funkce ledvin..................................................................................................................93
4.2 Příznaky onemocnění ledvin ...........................................................................................95
4.2.1 Bolest ..............................................................................................................................95
5
4.2.2 Otoky...............................................................................................................................95
4.2.3 Obtíže v souvislosti s močením ......................................................................................95
4.3 Přehled farmakologie u onemocnění vylučovacího ústrojí...........................................95
4.3.1 Chronické selhání ledvin a chronická renální insuficience.............................................95
4.3.2 Akutní glomerulonefritida...............................................................................................96
4.3.3 Infekce močových cest....................................................................................................96
4.3.4 Akutní selhání ledvin ......................................................................................................96
4.3.5 Chronické selhání ledvin.................................................................................................96
4.4 Vyšetřovací metody při onemocnění ledvin ...................................................................96
4.4.1 Vyšetření ledvin...............................................................................................................96
4.4.2 Vyšetření močového měchýře .........................................................................................97
4.5 Vyšetřovací metody při onemocnění vylučovacího ústrojí .........................................100
4.5.1 Vyšetření glomerulární filtrace......................................................................................100
4.5.2 Vyšetření tubulárních funkcí .........................................................................................101
4.5.3 Rentgenové vyšetření ledvin.........................................................................................101
4.5.4 Ultrasonografické vyšetření ..........................................................................................102
4.5.5 Scintigrafie ledvin.........................................................................................................102
4.5.6 Biopsie ledvin ...............................................................................................................102
4.5.7 Další vyšetřovací metody..............................................................................................102
4.6 Ošetřovatelská diagnostika ...........................................................................................102
4.6.1 Posouzení ......................................................................................................................102
4.7 Ošetřovatelská péče u pacientů se záněty močových cest...........................................106
4.8 Ošetřovatelský proces u nemocných s glomerulonefritidou ......................................109
4.8.1 Akutní glomerulonefritida.............................................................................................109
4.9 Ošetřovatelská péče o nemocné se selháním ledvin ....................................................111
4.9.1 Akutní selhání ledvin ....................................................................................................112
4.9.2 Postrenální typ akutního selhání ledvin ........................................................................114
4.9.3 Chronické selhání ledvin...............................................................................................115
4.9.4 Záněty ledvin.................................................................................................................123
4.9.5 Nádory ledvin................................................................................................................124
5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTŮ S ENDOKRINOLOGICKÝM ONE-
MOCNĚNÍM..................................................................................................................127
5.1 Obecná stavba a vlastnosti ............................................................................................127
6
5.1.1 Anatomie a fyziologie štítné žlázy................................................................................127
5.1.2 Anatomie a fyziologie nadledvin..................................................................................127
5.1.3 Příznaky onemocnění žláz s vnitřní sekrecí..................................................................128
5.2 Vyšetřovací metody v endokrinologii ...........................................................................128
5.2.1 Vyšetření štítné žlázy ....................................................................................................128
5.2.2 Vyšetření pohmatem......................................................................................................128
5.2.3 Rentgenologické vyšetření............................................................................................128
5.2.4 Výpočetní tomografie (CT)...........................................................................................129
5.2.5 Magnetická rezonance (MRI) .......................................................................................129
5.2.6 Ultrasonografické vyšetření (USG) ..............................................................................129
5.2.7 Scintigrafie....................................................................................................................129
5.2.8 Laboratorní vyšetření ....................................................................................................129
5.3 Přehled farmakoterapie u onemocnění žláz s vnitřní sekrecí....................................129
5.4 Ošetřovatelský proces u nemocných s onemocněním endokrinologickým..............130
5.5 Ošetřovatelský proces u nemocných s chorobami štítné žlázy...................................137
5.5.1 Hypertyreóza (tyreotoxikóza) .......................................................................................137
5.5.2 Gravesova-Basedowova choroba..................................................................................138
5.5.3 Thyreotoxická krize ......................................................................................................139
5.5.4 Hypotyreóza..................................................................................................................140
5.6 Ošetřovatelský proces o nemocné s chronickou insuficiencí nadledvin....................142
5.6.1 Ošetřovatelský proces o nemocné s akutní insuficiencí nadledvin (Addisonova krize)
................................................................................................................................144
5.7 Ošetřovatelský proces o nemocné s Cushingovým syndromem.................................144
SEZNAM LITERATURY ....................................................................................................146
ÚKOLY A TESTY PRO SAMOSTUDIUM........................................................................150
PŘÍLOHY..............................................................................................................................155
7
Seznam obrázků
Obrázek 1: Dialyzační přístroj................................................................................................159
Obrázek 2: Jehla Single Needle ..............................................................................................160
Obrázek 3: Jehly k dialýze......................................................................................................161
Obrázek 4: Antikoagulantia ....................................................................................................161
Obrázek 5: Léky k léčbě anémie.............................................................................................162
Obrázek 6: Dialyzátor .............................................................................................................162
Obrázek 7: Napojení nemocného k dialýze ............................................................................163
Obrázek 8: Pomůcky k dialýze ...............................................................................................163
Obrázek 9: Záznam o přijetí na dialýzu..................................................................................164
Obrázek 10: Dialyzační protokol ............................................................................................165
Obrázek 11: Úpravna vody .....................................................................................................166
Obrázek 12: Dokumentace pacienta .......................................................................................166
8
SEZNAM ZKRATEK
ABR Acidobazická rovnováha
ACE-I Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu
ADL Všední denní aktivity
ALP Alkalická fosfatáza
ALT Alaninaminotransferáza
AML Akutní myeloidní leukémie
APTT Aktivovaný parciální tromboplastinový čas
ASLO Antistreptolyzin
AST Aspartát aminotransferáza
CK Kreatinkináza
CLL Chronická lymfatická leukémie
CO2 Oxid uhličitý
CRP C-reaktivní faktor
CT Výpočetní tomografie
CVP Centrální žilní tlak
CNS Centrální nervový systém
CŽ Centrální žíla
D Dech
DC Dýchací cesty
DIC Diseminovaná intravaskulární koagulace
DK Dolní končetiny
EBV (EB) Virus Epsteina-Barrové
EEG Elektromyografie
ECHO Echokardiografie
EKG Elektrokardiogram
Fe Železo
FF Fyziologické funkce
FW Sedimentace
GCS Glasgow coma scale
GIT Gastrointestinální trakt
GMT Glutamyltransferáza
HLA Lidské leukocytární antigeny
Hb Hemoglobin
HbCO Karboxyhemoglobin
HK Horní končetiny
CHRI Chronická renální insuficience
INR International normalized ratio
JIP Jednotka intenzivní péče
KO Krevní obraz
KPR Kardiopulmonální resuscitace
LDH Laktátdehydrogenáza
MR, MRI Magnetická rezonance
NSA Nesteroidní antirevmatika
P puls
RA Revmatoidní artritida
RTG Rentgen
SPECT Tomografická scintigrafie
TKB Transplantace krvetvorných buněk
TK Krevní tlak
9
USG Ultrasonografie
VAS Vizuální analogová škála
10
PŘEDMLUVA
Předkládané skriptum Ošetřovatelství ve vnitřním lékařství III je zaměřeno na ošetřování
nemocných v revmatologii, na intoxikace, nefrologii, hematologii a endokrinologii. Je určeno
pro studující studijního programu Ošetřovatelství v oboru Všeobecná sestra.
Předkládaný text navazuje na skripta Ošetřovatelství ve vnitřním lékařství autorů Štípal
a kol. a doplňuje informace k ošetřování nemocných v revmatologii, hematologii a endokrinologii,
včetně ošetřovatelských intervencí. Každá kapitola je ukončena kazuistikou, ke které si
v rámci seminárních cvičení vypracujete plán ošetřovatelské péče a upevníte znalosti získané
studiem.
Samostatnou přílohou je e-learningový kurz, ve kterém jsou připraveny samostatné úkoly,
navazující na jednotlivé kapitoly. Součásti je ukázka testových úloh ke splnění zápočtu z uvedeného
předmětu.
Přeji všem studentům, kteří budou tento text studovat, aby se jim líbil a hlavně byl cenným
pomocníkem při zkoušce z ošetřovatelství v interních oborech. Hodně úspěchů při studiu.
Jana Haluzíková
1 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ONEMOCNĚNÍ POHYBOVÉHO APARÁTU
11
1 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ONEMOCNĚNÍ
POHYBOVÉHO APARÁTU
1.1 Anatomie pohybového ústrojí
Soustava kosterní je pasivní pohybový aparát. Orgány této soustavy jsou kosti. Jejich soubor
se nazývá skelet (kostra). K ní se připojují příčně pruhované svaly (kosterní), umožňující pohyb
těla a jeho částí. Některé části kostry tvoří pevnou schránku pro jiné orgány (lebka, páteř, hrudník).
Kostra je oporou pro měkké orgány a zásobárnou minerálních látek.
Kosti v těle jsou navzájem spojeny:
a) pevné spojení jinou pojivovou tkání,
b) pohyblivě.
Pevné spojení je tvořeno chrupavkou, např. spojení žeber s kostí hrudní, vazivem, např. švy
lebeční, a srůstem kostí, např. kost pánevní, která vzniká srůstem kosti kyčelní, sedací a stydké.
Pohyblivé spojení umožňuje pohyb kostí. Je to spojení kloubní, ve kterém se dotýkají dvě
nebo více kostí. Kloub (articulatio) sestává z kloubních ploch, kloubního pouzdra a kloubní
dutiny.
Kloubní plochy tvoří vypouklý konec jedné kosti (hlavice) a vydutý konec druhé kosti
(jamka), které do sebe zapadají. Hlavice a jamka jsou povlečeny vrstvičkou sklovité chrupavky.
Vazivové kloubní pouzdro se upíná na okrajích kloubních ploch. Jeho vnitřní vrstva produkuje
do kloubní dutiny maz, který napomáhá zmírňovat tření a zvyšuje přilnavost ke kloubní
jamce. Maz je hlavním zdrojem výživy pro kloubní chrupavky.
V kloubním pouzdru se nachází bohatě rozvětvená síť vlásečnic a četné větévky senzitivních
mozkomíšních nervů.
Kostra trupu se skládá z kostry trupu, hlavy, končetin. Kostru trupu tvoří páteř, žebra
a hrudní kost. Obratle patří mezi krátké kosti, rozeznáváme na nich tělo, oblouk a výběžky.
Obratle jsou na sebe sestaveny tak, že z jednotlivých otvorů vzniká souvislý páteřní kanál
(canalis vertebralis), v kterém je uložena mícha. Mezi oblouky jsou meziobratlové otvory
a z nich vystupují míšní nervy.
Obratle jsou mezi sebou spojeny meziobratlovými chrupavčitými ploténkami (disci intervertebrales)
vloženými mezi těly obratlů, dále kloubně pomocí kloubních výběžků a vazy mezi
trnovými výběžky, příčnými výběžky a oblouky.
Páteř tvoří v ose trupu souvislý, pevný, pružný a pohyblivý celek. Nejpohyblivější je oddíl
krční a bederní páteře. Na páteři z pohledu ze strany popisujeme dvojesovité prohnutí v předozadní
(sagitální) rovině. Prohnutí dopředu je lordóza (krční a bederní). Prohnutí dozadu je
kyfóza (hrudní a křížová).
12
1.1.1 Vyšetření končetin a páteře
Při vyšetření kloubů si všímáme jeho tvaru, útvarů v jeho okolí, kůže nad kloubem a pohyblivost
kloubu. Tvar zdravého kloubu je fyziologický, může být změněn zduřením nebo defor-
mitou.
KLOUBY
Barva kůže
Při akutním zánětu kloubů jsou přítomny rubor, tumor, calor, dolor a functio laesa.
Tvar kloubu
Tvar zdravého kloubu je dán jeho zevními obrysy. Všímáme si, zda je přítomno zduření
kloubu (nejvýraznější je u dny – artritis urica). Při přítomnosti tekutiny v dutině kloubní je přítomno
rozepětí kloubního pouzdra (krev, hnis).
Postavení kloubů
Za fyziologických podmínek je kloub nebolestivý, v lehké semiflexi. Za patologických podmínek
dochází k deformaci. Funkce kloubů může být normální, omezená, zcela nemožná nebo
vynucená.
K častým příznakům patří zduření kloubu.
Příčiny zduření
Difúzní měkký otok: zasahuje nejen synoviální membránu a kloubní pouzdro, přechází do
okolních struktur kloubu, na svaly, podkožní tkáň, kůži v okolí kloubu. Vzniká vřetenovité zduření
kloubu „těstovité“ konzistence, které se oběma směry od kloubu šíří poměrně daleko a je
typické např. u revmatoidní artritidy (Špinar, 2007).
Ztluštění synoviální membrány a kloubního pouzdra: je to fibrózní přeměna původně zanícené
tkáně kloubu, např. remise revmatoidní artritidy (Špinar, Ludek, 2013).
Oseální hyperplazie: tvorba osteofytů, klouby mají nepravidelně zhrubělý tvar, nápadný při
palpaci tvrdým odporem, např. artrotické změny. Změny na interfalangeálních kloubech rukou
nazýváme Heberdenovy uzly a na proximálních interfalangeálních kloubech jsou Bouchardovy
uzly (Špinar, Ludek, 2013).
Deformita: patologické postavení artikulujících kostí. V oblastí kloubů, ale i mimo klouby
bývají uloženy tzv. uzly. Jedná se o různě velké útvary různé konzistence a vyskytují se u revmatoidní
artritidy, jejich výskyt signalizuje nepříznivou prognózu (Špinar, Ludek, 2013).
Při vyšetřování kloubu si všímáme okolní struktury kloubu, které s ním nebo jeho funkcí
souvisejí. Sledujeme výskyt svalových atrofií, které se vyskytují při dlouhodobé imobilizaci
končetiny nebo po obrně. U revmatoidní artritidy se vyskytují atrofie interoseálních svalů na
dorzu rukou.
Ankylóza
Nepohyblivost v kloubu v důsledku organických změn v kloubu samotném.
13
Při pohybu kloubů můžeme někdy slyšet (palpovat) drásoty, praskoty (lupání).
Dále hodnotíme svalový systém: vzhled, symetrii, atrofii, hypertrofii, spasticitu, tonus, sílu,
tremor.
Bolest
K základním příznakům onemocnění pohybového ústrojí patří bolest. Sledujeme lokalizaci,
intenzitu, časový průběh, rozlišujeme bolest klidovou (zánět), námahovou (osteoartróza). Analýza
bolesti může určit diagnózu, např. námahová bolest při chůzi ze schodů je typická pro
osteoartrózu kolenního kloubu, krutá bolest palce v I. metatarzofalangeálním kloubu je při
dnavé artritidě, ranní ztuhlost delší než 1 hodinu je při revmatoidní artritidě. Poruchy funkce
mohou postihnout dolní končetiny, např. omezený rozsah pohybu, poruchy chůze do schodů,
na nerovném terénu. Na horních končetinách sledujeme, zda nemocný dovře pěsti, sevře prsty
do špetky, sílu stisku, zda se správně obléká (omezená funkce ramenního kloubu) – Špinar,
Ludek, 2013.
U nemocných kloubů sledujeme rozsah pohybu jak aktivního, tak pasivního.
VYŠETŘENÍ PÁTEŘE
Je součástí vyšetření pohybového ústrojí. Při pohledu ze strany za normálního stavu pozorujeme,
že je páteř vlnovitě prohnutá: má krční lordózu, hrudní kyfózu a bederní lordózu. Zvýšená
zakřivení v bočním pohledu jsou označovány za hyperlordózu nebo hyperkyfózu. S hyperkyfózou
hrudní páteře se setkáváme u Bechtěrevovy choroby. Vybočení páteře do stran je
skolióza.
Vyšetření měkkých tkání
● Hodnotíme svaly: svalová hypertrofie, svalová hypotrofie, svalová atrofie.
● Hodnocení šlach a podkožní tkáně
Měření končetin
Měření vzdálenosti od spina iliaca anterior superior k vnitřnímu kotníku dolních končetin
(DK) (průkaz nestejné délky končetin). Měření délky horních končetin není významné.
Osové úchylky DK
Zjišťuje se osová úchylka v rovině:
● Frontální (hodnotíme rovné postavení končetin při pohledu zepředu), označujeme
genua vara (nohy do „O“) a genua valga (nohy do“ X“).
● Sagitální (hodnotíme rovné postavení končetin při pohledu z boku) a označujeme
genua recurvata (kolena vypadají jako maximálně přihnutá a genua antecurvata
(kolena vypadají jako pokrčená).
● Obvod končetin měříme krejčovským metrem, stehno se měří ve výši 13 cm nad
čérškou. Je výrazem výživy svalu (Špinar, Ludek, 2013).
14
1.1.2 Vyšetřovací metody při onemocnění pohybového ústrojí
Artroskopie
Endoskopická vyšetřovací metoda především kolenního a ramenního kloubu. Artroskop se
zavádí do kloubní dutiny. Výkon se provádí v celkové anestézii. Vyšetřuje se pohledem kloubní
chrupavka, synoviální výstelka a kloubní vazy.
Cave! Předoperační a pooperační příprava a krátkodobá hospitalizace.
RTG
Nativní: vždy se provádí předozadní a boční snímek, ostatní projekce využíváme především
u ramenního kloubu, pánve a páteře.
CT: zejména u úrazů páteře a pánve, ke zjišťování denzity (hustoty) kostní tkáně při diagnostice
osteoporózy, k zobrazení nádorů kostí, kloubů a měkkých tkání.
Artrografie
Jedná se rtg kontrastní vyšetření kloubu, do kterého se artroskopicky aplikuje kontrastní
látka. Hrozí alergická reakce na kontrastní látku.
Angiografie
Slouží k odhalení porušené tepny a k odlišení maligních a benigních nádorů kostí a měkkých
tkání. Jedná se o invazivní vyšetření, aplikuje se kontrastní látka a je riziko alergické reakce
a riziko spazmu artérie a hemoragie.
Příprava nemocného
● Odběr krve na koagulační vyšetření před výkonem.
● Nemocný je lačný.
● Prevence možných alergických komplikací (večer per os Prednison 5 mg a 30 minut
před výkonem aplikace Hydrocortison 100 mg a 1 tbl. Dithiadenu).
● Po výkonu klid na lůžku, komprese místa vpichu (pytlík s pískem) 8 hodin.
Magnetická rezonance
Vyšetření je indikováno k odhalení poranění měkkých tkání při úrazech páteře a pánve, využívá
se k zobrazení nádorů měkkých tkání končetin, osového skeletu a pánve.
Ultrasonografie
Slouží k diagnostice vrozené vývojové dysplazie kyčlí u novorozenců a kojenců a zobrazení
kloubů v každém věku. Diagnostika nádorů pohybového aparátu a onemocnění a poškození
všech měkkých tkání. Dopplerovské vyšetření zjišťuje průtok krevním řečištěm.e
Radioizotopové vyšetření
Používá se k diagnostice nádorů, ke zjišťování ložisek nádorů a jejich vzdálených metastáz
(skelet, plíce), lokalizace procesu, jeho aktivita, přítomnost dalších ložisek.
15
Elektromyografie (EMG)
Vyšetření zaznamenává šíření elektrických potenciálů ve svalech. Elektrické potenciály jsou
ke svalovému vláknu přivedeny nervem, který je zakončen nervosvalovou ploténkou. Při poranění
nebo degeneraci periferních nervů nebo míchy elektrické potenciály jsou snížené anebo
chybí.
Kontrastní perimyelografie
Vyšetření krčního, hrudního, bederního úseku páteřního kanálu vodným roztokem rentgenové
kontrastní látky. V přípravné fázi nemocný absolvuje vyšetření očního pozadí. Po výkonu
je nutný klid na lůžku v horizontální poloze po dobu 24 hodin. Sestra sleduje vitální funkce,
bolesti hlavy a opozici šíje. Kontrastní látka se nejčastěji aplikuje lumbální punkcí v bederní
páteři, v poloze na boku a lokální anestézii.
Kostní denzitometrie
Metoda využívá rtg záření o dvou různých energiích se střídavou pulzací (70 a 140 kV).
DEXA měří kostní denzitu (BMD – bone mineral density) v g/cm2. Hodnotí oblast bederní
páteře, proximální část femuru a celého skeletu. Vyšetření trvá 20 minut a výhodou je malá
radiační zátěž.
Odběr biologického materiálu
Biochemické vyšetření
Vyšetření krve a moči, kdy se hodnotí metabolismus kostí, zánětlivých pochodů. C-reaktivní
protein (CRP), norma je do 0-8 mg/l. Mukoproteiny, které jsou u zánětů výšeny nad 40 m.j.
Hematologické vyšetření krve
Krevní obraz (leukocyty), sedimentace, hemokoagulační parametry.
Sérologické vyšetření
● ASLO (antistreptolyzin) – protilátka proti streptokokům, poškozuje pojivo. Je zvýšený
u revmatických onemocnění.
● Odběr krve na boreliózu (infekční onemocnění).
● Odběr krve na revmatoidní faktor (revmatoidní artritida).
Imunologická vyšetření
Odběr krve se provádí na přítomnost protilátek, při podezření na autoimunitní onemocnění,
často se monitoruje zánětlivý proces. Odběr krve na hladinu imunoglobulinů tříd IgA, IgG, IgE,
IgM.
Odběr krve na antinukleární protilátky, mukoproteiny aj.
Mikrobiologické vyšetření
Odebírá se při podezření na infekční zánět. Odebírá se krev, hnis, výpotek, tkáň do sterilní
zkumavky. Při podezření na infekční zánět.
16
1.2 Přehled farmakoterapie v revmatologii
Cílem léčby u nemocných s revmatoidní artritidou, systémovým lupus erytematodes, vaskulitidou
a Bechtěrevovou chorobou je navodit remisi onemocnění anebo stav nízké aktivity.
Léčba je komplexní, její součástí je dodržování režimových opatření, fyzikální, lázeňská, pohybová,
pracovní a chirurgická léčba. V současné době se do léčby zahrnuje vzdělání nemocného,
psychologické přístupy a sociální readaptace.
Metotrexát patří do skupiny cytostatik, snižuje syntézu revmatoidních faktorů. Nástup
účinku za 3-4 týdny po aplikaci. Aplikuje se per os, i.m., s.c.
Nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, stomatitida, průjem.
Sulfasalazin má účinky jako soli zlata. Salazopyrin, podává se per os.
Nežádoucí účinky: kožní exantémy, trombocytopenie, gastrointestinální trakt.
Antimalarika
Vhodná v počáteční fázi a při nepříliš agresivní formě revmatoidní artritidy.
Delagil, Plaquenil
Nežádoucí účinky: dyspeptické obtíže, kožní toxické projevy, bolesti hlavy, okulotoxicita.
Antimalarika se usazují v rohovce a sítnici. Oční vyšetření před zahájením léčby a poté průběžně
(nemocný může vidět žluté skvrny).
Cytostatika
● Cyklofosfamid
● Azathioprin
Soli zlata
Účinek se dostavuje za 3-6 měsíců po aplikaci. Nutná kontrola krevního obrazu.
Nežádoucí účinek: tzv. nitroidní reakce, jedná se o poinjekční reakci, která se může objevit
do 30 min. po aplikaci i.m.
Cave! po aplikaci sledovat nemocného 30 min.
V současné době se od aplikace těchto preparátů odstupuje.
Imunosupresiva
Cyklosporin (Sandimun, Consupren, Equoral)
Patří do skupiny imunosupresiv (imunomudulátorů). Sandimun neoral, Consupren-Equoral.
Nežádoucí účinky: nefrotoxicita a hypertenze.
Biologická léčba
Podává se v centrech biologické léčby, cenově nákladná. Podávají se preparáty syntetizované
formou genetického inženýrství. Cílem léčby je blokovat cytokin, který se podílí na zánětu
a destrukci kloubu (Pavelka, Dostál, 2011).
17
Glukokortikoidy
Produkuje kůra nadledvin, mají protizánětlivý účinek, ovlivňují metabolismus tuků, sacharidů,
bílkovin. (Kůra nadledvin produkuje mineralokortikoidy, glukokortikoidy a androgeny).
Nežádoucí účinky: postižení kůže, očí, kardiovaskulárního sytému, metabolická aktivita,
krevní systém, gastrointestinální systém, centrální nervový systém, psychika nemocného, poškození
svalů a kostí, snížení obranyschopnosti organizmu vůči infekci.
Přípravky: hydrokortizon, kortizon, prednison, metylprednisolon, dexametazon.
Cave! Riziko nadledvinové nedostatečnosti a tzv. sekundární osteoporóza. Dávka léku se
postupně snižuje.
Pulzní léčba glukokortikoidy: aplikace glukokortikoidů ve vysokých dávkách i.v. nebo perorálně
(jednorázově nebo obden).
Intraartikulární léčba: aplikace do kloubů.
Nesteroidní antirevmatika (NSA)
Účinek je analgetický, antiflogistický a antipyretický. Ovlivňují ztuhlost a bolest.
● NSA s krátkodobým poločasem: 2-6 hod., aplikace 3-4 krát denně. Ibuprofen,
Indometacin, Diklofenak-Voltaren.
● NSA se středním poločasem: 10-14 hod., aplikace 2 krát denně.
● NSA s dlouhodobým poločasem: 24-70 hod., aplikace jedenkrát denně.
Formy aplikace NSA: perorálně (řada preparátů se vstřebává až ve střevě). Čípková forma,
vstřebává se pomaleji, účinné hladiny jsou nižší a protrahovanější. Vhodné u noční klidové bolesti,
významná ranní ztuhlost, perorální nesnášenlivost.
Injekční aplikace
Lokální aplikace: masti, gely a spreje. Koncentrace NSAve tkáni v místě aplikace ve vazivu,
svalech a synovii je vyšší než při perorálním použití. Vhodné u mimokloubního revmatizmu,
osteoartrózy a traumatologie. Např. Olfen, Dolgit krém, gel, Ibalgin krém aj.
Nežádoucí účinky: dyspepsie, gastroezofageální reflux, peptický vřed, únava, cefalea, útlum
kostní dřeně aj.
Doplňková léčba: antianemická léčba, léčba nežádoucích účinků – antiulcerozní terapie –
blokátory protonové pumpy, léčba osteoporózy.
1.3 Ošetřovatelský proces u nemocných s onemocněním
pohybového systému
Posouzení
Zdravotní stav
Bolesti kloubů: posouzení ranní ztuhlosti, trvající déle jak 1 hodinu.
Postupný rozvoj kloubních deformací.
18
Symetrické, zánětlivé postižení kloubů.
Extraartikulární příznaky: postižení srdce, plic, ledvin, cév, nervového systému aj.
Životní styl
Zjistit bytové podmínky, vztahy v rodině, zájmy, koníčky, sport, volnočasové aktivity.
Zaměstnání, pracovní podmínky, pracovní pozice, ekonomická situace.
Stav výživy: dieta, příjem tekutin.
Spánek, jeho kvalita, spirituální potřeby, sebehodnocení, sebepéče.
Zdravotní stav v minulosti: prodělaná onemocnění, operace, hospitalizace, alergie, užívané
léky, alergie na léky.
Rodinná anamnéza: výskyt onemocnění pohybového ústrojí v rodině, genetické faktory
(Vőrősová, 2005).
Ošetřovatelské diagnózy u nemocných s chorobami pohybového ústrojí
00099 Neefektivní udržování zdraví
Doména 1: Podpora zdraví
Třída 2: Management zdraví
Definice: Neschopnost identifikovat, zvládat anebo vyhledat pomoc k udržení
zdraví.
00043 Neefektivní ochrana
Doména 1: Podpora zdraví
Třída 2: Management zdraví
Definice: Snížená schopnost chránit se před vnitřním nebo vnějším ohrožením
jako je nemoc nebo zranění.
00078 Neefektivní management vlastního zdraví
Doména 1: Podpora zdraví
Třída 2: Management zdraví
Definice: Vzorec regulace a integrace programu léčby onemocnění a následků onemocnění
do každodenního života, který nepostačuje ke splnění konkrétních
zdravotních cílů.
00095 Nespavost
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 1: Spánek/odpočinek
Definice: Narušení množství a kvality spánku poškozující fungování organismu.
19
00091 Zhoršená pohyblivost na lůžku
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení nezávislého pohybu na lůžku z jedné pozice na druhou.
00085 Zhoršená tělesná pohyblivost
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více
končetin.
00090 Zhoršená schopnost přemísťování se
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení nezávislého pohybu mezi dvěma blízkými povrchy.
00088 Zhoršená chůze
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení nezávislého pohybu v prostředí při chůzi.
00093 Únava
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické
a duševní práce na obvyklé úrovni.
00098 Zhoršené udržování domácnosti
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Neschopnost nezávisle udržovat bezpečné nejbližší prostředí podporující
růst (členů domácnosti).
00108 Deficit sebepéče při koupání
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající
se koupání.
20
00109 Deficit sebepéče při oblékání
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Zhoršená schopnost samostatně se obléknout nebo dokončit oblékání.
00102 Deficit sebepéče při stravování
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného
stravování.
00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného
vyprazdňování.
00124 Beznaděj
Doména 6: Sebepercepce
Třída 1: Sebepojetí
Definice: Subjektivní stav, při kterém jedinec nevidí žádné, nebo jen omezené alternativy
či přijatelné možnosti a není schopen zmobilizovat energii bez
cizí pomoci.
00054 Riziko osamělosti
Doména 6: Sebepercepce
Třída 1: Sebepojetí
Definice: Riziko prožívání diskomfortu spojované s touhou nebo potřebou po větším
kontaktu s jinými.
00063 Dysfunkční procesy v rodině
Doména 7: Vztahy mezi rolemi
Třída 2: Vztahy mezi rolemi
Definice: Psychosociální, spirituální a fyziologické funkce rodinné jednotky jsou
chronicky narušeny, což vede ke konfliktu, popírání problémů, odporu
ke změnám, neúčinnému řešení problémů a řadě opakujících se krizí.
00052 Zhoršená sociální interakce
Doména 7: Vztahy mezi rolemi
21
Třída 3: Plnění rolí
Definice: Nedostatečné nebo přehnané množství anebo nedostatečná kvalita sociální
interakce.
00065 Neefektivní vzorec sexuality
Doména 8: Sexualita
Třída 2: Sexuální funkce
Definice: Vyjadřování obav ohledně vlastní sexuality.
00146 Úzkost
Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže
Definice: Vágní nelehký pocit diskomfortu nebo děsu, provázený autonomní reakcí
(zdroj často nespecifický nebo dané osobě neznámý); pocit obav způsobený
očekáváním nebezpečí. Je to výstražný signál, který varuje před
hrozícím nebezpečím a umožňuje dané osobě přijmout opatření, aby
hrozbě čelila.
00069 Neefektivní zvládání zátěže
Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže
Definice: Neschopnost zformulovat platné vyhodnocení stresorů, nesprávný výběr
praktikovaných reakcí anebo neschopnost používat dostupné zdroje.
00148 Strach
Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže
Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebez-
pečí.
00155 Riziko pádů
Doména 10: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Riziko zvýšené náchylnosti k pádům, kterou mohou způsobit fyzickou
újmu.
00214 Zhoršený komfort
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Třída 2: Komfort prostředí
22
Třída 3: Sociální komfort
Definice: Vnímaný nedostatek uvolnění, úlevy a transcendentnosti ve fyzických,
psychospirituálních, environmentálních, kulturních a sociálních dimen-
zích.
00133 Chronická bolest
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek, způsobený skutečným nebo
možným poškozením tkání nebo popsaným pomocí termínů pro takové
poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý
nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, neustávající nebo
opakované, bez očekávaného nebo předvídatelného konce s trváním delším
než 6 měsíců.
00053 Sociální izolace
Doména 12: Komfort
Třída 3: Sociální komfort
Definice: Osamělost zažívaná jedincem a vnímaná jako negativní stav nebo stav
ohrožení, který byl vyvolán druhými.
1.4 Ošetřovatelský proces při onemocnění revmatoidní artritidou
Definice
Jedná se o chronické zánětlivé onemocnění, charakterizované symetrickým zánětlivým postižením
kloubů a postupným rozvojem kloubních deformací a typickým rentgenovým nálezem
na kloubech, kloubními erozemi a pozitivními testy na revmatoidní faktory. Postiženy jsou většinou
ženy ve věku 40-50 let. Onemocněním trpí 1 % obyvatel (Souček, Špinar, 2005).
Etiologie
Etiologie nemoci není známá. Na vzniku onemocnění se podílejí dědičné a zevní faktory.
Většina nemocných je nositelem některých alel HLA-DR4-Dw4, HLA-DR4-Dw14, HLADR1.
Jedná se o symetrický, imunitně podmíněný chronický zánětlivý proces, který postihuje
synovii, klouby, šlachová pouzdra, burzy a někdy i vnitřní orgány.
Průběh onemocnění
Vzniku nemoci může předcházet infekce, trauma, emocionální stres, vakcinace. Často se
objevují celkové prodromální příznaky – únava, malátnost, zvýšená teplota, úbytek hmotnosti,
nechutenství. Typickým obrazem je symetrická polyartritida s postižením kloubů karpálních,
interfalangeálních, metakarpofalangeálních a metatarzofalangeálních, postupně jsou postiženy
další klouby (např. zápěstí, lokty, kolena). Začátek nemoci může být plíživý.
23
Postižený kloub je oteklý, ztuhlý, s omezenou hybností, proteplený a bolestivý. Bolest se
objevuje při palpaci, pohybu i v klidu. Kloub nebývá zarudlý. Bolestivý kloub vřetenovitě zduří
a vzniknou deformity. Na drobných kloubech rukou jsou deformity labutí šíje, knoflíkové dírky
a ulnární deviace. U těžších forem RAse objevují revmatoidní tuhé uzly, nebolestivé, pohyblivé
v místě tlaku. Může být atrofická kůže, svaly, nehty jsou rýhované. Dále se mohou objevit burzitidy.
Z extraartikulárních projevů se mohou objevit léze periferních nervů, cévní změny –
vaskulitidy, kardiální léze – myokarditidy, perikarditidy, endokarditidy. Dále je to např. zvětšení
lymfatických uzlin, sleziny, postižení jater, ledvin, žaludeční stěny, osteoporóza a anémie.
V pokročilém stadiu může vzniknou ankylóza.
Diferenciální diagnostika
RTG vyšetření – skeletu, rukou, končetin, nohy, kolene, pánve, páteře. Sonografie kloubů.
Vyšetření krve – autoprotilátky, revmatický faktor, cirkulující imunokomplexy, antiperinukleární
faktory (APF), CRP, typizace antigenní histokompatibility (HLA-DR1, HLA-DR4), krevní
obraz a diferenciál, sedimentace erytrocytů, hladina gamaglobulinů, ASLO, latex fixační test,
LDH, kyselina močová, CPK, hladina železa, kalcia, fosforu, mukoproteiny. Analýza synoviálního
výpotku. Funkční kloubní vyšetření.
Léčba
Konzervativní, v akutním stadiu je nutný klid na lůžku. Léčba je komplexní – farmakoterapie,
rehabilitace – cvičení, fyzioterapie, ergoterapie, psychoterapie, revmatochirurgie, dietote-
rapie.
K základním lékům patří nesteroidní antirevmatika, pro potlačení zánětu a zpomalení progrese
užíváme chorobu modifikující léky – antimalarika (Delagil, Plaquenil), soli zlata (Tauredon),
sulfasalazinové preparáty. Základem je léčba metotrexatem. Z imunosupresiv se podávají
cyklofosfamid, azathioprin, cyklosporin A, kortikoidy.
Chirurgická léčba je zaměřena na: synovektomii, rekonstrukční výkony na kloubech a šlachách
rukou, které sníží bolestivost a zlepší jejich funkční schopnost.
Biologická léčba
V současné době je používána i biologická léčba, která otevírá nové možnosti, jak zastavit
progresi revmatoidní artritidy. Touto léčbou se onemocnění částečně zastaví nebo může dojít
k úplné remisi. Nevýhodou je její ekonomická náročnost, a proto je nutná její správná indikace.
Aplikace biologické léčby je koncentrovaná do několika revmatologických center (Trnavský,
2008).
Podpůrná léčba
Zaměřuje na využití ortopedických pomůcek – francouzské berle, dlahy. Pohybový režim se
neomezuje, rehabilitace je zaměřena na zlepšení aktivní a pasivní pohyblivosti. V případě akutního
zánětu je vhodný úplný odpočinek v posteli. Při zhoršení stavu na 2-4 hodiny v průběhu
dne. Na noc doporučujeme, aby si nemocný oblékl jemné bavlněné rukavice, udrží se tak teplota
kloubů a zabrání se ranní ztuhlosti. Teplo lze v průběhu spánku udržet i elektrickou poduškou.
24
Vhodné je nahřátí v teplé vodě po probuzení, ev. i masáž. Neprovádí se v případě akutního zánětu.
U chronického zánětu doporučujeme parafínové zábaly. Pacienti mají i oblíbené obklady
z čerstvě nastrouhaného křenu a hořčičného semínka. V rámci edukace zdůrazníme význam
preventivní ochrany kloubů. Edukujeme nejen pacienta, ale i jeho rodinu. Nemocný musí
klouby šetřit, tzn. nepřetěžovat v běžných denních aktivitách a při domácích pracích. Vhodná
je lázeňská léčba.
Psychologický pohled
RA je závažným chronickým onemocněním a pacient si mnohdy neuvědomuje, že s touto
nemocí bude žít dlouho a s velkou pravděpodobností až do smrti. Řada chronických onemocnění
neohrožuje momentálně život pacienta, ale má střídavý charakter. Nemocný může prožívat
různě dlouhá období, kdy se cítí dobře, poté dojde ke změnám a období, kdy mu nemoc nic
nepřipomínalo, je pryč. Bohužel máme celou řadu závažných chronických onemocnění, která
nedávají spát nejen samotnému pacientovi, ale i zdravotnickým pracovníkům. U těchto nemocných
sledujeme řadu problémů nejen v oblasti fyzické, psychické, ale i sociální. Uvedené problémy
popisují nejen sami nemocní, ale i lidé kolem nich. Jedinci s chronickým onemocnění se
musí postupně s chorobou vyrovnat. Chronické onemocnění dostává člověka do stresu, který
musí zvládat. Chroničtí pacienti se liší svým chováním od zdravých lidí především ve vnitřním
prožívání nemoci, ale i v oblasti sociálního života, tzn. jejich vztahů a jednání s druhými lidmi.
V řadě studií byli sledováni pacienti s chronickým onemocněním a ukázalo se, že pacienti mívají
dlouhou a intenzívní bolest, pohybové obtíže nejen při chůzi, ale i při jiných činnostech.
V oblasti psychické se setkáváme s kognitivními problémy a negativními emocionálními zážitky.
V rovině kognitivní pacient na nemoc doslova myslí, v jeho mysli se toto téma zjevuje
zcela samovolně. Chronické onemocnění má vliv na sebepojetí pacienta, tzn. jak pacient vnímá
sám sebe, jak se chápe a hodnotí, jak o sobě přemýšlí. Před onemocněním pacient byl „někým“,
nyní je také někým, ale někým „jiným“. Nemocný se začne odcizovat druhým i sám sobě
a může dojít až k tomu, že se přestane cítit úctyhodným a hodnotným člověkem. Tito lidé se
mohou dostat do situací, kdy ztratí schopnost něco řešit, ale mohou ztratit i sebeúctu a vlastní
cenu. Zmíněné stavy mohou pociťovat snadno psychicky zranitelní jedinci. Důležité je vysvětlit
pacientovi, aby se pokusil „nemyslet“ na svou nemoc. Jsou pacienti, kteří se snaží hledat pozitivní
věci na dané situaci, např. uvědomují si, že mohou více času trávit s rodinou, více se sblížit
s některými rodinnými příslušníky, na které dříve neměli tolik času apod. Také vhodně volená
zájmová činnost přispívá k lepšímu zvládání celé situace. U chronického onemocnění dochází
k ovlivnění psychosociálních vazeb. Mění se vztah mezi lékařem a pacientem. Většina pacientů
s chronickým onemocněním se stává pesimistickými, někteří odmítají dodržovat režimová
opatření. Mění se vztahy mezi manželi a v rodině. Postupem času se zvyšuje únava rodiny
a mohou se vyskytovat pocity deprese. Lidé s tuto chorobou postupem času ztrácejí schopnost
vykonávat činnosti běžným způsobem a v běžném rozsahu. Funkční disabilita často vede ke
ztrátě zaměstnání a ekonomické závislosti. Postupně se snižuje schopnost sebeobsluhy a zvyšuje
se tak závislost nemocného na rodině a společnosti a dochází k omezení sociální aktivity.
Všechny tyto následky mohou vyvolávat různé psychické reakce. V důsledku vysoké aktivity
25
onemocnění a pokročilému funkčnímu postižení může dojít k anxiózním a depresivním stavům,
snížení sebeúcty a sebevědomí.
V adaptačním procesu u RA hraje důležitou roli osobnost, úroveň vzdělání a rodinné zázemí
pacienta. Kvalitu života pacientovi také výrazně zvyšuje sociální podpora. Umožňuje správné
využití funkčních schopností pacienta, čímž podporuje jeho sebevědomí. Podávání srozumitelných
informací o průběhu onemocnění a jeho léčbě, poskytování návodů ke zvládnutí stresových
situací a finanční podpora eliminují stres. Nezastupitelnou roli zde hraje právě ergoterapie,
která je schopna řadou prostředků přispět ke zlepšení kvality života, včetně informovanosti
o organizovaných spolcích (klubech), které sdružují lidi se stejným onemocněním. Zde pacienti
získají dostatek užitečných informací o chorobě i o možnostech sociální a finanční podpory.
Kluby pořádají rekondiční, kulturní i sportovní akce ve spolupráce s odborníky (fyzioterapeuti,
ergoterapeuti, lékař, sestra, nutriční terapeut a psycholog).
V menších městech, kde není možnost se setkávat v klubech s lidmi se stejným postižením,
má významný pozitivní vliv na psychiku i prosté setkávání se stejně postiženými lidmi, vzájemná
výměna zkušeností, porozumění a navázání nových přátelství.
Péče o pacienty s pokročilým stadiem onemocnění může být obtížná. Velkou roli zde hraje
rehabilitace a ergoterapie, která by měla být pokud možno soustavná. Důležitá je úprava režimu
a bytových podmínek.
Při postižení nosných kloubů je na místě používání opěrných pomůcek a stabilizačních ortéz.
Jejich výběr musíme vždy přizpůsobit typu postižení kloubu, postižení dalších kloubů a celkové
fyzické kondici postiženého jednotlivce.
Pacienti s postižením drobných kloubů rukou mohou používat řadu speciálních pomůcek,
které jim usnadní denní činnosti (speciální otvírače lahví, konzerv, navlékače ponožek, punčoch
atd.)
Cílená ergoterapie
Měla by se zaměřit na:
● Nácvik základní funkce ruky – úchopu.
● Koordinaci drobných svalů ruky.
● Zvýšení svalové síly ruky.
● Nácvik sebeobsluhy a nezávislosti při všedních denních aktivitách (ADL), včetně
● používání pomůcek.
U revmatoidní artritidy je důležitá:
● Informovanost pacienta o chorobě.
● Instruktáž pravidelného domácího cvičení.
● Uchovat maximum kloubní pohyblivosti a síly svalové.
● Uchovat maximální míru soběstačnosti a nezávislosti.
● Zlepšit kvalitu života (včetně operativního řešení destrukcí a deformit) s následnou
fyzioterapií, ergoterapií (komplexním rehabilitačním řešením).
26
Úkolem ergoterapie je navrátit pacientovi samostatnost v úkonech každodenního života
(ADL) a zvýšit kvalitu života. Používat metody vycházející z každodenních činností, a díky
nim se snažit obnovit funkci postižených kloubů a samostatnost pacienta. V případě, že není
možné obnovit funkci kloubu, snaží se ergoterapeut najít a naučit pacienta kompenzační mechanismy,
jimiž může být postižená funkce nahrazena.
Pro RA je typický nepravidelný průběh, těžko se léčí a dříve či později musí nemocný bojovat
s následky choroby, a to nejen v oblasti disability a handicapu. Prognóza se nedá předvídat,
zlepšuje ji soustavná rehabilitace, pohybová léčba, sociální péče (najít vhodné zaměstnání, spolupracovat
s rodinou a zajistit maximální soběstačnost). Při komplexní léčbě a dodržování režimových
opatření je možné zajistit aktivitu a možné pracovní zařazení. Každý člověk je jedinečná
bytost, která si zasluhuje citlivý a laskavý přístup, což platí pro lidi zdravé, stejně jako
pro lidi chronicky nemocné.
Revmatická onemocnění patří k nejčastějším onemocněním a jsou nejčastějšími příčinami
pracovní neschopnosti a invalidity na celém světě.
Předpokládá se, že v následujících letech přibude nemocných s revmatickými chorobami
a budou se léčit po delší dobu jejich života. V posledních letech došlo k výraznému pokroku
v léčbě zánětlivých revmatických onemocnění. Péče o nemocné se zánětlivým revmatickým
onemocněním je multidisciplinární. Sestra plánuje a realizuje ošetřovatelskou péči na základě
objektivního pozorování a ze subjektivních pocitů nemocného. Ošetřovatelská diagnóza, plán
péče a jeho realizace vycházejí z fyzických a funkčních obtíží, neopomenutelná je i péče psy-
chosociální.
Sestra poskytuje nejen komplexní individuální péči o nemocného, náplní její práce je edukace.
Ta je zaměřena nejen na nemocného, měla by být zaměřena na rodinné příslušníky, osoby,
které bezprostředně pečují o nemocné. V rámci edukačního procesu sestra zjišťuje vědomosti,
které nemocný má o své chorobě, jeho očekávání, názory, zvyklosti, priority, jakým způsobem
zvládá své problémy, jaká je jeho motivace, přidružené choroby. Jak již bylo uvedeno v úvodu,
revmatické onemocnění doprovází nemocného po celý zbytek života, sestra průběžně aktualizuje
informace a mění cíle edukace. Sestra aktivně pátrá po subjektivních příznacích, jako je
ranní ztuhlost, únava, úzkost, deprese, zjišťuje intenzitu bolesti, ztrátu mobility.
Edukace se zaměřuje na eliminaci negativních důsledků choroby na kvalitu života a snahu
naučit nemocného žít s onemocněním. Edukace se zaměřuje na bolest, únavu a poruchy spánku,
kloubní a mimokloubní problémy, muskuloskeletální aparát, výživu, stav kůže a péči o kůži,
sebeobsluhu a aktivity každodenního života, užívání léků, roli v rodině a ve společnosti, zaměstnání,
domácnost, studium, zábavu, vzhled těla, sebehodnocení, omezení – vnímání vlastní
osobnosti, problematiku související s intimním životem, ochranu kloubů, prevenci pádů.
Bolest
Patří k pravidelným obtížím nemocných s revmatoidní artritidou, výrazně ovlivňuje kvalitu
života, denní aktivity, výkonnost, zapojení se do běžných denních činností a společenského života.
Jedná se o subjektivní příznak, který je často podceňován. Bolest ovlivňuje celkový psychický
stav nemocného. K hodnocení bolesti se používají vizuální analogové škály (VAS).
27
V rámci edukace vysvětlit příčinu bolesti, naučit nemocného bolest popsat, lokalizovat a vyhodnotit
(zvýšení fyzické aktivity, netypické činnosti, zhoršení zdravotního stavu apod.) Pro
zjištění soběstačnosti pacienta je vhodné použití testů pro hodnocení sebepéče, např. Barthelův
index, funkční kódy dle Gordonové.
Edukace:
● Naučit řešit bolest farmakologicky a nefarmakologicky (aplikace tepla, chladu,
relaxační techniky, masáže aj.)
Únava a poruchy spánku
Rovněž patří k subjektivním příznakům nemoci, ovlivňují výkon denních aktivit, ochotu zapojit
se do práce, společenských aktivit, ovlivňují kvalitu života.
Edukace:
● Vysvětlit příčinu únavy, zjistit, zda se jedná o únavu v důsledku přetěžování,
nedostatku odpočinku, vlastního onemocnění, poruchy spánku v důsledku bolesti,
špatných režimových opatření.
● Naučit, jakým způsobem únavu odstranit nebo zmírnit, střídání aktivity a odpočinku,
úpravy životosprávy, rozdělení úkolů, plánování aktiv (rozdělit si je na celý průběh
dne, naučit se ukončit činnost, i když není hotová).
● Naučit relaxační techniky (vybavování příjemných zážitků), využít technických
možností, např. biolampa, elektroléčba, vodoléčba aj.
Kloubní a mimokloubní projevy onemocnění
Sestra by měla umět vysvětlit základní informace o souvislosti výskytu problémů v oblasti
pohybového aparátu s obtížemi plynoucími z postižení ostatních orgánů.
Edukace:
● Odvíjí se od základní diagnózy, stádia postižení orgánů, kloubů.
● Vysvětlit význam správné péče o klouby, svaly, kůži, sliznice a oči.
Muskuloskeletální aparát
Edukace:
● Vysvětlit význam pravidelného cvičení, úprava pohybových receptorů, stereotypů,
životosprávy.
● Ochrana kloubů, svalů před přetěžováním.
● Vysvětlit jak, kdy a proč používat kompenzační a ortopedické pomůcky, jak o tyto
pomůcky pečovat.
● Informovat, kdo pomůcky předepisuje, kdy má konzultovat změny v oblasti kloubů.
28
Výživa
Edukace:
● Udržet optimální hmotnost.
● Zajistit dostatečný přívod vitaminů, minerálů, tekutin.
● Sledovat bilance tekutin, u starších nemocných myslet na snížený pocit žízně.
● Dodržovat dietní opatření – snížený příjem tuků, dostatečný příjem bílkovin, vápníku
a vitaminů rozpustných ve vodě B, C, D.
● Nevhodné tekutiny jsou slazené minerálky, sycené CO2, s vysokým obsahem sodíku.
Kožní projevy
Edukace:
● Vysvětlit, že starší lidé mají problémy s termoregulací, revmatici mají sklon k pocení.
● Z důvodu farmakoterapie je kůže křehká, se sklonem k poranění, je bránou infekce.
● Vysvětlit význam hygienické péče, prevence prochladnutí, pocení, poranění a otlaků,
volba vhodné obuvi, nejlépe zdravotní.
● Péče o suchou kůži – pravidelně promazávat.
● Pravidelné prohlížení kůže, je-li nemocný sám, naučit, aby si kůži na zádech
a ploskách nohou prohlížel pomocí zrcátka.
● Vysvětlit nemocným se systémovým onemocněním léčení imunosupresivy, hlásí
změny na kůži lékaři.
● Nemocným se systémovým onemocněním nedoporučujeme pobyt na slunci, vysvětlit
používání ochranných krémů s UV filtrem, nošení klobouků, slunečních brýlí a dlouhé
rukávy.
● Cílem edukace je snížit riziko vzniku infekce a minimalizovat negativní dopady
kožních změn na psychický stav nemocného.
● Pravidelné prohlížené kůže: Sledovat změnu barvy kůže, kvality kůže, nové vyrážky,
plísně, otlaky, porušení kožní integrity, prohlídka je od vlasové části hlavy až po
chodidla, prsty na nohou a mezery mezi nimi.
● Prevence otlaků: Prevence je nošení pohodlné obuvi, bavlněných ponožek, důkladné
ošetření otlaků a puchýřů, nemocný léčený imunosupresivy musí narušení integrity
kůže hlásit.
● Porucha prokrvení kůže:
○ Vysvětlit příčinu nedostatečného prokrvení kůže, vysvětlit možnosti léčby,
prakticky nacvičit ošetření. Zákaz kouření, doporučit odvykací program
s konzultací odborníka.
● Porucha termoregulace:
○ Pro revmatiky je typické zvýšené pocení, pobyt v chladné místnosti nebo
v chladném počasí vyvolává nepříjemné pocity.
● Volba vhodného oblečení:
29
○ Vhodné je savé prádlo, jednoduché zapínání, vrstvení oděvů (zabrání se přehřátí
a podchlazení).
● Prevence úrazu
● Ošetření defektu: Informovat, jak často se budou převazy provádět, doporučit vhodné
materiály léčebné a krycí, s kým má možnost stav konzultovat, zajistit praktický
nácvik, edukovat nejbližšího rodinného příslušníka, zajistit převazy ve zdravotnickém
zařízení.
● Sledujte vlhkost kůže, která je zvýšená.
Sebeobsluha a aktivity každodenního života
U nemocných se zánětlivým revmatologickým onemocněním dochází k poškození kloubů,
jsou omezeny fyzické funkce a postupně dochází k omezení soběstačnosti nemocného.
Edukace:
● Spolupráce s fyzioterapeutem a ergoterapeutem.
● Naučit vhodné kompenzační techniky.
● Naučit používat opěrné a ortopedické pomůcky.
Užívání léků
● Léky užívat pravidelně, sledovat nežádoucí účinky.
Role v rodině a ve společnosti
● Do edukace zapojit rodinné příslušníky (kteří pečují o nemocného).
● Témata edukace volit dle aktuálních potřeb nemocného a jeho zdravotního stavu.
● Okruhy aktuálních edukačních témat vycházejí z aktuálního zdravotního stavu,
používání kompenzačních pomůcek, ochrana kloubů aj.
Zaměstnání, domácnost, studium a zábava
Edukace:
● Úprava životosprávy, pracovních postupů, pracovního prostředí, odstranění bariér.
● Zajistit odpočinek, cvičení v průběhu pracovního dne, relaxační techniky.
● Správná volba aktivit, nepřetěžovat jednostranně.
● Vhodné sportovní aktivity, hry, sport.
● Zajistit nácvik správných postupů, zapojit rodinu.
Vzhled těla, sebehodnocení, vlastní limitace
V důsledku onemocnění, farmakoterapie dochází ke změně vzhledu.
● Posílit sebevědomí, edukovat o změně životosprávy.
● Volba vhodného oděvu, líčidel, účesu.
● Naučit reálně hodnotit svoje možnosti, připustit si handicap, hledat oblasti, v kterých
lze vyniknout.
30
● Správná motivace, určit si cíle, začít s malými cíli a postupně náročnost zvyšovat.
● Pochválit, malá odměna.
Revmatik a intimní život
Kvalita života u revmatiků a jejich sexuální aktivita je negativně ovlivněna. Zdravotnický
pracovník by v rámci holistického přístupu k nemocnému měl pátrat po problémech souvisejících
s intimním životem. Sexuální život revmatika ovlivňují:
● Snížení sexuální apetence.
● Anatomické změny (deformity, náhrady kloubů, postižení v oblasti pohybového
aparátu).
● Úbytek svalové síly, funkční změny (omezená hybnost kloubů, kyčelních, kolenních
a ramenních).
● Bolest, zvýšená únavnost, negativní vnímání vlastního vzhledu a role v partnerském
vztahu.
Edukovat:
● Vysvětlit možnost přítomnosti zvukových fenoménů (drásoty, vrzoty, lupání), mohou
vyvolat nepříjemné pocity.
● U žen v reprodukčním věku se ptát na poslední menstruaci, možnou graviditu.
● Před plánovaným těhotenstvím vysadit léky, ovlivňující teratogenicitu.
● Zjistit, zda se u ženy nevyskytuje Sjőgrenův syndrom (nedostatečná funkce žláz
sloužících ke zvlhčení rodidel).
● Rodičovství konzultovat s odborníkem.
● Připravit rodinu na péči o novorozence.
● Upozornit nemocnou, že po porodu může dojít k exacerbaci choroby.
● Sexuální polohy a techniky konzultovat s odborníkem (Olejárová, Korandová, 2011).
1.5 Ošetřovatelský proces u onemocnění s vaskulitidou
Jsou vyvolána zánětem cév, vedoucím k destrukci stěny, následné proliferaci a uzávěru lumen.
Dochází k ischémii tkání zásobovaných poškozenými cévami a celkový projevům, které
doprovázejí toto onemocnění. Primární etiologie neznámá, sekundární je známá. Sekundární
vaskulitidy doprovázejí nemocné při běžných i vážnějších onemocněních (Bartůňková, 2011).
Vyskytují se při infekčních onemocněních, vaskulitidy polékové, paraneoplastické, méně
časté při systémových onemocněních spojivkového tkaniva, po ozáření a transplantacích.
Etiopatogeneze
Dělí se na primární a sekundární. U primární není známa příčina, sekundární doprovází jiné
známé onemocnění. Na patogenezi se podílejí autoprotilátky a imunokomplexy.
Příčina
Infekce, chemické a fyzikální faktory, vyskytují se lokalizované nebo generalizované.
31
Klinický projev
Nespecifické příznaky, horečka, váhový úbytek, artralgie, myalgie, únava, příznaky z postižených
orgánů, na kůži purpura, urtikariální pupeny, nekrotické léze a papulopustulózní projevy.
Arteritida prstů: třískovité hemoragie až gangréna.
Kožní ulcerace (pyoderma gangrenosum).
Hmatná purpura (tj. leukoplastická vaskulitida).
Periferní neuropatie.
Myopatie.
Arteritida viscerálních orgánů (srdce, plíce, střeva, ledviny, játra, slezina, pankreas, lymfatické
uzliny, varlata).
Vaskulitida centrálního nervového systému.
Postižení kůže, ischemické vředy na DK.
Postižení kůže, ischemické vředy na DK v 50-60 %. Další kožní projevy – purpura, petechie,
gangréna prstů, v 50-60%. Neurologické příznaky: 40% nemocných syndrom mononeuritis
multiplex, postiženy HK a DK, snížení hmotnosti, febrilie s celkovou slabostí, pleuritida, perikarditida,
splenomegalie, hepatomogalie, oční postižení, postižení GIT, renální postižení u 10
%,
Z difúzních onemocnění doprovází:
revmatoidní artritidu, lupus erytematodes, Sjögrenův syndrom, revmatickou horečku, systémovou
sklerózu. Vaskulitidy při zhoubných onemocněních.
Vaskulitida při revmatoidní artritidě
Symetrická polyartritida, probíhá ve třech formách:
c) Postihuje cévy zúčastňující se na patogeneze RA.
d) Samostatná vaskulitida postihující prsty.
e) Syndrom klinické revmatoidní artritidy.
Postiženi muži středního věku, kuřáci, RA déle jak 10 let.
Laboratorní vyšetření
FW (vysoká), anémie, trombocytóza, hypalbuminemie, zvýšena hladina imunoglobulinů,
odběry dle postiženého orgánu.
Histologie.
Léčba
Glukokortikoidy, imunosupresiva, plazmaferéza, i.v. imunoglobuliny, kontrola RK, výživa,
kožní ulcerace – excize nekrotického tkaniva, obklady s mírným antiseptikem, hypermanganem,
pokročilejší stavy dle situace, kortikoidy, imunosupresiva, snižování pomalu. Cyklofosfamid,
metotrexát.
32
Edukace:
● Zákaz kouření, dodržování režimových opatření.
Prognóza
U sekundárních vaskulitid závisí na základním onemocnění.
Ošetřovatelské diagnózy u nemocných s vaskulitidou
00203 Riziko neefektivní renální perfúze
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce
Definice: Riziko snížení krevního oběhu k ledvině, jež může ohrozit zdraví.
1.6 Ošetřovatelský proces u onemocnění systémový lupus
erytematodes
Závažné autoimunitní zánětlivé onemocnění neznámé etiologie, postiženy jsou mnohé orgány,
prognóza je velmi vážná. Typickou pro toto onemocnění je hyperaktivita B-lymfocytů,
která vede k tvorbě protilátek změřených proti orgánově nespecifickým antigenům (Pavelka,
2011). Postiženy jsou klouby, kůže, ledviny, CNS, srdce, plíce, hematologické abnormality.
Etiologie a patogeneze
Autoimunitní onemocnění, dědičná zátěž, nejasná etiologie.
Projev
V anamnéze nesnášenlivost slunečního záření, padání vlasů, celkově křeče, zduření mízních
uzlin, únava, nadměrné pocení, artralgie, myalgie, cyklicky se opakuje subfebrilie a febrilie
s třesavkou, náhlá vzplanutí akutního onemocnění s horečkou působící dojem akutní infekce,
při dlouhodobém působení imituje septický stav.
Nejčastější příznak artralgie, artritida, motýlovitý exantém na kůži obličeje, nevůle, slabost,
únava, febrilie nad 380 C, váhový úbytek. Změny na kůži se vyskytují u 80 % nemocných (Pavelka,
2011), poškození cév, kardiální, plicní, renální, hematologické, kloubní a periartikulární
projevy, postižení centrálního nervového systému.
Diagnostika
FW, CRP, anémie, zvýšená koncentrace fibrinogenu, laboratorní příznaky související s poškozením
ledvin, plic, srdce aj., imunologické vyšetření.
Pomocná vyšetření: ECHO, MR, SPECT, EEG
Léčba
Závisí, zda se jedná o akutní formu, udržovací léčbu anebo indukovanou remisi.
33
Nesteroidní antirevmatika, koxiby, glukokortikoidy, antimalarika, cytostatika, imunomodulátory,
biologická léčba, antibiotická profylaxe u menších chirurgických zákroků, vakcinace
proti chřipce, analgetika.
Edukace o režimových opatření
● Dieta dle zdravotního stavu nemocného.
● Zákaz slunění, používat opalovací krémy s vysokým ochranným faktorem.
● Pravidelná kontrola krevního obrazu, funkce ledvin, imunologických parametrů.
● Pravidelná životospráva.
● Dostatečný odpočinek, vyloučení fyzické námahy a pobytu v chladném a vlhkém
prostředí.
● Zamezit kontaktu s infekcí.
● Zajistit důkladnou hygienu dutiny ústní.
1.7 Ošetřovatelský proces u onemocnění Bechtěrova choroba –
ankylozující spondylitida
Zánětlivé onemocnění axiálního skeletu (sakroiiliakálních kloubů a páteře). Zánět vede postupně
až k osifikaci kloubních pouzder a vazů a páteře, a tím k ankylóze větších či menších
segmentů páteře, sakroiliakálních skloubení, kořenových kloubů. Podle dnešního odhadu je
Bechtěrevovou nemocí napadeno asi 1% středoevropské populace – u nás je to asi 100 000
pacientů. Muži jsou postiženi přibližně dvakrát až třikrát častěji než ženy; kromě toho probíhá
onemocnění u žen mírněji, často však neméně bolestivě. Obvykle propuká choroba mezi 15.
a 40. rokem života.
Etiologie
Není známá.
Klinický projev
Začíná v mladém věku koncem druhé anebo začátkem třetí dekády. Plíživý nástup, převážně
jsou postiženi muži, familiární výskyt. Dominantní je bolest v zádech, vyskytuje se v kterémkoliv
úseku páteře (ascendentní, descendentní typ), přítomnost zánětlivé bolesti zad, bolest trvá
minimálně 3 měsíce, přítomnost čtyř kritérií z pěti: věk při nástupu obtíží je menší než 40 let,
plíživý začátek, zlepšení cvičením, žádná úleva po cvičení, noční bolest (s úlevou po opuštění
lůžka), bolest je doprovázena pocitem ztuhlosti, hlavně po ránu. Druhým příznakem je porucha
hybnosti páteře (tuhnutí páteře nastupuje postupně). Postižení kořenových a periferních kloubů.
Extraskeletální projevy: oční příznaky, kardiální, renální, plicní a neurologické. Časté jsou
střevní záněty. Nebezpečné jsou náhodné plicní komplikace, např. bronchopneumonie.
Průběh
Mírný, s pomalou progresí anebo těžký s rychlým rozvojem ankylózy. Rizikové faktory jsou
onemocnění začínající v mladém věku, vysoké CRP, FW.
34
Diagnostika
Porucha hybnosti páteře, rozvoj „dvojhrbu“ – dvojitá kyfóza, anamnéza a fyzikální vyšet-
ření.
Laboratorní vyšetření
FW, CRP, HLA pozitivita, proteinurie, RTG páteře, MR.
Léčba
Nesteroidní antirevmatika, blokátory anti-TNF, kortikosteroidy per os, lokálně, sulfasalazin.
Zásadní význam má rehabilitace, cvičení a fyzikální léčba. Aktivní rehabilitací se zamezí tuhnutí
páteře. Revmatochirurgie.
Edukace při řízení motorových vozidel
● Při delším řízení udělat přestávky na rozhýbání a protažení.
● Záda vypodložit polštářkem nebo balonkem.
● Správně nastavit opěrku hlavy.
● Bezpečnostní pásy mít vždy řádně zapnuté.
● Při vystupování z auta dát nejprve obě nohy ven z vozu a vstát pokud možno s rovnými
zády.
Edukace v zaměstnání
● Otevřeně pohovořit se zaměstnavatelem, upozornit na riziko zvýšené únavy
a omezení, která nemoc přináší.
● Zdůraznit potřebu uskutečnit některé organizační změny, aby mohl být rovnocenným
členem pracovního kolektivu jako před začátkem choroby.
● Ideální je činnost, při níž je možné střídavě sedět, stát a chodit.
● V práci zaujímat co nejčastěji polohy, které udržují vhodné zakřivení páteře – pomáhá
to předcházet jejímu tuhnutí. Dlouhodobému a jednostrannému zatížení (zejména
v předklonu) by se mělo zabránit, právě tak jako zvedání těžkých nákladů, vystavení
zimě a vlhkosti.
● Dále je praktické domluvit se s kolegy tak, aby nemusel vykonávat činnost příliš
zatěžující jeho páteř. Pracoviště se dá uspořádat z ergonomického hlediska, tedy aby
to pro nemocného bylo více pohodlné a méně ho to omezovalo. Zhodnotit toto
uspořádání může odborník – ergoterapeut.
● Zvolit vhodnou ergonomickou židli, polohovatelnou. Nevhodně zvolená židle působí
nevhodné držení těla a zvyšuje bolest.
● V obzvláště těžkých, popř. velmi pokročilých stádiích však Bechtěrevova nemoc může
vést i k pracovní neschopnosti.
Edukace v oblasti sexuální aktivity
Otevřeně s partnerem pohovořit a vzájemně se domluvit. V úvahu je třeba vzít bolest anebo
omezenou pohyblivost pánevních kloubů, najít takové polohy, které budou vyhovovat oběma.
35
Edukace v oblasti těhotenství
Těhotenství u žen ve fertilním věku není zakázáno, žena se musí poradit se svým revmatologem,
jak pokračovat v léčbě, pokud plánují otěhotnět. Některé předepsané léky je třeba několik
měsíců před plánovaným početím vysadit. Žena sama nesmí léky vysadit.
Edukace v oblasti spánku
Ideální postel by měla být pevná, neměla by se prohýbat a neměla by být příliš tvrdá.
Edukace v oblasti tepla a chladu
● Vhodné jsou ranní teplé koupele, přikládání ohřívací láhve, elektrická vyhřívací
přikrývka, pšeničné pytle.
● V případě zánětu se přikládají balíčky ledu. Nikdy se nepřikládají na holé tělo,
maximálně na 10 minut.
Edukace v oblasti výživy
● Zajistit dostatečný přísun bílkovin (maso, ryby, luštěniny). Dostatečné množství
zeleniny a ovoce. Mléko a mléčné výrobky (dostatečný přísun vápníku). Pravidelné
sledování hmotnosti, prevence nadváhy.
● Zákaz kouření (choroba může snižovat vitální kapacitu plic, krátí se dech a zvyšuje se
riziko infekce).
Edukace v oblasti rehabilitace
Naučit se pod vedením fyzioterapeuta vhodné cviky a jak je zařadit do běžného života. Doporučuje
se plavání. Vhodná jsou skupinová cvičení, mají pozitivní psychický účinek a udržují
nebo obnovují optimální hybnost. Nejsou vhodné kontaktní, silové a bojové sporty, např. ragby
aj. Vhodné jsou relaxační masáže.
Prognóza
Záleží na délce trvání aktivity nemoci, rychlosti a intenzitě vývoje osifikací. V průběhu chronického
zánětu a degenerace páteřních obratlů a zánětu vazů dochází k částečnému nebo –
v koncovém stádiu – úplnému zkostnatění a tím ztuhnutí páteře. Následkem bývá silné omezení
hybnosti a posléze držení těla pacienta v trvalém předklonu („postava sběračů brambor“).
Kontaktní klub: www.klub-bechtereviku.cz
36
2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U INTOXIKACÍ
V dějinách lidstva hrály otravy velmi důležitou úlohu, k typickým zemím patřily v minulosti
Egypt, Řecko a Řím. Z historického kontextu travičkami byly ženy, např. Kleopatra, Kateřina
Medičejská aj. Jedy se používaly v Řecku a Egyptě. Např. Sokrates byl popraven číší bolehlavu.
Od starověku až do dnešních dob se používal jed. Především se užíval ve válečnictví, trávení
studní, používaly se otrávené šípy. V současné době hrozí použití chemických bojových látek.
Při intoxikaci dochází k působení chemických, živočišných, bakteriálních jedů na organismus.
Intoxikace dělíme na exogenní a endogenní. Dále se mohou dělit na akutní, subakutní a chronické.
Podle příčiny se dělí na suicidální, náhodné, kriminální a profesionální. Nejčastějšími
noxami jsou léky, alkohol a jejich kombinace. U dětí jsou intoxikace nejčastěji náhodné.
Většina intoxikací je způsobena v sebevražedném úmyslu – suicidálním (90%), zbytek tvoří
intoxikace náhodné (děti) a profesní (Fixa, s. 314, 2007).
2.1 Intoxikace – charakteristika
Akutní otrava: náhle vzniklý stav vyvolaný jedovatou látkou, která vnikne do organismu,
může způsobit poškození orgánů až smrt jedince.
Dělení akutních intoxikací:
f) Sebevražedné: demonstrační (adolescenti, dospělí, berou co dům dal, benzodiazepiny,
nesteroidní antirevmatika).
g) Náhodné: děti (co jsem ukradl a přelil do láhve od minerálky – ředidla, fridex, louhy,
chemikálie), léky, krtek (pěkná nálepka – žíravina, s velkým obsahem hydroxidu
sodného). Nedbalost rodičů. Dále k nim dochází v průmyslu a zemědělství.
h) Úmyslné:
● Sám sebe – nasadit růžové brýle – příjemný stav, alkohol, drogy, toluen.
● Trestný čin, není to příliš časté.
U starších lidí se můžeme setkat s iatrogenní intoxikací nemocného léčivy.
U intoxikací je třeba identifikovat druh a množství toxické látky (zajistit krabičky od léků,
obaly od chemikálií, láhve od alkoholu apod.), přibližnou dobu intoxikace, způsob užití, zjistit
anamnézu (i od svědků, příbuzných), zvlášť s ohledem na psychiatrickou léčbu a užívané léky.
Průběh
Individuální, noxa působí přímo anebo prostřednictvím metabolitů v závislosti na dávce,
kombinaci i oběhu, distribučním prostoru, hydrataci, teplotě, fyzikálně chemických vlastnostech
a její eliminaci, může být snížena různými vlivy.
Prognóza
Závisí na velikosti dávky, druhu, době od požití noxy.
Jed – toxická látka: chemikálie, léky, léčiva, rostliny, organické látky.
37
Přehled nejpoužívanějších toxických látek
● Léky: trankvilizéry, sedativa, hypnotika, tricyklická antidepresiva, analgetikaantipyretika,
betablokátory.
● Jedy: organofosfáty, fridex, etylenglykol, metanol, oxid uhelntý (svítiplyn, kouřové
a výfukové plyny, oheň). Organická rozpouštědla, toluen, trichloretylén.
● Rostlinné jedy: muchomůrka panterová, rulík, ocún aj.
U dětí jsou nejčastěji intoxikace léky (barevné dražé připomínají lentilky), různé barevné
bobule na stromech a keřích, houby.
U městských obyvatel se nejčastěji setkáváme s intoxikacemi léky, drogami. U venkovského
obyvatelstva jsou intoxikace pesticidy, herbicidy, etylenglykolem, metanolem, jedem na krysy.
Vstup do organismu
Léky nejčastěji vstupují do organismu perorálním použitím, inhalací (oxid uhelnatý), jako
kouřové a výfukové plyny, intravenózní cestou – typické pro narkomany, inokulací do kůže,
podkoží bodnutím, uštknutím (hmyz).
Forma
● Tuhá
● Tekutá
● Plynná
Děj jedu v organismu
Látka má vliv na jednotlivé orgány, systémy, jednotlivé buňky, buněčné systémy, enzymatické
děje v organismu. Odbourává se nejčastěji játry, vylučováním ledvinami, vydechováním,
stolicí, zvracením a povrchem rány.
Riziko
1. Toxické poškození
2. Z komplikací:
a) aspirační pneumonie, zastavení buňkového a vnějšího dýchání (kyanidy, oxid
uhelnatý, opiáty, heroin)
b) Toxický účinek na parenchymové orgány: játra, ledviny (houby, fridex)
c) Porucha propustnosti kapilár: benzín
d) Podchlazení: alkohol, sedativa, antidepresiva
e) Poruchy srdečního rytmu: organofosfáty, antidepresiva, insekticidy
f) Doprovázející traumatické poškození: úrazy CNS, zlomeniny
g) Poruchy koagulace: salicyláty, otravy na hlodavce
Vstup noxy do organismu
i) Per os – léky, alkohol, houby, rostliny
j) Vdechnutím – oxid uhelnatý, organická rozpouštědla
38
k) Pokožka – organofosfáty, štípnutí hmyzem, pokousání zvířaty, ryby, plazi, inj. jehla
Příznaky
3. Nespecifické
a) Kvantitativní, kvalitativní poruchy vědomí
b) Poruchy dýchání
c) Poruchy krevního oběhu – dysrytmie, změny TK
d) Změny na kůži a sliznici při leptavých jedech
e) Informace od svědků
4. Specifické příznaky
a) Opiáty a jejich deriváty: bezvědomí, bradypnoe, mióza
b) Organické fosfáty (postřiky proti hmyzu): bradykardie, slinění, pocení, křeče
c) Botulotoxin: diplopia, neostré vidění, fotofobie, pseudobulbární paralýza
d) Alkohol: nekritický ke stavu, zápach z úst, poruchy vědomí a jednání
e) Sedativa, analgetika: spavost až bezvědomí, pomalé dýchání, nízký TK.
2.2 První pomoc
2.2.1 První pomoc bez pomůcek
Zabránit působení noxy (vynést ze zamořeného prostoru, oplach, vyvolání zvracení, výplach
žaludku po zajištění DC).
Požití per os:
● Okamžitě vypít 2 l vody, děti 0,5 l, neutralizuje působení noxy, tak dlouho, dokud
nezvrací čistou vodu, požití vody je lepší než požití mléka
● Zásady a kyseliny: vyvolat zvracení (podráždit zadní stěnu hltanu, vypít teplou slanou
vodu – sklenice vody 40 st., 3 kávové lžičky kuchyňské soli), opakovat, až je obsah
čirý
● Výplach žaludku, doporučuje se 5-20 l vlažné vody
● V bezvědomí se výplach žaludku provádí až po intubaci
● Vypít vodu – Nepodávat mléko hlavně, otravy látkami rozpuštěnými v tucích.
● Nedělá se u dětí do 3 let a v bezvědomí.
Vdechnutí látky:
● čerstvý vzduch, kyslík, UPV – pozor na vlastní bezpečnost (kyanidy, sulfidy, žíraviny,
organofosfáty, málo kyslíku u intoxikace paraquatem, kyslík zhoršuje plicní funkce)
● Na rtech, v DÚ stopy po pálení, ochlazovat, malé doušky studené vody
Vstřebání přes pokožku:
● oplach vodou, neutralizace, vysvléknutí – vlastní bezpečnost, látka aplikována
injekčně – podvázat končetinu – škrtidlo nad místo vpichu
● Ochlazování: pomaleji se vstřebává noxa
39
● Bezvědomí – stabilizovaná poloha
● Zjistit vyvolávající příčinu
● Zajistit zvratky, zbytek škodlivin na vyšetření
● Přivolat 112, 155
● Kontrola vědomí, P, D
2.2.2 Zdravotnická první pomoc
● Kontrola: vědomí, P, D
● Nebezpečí aspirace – ET, dělá se Selickův hmat (krikothyreoidální chrupavka)
● Přerušení kontaktu s jedem
● Oxygenace
● Dle situace KPR, léčba dysrytmií
● Zajištění žíly a doplnění objemu
● Zjistit příčinu, odebrat vzorek
● Kontrola teploty – hypotermie, hypertermie
● Aplikace antidota
● Doplnění anamnézy
● Zajištění transportu
2.2.3 První pomoc ve zdravotnickém zařízení
● Výplach žaludku
● Hemodialýza
● Hemoperfúze
● Aplikace antidota
● Forsírovaná diuréza
● Konzultace s toxikologickým centrem
Přednemocniční léčba
Podání antidot
l) Opiáty a deriváty: Naloxon – Intrenon, Naloxone i.v. opakovat, úč. 45 min., respirační
útlum 4-5 hod.
m) Organické fosfáty: Atropin i.v. opakovat až do halucinogenních dávek 2-4 mg
n) Nemrznoucí směsi: alkohol, koňak, borovička, vodka, dospělí 0,5 dl/h, děti polovinu
o) Leptající látky per os: studená voda po hltech, bolesti břicha – nic per os
p) Sedativa: Anexate
q) Alkohol: fruktoza i.v., sladké ovoce a med zrychlují metabolizmus alkoholu o 25%.
Detoxikační schopnost jater je 7 g etylalkoholu/h, tj. 20 ml 40% alkoholu, nebo 50-
100 ml vína, nebo 150-200 ml 12 st. piva
40
r) Vyvolat zvracení do 30 min. od požití, delší časový interval živočišné uhlí 1 g/kg t.h.
per os, sondou
s) Laváž žaludku při ohrožení života do 60 min. po požití
t) Aktivní uhlí neaplikovat při intoxikacích žíravinami, alkoholem, těžkými kovy
u) Benzín, nafta, aromatické uhlovodíky (Benzen, toulen) apl. parafínový olej (lafinol),
rostlinný olej na smažení
Cave! Po požití saponátu nepodávat nic ústy a ani nevyvolávat zvracení!
Lůžková péče
Základní zásadou léčby intoxikací je včasná léčba s cílem předejít zhoršení zdravotního
stavu.
● Zajištění základních životních funkcí (prevence laryngospazmu, aspirace, zapadnutí
jazyka)
● Zajistit dýchací cesty – intubace, zahájení umělé plicní ventilace
● Monitorování fyziologických funkcí a EKG
● Sledovat neurologickou symptomatologii – agitovanost, křeče, útlum až bezvědomí
● Sledovat diurézu – riziko selhání ledvin (vznikne působením toxinu anebo sekundárně
v důsledku hypotenze, multiorgánové selhání)
● Riziko hepatotoxicity – pečovat o vnitřní prostředí a tělesnou teplotu
Cave! Mějte na paměti, že mnohé látky vedou k arytmiím a oběhové nestabilitě.
Odběr biologického materiálu na toxikologické vyšetření
Na toxikologické vyšetření se zasílá žaludeční obsah, krev a moč odebrané těsně po přijetí.
● Žaludeční obsah: zvratky, odsátý žaludeční obsah (léky, zbytky jídla, hub), odebírá se
cca 100 ml
● Krev: na karboxyhemoglobin (HbCO) (vzduchotěsné vzorky, bez bublin)
○ Na hladinu alkoholu
○ Krev na přesné hladiny koncentrace léků v séru
● Moč: zjištění přítomnosti léků, 50 ml moči
● Stolice: na zbytky hub, léků
● Vlasy, nehty: většinou se odebírají u chronických otrav, na přítomnost některých
specifických látek
● Vyšetření jehel, stříkaček
Léčba
5. Zabránit dalšímu vstřebávání noxy
a) Výplach žaludku
6. Aplikace antidota: blokují-vážou podané škodlivé látky, nebo zabraňují jejich
působení na cílové orgány a tkáně. Např. benzodiazepiny – Anexate, paracetamol –
Fluimucil, Morphin, heroin – Intrenon, Naloxon
41
7. Eliminace toxických látek
a) Forsírovaná diuréza: slouží k eliminaci látek rozpustných ve vodě. Provádí se
u otrav, kdy se požitá noxa vylučuje ledvinami (barbituráty, salicyláty, hypnotika).
Předpokladem této léčby musí být dostatečné prokrvení ledvin a dostatečná
glomerulární filtrace. Kontraindikací je hypervolémie, srdeční insuficience,
mozkový edém.
b) Postup: nemocný má zajištěnou centrální a periferní žílu, zavedený močový katétr
(sledování hodinové diurézy). Aplikuje se Furosemid i. v. (125-500 mg),
odpovídající ztráty tekutin se hradí infúzním roztokem glukózy 5%
a fyziologickým roztokem. Sledovat CVP. Zajistit odběr krve na biochemické
vyšetření (ABR, ionty, urea, kreatinin).
8. Dialýza umožňuje eliminovat látky s nízkou molekulovou hmotností, které jsou
rozpustné ve vodě. Průtok je 300-500 ml/min.
a) Indikace: salicyláty, barbituráty, alkohol, toluen, antibiotika, metanol, lithium,
arzén, talium.
9. Hemoperfúze eliminuje látky, které se vážou na tuky a bílkoviny. Toxická látka se váže
na živočišné uhlí nebo pryskyřici, která je v hemoperfúzní kapsli. Průtok je 150-300
ml/hod.
a) Indikace: paracetamol, barbituráty, sedativa, hypnotika, antidepresiva,
organofosfáty, muchomůrka zelená.
10. Plazmaferéza – z krevního oběhu se odebere krevní plazma a nahradí se např.
albuminem. Metoda se používá u stavů, kdy se toxin váže na bílkovinu krevního séra,
např. houby, organofosfáty.
Ošetřovatelské intervence
Sledování stavu vědomí: somnolence, sopor, koma (dle GCS)
CNS: apatie, křeče, areflexie, kóma
Oči: mydriáza, mióza, nekoordinované pohyby očí
Svalový tonus: zvýšený, snížený, křeče kosterního svalstva, motorický neklid
Dýchání: hypo/hyperventilace, bronchospazmus, pozor na laryngospazmus, zapadnutí jazyka,
aspiraci (připravit pomůcky ke KPR, zajištění dýchacích cest)
Dech: po alkoholu, dýmu (hořlavé plyny), hořké mandle (kyanidy), česnek (arzén), aceton
Krevní oběh: srdeční akce, poruchy srdečního rytmu, změny na EKG
TK: hypo/hypertenze, změna barvy krve na čokoládově hnědou (methemoglobin)
Puls: brady/tachykardie
Tělesná teplota: hypo/hypertermie
Kůže: barva, teplota, pocení (bledá, hyperemická, suchá, cyanotická, opocená)
Symptomy: slinění, nauzea, zvracení, bolest hlavy, břicha, tenesmy, vodnatá stolice, průjmy,
závratě, slabost
42
Bilance tekutin: množství moče/24 hod., oligurie až anurie
Psychický stav: vzrušení, změny nálady, neklid, dezorientace, zmatenost, agitovanost, úzkost
Laboratoř: koncentrace toxinu v séru/moči, ABR, urea a kreatinin v krvi, glykémie aj.
Postup:
● Uložit nemocného na lůžko, zajistit monitorování
● Zajistit polohu nemocného v bezvědomí, při vědomí
● Stabilizace FF musí předcházet diagnostice a specifické léčbě
● Zajistit dva cévní vstupy, kontrolovat místo vpichu
● Zavést permanentní močový katétr, sledovat hodinovou diurézu
● Bilance tekutin
● Připravit nemocného a asistovat u eliminační metody, aplikovat antidota, léky, infúzní
terapie dle ordinace lékaře
● Trvale monitorovat vědomí, FF, EKG, bilanci tekutin, saturaci Hb kyslíkem
● Zajistit ventilaci, asistovat při endotracheální intubaci, aplikovat kyslík de ordinace
lékaře
● Zajisti odběr biologického materiálu (krev, moč na toxikologii), sledovat laboratorní
výsledky
● Připravit a podávat léky dle ordinace, sledovat účinky
● Zajistit hygienickou péči kůže, sliznic, prevenci dekubitů, imobilizačního syndromu,
péči o výživu, vyprazdňování, péči o psychickou pohodu, redukci strachu a úzkosti,
spolupráci s rodinou, psychoterapeutem
● Zajistit edukaci podle příčin intoxikace, prevenci další náhodné otravy, např.
předávkování léků u starších kardiologických nemocných, při užití domácích čistících
prostředků
● Zajistit konzultaci psychiatra
● Zajistit spolupráci s rodinou
Ošetřovatelské diagnózy u nemocných s intoxikací
00103 Poruchy polykání
Doména 2: Výživa
Třída 1: Příjem potravy
Definice: Abnormální funkce polykacího mechanismu spojená s poruchami stavby
nebo funkce ústní dutiny, nosohltanu nebo jícnu.
00178 Riziko zhoršené funkce jater
Doména 2: Výživa
Třída 4: Metabolizmus
Definice: Riziko snížení funkce jater, které může poškodit zdraví.
43
00028 Riziko sníženého objemu tekutin v organismu
Doména 2: Výživa
Třída 5: Hydratace
Definice: Riziko snížení objemu intravaskulárních, intersticiálních anebo intracelulárních
tekutin. Týká se to rizika dehydratace, samotné ztráty vody beze
změny (v koncentraci) sodíku.
00030 Porucha výměny plynů
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 4: Funkce dýchacího systému
Definice: Přebytek nebo deficit v oxygenaci nebo eliminaci oxidu uhličitého z krve
přes alveolokapilární membránu.
00033 Zhoršená spontánní ventilace
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce
Definice: Snížení energetických rezerv vede k neschopnosti jedince udržet dýchání
na přiměřené úrovni pro zachování života.
00121 Narušená osobní identita
Doména 6: Sebepercepce
Třída 1: Sebepojetí
Definice: Neschopnost udržet si integrované a úplné vnímání sebe sama.
00039 Riziko aspirace
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Riziko proniknutí gastrointestinálních sekretů, orofaryngeálních sekretů,
pevných látek nebo tekutin do tracheobronchiálních cest.
00035 Riziko poškození
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Riziko poškození jako důsledek interakce okolních podmínek s adaptivní
obrannou výbavou jedince.
00220 Riziko tepelného poranění
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
44
Definice: Riziko poškození kůže a sliznic z důvodu extrémních teplot.
00151 Sebepoškození
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 3: Násilí
Definice: Úmyslné sebepoškozující chování způsobující poškození tkáně se zájmem
způsobit si zranění, které nekončí smrtí, pro úlevu od napětí.
0018135 Kontaminace
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 4: Environmentální rizika
Definice: Vystavení škodlivým látkám z prostředí v dávkách dostatečných ke způsobení
negativních účinků na zdraví.
Odborné toxikologické informace
Toxikologické informační středisko s nepřetržitou informační službou, Praha, Všeobecná fakultní
nemocnice, klinika nemocí z povolání.
Informace o postiženém získáváme od příbuzných, svědků, psychiatra, střediska drogové
závislosti.
Cave! Intoxikace se musí ohlásit Policii České republiky. Všichni nemocní před propuštěním
musí absolvovat psychiatrické konsilium.
Pracovní úraz se hlásí formou regresu.
Cave! Subakutní intoxikace mohou být i při léčbě, např. předávkování perorálními antidiabetiky,
salicyláty, předávkování digitálisovými preparáty.
Chronické intoxikace jsou méně časté, dodržovat bezpečnost a ochranu při práci.
2.3 Intoxikace houbami
2.3.1 Panterinový typ
Intoxikace je způsobena muchomůrkou tygrovanou, červenou.
Příznaky: nástup je rychlý, 30-90 min. po požití, centrální nervový systém může být utlumen,
i stimulován. Svalové křeče, záškuby, motorický neklid, excitace, halucinace, kóma s mydriá-
zou.
Léčba: je podpůrná a symptomatická, výplach žaludku, podání projímadla a živočišného
uhlí, tlumení křečí, anxiety nebo agitace benzodiazepiny, péče při poruše vědomí.
2.3.2 Muskarinový typ
Otravy způsobují vláknice.
45
Příznaky: po požití se objevují za 30 minut až dvě hodiny. Pocit horka, pocení, salivace,
lakrimace, mióza, poruchy vidění, břišní křeče, profuzní průjem, bradykardie a hypotenze, zvýšená
tvorba hlenu v dýchacích cestách a bronchospazmus, může dojít k edému plic a asystolii.
Léčba: výplach žaludku, projímadlo a živočišné uhlí. Atropin 1-2 mg opakovaně dle
symptomů.
2.3.3 Hepatotoxický typ
Intoxikace způsobena muchomůrkou zelenou, jarní, malými bedlami.
Příznaky: interval od požití hub je poměrně dlouhý, 5-36 hod. Intoxikace probíhá v několika
fázích:
● Období latence
● Období choleriformní: může trvat 3-4 dny, těžké průjmy, nemocný intenzivně zvrací,
dehydratace a metabolická acidóza.
● Následuje krátké období zlepšení zdravotního stavu.
● Období ikterické: následuje 36-48 hodin od začátku intoxikace, rozvíjí se akutní
selhání jater, později ledvin.
Antidotum – Penicilin G.
Blokátory cholinesterázy
K intoxikaci těmito látkami, které se používají jako prostředky k hubení hmyzu – insekticidy,
bojové chemické prostředky. Do organismu se dostávají orální, gastroenterální, perkutánní
anebo pulmonální cestou.
Klinický obraz: mióza, záškuby víček, svalové záškuby a křeče, slzení, pocení, zvracení,
nadprodukce hlenu v dýchacím ústrojí, plicní edém, bradykardie, hypotenze, kóma.
Léčba: Atropin 2 mg i. v., výplach žaludku, omytí kůže.
Cave!
● Zvracení: nevyvolávat při požití alkoholu, žíravin, leptajících látek, bezvědomí, křeče.
● ZZS nevolat při jednoduché opilosti bez poranění.
● Suicida: dozor a psychiatrické vyšetření.
● Podání antidota může vyvolat u návykových látek abstinenční příznaky.
2.3.4 Kazuistika
Žena ve věku 50 let povečeřela houby, zatopila v kamnech a šla spát. Ráno ji nalezl manžel,
v okolí byla stolice a zvratky, žena byla v bezvědomí, aspirovala. Po příjezdu lékařské první
pomoci byla zaintubována, zajištěna periferní žilní kanyla. Na ARO oddělení byla zajištěna CŽ,
arteriální kanyla, permanentní močový katétr. Moč byla mírně hematurická, byly provedeny
odběry krve na biochemické, hematologické a toxikologické vyšetření, CT mozku.
Nemocná napojena na UPV, monitorována, sledováno EKG, CVP, dech, saturace kyslíkem.
46
Léky: analgosedace (Midazolam, Sufenta), Furosemid forte, Ringerův roztok, sledována hodinová
diuréza, reakce zornic.
Toxikologické vyšetření bylo negativní, pozitivní byla krev na hladinu karboxyhemoglobinu
14,9 % (norm. 0 – 10%).
47
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTŮ
S HEMATOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM
Fyziologie
Pro průběh složitých chemických reakcí při metabolismu je nezbytný neustálý přívod živin
jako zdroje stavebního materiálu a energie a přívod kyslíku k oxidačním dějům.
Vnitřní prostředí člověka tvoří krev, tkáňový mok a míza.
Funkce krve
● Přenáší z plic do tkání kyslík a z tkání do plic kysličník uhličitý.
● Transport látek (vzniklých trávením potravy a resorbovaných ze stěny tenkého střeva)
až do jater a z jater k orgánům celého těla.
● Odvádí z těla produkty látkového metabolismu.
● Roznáší hormony v těle.
● Vyrovnává rozdíly v teplotě mezi jednotlivými orgány.
● Obranyschopnost organismu.
● Vytváří stálé vnitřní prostředí.
Množství krve je u dospělého člověka 5-6 litrů. Člověk může ztratit náhle maximálně 1,5 l
krve. Za den se vytvoří 50 mm3 krve, za rok je to 18 l. Krev se obnoví za rok třikrát.
Krev je složena z plazmy (tekutá složka) a z krevních buněk (erytrocyty, leukocyty a trom-
bocyty).
3.1 Příznaky nemocí krvetvorného ústrojí
Subjektivní příznaky
Slabost, únava, závratě, bolest hlavy, hučení v uších, mžitky před očima, nespavost, zimomřivost,
palpitace, dušnost po námaze, zvýšená dráždivost, někdy parestézie. Uvedené příznaky
mohou být spojeny s anémií.
Objektivní příznaky
Sledujeme bledost kůže a sliznic (pallor), je součástí tzv. anemického syndromu spolu
s dalšími známkami chudokrevnosti – tachykardie, závratě, námahová dušnost, hučení v uších.
Nažloutlé zbarvení kůže až ikterus. Rubor – červené difúzní zbarvení pokožky vyskytující se
u zvýšené hladiny hemoglobinu v krvi nad 150g/l (polyglobulie). Dále slizniční změny v dutině
ústní, lomivé, tenké a miskovité nehty. Lžičkovité nehty (koilonychie) vyskytující se u pokročilé
sideropenické anémie (Špinar, Ludka 2013).
Horečka až septického charakteru, zvětšení mízních uzlin, splenohepatomegalie může být
signálem akutních hemoblastóz.
Nekrotická ložiska na kůži, sliznici dutiny ústní, dásních, mandlích, v krajině konečníku
a vulvy bývají u agranulocytózy (ochromena bílá krvetvorba).
48
Krvácivé projevy do kůže, sliznic jsou při poruchách tvorby plazmatických činitelů hemokoagulačních
a při poruchách tvorby trombocytů. Nemocní krvácejí do kůže, sliznic, ev. do
kloubů. Petechie – tečkovité krevní výrony, při poruše činnosti krevních destiček, při krvácivých
stavech způsobených poruchou cévní stěny. Sufuze (ekchymózy) – plošné výrony. Krevní
výrony sahající do hloubky – hematomy. Hemangiomy – cévní útvary prominující nad kůži.
3.2 Vyšetřovací metody u onemocnění krve
Hematologická laboratorní diagnostika má za úkol odhalit defekty v zastoupení krevních
elementů v obvodové krvi a v krvetvorné kostní dřeni a posoudit stav koagulace.
3.2.1 Základní vyšetřovací metody
Krevní obraz
● Hemoglobin
● Hematokrit
● Erytrocyty
● Trombocyty
● Leukocyty
● Diferenciální rozpočet leukocytů
Sedimentace erytrocytů (SE, FW): rychlost usazování erytrocytů, je dána rychlostí tvorby
agregátů, která závisí na koncentraci fibrinogenu, imunoglobulinů, bílkovinách akutní fáze
a počtu ery. Hodnoty – ženy do 12 mm/hod. (nad 50 let do 20 mm/hod), muži – do 10 mm/hod.
(nad 50 let do 14 mm/hod.) U myelomu, makroglobulinemie jsou hodnoty nad 140 mm/hod.
SE zrychluje anemie a zánět.
Vyšetření kostní dřeně: provádí se za účelem posouzení kvantitativních nebo kvalitativních
změn krvetvorby nebo odhalení změn v řadě bílé, červené a destičkové. Kostní dřeň se získává:
v) Punkční aspirací: ze spina iliaca posterior nebo sterna. Nejčastěji se provádí punkce
sterna. V současné době se doporučuje provádět odběr z manubria sterni asi 1-2 cm
pod jeho horní hranou. Výkon se provádí v lokální anestezii, není bolestivý, při
odsávání kostní dřeně pociťuje nemocný nepříjemný tlak.
● Příprava nemocného: edukace nemocného o výkonu, účel vyšetření, komplikace po
výkonu (krvácení, bolest, neúspěch), jak se chovat po výkonu, výkon lze provést
ambulantně, nemocný musí podepsat souhlas s provedením výkonu (Špinar, Ludek,
2013).
w) Trepanobiopsií: výkon se provádí v lokální anestezii. Odběr se provádí z lopaty kosti
kyčelní. Po znecitlivění se provede malá incize skalpelem, nasadí se jehla a pronikne
se do lopaty kosti kyčelní. Získá se vzorek kostní dřeně ve formě válečku, který se
vloží do fixačního roztoku a odešle na histologické, cytologické vyšetření. Nabodnuté
místo stlačíme a nemocný v den odběru zachová tělesný klid vleže nebo vsedě.
Vyšetření předchází poučení, viz. výše (Špinar, Ludek, 2013).
49
Sérové železo: snížené u onemocnění krve.
Biopsie lymfatických uzlin: punkce lymfatické uzliny, získaný materiál se roztírá na podložní
sklíčko a zasílá na histologické a imunologické vyšetření.
Průkaz LE buněk: test na systémový lupus erythematodes, defibrinovaný krevní sediment
se natře na podložní sklíčko, obarví se a prohlíží pod mikroskopem.
Krevní srážlivost (hemokoagulace)
● Krvácivost (Duke): test kapilární krvácivosti, norma je do 280-300 s. Prodloužená při
poruše cévní stěny (vaskulopatie) nebo trombocytopenii a trombocytopatii.
● aPTT: (aktivovaný parciální tromboplastinový čas), výsledky jsou vyjadřovány
v sekundách a R (čas pacienta/čas normálu). Normální hodnoty: R=0,8-1,2.
Patologické hodnoty jsou při poruše vnitřní nebo společné cesty aktivace koagulace.
K nastavení a sledováni účinku antikoagulační léčby (heparinizace), prodloužení na
dvojnásobek normálních hodnot a kontrola antitrombotické léčby k vyloučení
předávkování (Špinar, Ludka, 2013). Vnitřní systém V, VIII, IX, X, XI, XII.
● protrombinový čas: vyšetření protrombinového času metodou podle Quicka. R (čas
pacienta/čas normálu). Normální hodnoty: R=0,8-1,2. Patologický nález při poruše
protrombinového komplexu, resp. zevní cesty aktivace. INR – International
Normalized Ratio, nemocní léčení kumariny. Léčebné rozmezí INR 2,0-3,0 (Špinar,
Ludka, 2013).
● trombinový čas (TT): vyšetření se provádí laboratorními sety. Měří se čas potřebný ke
srážení plazmy po přidání trombinu. Norma 19-21 s, čas je prodloužený při poruchách
funkce a koncentrace fibrinogenu.
● Fibrinogen (FBG): vyšetření hladiny fibrinogenu funkční koagulační metodou.
● D-dimer (DD): vyšetření specifických štěpných produktů fibrinu (D-dimerů).
Normální hodnoty ‹0,5 µg/ml. K diagnostice DIC, venózní tromboembolizmus.
● Plazminogen: norma 0,06-0,25 g/l, snížený u DIC a terapie trombolytiky.
● T-PA (tkáňový aktivátor plazminogenu): norma 1,2-8,6 g/l.
● Test fragility kapilár (Rumpel-Leede): počet petechií, které se vytvoří na určité ploše
kůže vystavené podtlaku, pozitivní u purpur.
● Faktor VIII, IX, X: snížené u hemofilie.
● Anti-Xa aktivita: monitorování léčby nízkomolekulárním heparinem stanovením antiXa
aktivity. Preventivní rozmezí: 0,2-0,4, terapeutické rozmezí 0,4-08 IU/ml (Špinar,
Ludka, 2013).
3.2.2 Speciální vyšetřovací metody
11. Cytochemické metody: prokazují přítomnost nebo chybění určitých chemických
látek.
a) Železo v erytroblastech (snížené u anemie).
b) Alkalická fosfatáza v leukocytech.
50
c) Glykogen v lymfocytech u akutní lymfoidní leukemie.
d) Kyselá fosfatáza v T lymfocytech u lymfomů aj. v bílých, červených krvinkách.
12. Radionuklidová vyšetření
a) Schillingův test: zjišťuje vstřebávání vitaminu B12 z ilea, test se provádí při
podezření na perniciózní anémii. Nemocný ráno spolkne kapsli s vitaminem B12
označeným radioaktivním kobaltem (58Co) a celotělovým detektorem se změří
radioaktivita v den podání a poté za týden.
b) Gamagrafie sleziny: podává informaci o funkci červené pulpy sleziny, která má
vychytávat zestárlé a poškozené erytrocyty. Nemocnému se odebere krev,
erytrocyty se tepelně poškodí, označí radioaktivním chromem nebo techneciem
a aplikují se vyšetřované osobě zpátky do krve. Tyto erytrocyty by měla slezina
vychytávat a gamagraf, který registruje radioaktivitu nad slezinou, zaznamenat
jejich přítomnost. Pokud je tato funkce sleziny narušená, bude zaznamenána také
snížená nebo žádná radioaktivita nad slezinou.
13. Imunologické markery: pomocí monoklonálních protilátek (které reagují pouze
s určitým buněčným antigenem) je možné rozeznat B, T a NK lymfocyty a jejich
maligní klony (např. rozlišit akutní lymfoidní nebo myeloidní leukemii).
14. Molekulárně biologické metody: jsou to cytogenetické metody, kterými se
identifikují translokace (chyby) na genech v jádře transformované buňky, které jsou
příčinou maligní proliferace krevních buněk.
3.3 Přehled farmakoterapie v hematologii
3.3.1 Léčba anémie
Přípravky per os: Substituce železa: Ferronat retard, Aktiferrin, Tardyferon cps., Sorbifer
durules, Ferronat susp.
Vedlejší účinky: abdominální diskomfort, pyróza, zácpa, průjem, železitá chuť v ústech.
Vhodné je užívání preparátů během jídla.
Přípravky parenterální: Ferrlecit inj. i. v., Ferrum lek i.m.
Této formy se využívá u výběrových nemocných, např. nemocní, kteří nesnášejí perorální
přípravky, selhání perorální léčby.
Vedlejší účinky: bolest hlavy, anafylaktická reakce s hypotenzí, opožděně mohou být myalgie
a artralgie. Po aplikaci nemocný zůstává 15-30 minut v klidu, sestra sleduje výskyt nežádoucích
účinků.
Vitamín B12: léčba perniciózní anémie, denně 300-1000 µg denně po dobu sedmi dnů, poté
jednou týdně. Udržovací dávka je 300 µg jednou za měsíc.
Kyselina listová: per os 1-2 tbl. za den.
Acidum folicum. Leucovorin.
51
3.3.2 Léčba myeloidní leukémie
Akutní: Cytosar, Zavedos, Vepesid, Etoposid. Dávkování cytostatik je určeno dle protokolu,
podle kterého se nemocní léčí.
Alogenní transplantace.
Chronická: Imatinib (Glivec, Novartis), Litaril.
3.3.3 Léčba hemofilie
Hemofilie typu A
Substituce koncentrátu F VIII (vyráběn z čerstvé zmražené lidské plazmy). Koncentrát se
rozpouští aqua pro injectione.
Přípravky: Advate, Fanhdi, Haemoctin, Immunate Stim Plus, Kogenate Bayer, Octanate.
Vedlejší účinky: u senzibilních jedinců se může projevit alergická reakce až anafylaktický
šok.
Antifibrinolytika: Pamba.
Hemofilie typu B
Přípravky: Benefix, Octanine F, Immunine, Octapharma.
Vedlejší účinky: riziko tromboembolických komplikací.
3.3.4 Léčba DIC
Čerstvá zmražená plazma, kryoprotein, heparin, antitrombin III-inhibitor koagulace,
Haemocomplettan – koncentrát fibrinogenu.
3.4 Ošetřovatelský proces u onemocnění krve
Zdravotní stav
Nespecifické příznaky: únava, malátnost, závratě, palpitace, hučení v uších, pálení jazyka,
svědění kůže, bolest hlavy, psychické změny, gastrointestinální potíže, nechutenství.
Specifické příznaky: laboratorní výsledky na hematologické vyšetření; krevní obraz, hemoglobin,
hematokrit, počet erytrocytů – snížené hodnoty, leukocyty zvýšený počet. Sledovat kvalitu
nehtů, vlasů, barvu kůže, bledost kůže, sliznic, očních spojivek, krvácivé poruchy, váhový
úbytek, zvětšení periferních uzlin, hepatosplenomegalii, dušnost, puls slabě hmatný a zrychlený,
hypotenzi, kolísavou teplotní křivku, febrilie, časté infekce, nespavost (Olejníková, 2005).
Fyzikální vyšetření
Dutina ústní a sliznice: barva, krvácení, otevřená poranění, infekty, zubní kazy.
Kůže: barva, projevy poruch srážení krve, krvácení, otevřená poranění, alergické projevy.
Oči: barva očních spojivek.
Vlasy a nehty: lámavost, suchost, vzhled nehtů.
52
Změny velikosti orgánů: lymfatické uzliny, slezina, játra, klouby.
Vitální funkce: TK, P, D, TT.
Výška a hmotnost.
Psychický stav: zmatenost, dezorientace, zapomnětlivost.
Laboratorní diagnostika
Krevní obraz, sedimentace, punkce kostní dřeně – cytologie, histologie, vyšetření lymfatických
uzlin, vyšetření jater, sleziny, vyšetření žaludeční šťávy, Schillingův test, vyšetření protilátek
v plazmě proti Castlovu vnitřnímu faktoru a parietálním buňkám žaludku.
Ošetřovatelské diagnózy u nemocných s chorobami krve
00002 Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organismu
Doména 2: Výživa
Třída 1: Příjem potravy
Definice: Příjem živin nepostačuje k uspokojení potřeb metabolizmu.
00011 Zácpa
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 1: Funkce gastrointestinálního systému
Definice: Pokles běžné frekvence defekace doprovázený obtížným nebo nekompletním
odchodem stolice anebo odchodem nepřiměřeně tuhé, suché sto-
lice.
00013 Průjem
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému
Definice: Průchod volné, neformované stolice.
00093 Únava
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické
a duševní práce na obvyklé úrovni.
00029 Snížený srdeční výdej
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce
Definice: Srdce pumpuje nedostatečné množství krve pro metabolické potřeby těla.
53
00202 Riziko neefektivní gastrointestinální perfuze
Doména: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce
Definice: Riziko snížení gastrointestinálního oběhu, které může mít za následek
zhoršení zdraví.
00033 Zhoršení spontánní ventilace
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce
Definice: Snížení energetických rezerv vede k neschopnosti jedince udržet dýchání
na přiměřené úrovni pro zachování života.
00198 Narušený vzorec spánku
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 1: Spánek/odpočinek
Definice: Časově omezená narušení množství a kvality spánku vlivem vnějších
faktorů.
00059 Sexuální dysfunkce
Doména 8: Sexualita
Třída 2: Sexuální dysfunkce
Definice: Stav, při kterém jedinec zažívá změnu v sexuálním chování během sexuálních
reakčních fází touhy, vzrušení anebo orgazmu, který je vnímán
jako neuspokojující, neobohacující nebo neadekvátní.
00045 Poškozená sliznice ústní
Doména 11: Bezpečnost a ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Narušení rtů anebo měkké tkáně dutiny ústní.
00047 Riziko narušení integrity kůže
Doména 11: Bezpečnost a ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Riziko změny v epidermis anebo dermis.
00005 Riziko nerovnováhy tělesné teploty
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 6: Termoregulace
Definice: Riziko neudržení tělesné teploty v normálním rozmezí.
54
00214 Zhoršený komfort
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Třída 2: Komfort prostředí
Třída 3: Sociální komfort
Definice: Vnímaný nedostatek uvolnění, úlevy a transcendentnosti ve fyzických,
psychospirituálních, environmentálních, kulturních a sociálních dimen-
zích.
3.4.1 Ošetřovatelský proces o nemocné s anémií
Definice: anémie je chorobný stav vznikající snížením koncentrace hemoglobinu v 1 l periferní
krve pod 135 g u mužů a pod 120 g u žen. Konečným důsledkem anémie je porucha přenosu
kyslíku do tkání (Klener, s. 432, 2011).
Patogenetická klasifikace anémií (Klener, 2011)
15. Anémie z nedostatečné tvorby erytrocytů
a) Aplastické anémie
b) Čistá aplazie červené krevní řady
c) Anémie u MDS a u paroxysmální noční hemoglobinurie
d) Kongenitální sideroblastická anémie
16. Anémie z nedostatku látek nutných pro normální proliferaci a maturaci
a) Sideropenická anémie (železo)
b) Megaloblastické anémie (vitamin B12, kyselina listová)
c) Anémie u chronických chorob
d) Kongenitální sideropenická anémie
17. Anémie ze zvýšeného zániku krvinek, korpuskulární hemolytické anémie
a) Z poruchy erytrocytární membrány
b) Dědičná sférocytóza
c) Dědičná eliptocytóza
d) Enzymopatické anémie
e) Anémie z poruchy hemoglobinizace erytrocytu
f) Thalasémie
g) Srpkovitá anémie a jiné hemoglobinopatie
18. Extrakorpuskulární hemolytické anémie
a) Autoimunní hemolytické anémie
b) Neimunitní extrakorpuskulární hemolytické anémie
19. Anémie ze zvýšených krevních ztrát
a) Akutní posthemoragická anémie
b) Chronická posthemoragická anémie
55
Etiopatogeneze
Klinický projev
U nemocných se projevují všeobecné příznaky, které jsou společné pro všechny typy anémií,
ke kterým řadíme známky tkáňové hypoxie. Jiné příznaky souvisí s kompenzačními mechanismy,
které nastupují, aby se hrozící hypoxie tkání snížila. Závažnost klinického obrazu závisí
nejen na stupni anémie, ale hlavně na rychlosti jejího vzniku. U akutní anémie se nemohou
dostatečně uplatnit kompenzační mechanismy.
Příznaky: celková slabost, únava, ospalost, nesoustředěnost, dušnost, anginózní bolesti, palpace,
snížená pracovní výkonnost, bolest hlavy, hučení v uších, závratě, kolapsové stavy, oslabení
zrakové ostrosti, skotomy, bolesti břicha, zvýšená citlivost na chlad, trnutí prstů,
parestézie, pálení jazyka, potíže s polykáním, bledá nehtová lůžka, lžičkovité nehty (koilonychie)
u pokročilé sideropenické anémie. Kůže, sliznice, ikterus (hemolytická a perniciózní
anémie) vlasů a konkávní povrch nehtů, tachykardie, systolický šelest až příznaky šoku (při
akutních anémiích vyvolaných velkým krvácením).
Diagnostika
Anamnéza: symptomatologie + stolice (pravidelnost, konzistence, frekvence, objem, barva,
příměsi).
Moč: barva, množství, frekvence, dysurie.
Tělesná teplota: subfebrilie.
Gynekologická anamnéza: menarché, menstruační krvácení, antikoncepce, gravidity, porody,
potraty, menopauza.
Rodinná anamnéza: anémie, splenektomie, zvýšené krvácení.
Léková anamnéza: salicyláty, nesteroidní antirevmatika, chemoterapie, vředová choroba
v anamnéze.
Dieta: druh potravin a jejich příprava, frekvence, způsob stravování.
Tělesná hmotnost: stabilita, změny, kontakt se škodlivými látkami: organofosfáty, rozpouštědla,
barvy, pobyt v rizikovém prostředí – radiační záření.
Fyzikální vyšetření
Kůže a sliznice: turgor, barva, pigmentace, šedivění vlasů, projevy zvýšené krvácivosti, anguli
oris, lámavé nehty, ulcera cruris.
Oči: skléry, fundus, retinální hemoragie.
Ústní dutina: sliznice, vyhlazený jazyk, glositida, fisury, vředy, krvácivé projevy sliznic DÚ.
Hrudník: funkčně systolické šelesty.
Břicho: velká slezina, játra.
Lymfatické uzliny: zduření, zvětšení.
Neurologické orientační vyšetření: vertigo, tinitus, parestézie.
56
Základní laboratorní vyšetření
Krevní obraz, retikulocyty, krevní skupina + RH faktor, anti-erytrocytární screening (Coombasův
test), základní hemokoagulační vyšetření (Quick, APTT, trombinový čas).
Léčba: dle typu dané anémie.
3.4.2 Ošetřovatelská péče o anémii z nedostatku železa –
sideropenická anémie
Definice
Nedostatek železa může mít různé příčiny, které mohou být způsobeny nadměrnou ztrátou
železa, nedostatečným příjmem železa anebo zvýšenou spotřebou železa.
Etiologie
Nejčastější příčinou sideropenie jsou nadměrné ztráty železa, vyskytuje se ve všech věkových
kategoriích, u 10 % žen ve fertilním věku, může se vyskytovat ve formě bez anémie, a to
v 35-38 % u mladých, zdánlivě zdravých žen, během gravidity má nějaký stupeň sideropenie
až 90 % žen. K nejčastějším krvácením patří např. krvácení z urogenitálního traktu u žen, průměrná
ztráta krve při menstruaci je 40-60 ml za cyklus, tj. cca 16-25 mg železa. Při větším
krvácení organismus nestačí ztráty železa kompenzovat, je nutné zvýšit příjem železa v potravě.
Průměrný příjem Fe u muže je si 16 mg, u žen asi 11 mg. Z tohoto množství se za normálních
okolností vstřebává 7-10%, u muže asi 1,6 a u ženy 1,1 mg denně. Příjem a ztráty jsou vyrovnané
u mužů, ale ne u žen. Nerovnováha u žen vede k nedostatku Fe u žen. A k postupnému
nedostatku zásob Fe, který se vyrovná tím, že u sideropenie se resorpce Fe zvyšuje až na 17-
20% tedy na 2,0-2,2 mg Fe denně. Krvácení při nádorech dělohy (myomy, karcinomy). Krvácení
do GIT u mužů a žen v menopauze, např. peptický vřed, brániční kýla, jícnové varixy,
polypy, maligní nádory. Léky, které vyvolávají krvácení, např. kyselina salicylová, glukokortikoidy,
nesteroidní antirevmatika, antikoagulancia. Do GIT krvácejí nemocní s krvácivými stavy
s poruchou krevních destiček. Další příčinou je hemodialýza.
Příčiny nedostatku železa
● Malnutrice (nedostatek masa, nadbytek fosfátů a fytátů)
● Maldigesce (zhoršené uvolnění Fe2+z myoglobinu, hemoglobinu při atrofické
gastritidě, stav po resekci žaludku aj.)
● Malabsorbce (glutenová enteropatie, duodenitida)
Příčiny zvýšené potřeby Fe v organismu
● Růst
● Těhotenství (ztráty 800 – 1200 mg Fe)
● Odběry krve (diagnostické, dárcovství)
Chronická sideropenická anémie vzniká při okultním krvácení, na tu se organizmus velmi
rychle adaptuje. Častými příznaky jsou únava, dušnost, slabost, palpitace, nemocný po úpravě
hodnot Hb si uvědomuje, že před léčbou byla jeho výkonnost nízká. Mnohdy nápadná únava
57
a nevýkonnost jsou příznaky latentní sideropenie. Tento příznak je způsobený poruchou enzymů
závislých na přítomnosti Fe. K dalším příznakům patří bolesti hlavy, parestézie, pálení
jazyka, koutky úst, polykací těžkosti. Anamnézu doplnit o informace na menstruaci, počet porodů,
potratů, epistaxe, krvácivé stavy, příměs krve ve stolici, barvu stolice, příměs krve v moči,
užívání léků, možnost infekce střevními parazity, dietu, zvracení, alkoholismus, předcházející
operace, onemocnění jater.
Objektivní nález bledost, glositida (hladký, červený jazyk), stomatitida a angulární cheilitida,
která se manifestuje při sideropenii. Předčasné šedivění, koilonychie (lžičkovité, křehké
lomivé nehty). Úbytek hmotnosti, teploty, které by mohly být příznakem např. karcinomu.
Diagnostika
Na základě klinického obrazu (anamnéza, objektivní nález a laboratorní vyšetření).
Laboratorní vyšetření
● Základní: Hb, hematokrit, počet erytrocytů, objem erytrocytů, Hb/Ery, střední barevná
koncentrace (SFK = koncentrace Hb), vyšetření nátěru z periferní krve, počet
retikulocytů, počet leukocytů a trombocytů a sedimentace erytrocytů.
● Hladina sérového Fe, celková vazební kapacita pro železo v séru, výjimečně i hladina
sérového feritinu, na vyšetření hladiny albuminu, celkového množství bílkovin,
nebílkovinný dusík, hladiny železa, transferin, aminokyseliny, glykemie a elektrolyty.
● Odebrat stolici na okultní krvácení.
● Vyšetření kostní dřeně cytologicky a obarvení kostní dřeně na přítomnost Fe
(potvrzení anebo vyloučení sideropenické anémie).
● Sideropenie je příznak, a proto je nutné vyšetřit její příčinu: vyšetření stolice na okultní
krvácení, vyloučit chronické selhání ledvin, talasémii, systémové choroby (lupus
erythematodes) aj.
Diferenciální diagnostika
● Chronická zánětlivá onemocnění a nádory (anémie chronických onemocnění): mají
nízkou hladinu sérového železa, ale celková vazební kapacita pro železo je u nich
snížená.
● Talasémie: hypochromní a mikrocytové množství Fe v kostní dřeni je tu normální
anebo zvýšené.
● Sideroblastická: má zvýšenou hodnotu hladinu sérového Fe, sníženou celkovou
vazební kapacitu Fe, zvýšené množství Fe v kostní dřeni s typickými věnečkovitými
sideroblasty.
Léčba
● Odstranění příčiny, je-li to možné.
● Perorální léčba Fe 150-200 mg/den (vstřebá se z něj asi 25%), podává se alespoň dva
měsíce po normalizaci Hb kvůli doplnění zásob Fe.
● Cave! Léky podávat pokud možno na lačno 30 min. až 1 hodinu před jídlem nebo 2
58
hodiny po jídle.
● Injekčně (i.m, i.v.) léčba Fe – jen v indikovaných případech (např. nedostatečná
gastrointestinální resorpce, nesnášenlivost p.o. Fe, při velmi velkých krevních
ztrátách).
● Transfúzní léčba: erytrocytární masa, podává se výjimečně, při nesnášenlivosti p.o.
injekčních preparátů, při nutnosti rychle doplnit objem erytrocytární masy.
● Podpůrná léčba: vitaminy a bílkoviny.
● Dieta racionální, šetřící, bohatá na železo, bílkoviny a vitaminy.
Ošetřovatelské intervence
V rámci ošetřovatelské péče sestra sleduje:
Stav vědomí
● Kvantitativní: nemocný je při vědomí, neprojevují se poruchy vědomí (somnolence,
sopor, koma, tato možnost je u těžké akutní posthemoragické a., s náhlou ztrátou víc
než 20-30% (1-1,5 l) krve).
● Kvalitativní: orientace v prostoru a čase, zejména při akutně vzniklé anémii pro
nedostačující perfúzi CNS mohou být nemocní zmatení, dezorientovaní a nespokojení.
Periferní puls
● Frekvence, rytmus: většinou bývá zrychlená akce 90-100/min. při akutním vzniku
anémie, může být výraznější tachykardie a porucha srdečního rytmu. Při
dlouhotrvající anémii může tachykardie chybět.
Krevní tlak
● Z důvodu menšího objemu cirkulující krve (často systola méně než 100 mmHg) je TK
snížený. Při akutní posthemoragické anémii často až neměřitelný.
Kůže a sliznice
● Jsou bledé, především sliznice dutiny ústní a spojivky, posouzení jejich bledosti
umožňuje odhadnout stupeň anémie.
Auskultace srdce
● Systolický šelest nově vzniklý, slyšitelný v celém prekordiu.
Stav objemu tekutin
● CVP (centrální žilní tlak).
● Náplň jugulárních žil.
● Hydratace.
Vlasy vypadávají méně než v předcházejícím období.
59
Další ošetřovatelské intervence:
Podávat ordinované léky, sledovat jejich vedlejší účinky, informovat lékaře, zaznamenat do
dokumentace.
Sledovat laboratorní výsledky.
V případě potřeby aplikovat kyslík, dle ordinace lékaře.
Sledovat a zaznamenávat fyziologické funkce.
Sledovat vzhled kůže, sliznic, očních spojivek, zaznamenávat, informovat lékaře.
Sledovat stav výživy, vyprazdňování, zaznamenat, při poruchách polykání kašovitá strava,
enterální sonda, ev. parenterální výživa.
Zajistěte konzultace s nutričním terapeutem.
Zajistěte dostatečnou hydrataci nemocného.
Sledujte bilanci tekutin (příjem, výdej).
Doporučte vhodné potraviny: listová zelenina, fazole, hrách, červenou řepu, maso, vajíčka,
kopřivovou šťávu, šťávu z pampelišky, žito, ovesné vločky, chléb, rýže, těstoviny, borůvky,
broskve. Se zvýšeným obsahem kyseliny listové (špenát, salát, brambory, kvasnice, mléko,
obilniny, houby, luštěniny, sója). Vitaminy skupiny B (kvasnice, obilniny, obilné klíčky, luštěniny,
ovoce, zelenina, živočišné orgány, vejce). Ženám ve fertilním věku, těhotným a kojícím
ženám zvýšit příjem železa.
Sledovat spánek – kvalitu a kvantitu, zaznamenat.
Sledovat psychický stav nemocného, zaznamenat.
Sledovat neurologické projevy a komplikace, hmotnost a gastrointestinální potíže.
Monitorovat bolest hlavy, zaznamenat.
Sledovat celkovou výkonnost, zaznamenat.
Zabezpečit vhodnou stravu.
Vysvětlit vhodné potraviny, které mají být zastoupeny v jídelníčku.
Zajistit kontakt s rodinou.
Zajistit klidné prostředí.
Doporučit nemocnému, aby střídal aktivitu a odpočinek.
3.4.3 Ošetřovatelský proces u nemocných s anémii z nedostatku
vitaminu B12 a kyseliny listové
Tento typ anémie se podle morfologického vzhledu erytrocytů označuje jako anémie mega-
loblastická.
Perniciózní anémie (zhoubná chudokrevnost) je nejčastěji vyskytující se megaloblastickou
anémií.
60
Etiologie
Autoimunitní onemocnění, tvoří se protilátky proti parietálním buňkám žaludeční sliznice,
vedoucí k atrofii žaludeční sliznice, achlorhydrii a snížené produkci vnitřního faktoru (Klener,
2011).
Příčina
Částečná, úplná resekce žaludku, celiakální sprue, resekce terminálního ilea, zvýšená spotřeba
kyseliny listové v těhotenství, podávání cytostatik, některé léky (antituberkulotika).
Klinický obraz
Anémie vzniká pomalu (oba vitaminy v organismu mají poměrně velké zásoby), na nedostatek
se nemocní pomalu adaptují.
Příznaky jsou únava, slabost, spavost, palpitace, dušnost, hučení v uších. Specifické příznaky
– pálení jazyka (glosodynie), parestezie v prstech končetin, poruchy hlubokého čití, (nemocný
udává, jako kdyby chodil po mechu). Bledá kůže, sliznice se žlutým voskovým nádechem,
malinově červený jazyk s vyhlazenou špičkou a okraji. Těžší forma hepatosplenomega-
lie.
Diagnostika
Krevní obraz a diferenciál, punkce kostní dřeně, Schillingův test.
Léčba
Vitamín B12, (viz kapitola farmakoterapie v hematologii). Analgetika, sedativa a antidepresiva
dle ordinace lékaře.
Dieta šetřící, se zvýšeným obsahem vitamínu B12, kyseliny listové. Rehabilitace a fyzikální
léčba při pokročilé a vystupňované perniciózní anémii, s výraznými neurologickými
symptomy.
U anémie z nedostatku kyseliny listové se aplikuje Acidum folicum.
Ošetřovatelské intervence
Podávat ordinované léky, sledovat jejich vedlejší účinky, informovat lékaře, zaznamenat do
dokumentace.
Sledovat laboratorní výsledky.
V případě potřeby aplikovat kyslík, dle ordinace lékaře.
Sledovat a zaznamenávat fyziologické funkce.
Sledovat vzhled kůže, sliznic, očních spojivek, zaznamenávat, informovat lékaře.
Sledovat vzhled vlasů, nehtů, zaznamenat.
Sledovat stav výživy, vyprazdňování, zaznamenat.
Sledovat spánek kvalitu a kvantitu, zaznamenat.
Sledovat psychický stav nemocného, zaznamenat.
61
Sledovat neurologické projevy a komplikace, hmotnost a gastrointestinální potíže.
Monitorovat bolest hlavy, zaznamenat.
Sledovat celkovou výkonnost, zaznamenat.
Zabezpečit vhodnou stravu.
Sledujte výskyt ragád.
Vysvětlete nemocnému, aby před spaním omezil pití černé kávy, alkoholu, konzumaci těžkých
jídel, čokolády, nadměrného příjmu tekutin.
Vysvětlit vhodné potraviny, které mají být zastoupeny v jídelníčku.
Zajistit kontakt s rodinou.
Zajistit klidné prostředí.
3.4.4 Kazuistika
Žena, 40 let, přijata s Dg. sideropenická anémie, k objasnění její příčiny. Při negativním výsledku
vyšetření GIT plánovaná hysterektomie z důvodu myomů (myomatózy).
Základní diagnóza
Sideropenická anémie
Osobní anamnéza
V roce 1987 apendektomie. Nemocná se delší dobu, asi jeden rok necítí příliš dobře. Únavu
a sníženou fyzickou výkonnost přičítá zvýšenému tempu na pracovišti, které řešilo urgentní
zahraniční zakázku a také přípravě svatby dcery. Manžel ji přemluvil k návštěvě praktického
lékaře, navštívila gynekologa, který diagnostikoval děložní myomy a doporučil operaci.
RA: bezvýznamná
FA: Perorální preparáty železa
Diagnostika: odběr krve na krevní obraz, sérové železo, okultní krvácení, gastroskopie, ko-
lonoskopie
Léčba: Přípravky železa, v případě negativních endoskopických nálezů operační léčba-hys-
terektomie
Vyšetření pacientky: 40-letá žena, orientovaná místem, časem, upravená, tělesná hybnost
neomezená, slizniční membrány bledé, uvádí pálení na špičce jazyka, ragády ústních koutků.
Chrup vlastní, sanován. FF P 76/min., dýchání 16/min., dýchaní čisté, pravidelné, bez vedlejších
fenoménů, TK 115/60 mmHg, kůže bledá, rty bledé, nehtová lůžka, nehty se třepí, TT 36,1,
váha 62 kg, výška 175 cm.
Nekuřačka, alkohol pije příležitostně, chodí na pravidelné preventivní prohlídky (gynekolog,
zubař, praktický lékař). Jí pravidelně, žádnou dietu nemá. K obtížnějšímu polykání, pálení jazyka
více pije, do pití si přidává led. Je hydratovaná, kožní turgor přiměřený. Za rok zhubla 3
kg. Vyprazdňování bez obtíží.
62
Je více unavená, bez energie, někdy se zadýchá, omezila některé aktivity jako tělocvik, jízdu
na kole. Po probuzení se necítí odpočatá, spíše malátná, bez zájmu, co ji čeká. Cítí se nesoustředěná,
unavená. Nerada se učí novým věcem, kterým nerozumí.
Menstruuje od 13 let, vzhledem k vyšší únavě odmítla několikrát sex s manželem.
Je věřící v církvi českobratrské.
3.5 Ošetřovatelský proces u nemocných s myeloproliferativním
onemocněním
Je to nádorové onemocnění krvetvorby vycházející z myeloidní řady. Patří sem akutní
a chronická leukémie, dále myeloproliferativní syndromy.
3.5.1 Akutní myeloidní leukémie
Akutní myeloidní leukémie (AML) – maligní onemocnění, s akumulací abnormálních
(leukemických) blastů a porušenou tvorbou normálních buněk krvetvorby.
Etiologie
Příčina onemocnění neznámá. Podílejí se pravděpodobně ionizující záření, některé viry, kongenitální
abnormality (např. Downův syndrom).
Leukemické buňky postupně utlačí normální kmenové buňky a vzniká anémie a trombocy-
topenie.
Klinický obraz
Příznaky jsou nespecifické a značně pestré. Většinou nemocní přicházejí s chřipkovými příznaky,
únava, slabost, subfebrilie, hemoragická diatéza (petechie, hematomy, epistaxe, krvácení
z dásní). Bledost, v dutině ústní zánětlivé změny až nekrózy na dásních, zvětšení uzlin a hepatosplenomegalie
jsou mírného stupně.
Diagnostika
Krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů (přítomnost atypických blastů), punkce
kostní dřeně, imunologické vyšetření, molekulárně biologická a cytochemická vyšetření. Biochemické
vyšetření – pozitivní nález (bilirubin, AST, ALT, GMT, ALP, LDH, kyselina močová,
kalium, glykémie, urea, kreatinin, cholesterol, celkové bílkoviny, ELFO, CRP, hemokoagulační
parametry).
Léčba
Chemoterapie – cytostatika, poškozují nádorové buňky, ale i zdravé.
20. Předfáze (předléčení): provádí se u nemocných, kdy je počet leukocytů vyšší než
100.109 /l. Po poklesu leukocytů se zahajuje indukční terapie.
21. Indukční terapie: musí být mimořádně razantní. Po dobu 7 dní se v kontinuální infúzi
podávají cytostatika.
22. Záchranná terapie: zahajuje se, v případě, že indukční terapie nevedla k remisi.
63
23. Postremisní terapie: konsolidační léčba, způsob léčby se liší podle prognostické
skupiny (cytostatika se aplikují v dalších cyklech).
Radioterapie – celotělové ozáření před transplantací kostní dřeně. K profylaxi a léčbě leukemické
infiltrace v CNS.
Transplantace hematopoetických buněk je metoda volby pro vhodné případy.
Podpůrná léčba je nezbytnou součástí komplexní léčby. Aplikace širokospektrých antibiotik,
transfúzní substituce erytrocytů, trombocytů, léčba sekundárních koagulopatií, prevence
a léčba syndromu nádorového rozpadu (těžká hyperurikemie a renální selhání) (Kvasnička,
Marková, 2013).
Prognóza
Průběh neléčené leukémie je fatální, nemocný zemře během několika týdnů. Příčinou úmrtí
bývají infekce (nemocný má málo normálních granulocytů). Léčba přináší naději na dočasné
vyléčení, někdy i trvalé u malého procenta nemocných.
3.5.2 Chronická myeloidní leukemie
Chronická myeloidní leukemie (CML) je myeloproliferativní onemocnění, které představuje
asi 25 % všech leukémií dospělých, vyskytuje se nejčastěji po 50. roce života, více u mužů
(Klener, 2011).
Etiologie
Není známá, zevní faktory, např. ionizující záření, kancerogenní chemikálie. Charakteristickým
rysem je přítomnost tzv. Philadelphia chromosomu.
Klinický obraz
Začíná nenápadně, tlak v levém podžebří, pocity plnosti v nadbřišku, splenomegalie, febrilie,
hubnutí, bolest v kostech, mírná hepatomegalie, lymfadenomegalie je výjimečná, dušnost
je při anémii a krvácivé projevy při trombocytopenii.
Diagnostika
Krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů, punkce kostní dřeně, zvýšená urikémie, hyperkalémie,
hyperkalcémie, pokles až chybění ALF, cytogenetické vyšetření. RTG hrudníku,
sonografie břicha, CT mediastina, hrudních uzlin, abdomenu.
Průběh
Onemocnění probíhá ve 3 fázích. Chronická fáze v počátečním období, mírná leukocytóza,
minimální subjektivní potíže. Později jsou přítomny hematologické parametry a splenomegalie.
Onemocnění přechází v tzv. akcelerovanou fázi. Poté nemoc přechází do maligní fáze (blastický
zvrat, klinické a laboratorní příznaky akutní leukémie). V této fázi mohou být postiženy kosti,
kůže, CNS.
Rozlišuje se blastický zvrat myeloidního a lymfoidního typu.
64
Léčba
Cytostatika: imatinib, dasatinib (Sprycel), nilotinib (Tasigna). Při neúčinné léčbě cytostatiky
indikace k transplantaci kostní dřeně. Paliativní účinek mají interferon α receptory.
Nutriční podpora: doporučit antioxidanty, proteiny, citrusové plody, česnek, jogurt, kiwi, rajčata.
Zákaz alkoholu, kouření, tuku, kávy, mořských živočichů/měkkýšů, bílého cukru.
Prognóza
Průměrná doba přežití byla 3-4 roky. V současné době nemocní, kteří reagují na léčbu, mohou
přežít 20 i více let.
3.5.3 Kazuistika
Muž 62 let, byl přijat k hospitalizaci s podezřením na chronickou myeloidní leukemii, hospitalizován
3. den, důchodce, původně kuchař, ženatý, tři děti.
Základní dg. chronická myeloidní leukemie.
Osobní anamnéza
Ve dvaceti jedna letech podstoupil operaci slepého střeva, v roce 1987 utrpěl pracovní úraz,
jednalo se o nekomplikovanou zlomeninu pravé horní končetiny. Během posledního roku začal
hubnout, byl unavený, nevěnoval tomu žádnou pozornost.
V poslední době pociťuje tlak v epigastriu a dost se potí. U praktického lékaře se léčí se zánětlivým
respiračním onemocněním, provedeny odběry, kde byla zvýšena leukocytóza. Odeslán
k vyšetření do nemocnice.
OA: Během posledního roku začal hubnout, je unavený, nevěnoval tomu zvláštní pozornost.
RA: Ve vztahu k předpokládanému onemocnění pacienta bezvýznamná, v rodině zatím nikdo
onemocněním krve netrpěl.
FA:
● Antibiotika
● Antipyretika
Diagnostika
Fyzikální vyšetření, krevní obraz + diferenciální rozpočet, kyselina močová, alkalická fosfatáza
v leukocytech, vyšetření kostní dřeně.
Terapie
Inhibitor tyrozin kinázy, cytostatika, ery masa, trombocytový koncentrát, antibiotika.
Vyšetření: orientován místem, časem, upraven, sliznice bledé, vlhké, bez viditelných defektů,
tělesná hybnost bez omezení, P 84/min., dýchání čisté, sklípkové, bez vedlejších zvukových
fenoménů, TK 140/80 mm Hg. Zajištěna periferní žíla na levém předloktí, 3. den. Výška
182 cm, váha 76 kg, TT 37,1°C, kožní turgor přiměřený.
65
Docházel na pravidelné preventivní prohlídky ke stomatologovi, jinak lékaře nevyhledával.
Má rád českou kuchyni, pije 2 l tekutin denně, nechutenstvím netrpí, v poslední době má průjmovitou
stolici, hodně se potí i v noci, bez specifického odéru. V poslední době cítí málo energie,
po probuzení se necítí odpočatý. Po jídle cítí tlaky v epigastriu. V rodině má oporu, v sexuální
oblasti nezaznamenal změny.
3.6 Ošetřovatelský proces o nemocné s chronickou lymfatickou
leukémií
Definice
Chronická lymfatická leukémie (CLL) je lymfoproliferativní onemocnění s abnormálním
zvýšením celkové lymfocytární masy. Vyskytuje se většinou u mužů nad 50 let.
Etiologie
Neznámá, není prokázána souvislost s expozicí ionizujícího záření.
Klinický obraz
Může být i asymptomatický průběh, v pokročilejším stádiu jsou zvětšeny mízní uzliny, malátnost,
úbytek hmotnosti, noční pocení, subfebrilie.
Objektivně zvětšeny uzliny (podčelistní, krční, nadklíčkové, axilární, ingvinální). Uzliny
mohou být malé anebo dosahovat velikosti mandarinky, jsou elastické, nebolestivé, většinou
volně pohyblivé, splenomegalie je výrazná, játra mírně zvětšená.
Diagnostika
Krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů, punkce kostní dřeně, imunologické, morfologické
a cytogenetické vyšetření.
Léčba
Záleží na stádiu nemoci (dle stanoveného klasifikačního systému, od kterého se odvíjí prognóza
nemocného).
Cytostatika: Fludara, bendamustin.
Monoklonální protilátky: rituximab (Mabthera), Arzerra.
Radioterapie se používá omezeně.
Podpůrná léčba: antibiotika, imunoglobuliny.
Komplikace
Recidivující infekce bakteriálního původu, virové infekce, vyhnout se zbytečné antigenní
stimulaci, riziko autoimunních onemocnění, především autoimunitní hemolytické anémie nebo
imunitní trombocytopenické purpury, častější je výskyt sekundárních malignit.
Průběh a prognóza
Celková doba přežití kolísá od 1-20 roků.
66
Posouzení zdravotního stavu sestrou
Stav vědomí: kvantitativní (při febrilních stavech hrozí somnolence), kvalitativní (orientace
v osobě, prostorem a časem).
Celková výkonnost: postupné vyčerpání energetických rezerv při zvýšeném metabolismu, při
nepoměru mezi spotřebou a dodávkou kyslíku, únava.
Psychický stav: celková slabost, únava, úzkost, strach, deprese, beznaděj, bezmocnost.
Kůže a sliznice: projevy hemoragické diatézy, těžce zvládnutelné infekce, bledá, opocená
kůže, otoky, krvácení z dásní.
Tělesná teplota: subfebrilie, febris až septický stav (38-40o C).
Retikuloendoteliální systém: lymfadenopatie, hepatosplenomegalie (nebolestivá).
Bolest: zvýšená citlivost kostí na tlak v důsledku proliferace v dřeni a infiltrace periostu, bolesti
břicha, kloubů a hlavy.
Objem tělesných tekutin: je snížený z důvodu nadměrných ztrát tekutin (zvracení, průjem,
zvýšené krvácení). Snížený přísun tekutin z důvodu nauzey a zvracení, zvýšený výdej tekutin
z důvodu horečky a zvýšeného metabolismu.
Stav výživy: snížení tělesné hmotnosti (z důvodu chemoterapie, anorexie, změny sliznice dutiny
ústní, průjem), úbytek svalové hmoty ze snížené fyzické aktivity.
Dieta výživná č. 11
Spánek: přerušovaný z důvodu bolesti, psychických změn, strachu a úzkosti.
Laboratorní výsledky: změny v krevním obraze + diff. + hemokoagulace, další odběry.
Informovat nemocného o prognóze.
Somatické problémy nemocných: slabost, únava, dušnost, extrasystoly (anémie).
Hemoragické diatézy – epistaxe, hematurie, kožní petechie, krvácení z místa vpichu.
Infekce bakteriální, virové, mykotické.
Změny na kůži: zarudnutí, olupování, vředy, infekce, alopecie.
GIT: nauzea, zvracení, průjem, anorexie, krvácení, bolest, změny na sliznici, poruchy vnitřního
prostředí.
Hepatální toxicita: poruchy koagulace, hypoalbuminémie, ikterus, pruritus.
Kardiopulmonální toxicita: kardiomyopatie, srdeční selhání, pneumonie.
Urogenitální toxicita: renální insuficience, urátová nefropatie, hyperkalcémie, cystitida, he-
maturie.
CNS toxicita: meningitida, zvýšení intrakraniálního tlaku, hemoragie, ototoxicita.
Psychosociální problémy: Strach, úzkost z diagnózy, z prognózy, léčby a jejích nežádoucích
účinků, z nemocničního prostředí. Strach z problému v rodině, neplnění sociálních rolí, ze
ztráty zaměstnání, z nedostatku financí (Olejníková, 2005).
67
Ošetřovatelské intervence
Aplikovat cytostatika, antibiotika a další léky dle ordinace lékaře, sledovat vedlejší účinky
léků, informovat lékaře.
Sledovat bolest dle VAS, dle ordinace lékaře aplikovat opiáty, analgetika, sledovat a zaznamenat
nástup účinku.
Sledovat fyziologické funkce, CVT, množství moči a hustotu, tělesnou hmotnost, stav kůže
(hematomy, petechie, dekubity, nekrotická ložiska), zaznamenat.
Aplikovat kyslík dle potřeby.
Zajistit ošetřovatelskou péči o rány, invazivní vstupy, dodržet aseptické postupy, zaznamenat
den převazu.
Sledovat hydrataci organismu (turgor kůže, sliznice), zabezpečit hydrataci, pravidelně nabízet
tekutiny.
Sledovat ztráty tekutin (zvracení, průjem, krvácení, pocení), zaznamenat.
Sledovat bilanci tekutin za 24 hodin.
Sledovat krvácivé projevy (z dásní, epistaxe), hematurii, krvácení do oční sítnice, do tělních
dutin, krvácení z pochvy, prosakování v oblasti kanyly, po injekčním vpichu.
Zajistit péči o oči a dutinu ústní (oční mast, vlhký mul, pravidelné zvlhčování dutiny ústní
štětičkami, např. Pagavit).
Sledovat vedlejší účinky cytostatik (nevolnost, nauzea, zvracení, průjem, padání vlasů, brnění
končetin).
Zajistit vhodnou stravu, podávat v malých porcích a pravidelně, doporučit mléčné koktejly,
ovocné šťávy působí pálení při příjmu per os. Při nemožnosti příjmu per os zajistit enterální
nebo parenterální výživu.
Zajistit včasnou mobilizaci, rehabilitaci a dechová cvičení.
Zajisti hygienickou péči, poučit o riziku infekce, významu péče o kůži a sliznici.
Doporučit vhodné kompenzační pomůcky.
Dát prostor nemocnému pro vyjádření svých pocitů a emocí.
Zajistit vhodnou zájmovou činnost s ohledem na jeho zdravotní stav.
Ošetřovatelské diagnózy
00118 Narušený obraz těla
Doména 6: Sebepercepce
Třída 3: Obraz těla
Definice: Zmatek v mentálním obrazu fyzického já člověka.
00004 Riziko infekce
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
68
Třída 1: Infekce
Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy.
00045 Poškozená sliznice ústní
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Narušení rtů anebo měkké tkáně dutiny ústní.
00007 Hypertermie
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 6: Termoregulace
Definice: Tělesná teplota nad normálním rozmezím.
3.7 Ošetřovatelský proces o nemocného s Hodgkinovou
chorobou
Definice
Hodgkinův lymfom (Hodgkinova choroba, maligní lymfogranulom) je systémové nádorové
onemocnění, vyléčitelné. Častěji postihuje muže ve věku 15-30 let a po 50. roce (Klener, 2011).
Nemoc začíná v lymfatické uzlině, šíří se do sousedních uzlin, jedná se o systémové onemocnění.
Nemoc se rozlišuje podle čtyř klinických studií.
Etiologie
Etiologie není známá. Pravděpodobně se uplatňuje infekce EB virem (infekční mononukle-
óza).
Klinický obraz
Závisí na pokročilosti choroby. Nebolestivé zvětšení mízních uzlin (krční 80 %, axila 20 %,
ingvina 15 %). Celkové příznaky: horečky – cyklické, svědění kůže, malátnost, únava, snížení
hmotnosti, splenomegalie, dráždivý kašel – příznak postižení mediastina, v pokročilém stádiu
výpotek, infiltrace parenchymatózních orgánů nebo skeletu.
Diagnostika
Krevní obraz + diferenciál, FW zvýšená, zvýšená ALP, punkce kostní dřeně (trepanobiopsie),
scintigrafické vyšetření kostí, bioptické vyšetření uzlin.
RTG hrudníku – zvětšení mediastina, sonografie (posouzení nitrobřišních uzlin, CT, popř.
PET-CT).
Léčba
● Radioterapie.
● Chemoterapie.
Podpůrná léčba: kortikoidy.
69
Průběh a prognóza
80-90 % nemocných při včasné léčbě se zcela vyléčí. Komplikace z lokální progrese (např.
míšní komprese při postižení obratlů).
Ošetřovatelské intervence
Aplikovat cytostatika, antibiotika a další léky dle ordinace lékaře, sledovat vedlejší účinky
léků, informovat lékaře.
Sledovat bolest dle VAS, dle ordinace lékaře aplikovat opiáty, analgetika, sledovat a zaznamenat
nástup účinku.
Sledovat fyziologické funkce, CVP, množství moči a hustotu, tělesnou hmotnost, zazname-
nat.
Aplikovat kyslík dle potřeby.
Zajistit ošetřovatelskou péči o rány, invazivní vstupy, dodržet aseptické postupy, zaznamenat
den převazu.
Sledovat hydrataci organismu (turgor kůže, sliznice), zabezpečit hydrataci, pravidelně nabízet
tekutiny.
Sledovat ztráty tekutin (zvracení, průjem, krvácení, pocení), zaznamenat.
Sledovat bilanci tekutin za 24 hodin.
Zajistit péči o oči a dutinu ústní (oční mast, vlhký mul, pravidelné zvlhčování dutiny ústní
štětičkami, např. Pagavit).
Zajistit vhodnou stravu, podávat v malých porcích a pravidelně.
Zajistit včasnou mobilizaci, rehabilitaci a dechová cvičení.
Zajisti hygienickou péči, poučit o riziku infekce, významu péče o kůži a sliznici.
Doporučit vhodné kompenzační pomůcky.
Dát prostor nemocnému pro vyjádření svých pocitů a emocí.
Zajistit vhodnou zájmovou činnost s ohledem na jeho zdravotní stav.
3.8 Ošetřovatelský proces u nemocného s transplantací kostní
dřeně
3.8.1 Odběr zdravých krvetvorných buněk
Krvetvorné buňky se získávají odběrem kostní dřeně z lopaty kosti kyčelní, kdy se odebírá
600 – 1200 ml kostní krve. Odběr se provádí v celkové anestezii. Z odebrané krve se oddělí
erytrocyty, které se buď hned podávají dárci nebo se kryokonzervují. „Kryokonzervace je zmrazení
za přítomnosti ochranné látky (dimetylsulfoxid – DMSO) a uchování v tekutém dusíku při
teplotě -196 °C nebo v parách tekutého dusíku při teplotě -80°C“ (Šafránková, 2006, s. 103).
Životnost takto uskladněných buněk je několik let.
70
Druhým způsobem, jak získat krvetvorné buňky, je odběr z periferní krve. Pacientovi se před
odběrem provádí stimulace růstovým faktorem, ten se podává ve formě podkožní injekce. Ten
způsobí, že se z kostní dřeně do krve uvolní větší množství bílých krvinek, mezi nimiž se nachází
i krvetvorné kmenové buňky. Krvetvorné buňky se po odběru sbírají na separátoru a posléze
se transplantují příjemci.
Krvetvorné buňky lze také získat z pupečníkové krve, provádí se bezprostředně po porodu
jen se souhlasem matky. Pupečníková krev se musí uchovávat v bankách pupečníkové krve,
a to je zpoplatněno. Této metody se využívá málo.
3.8.2 Transplantace kostní dřeně
Cílem přípravného transplantačního režimu je zničit nemocnou kostní dřeň nebo vytvořit
místo v kostní dřeni pro uchycení nové krvetvorby. Pacientům jsou podávány vysoké dávky
cytostatik nebo podstupují celotělové ozáření. Tím dojde ke zničení nemocné kostní dřeně.
Vlastní transplantace se provádí bezprostředně po ukončení přípravného režimu, jde o převod
štěpu formou pomalé intravenózní injekce nebo rychlou infuzí do centrálního žilního katetru.
U alogenních transplantací štěp není zmražen, podává se „čerstvý“. Při aplikaci štěpu je
nezbytné monitorovat vitální funkce příjemce. Může dojít k poruchám srdečního rytmu (bradyarytmiím),
z těchto důvodů nemá být převedeno více jak 400 ml rozmraženého štěpu denně.
V kostní dřeni se uchytí díky adhezivním molekulám 10 – 15 % kmenových buněk, toto množství
plně postačuje k obnově krvetvorby. Elementy zachycené v ostatních tkáních se transformují
do stejného typu buněk které je obklopují. K přihojení štěpu u alogenních transplantací
dochází za 14 dnů, až tři týdny ale tito nemocní musí dostávat nejpozději ode dne transplantace
imunosupresiva, která brání rozvoji nežádoucích reakcí vzniklých rozdíly mezi buňkami dárce
a příjemce.
Doba pobytu na transplantační jednotce trvá většinou 3-4 týdny. Reverzní izolaci může pacient
opustit po úpravě počtu leukocytů v organismu, zejména neutrofilů, jejichž hodnota musí
být vyšší než 0,5 x 10/l.
3.8.3 Reverzní izolace
Pacienti jsou během přípravného režimu a vlastní transplantace izolováni na jednolůžkovém
pokoji, tzv. reverzní izolaci. Na reverzní izolaci jsou pacienti přijímáni z důvodu snížené obranyschopnosti,
kterou způsobuje vysoce dávkovaná chemoterapie nebo přípravný režim k transplantaci
kostní dřeně. Většinou se izolují infekčně nemocní pacienti, ale v tomto případě je
tomu naopak, proto reverzní izolace (obrácená). Pacienti jsou izolováni proto, aby se nenakazili
infekcí a mikroby od zdravých lidí, pro které jsou neškodné. Vzduch, který v těchto pokojích
proudí, je speciálně filtrován a tudíž je sterilní (bez mikrobů). Voda, která v těchto pokojích
teče, je také sterilní, je filtrována přes několik filtrů. Pokoje se dvakrát denně důkladně uklízejí
a desinfikují. Úroveň sterility je kontrolována hygienickou službou. Koupelna a toaleta jsou
součástí pokoje. V těchto místech by se měl pacient zdržovat co nejméně a vždy by si po jejich
použití měl důkladně umýt ruce tekutým dezinfekčním mýdlem a poté dezinfekčním roztokem.
71
Další zásady, které musí pacient dodržovat, jsou:
● Země by se měl dotýkat pouze v nevyhnutelných případech, pokud něco sebere, musí
věc ihned očistit a ruce si vydezinfikovat.
● Pacient se musí sprchovat dvakrát denně, zuby si čistí nejméně třikrát denně a po
každém jídle si musí ústa vypláchnout ústní vodou.
● V předsíňce se nesmí zdržovat vůbec.
● Po manipulaci s jakýmikoli předměty, před jídlem a po jídle si má umýt ruce.
Pacient si může s sebou přinést věci na rozptýlení (např. notebook, DVD, CD přehrávače,
nové knihy, časopisy, kazety, mobilní telefon). Nezbytné věci, které si s sebou dále přinese:
přezůvky, nový zubní kartáček, nerozbalenou zubní pastu, regenerační krém v tubě, toaletní
papír, papírové kapesníky, léky, tekutiny, potraviny (jen povolené), osobní prádlo, ponožky
a věci osobní hygieny (elektrický holicí strojek, manikúra, deodorant ve spreji, hřeben – vše
nové). Všechny přinesené věci jsou dezinfikovány nebo sterilizovány.
Vzhledem k vysokému riziku infekce mají pacienti zakázáno chodit mimo pokoj. Ve výjimečných
případech může povolit lékař návštěvu blízké osoby na pokoji, ta musí být zdravá,
projít aseptickým filtrem a řádně si odezinfikovat ruce. Jinak návštěvy mohou na ochozy, kde
je pacienti vidí přes sklo a mohou s nimi hovořit přes domácí telefon.
Strava, kterou pacienti v reverzní izolaci přijímají, je tepelně upravována – vařením, pečením,
sterilizací, fritováním nebo smažením. Některé druhy potravin jsou před podáním také
desinfikovány.
Pobyt pro pacienty v reverzní izolaci je velmi náročný, musí se vyrovnat se změnami, které
nastaly díky léčbě. S pacienty jednáme přátelsky, empaticky, snažíme se je rozptýlit, příbuzným
doporučujeme časté návštěvy. Snažíme se pacienty motivovat ke spolupráci, doporučujeme jim
pravidelný pohyb (např. na rotopedu).
3.8.4 Komplikace po transplantaci kostní dřeně
Nemoc štěpu proti hostiteli
Jedná se o závažnou komplikaci u alogenních TKB, významně se podílí na potransplantační
morbiditě a mortalitě. Dochází k nežádoucí reakci, kdy dárcovské imunokompetentní elementy
poškozují buňky příjemcových tkání a orgánů, čímž mohou způsobit více či méně závažnou
poruchu jejich funkce a významně tak ovlivnit stav příjemce štěpu. Lze rozlišit dvě základní
formy:
● Akutní GvHD: k projevům dochází v období do dne + 100 po převodu štěpu. Projevuje
se především kožními problémy (např. tvorba puchýřů, odlučování kůže),
gastrointestinálními potížemi (např. nauzea, zvracení, průjmy) a jaterními problémy
(ikterus).
● Chronická GvHD: může se rozvinout po dni + 100 po transplantaci, avšak rozhodující
je klinický obraz. U velkého počtu nemocných přechází akutní forma v chronickou.
Může postihovat kterýkoliv systém, tkáň a orgán. Příznaky mohou připomínat některá
autoimunitní onemocnění (např. systémový lupus erythematodes, primární biliární
72
cirhóza) – Indrák, 2006.
Únava
S únavou se můžeme setkat v běžném životě, kdy jde především o vyčerpání organismu. Je
to signál, který nám říká, že máme zpomalit. Většinou se projevuje při nesprávné nebo nedostatečné
výživě, nedostatku (nebo také přebytku) pohybu, přepracovanosti, nespavosti či nesprávných
životních návycích.
U hematoonkologických pacientů patří únava k velmi častým problémům, kdy výrazně
ovlivňuje kvalitu života nemocného. Únavu při nádorovém onemocnění charakterizuje pocit
celkové fyzické slabosti, nedostatku životní energie (síly) a duševní vyčerpanosti, což negativně
ovlivňuje život postiženého (Vokurka, 2005). Únavou trpí přibližně 50-70 % pacientů
s pokročilým onemocněním a 60-80 % léčených chemoterapií nebo aktinoterapií (Vokurka,
2005). Mechanismus vzniku únavy je velmi obtížné určit, podílí se na něm spousta rozmanitých
faktorů.
Jedny z příčin vyvolávajících únavu:
● Samotná přítomnost nádorového onemocnění a jeho léčba. Nádor sám o sobě ubírá
energii pacientovi.
● Nedostatek spánku a odpočinku velmi ovlivňuje únavu. Na vzniku tohoto problému se
podílí spousta faktorů (změna prostředí, monitorace, provádění léčebných zákroků,
ošetřovatelských výkonů a další).
● Anémie, únava nastupuje stejně rychle jako anémie. Negativní vliv na pacienty má
pokles hemoglobinu k hodnotám 100 g/l, často bývá anémie ještě hlubší.
● Léky s tlumivým účinkem, např. analgetika, antihistaminika, antiemetika.
● Dlouhodobé duševní napětí způsobené strachem, úzkostí, stresem a ztrátou naděje.
● Jiné příčiny, např. podvýživa, dehydratace, infekce, snížená funkce štítné žlázy.
Nemocní nemají dostatek energie pro vykonávání běžných i málo náročných činností, jako
jsou osobní hygiena nebo péče o domácnost (Vodvářka,2004). V nemocnici nejsou schopni rehabilitovat,
vyšetření musí absolvovat vsedě nebo dokonce vleže. Jsou apatičtí a únava značně
omezuje i jejich psychickou aktivitu. Mají potíže soustředit se, vnímat, zapamatovat si i jednoduché
informace. Pacienti však o únavě téměř nemluví, je nutné po ní pátrat a nepodceňovat ji.
Gastrointestinální potíže
Nevolnost a zvracení
Odhaduje se, že 50 – 60 % pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním trpí nevolností
a zvracením. Jde o velmi obtížné symptomy, a pocit vyčerpání, který s nimi souvisí, může významně
snížit kvalitu života a klade velké psychické a fyzické nároky na rodinu pacienta i profesionální
pečovatele (Oconnor, 2005).
Nevolnost (nauzea) jde o subjektivní pocit, který se často popisuje jako „nutkání na zvra-
cení“.
Zvracení (emesis, vomitus) je násilné vypuzení obsahu žaludku ústy (Oconnor, 2005).
73
Zvracení a nevolnost může vyvolat celá řada příčin. Zvracení je reflexní děj a centrum pro
zvracení je uloženo v retikulární tkáni prodloužené míchy. Drážděním chemoreceptorů, vestibulárního
aparátu, mozkové kůry a břišní viscerální tkáně dochází ke stimulaci centra a vypuzení
obsahu žaludku ústy. Podráždění můžou vyvolat chemické vlivy (např. chemoterapie, toxické
stavy), viscerální vlivy (např. zánět, dráždění žaludeční stěny), vlivy působící na centrální
nervový systém (např. psychické podněty, dráždění čichového nervu) a poruchy vestibulárního
ústrojí (např. zvýšení nitrolebního tlaku, infekce). U hematoonkologických pacientů se setkáváme
zejména s těmito příčinami nevolnosti a zvracení: chemoterapie, aktinoterapie, jiné léky,
reakce GvHD, psychické a zrakové vjemy.
Nauzea a zvracení patří mezi velmi časté problémy hematonkologických pacientů. Přestože
lze těmto problémům správnou medikací a podpůrnou léčbou vcelku dobře předcházet, je důležité
věnovat jim svou pozornost, protože negativně ovlivňují prospívání pacientů. Nauzea
i zvracení nastupuje již během prvního podávání cytostatik a provází jej během následujících
hodin. Často se však vyskytuje i tzv. pozdní zvracení, které může trvat dny i týdny po chemo-
terapii.
Zácpa a průjem
Vyprazdňování je základní biologickou potřebou člověka. Z hlediska fyziologického zajišťuje
pravidelné, přiměřené uspokojování potřeby vyprazdňování rovnováhu v organismu.
Z hlediska psychosociálního vyprázdnění navozuje pocity libosti a spokojenosti. Nedostatečné
uspokojení potřeby je provázeno bolestí, nadýmáním, pocity plnosti (Trachtová, 2006).
Z hematoonkologických pacientů zácpou nejčastěji trpí pacienti s mnohočetným myelomem,
který podmiňuje vyšší hladiny vápníku v krvi a značně bolestivé stavy, které jsou ve většině
případů léčeny opioidy (Vokurka, 2005).
Průjem může způsobit ve velmi krátkém čase velkou ztrátu tekutin a elektrolytů. Při průjmech
by jsme měli sledovat zejména, zda jde o průjmy akutní (náhle vzniklé) nebo chronické
(dlouhodobě se opakující). Mezi hlavní příčiny akutních průjmů u hematoonkologických pacientů
patří: dietní zátěž, infekce, léky (cytostatika a antibiotika), akutní GvHD, stres a aktinoterapie.
Mezi hlavní příčiny chronických průjmů u hematoonkologických pacientů patří: aktinoterapie
a chronická GvHD.
Průjmy se u těchto pacientů vyskytují častěji a vzhledem k jejich závažnosti je musíme sledovat
a zaznamenávat tyto údaje:
● četnost průjmu (počet za hodinu, za den)
● odhad objemu
● popis barvy a příměsí
● hodnocení tíže
● přítomnost subjektivních potíží (bolest).
Nejzávažnější komplikací průjmu je infekce, kdy zejména u pacientů s oslabenou imunitou
mohou snadno střevní bakterie prostoupit do krve a způsobit rozvoj horeček a septického stavu
(Vokurka, 2005).
74
Poškození sliznic a kůže
Poškození sliznic, zejména dutiny ústní je jeden nejčastějších problémů u hematoonkologických
pacientů. Je to stav, při kterém je z různých důvodů porušen povrch sliznice.
Mezi nejčastější příčiny poškození sliznice patří:
● chemoterapie
● infekční zánětlivé onemocnění
● nedostatek vitaminů a stopových prvků
● postižení sliznic nádorovou infiltrací
● GvHD – reakce štěpu proti hostiteli (Vokurka, 2005).
Pro pacienty je tato komplikace velmi obtěžující, nemohou se pořádně najíst ani napít. Je
důležité dodržovat zvýšenou hygienu dutiny ústní, zejména si ji po každém jídle vypláchnout
ústní vodou. Důležité jsou taky pravidelné kontroly u zubního lékaře.
Poškození kůže je stav, při kterém je narušena její funkce a struktura. Pro pacienty je to
zejména kosmetický problém, z ošetřovatelského pohledu se však jedná o mnohem závažnější
problém. Je porušena integrita kůže, což způsobuje jednodušší průnik infekce do těla. U hematoonkologických
pacientů se poškození kůže objevuje při podávání cytostatik a také imunitním
vlivem samotného štěpu darovaných krvetvorných buněk v rámci projevů tzv. reakce štěpu
proti hostiteli (GvHD).
Zde rozlišujeme dvě formy postižení:
● Akutní kožní GvHD – vzniká do dne + 100 po transplantaci, projevuje se plošnou
krupičkovitou vyrážkou, která svědí a bolí. Často bývají postiženy dlaně i plosky,
v nejtěžších případech se mohou objevit puchýře a odlučování kůže.
● Chronická kožní GvHD – objevuje se po dni + 100 po transplantaci, projevuje se
výsevem drobných papulek a erytému. Dále může docházet k vazivovatění podkoží
a kůže se ztrátou kožních žlázek a poruchou pigmentace. Jako doprovodná reakce se
objevuje suchost sliznic dutiny ústní a očí, případně alopecie (nepřítomnost nebo ztráta
vlasů).
Většinou platí, že intenzita kožního postižení se rovná síle vyvolávající příčiny. Výsledné
projevy však bývají také ovlivněny vnímavostí a predispozicemi postiženého jedince. Některé
změny vznikají náhle a trvají jen několik dní nebo týdnů, jiné však trvají i roky a jsou nevratné.
Pro pacienta je to velká psychická zátěž, protože každý z nás chce vypadat pěkně a cítit se
příjemně (Vokurka, 2005).
Infekční komplikace
Velmi významným problémem u hematoonkologických pacientů je oslabení obranyschopnosti
organismu (stav, kdy je narušena schopnost pacienta odolávat a bránit se infekci). Infekce
je onemocnění způsobené mikroorganismy. Podle agens rozeznáváme infekce bakteriální, mykotické,
virové, protozoální a jiné. Časné bakteriální infekce jsou nejčastěji způsobeny gram-
75
pozitivními mikroorganismy infikujícími centrální žilní katétr. Mykózy hrozí v celém potransplantačním
období. Na vznik mykotických infekcí mají vliv prašné prostředí a faktory působící
na nemocné, zejména u nemocných z vesnic (práce na zahrádce, kompost). Virové infekce jsou
nejčastěji způsobeny virem herpes simplex, zoster, varicella, viry chřipky, adenoviry, rhinoviry,
R-S viry apod. Pokud tyto viry proniknou do plic transplantovaných pacientů, často způsobí
těžce probíhající pneumonitidy. Protozoální infekce nejčastěji způsobují Pneumocystis carinii
a toxoplasmóza. Mezi ostatní infekce řadíme zejména tuberkulózu a chlamydiové infekce.
Proto se po transplantacích pacienti očkují neživými vakcínami proti difterii, pertussi, tetanu,
pneumokokům, hemofilům, meningokokům, poliomyelitidě a chřipce. Vakcinace se provádí
s odstupem 6 – 12 měsíců po transplantaci.
Psychické tenze
Mezi základní lidské potřeby patří jistota a bezpečí, A. Maslow je ve své teorii řadí na druhé
místo, hned nad potřeby biologické. Jedná se o potřeby přežití jedince, tzv. „pud“ sebezáchovy.
Tyto potřeby značně zasahují do psychiky člověka. Nemoc je pro lidi obecně velký zásah do
života, někdy znamená i velké ohrožení života. Mají strach z toho, co s nimi bude, jak se nemoc
bude vyvíjet, zda nepřijdou o práci, o své příbuzné, přátele a spolupracovníky. To vše jim bere
pocit jistoty a bezpečí. V psychice se neuspokojená potřeba projeví strachem, hněvem, úzkostí
a smutkem.
Pacienty s onkologickým onemocněním provázejí tyto pocity od začátku onemocnění. Když
se léčba daří, mají strach naopak z něčeho jiného, např. z návratu nemoci. Když se léčba nedaří,
mají strach, co bude dál s nimi a s jejich rodinou, co všechno ještě budou muset vytrpět. Před
několika desítkami let se s pacienty o jejich nemoci téměř nemluvilo v domnění, že se tím potlačí
jejich strach a obavy. Proto je důležité s pacienty hodně mluvit, jednoduše a srozumitelně
jim zodpovědět každou otázku. Naslouchat jim, když potřebují, a podat pomocnou ruku. Někdy
je vidět, že pacientům stačí málo, jen se u nich na chvíli zastavit, podat jim ruku, usmát se.
Někdy stačí i tak málo k tomu, abychom jejich špatné pocity zmírnili.
Sociální izolace
Sociální izolace trápí zejména pacienty zařazené do transplantačního programu. Tito pacienti
jsou umístěni ve speciálních sterilních boxech, zde jsou izolováni od okolních vlivů, aby nedošlo
k přestupu infekce, která by mohla způsobit komplikace až smrt pacienta. Pacienti jsou takto
izolováni několik dnů až týdnů, se svými příbuznými mluví přes telefon a dívají se na sebe přes
sklo. Této sociální izolace se velmi bojí a projevuje se to na jejich psychice.
3.8.5 Edukace nemocného po transplantaci kostní dřeně
a krvetvorných buněk
Edukace
Edukace je učební proces, kdy chceme dosáhnout změny kvality života u vzdělávaného jedince.
Jednoduše ho chceme naučit, jak se má vyrovnat s nově vzniklou situací, která právě
nastala. Edukace v sobě zahrnuje dva pojmy: výchovu a vzdělávání. Výchova má jasně stano-
76
vený cíl, jasně vymezené učivo, metody a jejich alternativy pro specifické případy klientů a systém
kontroly. Vzdělávání můžeme definovat jako učební jednotku, v ní probíhá činnost směřující
k cíli. Stanovený cíl by měl být formulován jasně, srozumitelně a jednoznačně. V terapeutické
edukaci dochází k předávání znalostí, praktických dovedností a směřuje k vytváření přiměřených
postojů edukovaného člověka.
Edukace nemocného po transplantaci v oblasti výživy
Příjem tekutin a potravy patří k základním potřebám člověka. Stravováním dostává naše tělo
dostatek živin, stavebních materiálu i zdrojů energie. K tomu aby se člověk dobře stravoval, je
třeba aby strava byla vyvážená. Měla by obsahovat 50 – 55 % sacharidů, 18 – 20 % bílkovin,
30 – 35 % tuků, minerální látky a vitaminy. Strava podávaná nemocným během hospitalizace
musí být energeticky hodnotná, chutná, teplá, pestrá, esteticky upravená, nezávadná z hlediska
mikrobiologického a estetického. Je prokázáno, že onkologicky nemocní pacienti mají špatný
stav výživy, a to působí negativně na protinádorovou léčbu, snižuje toleranci chemoterapie a radioterapie.
Nejčastější důvody vzniku podvýživy jsou: vlastní nádorové onemocnění, vedlejší
účinky protinádorové léčby a chronické potíže. Obecná doporučení pro onkologicky nemocné:
● Dieta má obsahovat energeticky bohaté potraviny, např. plnotučné mléko, plnotučné
sýry, máslo.
● Je-li to možné, doporučíme pacientovi krátkou procházku na čerstvém vzduchu v době
přípravy oběda.
● Stravu může pacient doplnit popíjením tekuté umělé výživy, např. Nutridrink,
Fresubin.
● V době probíhající chemoterapie je vhodné zcela vypustit oblíbená jídla pacienta,
často k nim vzniká odpor.
● Je vhodné jíst malé porce jídla, několikrát během dne. Lepší je servírovat na talíř menší
porce jídla.
● Během jídla není vhodné mluvit o váhových úbytcích či přírůstcích pacienta, ani
o základních pravidlech stravování.
Po transplantaci trvá organismu 12-18 měsíců, než se při nekomplikovaném průběhu plně
obnoví imunitní systém pacienta. Proto je vhodné pacienty edukovat o nízkobakteriální dietě,
kterou by měli po tuto dobu dodržovat. Pacienti by měli dbát na správné skladování potravin,
potraviny neuchovávat v neprodyšných igelitových či mikrotenových sáčcích, toto prostředí
podporuje nárůst plísní. Pacienti nesmí konzumovat potraviny s prošlou záruční lhůtou a potraviny
s porušeným obalem. Ovoce a zeleninu vždy před jídlem dobře umýt a oloupat. Před jídlem
by si vždy měli umýt ruce a příbor. Strava musí být dobře tepelně upravená a jídlo konzumováno
ihned po přípravě.
Povolené potraviny
● Mléčné výrobky – plátkový sýr ve vakuovém balení, tavené sýry, mléko UHT, smetana
UHT, pudink UHT.
● Maso, ryby – dobře tepelně upravené.
77
● Uzeniny, masné výrobky – tepelně zpracované, dietní uzeniny, paštika, konzervovaná
šunka.
● Vejce – pouze tepelně upravené a jen výjimečně.
● Tuky – máslo, margaríny skladované v lednici a kvalitní oleje.
● Pečivo – čerstvé po termodesinfekci a zásadně pečivo neskladovat v igelitových
obalech (nebezpečí plísně).
● Ovoce – kompotované, džemy, čerstvé ovoce jen pokud je lze oloupat (např. banán,
mandarinky).
● Zelenina – musí být tepelně upravená nebo sterilovaná.
● Nápoje – konzervované džusy, balená voda, minerální balené vody, tepelně
zpracované nápoje, instantní káva s použitím převařené vody.
● Pochutiny a ostatní potraviny – sušenky, piškoty suché moučníky (např. bábovka),
tvrdé bonbony, vše v nepoškozeném obalu nebo po termodesinfekci.
● Koření – lze používat koření běžně přidávané do jídla při vaření.
Nevhodné potraviny
● Mléčné výrobky – čerstvé mléko, kefír, acidofilní mléko, plísňové nebo zrající sýry,
krájený sýr, podmáslí, mléčné výrobky obohacené živými bakteriemi.
● Maso – sušené, syrové, studené polotovary (např. sekaná, hamburger).
● Uzeniny – krájené salámy, salámy s plísní na obalu, tlačenka.
● Ryby – sušené nebo syrové ryby a mořské plody, marinované ryby a uzené ryby.
● Vejce – syrová, vejce na měkko, volské oko, míchaná vejce.
● Tuky – domácí majonézy, dresinky, kysaná smetana, máslové krémy, pomazánky.
● Pečivo – pečivo s obsahem semen (slunečnice, sezam, len, mák).
● Ovoce – čerstvé ovoce, které nelze oloupat, sušené ovoce.
● Zelenina – syrová (česnek, cibule, celer, zeleninové saláty, kvašené zelí), zelenina
konzervovaná kvašením.
● Nápoje – připravované z nepřevařené vody, voda z vodovodu, alkohol, nápoje
s vysokým obsahem CO2, nepasterizované ovocné šťávy.
● Pochutiny a ostatní potraviny – sušenky plněné krémem, zmrzlina v kornoutku, plněné
bonbony, obložené chlebíčky, saláty s majonézou, nepasterizovaný med.
● Koření – nepřidávat do hotového jídla.
Dostatek vody je pro člověka nesmírně důležitý, voda představuje 60 % hmotnosti člověka.
V důsledku nedostatku tekutin vzniká mnoho zdravotních potíží, proto je velmi důležité vypít
během léčby alespoň 3 litry tekutin za den.
Edukace nemocného po transplantaci
Po transplantaci dochází k dlouhodobému útlumu obranyschopnosti organismu, který je
ještě prohlouben imunosupresivní léčbou. Z tohoto důvodu by měli nemocní dodržovat jistá
opatření:
78
● Vyhnout se kontaktu s infekčně nemocnými, kdokoli s kým pacient přijde do kontaktu,
by neměl mít teplotu nebo projevy infekčního onemocnění (rýma, kašel, opar).
● Pacient může chodit ven, ale měl by se vyvarovat prochladnutí, pobytu ve vlhkém,
prašném či jinak znečištěném prostředí. Neměl by se pohybovat ani v místech
s velkým počtem lidí (kino, supermarkety…)
● Pacienti neuklízí, ani by se neměli zdržovat v místnostech, kde se uklízí. Pokoj po
úklidu vždy vyvětrejte, až potom do něj může nemocný vstoupit.
● Pacient si má po každém kontaktu se zvířetem pořádně umýt ruce a péči o domácí
mazlíčky by měl přenechat někomu jinému v rodině.
● Při práci na zahrádce má pacient používat rukavice a nesmí pracovat s kompostem.
● Po použití toalety, po příchodu z veřejných prostor a po jakékoli činnosti s penězi si
musí nemocný vždy důkladně umýt ruce.
● Pacienta je vhodné poučit o zvýšené hygieně.
Tato opatření je vhodné dodržovat zejména prvních 6 měsíců po transplantaci.
Pacientovi je nutné zdůraznit, že při komplikacích (kožní změny, horečky, krvácení, trávicí
obtíže), zejména v prvních týdnech ambulantní péče, je třeba kontaktovat lékaře hemato-onkologické
kliniky, aby nedošlo k zanedbání závažného stavu.
3.9 Poruchy hemostázy
Hemostáza představuje jeden z homeostatických mechanismů, které udržují integritu vnitřního
prostředí. Za fyziologických podmínek zajišťuje fluiditu krve v intaktním cévním řečišti,
zástavu krvácení v případě poruchy kontinuity cévní stěny (Klener, 2015).
Narušení hemostatické rovnováhy může vyústit v krvácivé stavy anebo stavy trombofilní.
x) Krvácivé stavy se projevují krvácivými projevy spontánně anebo jsou neúměrné
podnětu, který je vyvolal.
y) Trombofilní stavy jsou charakterizovány zvýšenou tendencí ke krevnímu srážení a ke
vzniku trombózy.
3.9.1 Hemofilie
Hemofilie A, B, C. Jedná se o vrozené koagulopatie. U hemofilie A chybí VIII. plazmatický
faktor srážení krve. U hemofilie B chybí IX. faktor a u hemofilie C chybí XI. faktor. Dědičnost
je vázaná na pohlavní chromozóm X a je recesívně dědičná, při hemofilii A a B. Onemocnění
přenášejí ženy, onemocní muži, při hemofilii C jsou postiženy ženy.
Klinický obraz
Hemofilie těžšího stupně: spontánní krvácení, podkožní sufúze, svalové hematomy (hlavně
po aplikaci i. m. injekcí, krvácení do velkých kloubů horních a dolních končetin, klouby jsou
teplé, oteklé, zduřelé, velmi bolestivé, postupně se deformující a omezující pohyb až vzniká
ankylóza, v okolí kloubu se projevuje svalová atrofie a kontraktury, krvácení do GIT (bolesti
79
břicha), CNS po úrazu subdurální hematom, do mozku je krvácení vzácné, do kůže po mikro-
traumatech.
Hemofilie středně těžkého stupně: bez spontánního krvácení, riziko krvácení může být po
minimálním traumatu nebo drobném chirurgickém zákroku.
Hemofilie lehkého stupně: krvácení je při těžších traumatech nebo operacích (Kvasnička,
Marková, 2010).
Diagnostika
Anamnéza, fyzikální vyšetření (rodinná anamnéza, prenatální diagnostika v 10.-12. týdnu).
Laboratorní vyšetření
Hemokoagulační vyšetření, stanovení hodnot faktorů – prodloužená srážlivost při normálním
krvácení, chybný konzumpční test protrombinu, tromboplastinový generační test diagnostikuje
nepřítomnost nebo sníženou aktivitu příslušného faktoru.
Léčba
z) Domácí léčba
● Nemocný si aplikuje základní dávku cca. 400 j. koncentrátu faktoru doma (Fanhdi,
Immunate STIM plus-koncentrát faktoru VIII, apl. i.v.), a to při prvních příznacích
krvácení. Krvácení do kloubu se může vyskytnout až 50x ročně.
aa) Preventivní léčba
● uplatňuje se u hemofilie těžkého stupně, při rehabilitaci postiženého kloubu, při
delší imobilizaci (aplikuje se 2-3x týdně po dobu 3-6 měsíců).
bb) Léčebný režim
● Substituce faktoru podle druhu hemofilie.
● A faktor VIII (Criostat, Kryobulin, Hemate P).
● B faktor IX (Bebulin, mražená plazma).
● Antifibrinolytika: EAC, Pamba (nesmí se aplikovat u hematurie, nebezpečí blokády
vývodných cest močových koaguly), Dicynone.
cc) Podpůrná léčba
● DDAVP syntetický analog vazopresinu, který dokáže mobilizovat faktor VIII ze
zásob, aplikuje se formou nosního spreje + ortopedická + analgetická léčba
Ošetřovatelské intervence
Monitorovat stav vědomí a FF.
Zajistit periferní žílu a zajistit odběry (preferuje se zajistit CŽ jak pro odběry, tak parenterální
aplikaci).
Zajistit aplikaci krevních derivátů.
Aplikovat na krvácející místa chladné obklady.
Rehabilitace, pravidelná tělesná výchova zaměřená na prevenci kontraktur a ankylóz.
80
Edukace
Vysvětlit, jak se připravit k drobným chirurgickým zákrokům, např. extrakce zubů, operace.
Doporučené sporty jsou plavání, jízda na kole s chrániči, nevhodné jsou kontaktní sporty –
hrozí úraz.
Dispenzarizace
Dodržování léčebného režimu, vysvětlit metodu aplikace preparátu v domácích podmín-
kách.
Prevence drobných úrazů vzhledem k věku, životní styl, péče o psychický stav, prevence
úrazů.
Prevence infekce.
Prevence fyzické a psychické zátěže.
Naučit poskytovat první pomoc při vnějším a vnitřním krvácení.
Genetické poradenství.
3.9.2 Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC)
Definice
Onemocnění v odborné literatuře bývá nazýváno také jako konzumpční koagulopatie nebo
syndrom intravaskulární koagulace a fibrinolýzy. Jedná se o velmi nebezpečnou poruchu koagulace,
charakterizovanou trombózou, krvácením a orgánovým selháním.
DIC vzniká v důsledku poranění anebo jiného onemocnění. Nejedná se tedy o primární onemocnění.
Ohrožení jsou pacienti po těžkém traumatu, v septickém stavu, s maligními nádory,
syndromem akutní respirační tísně (ARDS), po transfúzi krve, při šoku, porodní komplikace.
DIC je syndrom projevující se progredující intravaskulární aktivací hemostázy s tvorbou nitrocévních
mikrotrombů, postupnou spotřebou trombocytů, plazmatických koagulačních faktorů,
aktivací sekundární fibrinolýzy a tendencí ke krvácení, anebo dochází k významnému klinickému
krvácení. Jde o získaný hyperkoagulační stav, jednodušeji řečeno – DIC se projevuje
jako abnormální srážení krve, manifestuje se jako krvácivý stav (Zadák a kol., 2007). Úmrtnost
je 50-80%. V literatuře je popisována akutní DIC, tato forma je vzácnější, ale život ohrožující.
Častější chronická DIC bývá např. u maligních onemocnění (Adams, Harold, 1999).
Projevy
1. Příznaky krvácení
● Přetrvávající prosakování krve z vpichů, incizí, starších poranění
● Zjevné krvácení z invazivních vstupů, kanyl, endotracheálních nebo uretrálních
katétrů, drénů, ran
● Tvorba modřin a hematomů
● Krvácení ze sliznic
● Ekchymózy (tečkovitá krvácení na sliznici, serózních blanách), purpura
81
(mnohočetná tečkovitá krvácení), petechie
● Krvácení do sklér, spojivek
● Hematurie
● Krvácení z GIT, meléna, enteroragie, hemateméza, při poslechu slyšitelná
nadměrná peristaltika, vzedmuté břicho
● Krvácení do kloubů
● Hemoptýza, dušnost, tachypnoe, bolesti na sternu
● Neurologické změny, příznaky intracerebrálního krvácení
2. Uzávěr mikrocirkulace, projevující se orgánovou dysfunkcí
● Příznaky akutní tubulární nekrózy – oligurie, anurie, zvýšená hladina kreatininu
a močoviny, kalia
● Příznaky CMP – zmatenost, delirium, neurologický deficit, kóma
● Příznaky plicního infarktu – dušnost, bolest na hrudi
● Příznaky střevní infarktizace – bolesti v břiše, průjem, krvácení z GIT
● Známky kožních trombů – mramorová kůže, chladné prsty na rukou, nohou
Diagnostika
● Laboratorní vyšetření – hematologické vyšetření – QUICK – čas je prodloužen
● Vyšetření fibrinu – nízká hladina
● APTT – prodloužen
● Nízký počet trombů
● D-dimer zvýšený
● Antitrombin III – snížený
● Biochemické vyšetření – krev, moč
● ABR
Léčba
dd) Eliminace faktoru, který eliminoval hemostázu – rychlé ukončení těhotenství,
hemodialýza, urgentní operace aj.
ee) Aplikace heparinu 5000 m.j./24 hod. i.v., jeho podání se nedoporučuje u DIC
septických šoků
ff) Aplikace antitrombinu III, fibrinogenu, čerstvě zmražené plazmy, náplavy
trombocytů, erytrocytární masa
gg) Hemostyptika – Dicynone, Pamba, Kanavit
hh) Aplikace infúzí – FR
ii) ATB k léčbě infekce
jj) Léčba hypotenze a hemoragického šoku
kk) Kortikoidy
ll) Možná je i plazmaferéza
82
Ošetřovatelské intervence
mm) Zajistit zástavu krvácení, aplikovat tlakový obvaz na krvácející místa – zabránit dalším
krevním ztrátám
nn) Kontrola průchodnosti DC, v případě dechových obtíží připravit pomůcky
k endotracheální intubaci
oo) Neprovádět punkci žíly, komplikované převazy, holení
pp) Nemá-li pacient zajištěnou žilní linku, domluvit s lékařem zajištění žíly, předpoklad
zajištění centrální žíly k měření hemodynamických parametrů
qq) Odebrat krev na krevní skupinu, Rh faktor a provedení křížové zkoušky
rr) Péče o dýchací cesty, včetně jejich toalety
ss) Sledovat projevy krvácení
tt) Sledovat hodinovou diurézu, barvu moči
uu) Sledovat laboratorní výsledky a hlásit lékaři (pokles trombů, pokles Hb, HM,
prodloužení koagulačních časů – přetrvávající koagulopatie), pokles trombů pod
20.109/l je spojen se spontánním krvácením
vv) Sledovat periferní pulz, známky snížené perfuze, např. chladné a bledé končetiny
ww) Kontrola všech míst, z kterých hrozí riziko krvácení
xx) Hodnotit hemodynamické parametry a diurézu s ohledem na stav hydratace
yy) Sledovat příznaky hemoragického šoku – nebezpečí tkáňové hypoperfuze, laktátové
acidózy a orgánové dysfunkce
zz) Prevence imobilizačního syndromu
aaa) Péče o cévní katétry, sondy a drény
bbb) Psychická podpora, zajistit informovanost nemocného a příbuzných
Ošetřovatelské diagnózy
00030 Poruchy výměny plynů
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 4: Funkce dýchacího systému
Definice: Přebytek nebo deficit v oxygenaci (okysličování krve) anebo eliminaci
oxidu uhličitého z krve přes alveolokapilární membránu.
00028 Riziko sníženého objemu tekutin v organizmu
Doména 1: Výživa
Třída 5: Hydratace
Definice: Riziko snížení objemu intravaskulárních, intersticiálních anebo intracelulárních
tekutin. Týká se to rizika hydratace, samotné ztráty vody beze
změny (v koncentraci) sodíku.
83
00204 Neefektivní periferní tkáňová perfuze (specifikovat typ)
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce
Definice: Snížení krevního oběhu na periferii (k okrajovým částem těla), které
může ohrozit zdraví.
00202 Riziko neefektivní gastrointestinální perfuze
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce
Definice: Riziko snížení gastrointestinálního oběhu, které může mít za následek
zhoršení zdraví.
00201 Riziko neefektivní cerebrální tkáňové perfuze
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce
Definice: Riziko snížení cerebrálního tkáňového oběhu, které může mít za následek
zhoršení zdraví.
00206 Riziko krvácení
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Riziko snížení množství krve, které může ohrozit zdraví.
00205 Riziko šoku
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Riziko nedostatečného proudění krve do tkání těla, které může mít za
následek život ohrožující dysfunkci buněk.
00132 Akutní bolest
Doména 12: Akutní bolest
Třída 1: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo
potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové
poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý
nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo
předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců.
00148 Strach
Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže
84
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže
Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebez-
pečí.
Edukace
Dispenzarizace nemocného, dodržování léčebného režimu, monitorování laboratorních výsledků,
informovat o možné lékové interakci, prevence drobných úrazů, infekce, prevence psychické
a fyzické zátěže, zákaz práce ve výškách.
85
4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTŮ S ONEMOCNĚNÍM
VYLUČOVACÍHO ÚSTROJÍ
4.1 Anatomie ledvin a jejich funkce
Ledviny patří k hlavním cestám vylučování odpadních látek z organismu společně s trávicím
traktem, plícemi a kůží. Ledviny jsou párový orgán a umístěny jsou v horní části dutiny břišní.
Na horních pólech ledvin se nacházejí nadledviny, které se sice nepodílejí na vylučování, ale
jsou součástí endokrinního systému. Ledvina dospělého člověka je průměrně 7,5 cm široká, 10
cm dlouhá a 5 cm hluboká, váží kolem 15 dkg a je tmavočervené barvy. Ledviny jsou žlázy
s vnější sekrecí, jejichž produktem je urina neboli moč. Součástí struktury ledvin jsou dva močovody,
které z ledvin vedou do močového měchýře, a močová trubice, která směřuje z měchýře
k výstupu z těla. Odpadní látky obsažené v krvi pochází z látkové přeměny ve svalech
a také z metabolismu bílkovin. Odpadními látkami je moč a kreatinin. Ledviny vylučují také ve
vodě rozpustné toxiny. Jestliže tyto odpadní látky nejsou vylučovány a naopak se hromadí v lidském
těle, dochází k poškození ledvin. Důsledkem špatně fungujícího vylučování dochází k nebezpečnému
zadržování vody v organismu (Hořejší, J., Prahl, R., 1992).
4.1.1 Stavba ledviny a nefronu
Základní funkční jednotkou ledvin je nefron. Podle polohy v ledvině a své mikroskopické
struktury má tyto části:
● tzv. glomerulus neboli ledvinné tělísko, které je tvořeno kapilárami a je umístěno
v Bowmanově pouzdře;
● proximální tubulus, který představuje první část tubulárního systému;
● Henleovu kličku, která se skládá ze 2 ramének;
● distální tubulus, který navazuje na Henleovu kličku;
● sběracích kanálky, do kterých ústí distální tubuly z několika nefronů;
● každá jednotlivá část nefronu je tvořena buňkami určitého tvaru.
4.1.2 Funkce ledvin
Ledviny patří k nejdůležitějším orgánům v udržení rovnováhy v organismu, tedy rovnováhy
tekutin, zásad a kyselin, koncentrace minerálů, solí a ostatních látek. Denně je přes ledviny filtrováno
asi 1500 litrů krve. Z tohoto objemu krve se získá přibližně 150-180 litrů ultrafiltrátu,
který se díky reabsorpci vody zkoncentruje. Výsledkem je množství vyloučené moče za den,
a to 0,5 – 2 litrů. Nejdůležitější funkcí ledvin je exkrece vody a látek rozpustných ve vodě. Tato
funkce úzce souvisí s jejich rolí v regulaci intracelulárního pH a elektrolytové rovnováhy (homeostasa).
Homeostasa a exkrece jsou řízeny hormonálně. V ledvinách dochází k syntéze několika
hormonů, což popisuje endokrinní funkci ledvin (Tesař, Klene, 2003).
V nefronu probíhají dva základní děje, kterými je glomerulární filtrace a tubulární resorpce.
Glomerulární filtrace je tvorbou tzv. prvotní moči v glomerulech ledviny. Základní hnací silou
glomerulární filtrace je tlak arteriální krve. Filtrace probíhá přes glomerulární bazální membránu.
V glomerulu pak probíhá ultrafiltrace krevní plazmy. Ultrafiltrát neboli primární moč je
86
tekutina, která má s výjimkou bílkovin stejné složení jako krevní plazma. V dalších částech
ledvin se primární moč upravuje do definitivní podoby, tedy moči. Glomerulární filtrace odráží
funkci ledvin. Hodnota této filtrace se udává jako množství primární moči vzniklé za jednotku
času. Tubulární resorpce je vstřebávací funkcí ledvin. Každý den vzniká v lidském organismu
130-200 litrů primární moče. Tato moč potom prochází ledvinnými kanálky (tubuly), kde se do
těla vstřebávají látky a voda, které se z těla nemají vyloučit. Při průchodu těmito kanálky se
moč přibližně 100krát zahustí a tudíž vzniknou pouze 1 až 2 litry definitivní moče. Při poruše
této tubulární resorpce dochází k nadměrnému vylučování tekutin a minerálů, což vede ke
vzniku velkého množství málo zahuštěné a světlé moči a druhotně k velké žízni a nutnosti velkého
příjmu tekutin (Patologie, 2015).
Ledviny kromě vylučování vody a minerálů také:
● vylučují zplodiny látkové přeměny (např. močovinu, kyselinu močovou, kreatinin
a další). Proto při nemocech ledvin je hladina kreatininu, močoviny a ostatních látek
často zvýšená. Podle úrovně zvýšení lze určit úroveň ledvinné funkce, tzv.
glomerulární filtrace.
● podílejí se na řízení vnitřního prostředí v lidském organismu – ledviny ovlivňují
množství vody, draslíku, sodíku, hořčíku, fosforu, vápníku a dalších minerálů
v organismu a řídí kyselost vnitřního prostředí těla. Při nemocech ledvin dochází často
k otokům, nadbytku fosforu, draslíku a zvýšené kyselosti krve.
● vylučují cizorodé a jedovaté látky z těla (např. léky). Proto je při nemocech ledvin
nutné dávky upravovat či je zaměnit za jiné léky.
● podílejí se na řízení krevního tlaku – ledviny řídí množství tekutin a solí v organismu,
což tlak přímo ovlivňuje, ale také řídí krevní tlak hormonálně, a to uvolňováním
určitých látek do krve a ovlivněním jeho nervového řízení.
● podílejí se na řízení krvetvorby – ledviny vytvářejí hormon erytropoetin, který je pro
tvorbu červených krvinek nezbytný. Proto při nemocech ledvin dochází ke sklonu
k chudokrevnosti, tedy nedostatku červených krvinek.
● aktivuje vitamin D, který se pro svou funkci musí aktivovat v ledvinách. Při nemocech
ledvin bývá tohoto vitaminu nedostatek, a aby nedocházelo k poškození kostí či jiných
orgánů, musí se dodávat třeba i přímo v aktivované formě.
● odbourává hormony a jiné látky vznikající v lidském organismu (např. hormon
inzulín) (Patologie, 2015).
4.2 Příznaky onemocnění ledvin
4.2.1 Bolest
ccc) Renální kolika: záchvatovitá, velmi intenzivní bolest, stupňující se k maximu a pak
odeznívající. Trvá minuty až hodiny. Bolest vystřeluje z bederní krajiny, šíří se
dopředu třísla a genitálu v průběhu močových cest. Nejčastější příčinou je průchod
močových kaménků.
87
ddd) Bolest v bederní krajině tupého charakteru, různé intenzity, může se zhoršovat při
otřesech těla (při chůzi, jízdě autem). Bývá příznakem zánětlivých onemocnění, akutní
glomerulonefritida, nádory.
4.2.2 Otoky
eee) V obličeji, na rukou a nohou nezávisle na poloze nemocného. Jsou způsobeny
hypervolémií z poruchy minerálního a vodního metabolismu u akutní
glomerulonefritidy.
fff) Na dolních končetinách, bývají i rozsáhlé, přesahující až do sakrální krajiny a na
přední stranu stěny břišní, v pokročilém stádiu spojené s ascitem a hydrothoraxem. Na
rozdíl od kardiálních otoků bývá i otok obličeje. Nacházíme je u nefrotického
syndromu, podmíněny především hypoproteinémií.
4.2.3 Obtíže v souvislosti s močením
● Dysurie
● Strangurie
● Polakisurie
● Nykturie
● Inkontinence
● Retence moči
Změny denního množství moče
● Polyurie
● Oligurie
● Anurie
4.3 Přehled farmakologie u onemocnění vylučovacího ústrojí
4.3.1 Chronické selhání ledvin a chronická renální insuficience
Léčba je zaměřena na hypertenzi, anemii, nutriční stav, kostní chorobu, poruchy kalciumfosfátového
metabolizmu neuropatii.
4.3.2 Akutní glomerulonefritida
Léčba je zaměřena na restrikci sodíku a tekutin. Tekutiny se přizpůsobují diuréze. Léčba
hypertenze: blokátory kalciového kanálu, inhibitory enzym konvertujícího angiotenzinu. Antibiotika
peniciliny nebo erytromycin (Tesař, 2013).
4.3.3 Infekce močových cest
Chemoterapeutika: kotrimoxazol, trimetoprim, amoxicilin, sulfonamidy, cefalosporiny
3. generace.
88
4.3.4 Akutní selhání ledvin
Léčba je zaměřena na korekci hypovolemie, např. fyziologický roztok, Furosemid (kličkové
diuretikum). Sledování stavu hydratace. Sledování hyperkalemie, hodnoty nad 6,5 mmol/l mohou
nemocného ohrozit srdeční zástavou. Nejúčinnější léčbou je hemodialýza, alkalizace
NaHCO3, iontoměniče podávané per os anebo formou klyzmatu Calcium resonium. Parenterální
výživa (speciální směsi aminokyselin sestavené pro renální insuficienci) Aminomel
Nephro, Nutramin Neo 8%.
4.3.5 Chronické selhání ledvin
Léčba je zaměřena na léčbu hypertenze, anemii, nutriční stav, kostní choroby, poruchu kalcium-fosfátového
metabolizmu a neuropatii (Tesař, 2013).
Cave! Nemocní s chronickým selháním ledvin jsou ohroženi nežádoucími účinky léků a lékovými
interakcemi. Je prodloužen poločas eliminace. V průběhu dialýzy se některé léky eliminují,
po dialýze se musí podat doplňující dávka.
Inzulin se odbourává v ledvinách, při renální insuficienci má prodloužený poločas rozpadu
(Vachek, 2010).
4.4 Vyšetřovací metody při onemocnění ledvin
4.4.1 Vyšetření ledvin
Pohmatem – provádí se u nemocného vleže na zádech bimanuální palpací. V pozitivním
případě cítíme ledvinu mezi palpujícíma rukama jako tuhý, hladký útvar, typického ledvinovitého
tvaru, který je při větším tlaku citlivý. Nezvětšenou, normálně uloženou ledvinu palpujeme
u astenických jedinců.
Posuzujeme uložení, velikost, konzistenci a povrch ledviny. Zvětšená ledvina bývá při zánětlivých
onemocněních, zvětšená s nerovným povrchem při polycystické degeneraci nebo
u nádorů. Při hydronefróze je velká.
Poklepem zjišťujeme bolestivost bederních krajin, tzv. tapottement. Srovnáváme symetričnost
pocitů při mírném úderu špetkou ruky. Nález je pozitivní u bolestivých onemocnění
v hloubce bederní krajiny. Může být známkou pyelitidy, pyelonefritidy nebo perinefritického
abscesu, někdy se vyskytuje při akutní glomerulonefritidě.
Zvětšená ledvina je patologická. Příčinou může být hydronefróza z obstrukce vývodných
močových cest, cystická choroba ledvin, abscesy, nádory. Jednostranné zvětšení ledviny může
být způsobeno hydronefrózou nebo pyonefrózou z retence moči, hnisu v ledvinách (Špinar,
2013).
4.4.2 Vyšetření močového měchýře
Posuzuje se nucení na močení, které je při náplni močového měchýře cca 300 ml moči. Průměrně
člověk močí 4-6 krát denně, ženy močí častěji vzhledem k menšímu objemu. Naplněný
89
močový měchýř u dospělého zdravého muže pojme 500 ml moči, může být vyklepán a vyhmatán
nad symfýzou. Akutní retence moči (nádor, uzávěr močové trubice ze striktury) je bolestivý
a nepříjemný. Chronický vývoj retence (zvětšená prostata, nervová obrna měchýře) – nemocný
si zadržení moči nemusí uvědomit, nemá pocit nucení na močení. Nemocný se stane nevědomě
inkontinentní, moč mu nevědomky ukapává. Spontánně močí, močový měchýř je roztažen a zůstává
v něm reziduální moč i po vymočení, močový měchýř je většinou hmatný.
Vyšetření moči pohledem
Barva
U zdravého jedince je moč jantarově žlutá, intenzita zbarvení závisí na koncentraci a množství
moči. Nejvíce koncentrovaná je první ranní moč. Změnu barvy moči mohou způsobit některé
exogenní látky, např. červená řepa, rebarbora. Růžově až masově červena barva (bez zákalu)
se vyskytuje při hemolýze, popáleninách, nekróze svalu, porfyrii, exogenním příjmu. Růžově
až masově červená se zákalem je při onemocnění ledvin a vývodných cest močových,
krvácivé stavy. Tmavě červená jako burgundské víno u porfyrie.
Zápach
Posuzujeme z čerstvé moči, stáním na světle se rozkládají některé součásti moči a zápach se
mění. Změna zápachu je charakteristická pro některá onemocnění, např. amoniakální, acetonový,
javorový sirup nebo maggi koření, sirovodíkový až hnilobný, myšina, po lécích ATB,
Endiaron.
Normální moč málo pění, pěna bývá bílá a rychle mizí. Hojnější bezbarvá trvalejší pěna se
vyskytuje při proteinurii. V přítomnosti bilirubinu je pěna zbarvena žlutě až žlutohnědě. Čerstvá
moč je zpravidla čirá, zákal, který vznikne po delší době stání, způsobují epitelie a nemá
patologický význam. Přítomnost zákalu v čerstvé moči je způsobena přítomností baktérií, leukocytů,
lipidů, fosfátů, uhličitanů, kyselinou močovou aj.
Laboratorní vyšetření moči
Moč se může vyšetřit jako jednorázový vzorek (moč a sediment, bakteriologie), vzorek za
určité období, např. za 12 hod., 24 hod. (kreatininová clearance, proteinurie aj.)
Základem kvalitního vyšetření moči je správný postup při odběru a sběru. Základní vyšetření
se provádí pomocí diagnostických proužků.
Odběr první ranní moči
Doporučuje se, aby před odběrem byla 8-hodinová poloha vleže. Ranní moč je koncentrovanější
a kyselejší. Později odebraná moč je ovlivněna příjmem tekutin, pohybem a potravou.
Ošetřovatelské intervence
Před odběrem moči nemocného edukujeme o:
● důkladné hygieně a osušení zevního ústí uretry
● odběru do určené, uzavíratelné nádobky
90
● středním proudu moči
● první proud nemocný vymočí do záchodu (je kontaminován buňkami a bakteriemi
z okolí zevního ústí uretry)
● u žen není vhodný odběr těsně před menstruací až do jejího ukončení
● nelze-li provést vyšetření moči do 2 hodin po odběru, je vhodné moč uložit do lednice
nebo ji koncentrovat
● ve výjimečných případech se odebírá katetrizací močového měchýře nebo
suprapubickou punkcí močového měchýře.
Cave! Při delším skladování se složení moči mění.
Druhá ranní moč se odebírá za 2-4 hodiny po vymočení, je vhodnější pro kvantitativní
vyšetření.
Náhodný vzorek moči se odebírá bez přípravy u akutních stavů.
Sběr moči
Ke kvantitativnímu vyšetření moči se moč sbírá v určitém časovém intervalu. Krátkodobý
sběr 1-3 hodiny. Dlouhodobý sběr 12-24 hodin.
Ošetřovatelské intervence:
● Zajistit přesnost sběru (pro výsledky velmi důležité)
● Nejvhodnější doba pro zahájení sběru moči je mezi 6. a 7. hodinou (lze sběr zahájit
kdykoliv během dne, musí se přesně zaznamenat čas zahájení sběru moči)
● Moč se sbírá do čistých nádob, uložených na suchém, temném a chladném místě
● Na začátku sběru moči se nemocný musí vymočit, tato porce moči se nesbírá, od tohoto
okamžiku se sbírá veškerá moč
● Poučit nemocného, že se musí vymočit předtím, než jde na stolici
● Sběr ukončit přesně za 24 hodin vymočením celého obsahu močového měchýře do
sběrné nádoby
● Po ukončení sběru změřit objem moči, důkladně promíchat a do laboratoře dopravit
požadované množství (min. 5 ml)
● Na žádanku napsat množství moči za 24 hodin, přesný čas zahájení a ukončení sběru.
Vyšetření sbírané moči
Sběr se provádí za účelem vyšetření odpadů některých látek ledvinami za 24 hodin (např.
draslík, natrium, chloridy, bílkovina, kreatinin, kyselina močová, močovina, osmolalita).
Faktory způsobující riziko chybného výsledku:
● Chybný sběr moči za sledované období: není sbírána veškerá moč, nebo se sbírá moč
za delší časový úsek
● Nevhodné uchování moči: uchování při pokojové teplotě, pomnožení bakterií
● Nepřesné změření celkového množství nasbírané moči za sledované období
● Chybné odlití vzorku z takto nasbírané moči: veškerá moč musí být v jedné nádobě,
91
před odlitím vzorku, musí se dobře promíchat
Fyzikální vyšetření moči
pH moči 5,0-6,5
● V ledvinách se uskutečňuje úprava acidobazické rovnováhy
● U zdravého člověka je pH ovlivněno složením stravy
● Alkalická moč je u laktovegetariánské stravy
● Kyselá moč je u stravy bohaté na živočišné bílkoviny
● Změny pH jsou projevem kompenzační a korekční činnosti (acidurie: kompenzace
metabolické a respirační acidózy, alkaliurie: korekce respirační a metabolické
alkalózy
● Při hladovění se vyskytuje acidurie a ketonurie
● Acidurie, glykozurie a ketonurie se vyskytují u dekompenzace diabetu
Chemické vyšetření moči
● Stanovení pH moči
● Proteinurie
● Glykosurie
● Ketolátky a žlučová barviva
● Hematurie (makroskopická, mikroskopická), červeně zbarvená moč může být
způsobena hemoglobinem, léčivy
Vyšetření močového sedimentu
● Normální nález: oj. erytrocyty, leukocyty, epitelie a amorfní soli
● Vyšetření se provádí na speciálním automatickém analyzátoru
● Leukocyturie: abnormální množství leukocytů v krvi, příčinou je bakteriální infekce
● Pyurie: hnis v moči
● Epitelie: pocházejí z epitelové výstelky renálních tubulů a vývodných cest močových
● Krystaly: vyšetření z ranní moči, výskyt značí přechodné přesycení moči, např. při
příjmu potravy bohaté na uráty nebo oxaláty, signál pro zvýšení příjmu potravy
Mikrobiologické vyšetření moči
● Odběr se provádí při podezření na specifickou nebo nespecifickou infekci v močových
cestách
● Odběr se provádí po důkladné hygienické očistě, odebírá se do sterilní zkumavky
střední proud moči
● Moč odeslat ihned do laboratoře, jinak uschovat v lednici
● Za fyziologických okolností moč obsahuje bakterie v množství menším než 105/ml
(Špinar, s. 191, 2013).
92
4.5 Vyšetřovací metody při onemocnění vylučovacího ústrojí
Hlavní funkce ledvin je udržet homeostázu vnitřního prostředí pomocí vylučování balastních
látek a zadržení látek pro tělo prospěšných. Další funkce jsou metabolické a endokrinní.
4.5.1 Vyšetření glomerulární filtrace
Glomerulární filtrace se měří metodami clearance: clearance endogenního kreatininu, která
určuje, kolik mililitrů plazmy se za jednu sekundu očistí od kreatininu odfiltrovaného do primární
moči (kreatinin je látka tělu vlastní). V průběhu vyšetření by se měla držet dieta s omezením
masitých pokrmů. Fyziologická hodnota GF 1,15-2,0 ml/s.
Odhad kreatininové clearance se používá při zařazení nemocného do určitého stádia renální
insuficience.
4.5.2 Vyšetření tubulárních funkcí
Zjišťuje resorpce primární moči v tubulech, která je v 99 % resorbována zpět v tubulech.
K přesnějšímu posouzení funkce tubulů slouží koncentrační pokus.
Adiuretinový test – nemocný po dobu 12 hodin žízní a ráno se aplikuje analog vazopresinu
(do každé nosní dírky 2 kapky, DDAVP test). Nemocný sbírá moč ve 4 jednotlivých intervalech
a měří se osmolalita jednotlivých vzorků moči. Koncentrační schopnost ledvin je ovlivněna
věkem. Posuzuje se do 20 let, 21-50 let, 51-60 let, 61-70 let (Špinar, 2013). S močí se odebírá
krev na osmolalitu. Při vyšetření zřeďovacích funkcí se sleduje reakce nemocného na zvýšený
příjem vody.
Acidifikační schopnost ledvin: funkce tubulů, posuzuje se dle pH čerstvé moči.
4.5.3 Rentgenové vyšetření ledvin
Nativní snímek břicha
Urografie
Základní vyšetření, podává informace o morfologii ledvin a odvodných cest močových.
Cave! Nepodává informaci o funkční zdatnosti ledvin. Kontrastní látka se podává intra-
venózně.
Intravenózní vylučovací urografie (IVU)
Aplikuje se kontrastní jodová látka intravenózně. Jedná se o kontrastní vyšetření dutého systému
ledvin, močovodů a močového měchýře.
Ascendentní pyelografie
Kontrastní látka se aplikuje cévkou, zavedenou cystoskopem do ústí ureteru. Provádí se u nemocných,
kteří mají kontraindikováno IVU, k vyloučení obstrukce močovodu a posouzení pán-
vičky.
93
Mikční ureterocystografie
Zavádí se balonková sonda, močový měchýř a uretra se naplní jodovou kontrastní látkou.
Hodnotí se tvar, kontury močového měchýře, reziduum po mikci, průběh mikce, kontury a průchodnost
uretry.
Retrográdní pyelografie
Kontrastní látka se aplikuje cévkou zavedenou do pánvičky po punkci pánvičky.
Renální arteriografie
Provádí se po nástřiku kontrastní látky cévkou, zavedenou přes a. femoralis do odstupu a. renalis.
Indikací je stenóza a. renalis, hematurie nejasné etiologie, podezření na nádor, afunkční
ledvina, trauma (Špinar, 2013).
4.5.4 Ultrasonografické vyšetření
Jedná se o stěžejní a nejdostupnější vyšetřovací metodu pro posouzení vývodných cest mo-
čových.
4.5.5 Scintigrafie ledvin
Radionuklidové vyšetření pomocí gamakamery, které po podání 99m
Tc i.v. umožní sledovat
pravidelné rozložení a postupné vylučování radioaktivní látky z ledvin.
4.5.6 Biopsie ledvin
Vyšetření se provádí perkutánní punkcí po místním znecitlivění bioptickou jehlou, pod USG
kontrolou. Vzorek tkáně ledviny se zasílá na histologické, imunohistochemické a elektronmikroskopické
vyšetření. K diagnostice glomerulonefritid a různých systémových onemocnění.
4.5.7 Další vyšetřovací metody
Výpočetní tomografie (CT), Magnetická rezonance (MRI), Radionuklidová vyšetření
ledvin – zaměřují se na hodnocení funkce ledvin.
4.6 Ošetřovatelská diagnostika
4.6.1 Posouzení
Zdravotní stav
Nespecifické příznaky: nechutenství, zvracení, meteorizmus, průjmy, anémie, závratě, apatie,
únava, změny nálady, neschopnost soustředit se. Neschopnost plnit životní role, poruchy
vědomí, poruchy spánku.
Specifické příznaky: bledá žlutošedá kůže, kolikovitá bolest, dušnost, otoky obličeje, otoky
víček, otoky dolních končetin, arteriální hypertenze, třesavka, horečka.
94
Potíže při močení: polyurie, oligurie, anurie, retence, dysurie, strangurie.
Nález v moči: proteinurie, hematurie, leukocyturie, bakteriurie, pyurie.
Anamnéza
Životní styl: zaměstnání, stres, příjem tekutin, stravovací návyky, pracovní podmínky, aktivity
sportovní, ekonomická situace, bydlení.
Farmakologická: léky, které užívá, potravinové doplňky.
Zdravotní stav: choroby v dětství, alergie, operace, úrazy, alergie, infekce, angíny.
Rodinná anamnéza: výskyt onemocnění urogenitálního traktu v rodině geneticky, životním
stylem, výskyt rizikových faktorů.
Fyzikální vyšetření
Celkový vzhled: únava, apatie, žlutošedé zbarvení kůže, otoky, dušnost.
Hlava: bolest, závratě, malátnost, poruchy vidění, otoky očních víček, bledé spojivky, mírně
zarudlé hrdlo, zvětšení lymfatických uzlin, potíže při polykání.
Kardiovaskulární systém: vysoký TK, otoky kotníků, šelesty, velikost srdce, přítomnost tekutiny
v pleurální dutině, perikardu.
Ledviny: poklep, tappotement, citlivost, nerovnosti, palpace tvaru a velikosti ledvin.
Močopohlavní systém: barva moči, vzhled, příměsi, množství moči, obtíže při močení (Lišková,
2005).
Ošetřovatelské diagnózy
00002 Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organismu
Doména 2: Výživa
Třída 1: Příjem potravy
Definice: Příjem živin nepostačuje k uspokojení potřeb metabolizmu.
00195 Riziko nerovnováhy elektrolytů
Doména 2: Výživa
Třída 5: Hydratace
Definice: Riziko porušení rovnováhy elektrolytů v séru, které může poškodit
zdraví.
00025 Riziko nevyváženého objemu tekutin v organizmu
Doména 2: Výživa
Třída 5: Hydratace
Definice: Riziko snížení, zvýšení nebo rychlého přesunu intravaskulární, intersticiální
anebo intracelulární tekutiny (vzájemně mezi sebou), což může
95
oslabit zdraví. To představuje ztrátu, nebo zisk tělesné tekutiny, nebo
obojí.
00023 Retence moči
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 1: Funkce močového systému
Definice: Neúplné vyprazdňování močového měchýře.
00203 Riziko neefektivní renální perfuze
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce
Definice: Riziko snížení krevního oběhu k ledvině, jež může ohrozit zdraví.
00093 Únava
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické
a duševní práce na obvyklé úrovni.
00029 Snížený srdeční výdej
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce
Definice: Srdce pumpuje nedostatečné množství krve pro metabolické potřeby těla.
00095 Nespavost
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 1: Spánek/odpočinek
Definice: Narušení množství a kvality spánku poškozující fungování organismu.
000128 Akutní zmatenost
Doména 5: Percepce a kognice
Třída 4: Kognice
Definice: Náhlý začátek reverzibilních poruch vědomí, pozornosti, kognice a percepce,
které se vyvinou za krátké časové období.
00121 Narušená osobní identita
Doména 6: Sebepercepce
Třída 1: Sebepojetí
Definice: Neschopnost udržet si integrované a úplné vnímání sebe sama.
96
00059 Sexuální dysfunkce
Doména 8: Sexualita
Třída 2: Sexuální dysfunkce
Definice: Stav, při kterém jedinec zažívá změnu v sexuálním chování během sexuálních
reakčních fází touhy, vzrušení anebo orgazmu, který je vnímán
jako neuspokojující, neobohacující nebo neadekvátní.
00047 Riziko narušení integrity kůže
Doména 11: Bezpečnost a ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Riziko změny v epidermis anebo dermis.
00005 Riziko nerovnováhy tělesné teploty
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 6: Termoregulace
Definice: Riziko neudržení tělesné teploty v normálním rozmezí.
00214 Zhoršený komfort
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Třída 2: Komfort prostředí
Třída 3: Sociální komfort
Definice: Vnímaný nedostatek uvolnění, úlevy a transcendentnosti ve fyzických,
psychospirituálních, environmentálních oblastech.
00132 Akutní bolest
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek, způsobený skutečným nebo
možným poškozením tkání nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození
(Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý
nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, neustávající nebo opakované,
bez očekávaného nebo předvídatelného konce s trváním kratším
než 6 měsíců.
00133 Chronická bolest
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
97
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek, způsobený skutečným nebo
možným poškozením tkání nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození
(Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý
nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, neustávající nebo opakované,
bez očekávaného nebo předvídatelného konce s trváním delším než
6 měsíců.
4.7 Ošetřovatelská péče u pacientů se záněty močových cest
Definice
Zánět močového měchýře (cystitida) vzniká na základě porušené integrity močového systému.
Původcem močové infekce jsou mikroorganismy endogenního původu, většinou z fekální
flóry hostitele.
Patogeneze: záněty močových cest se dělí na:
ggg) Tubulointersticiální nefritidy (zánět postihující tubuly a renální intersticium)
hhh) Infekce dolních močových cest (cystitida, uretritida-zánět močové trubice)
Záněty dolních cest močových probíhají jako záněty asymptomatické, jako cystitida, ureteritida
a uretrální syndrom.
Asymptomatické záněty se zjistí náhodně přítomností bakterií v moči, např. v graviditě, kdy
je hormonálně podmíněna dilatace močových cest, později i stáza moči, způsobená kompresí
močových cest zvětšenou dělohou.
Cave! Riziko infekce močových cest stoupá u katetrizace a u nemocných s dlouhodobě zavedeným
katétrem.
Etiologie
Na vzniku akutní močové infekce se podílí v 80 % Escherichia coli. U nemocných se zavedeným
močovým katétrem bývají původcem nozokomiální infekce gramnegativní bakterie
(rody Pseudomonas, Klebsiela, Serratia) a grampozitivní Staphylococcus aureus. Z pohlavně
přenosných nemocí se na močové infekci podílejí chlamydie, herpetické viry a trichomonády
(Tesař, 2011).
Klinický obraz
Pálení při močení, polakisurie, pocity neúplného vymočení, bolesti pod symfýzou, někdy
hematurie, nespecifická únava. U žen vzniká často po sexuální aktivitě. Někdy příznaky spontánně
vymizí po zvýšeném příjmu tekutin, mnohdy se jedná o rekurentní infekci. Uretrální
syndrom se vyznačuje opakovanými dysuriemi, časté nucení na močení, bakteurie se může
vyvinout s malým časovým odstupem. Spontánní, pohmatová bolest nad symfýzou. Mohou být
subfebrilie. Krev a hnis nemusí být přítomny. U mužů jsou cystitidy vzácné.
98
Diagnostika
Střední proud moči na bakteriologické vyšetření a moč chemicky a sediment. Bakteriurie je
definována víc než 105 bakterií v 1 ml vzorku spontánně vymočené čerstvé moči, sonografie
močového měchýře a ledvin, krev na biochemické vyšetření – plazmatická hladina urey a kre-
atininu.
Léčba
Chemoterapeutika (Furantoin, Desurol, Nolicin, Sumetrolim), antibiotika (Amoclen, Augmentin,
Amoxicilin), léčba by měla trvá 3-5 dní, u recidivujících infekcí 7-14 dní i déle. Léčba
se zahajuje empiricky, po odběru moče na bakteriologii se upraví podle citlivosti. Spasmolytika
(Algifen), analgetika. Při opakovaných recidivách se doporučují imunomodulancia (Urova-
xom).
Režimová opatření
● Klid na lůžku
● Nedráždivá strava, vyloučit ostrá, kořeněná a dráždivá jídla
● Vyloučit alkohol, kávu, silný čaj
● Vysoký příjem tekutin, větší 2000 ml/24 hodin, vhodný je urologický čaj, brusinkový,
borůvkový a šípkový čaj
● Pravidelné úplné vymočení co 2-3 hodiny. Při relapsech cystitidy se doporučuje
několikatýdenní až několikaměsíční léčba
● Neprochladnout, oblast břicha, pánve a chodidel udržovat v teple (ponožky, vlněný
šál, další přikrývka)
● Pravidelně užívat léky
● Sledovat množství a zabarvení moče
● V případě komplikací je nutná hospitalizace na interním, urologickém oddělení
● Nemocným, kteří užívají chemoterapeutika, nedoporučujeme ovoce a ovocné šťávy
● Nejsou vhodné sycené minerální vody
Cave! Příliš silný urologický čaj může způsobit sucho v ústech, zažívací obtíže, pyrózu,
nauzeu.
Ošetřovatelské intervence v nemocnici:
● Přísný klid na lůžku při narušení renálních funkcí
● Nemocný nemá ležet v průvanu
● Sledovat vyprazdňování moče, zajistit vhodné pomůcky, hlavně u inkontinentních
● Bilance tekutin, sledovat barvu moči, množství, příměsi moči a zjištěné údaje zapsat
do dekurzu, hematurii hlásit lékaři
● Sledovat dysurické obtíže
● Vysvětlit, proč nemocný nemá zadržovat moč (strach z vyprázdnění při dysurických
obtížích)
● Zajistit (vysvětlit) správnou hygienickou péči o genitálie
99
● Sledovat fyziologické funkce, vyprazdňování stolice (riziko průjmu při léčbě
antibiotiky)
● Při odběru biologického materiálu dodržovat zásady správného postupu, včas odeslat
materiál do laboratoře
● Sledovat účinky léků (alergie, účinky léků, vedlejší účinky)
● Sledovat stav hydratace (suchost sliznic, stav kůže, množství moči za 24 hod.)
● Zhodnotit stupeň sebepéče
● Zajistit dopomoc při hygieně
● Prevence opruzenin a dekubitů
● U inkontinentních nemocných zajistit důkladnou hygienu genitálií, permanentního
katétru, sběrného sáčku, včasná výměna pomůcek pro inkontinentní (pleny, kalhotky,
vložky)
● Edukovat nemocné o správné hygieně genitálu a vysvětlit riziko zanesení infekce
ascendentní cestou do močových cest
● Zajistit odpočinek a spánek
● Zajistit pravidelné podávání léků a sledovat účinky
● Péče o psychickou podobu
● Edukovat ženy ve fertilním věku, aby se po pohlavním styku co nejdříve vymočily
a provedly hygienu
Komplikace
Nejčastěji dochází k šíření infekce vzestupnou (ascendentní) cestou až do pánvičky ledvinné
a do intersticia ledviny.
4.8 Ošetřovatelský proces u nemocných s glomerulonefritidou
4.8.1 Akutní glomerulonefritida
Definice: glomerulonefritidy jsou glomerulopatie, které vznikají v důsledku aktivace imunitních
mechanismů. Onemocnění probíhá formou akutní, subakutní a chronickou.
Akutní glomerulonefritida je charakterizována náhlým začátkem, často se rozvíjí renální insuficience
během několika dnů, obvykle s postupnou úpravou renální funkce během několika
týdnů. V zemích se zvýšeným hygienickým standardem a včasnou antibiotickou léčbou výskyt
klesá (Tesař, 2011).
Etiologie
Akutní glomerulonefritida byla popsána v souvislosti s infekcemi bakteriálními, virovými,
parazitárními, stafylokokovými, streptokokovými aj.
Klinický obraz
Streptokoková infekce vycházející např. z tonzil, nosohltanu, kůže. Projevuje se za 1-2 týdny
po proběhlém onemocnění. Otoky víček, tváře, makroskopická hematurie, oligurie a zvýšený
100
krevní tlak (akutní nefritický syndrom). Během 4-7 dnů dochází k vzestupu diurézy, mizí otoky
i makroskopická hematurie a normalizuje se TK. Může být mikroskopická hematurie, proteinurie,
tupá bolest v bedrech, nespecifické příznaky (únava, slabost, nauzea, zvracení).
Diagnostika
Moč chemicky a sediment, funkční vyšetření ledvin – vyšetření glomerulární filtrace, renální
biopsie k vyloučení chronické formy.
Léčba
Restrikce sodíku a tekutin, příjem tekutin se řídí výdejem, diuretika, blokátory kalciových
kanálů, ACEI, antibiotika penicilínové řady, erytromycin, v případě křečí benzodiazepiny.
Prognóza
Dlouhodobá hospitalizace, dispenzarizace v nefrologické poradně.
Ošetřovatelské intervence
Léčba a ošetřovatelská péče se řídí stupněm postižení. Nemocný je přijat na interní oddělení,
v případě selhání ledvin na metabolickou JIP. Důležitý je klid na lůžku a teplo na pokoji. Klid
na lůžku se řídí laboratorními výsledky.
Sledovat bolesti hlavy (zvyšující se bolest může být signálem zvýšení TK), bolest v bederní
krajině. Použít hodnoticí škálu VAS.
Sledovat TK, P, D, dušnost, v případě dušnosti uložit do Fowlerovy polohy
Sledovat stav vědomí (zmatenost, porucha orientace v čase, prostoru a místě).
Sledovat a zaznamenat bilanci tekutin (příjem a výdej).
Cave! Snižující se množství moče je alarmujícím příznakem selhání ledvinných funkcí.
Měřit denně hmotnost nemocného (narůstající hmotnost – signál zadržení tekutin).
Sledovat otoky obličeje, dolních končetin, barvu a napětí kůže a sliznic.
Podávat pravidelně ordinované léky a sledovat jejich vedlejší účinky léků (diuretik, ATB,
kortikoidů, antihypertenziv).
Zaznamenat hodnoty vyšetření krve a moči, změny hlásit lékaři.
Sledovat příznaky ledvinového selhání: oligurie, anurie, nechutenství, nauzea, apatie, dezorientace
a neklid.
Vysvětlit význam diety, zpočátku je přísun bílkovin a tekutin omezen. Dieta se řídí laboratorními
výsledky, nemocný má nedráždivou stravu s minimem bílkovin a soli.
Zajistit komplexní hygienickou péči z důvodu absolutního klidu na lůžku.
Řešit nepříjemné psychické stavy nemocného, stres zhoršuje prokrvení ledvin, nemocní s nejasnou
prognózou jsou apatičtí, nesmíření s nemocí, mají obavy z dialyzačního léčení a z dalších
komplikací (ztráta zaměstnání, invalidizace, snížení ekonomických příjmů, změna rolí).
101
Edukace před propuštěním
Vysvětlit význam dodržování režimových opatření (dieta s omezením soli, jíst nekořeněná
jídla, zákaz kouření).
Vysvětlit význam pravidelných návštěv v nefrologické poradně.
Poučit o dodržování pitného režimu.
Vyvarovat se infekčních onemocnění.
Chránit se před prochlazením (nekoupat se ve studené vodě, teple se oblékat).
Realizovat sporty a činnost s mírnou fyzickou aktivitou.
4.9 Ošetřovatelská péče o nemocné se selháním ledvin
Definice
Ledvinné selhání je v lékařství popisováno jako těžký výpadek ledvinných funkcí. Ledviny
v tomto případě nejsou schopny udržet složení tělesných tekutin a svůj normální objem. Tento
stav je charakterizován anurií, oligurií, rozvratem elektrolytového a vodního hospodářství a retencí
dusíkatých látek (Dostálová, Veselý). V lékařství se rozlišují dvě základní formy, oligoanurické
a neoligoanurické akutní poškození ledvin. Tyto formy mohou být doprovázeny tzv.
uremickým syndromem, tedy neschopností ledvin udržovat stálé vnitřní prostředí a odstraňovat
odpadní látky z těla. Projevy akutního ledvinného selhání jsou nevolnost, únava, průjmy, anémie,
krvácivé poruchy, hypertenze, poruchy acidobazické rovnováhy, kožní změny či křeče
(Tesař, Schück, 2006).
Funkce ledvin je podmíněna některými důležitými faktory. V rámci zajištění glomerulárních
a tubulárních funkcí musí docházet k dostatečnému promývaní ledvinné tkáně okysličenou
krví, musí být zabezpečená průchodnost močových vývodných cest a nesmí být porušen renální
parenchym neboli funkční ledvinná tkáň. Na základě těchto kritérií lze rozlišit příčiny akutního
ledvinného selhání na prerenální (40%), renální (55%) a postrenální (5%) (Tesař, 2011).
Fyziologicko-patologický úvod
Selhání ledvin je charakterizováno změnou dvou parametrů ledvinných funkcí, glomerulární
filtrací a tubulární resorpcí.
Při selhání ledvin dochází ke snížení:
iii) Glomerulární filtrace, dochází k úbytku filtrační plochy ledvin, s následným
zadržením odpadních látek.
jjj) Tubulární resorpce v důsledku poruchy vstřebávání vody a elektrolytů.
Při selhání ledvin vznikají zpočátku výhodné kompenzační mechanismy. V důsledku selhání
ledvin dochází ke katabolickým dějům. Z kosterních svalů se postupně uvolňují aminokyseliny,
organismus neumí využít aminokyselinu pro proteosyntézu. Dochází k retenci dusíkatých a kyselých
zplodin metabolizmu (urea, kreatinin) a vzniká uremie. Nemocný má nauzeu, zvrací,
průjmy, poruchy polykání a postupně upadne do uremického kómatu.
102
Podle rychlosti vzniku se ledvinové selhání dělí na:
kkk) Akutní: vyvine se během několika hodin až dní, často reverzibilní, s vysokou
mortalitou v důsledku chorob, které provází příčiny.
lll) Chronické: ireverzibilní, potupné zhoršování funkcí ledvin až selhání ledvin, je
přítomná anémie a ledviny jsou malé.
Průběh akutního selhání ledvin
mmm) Fáze oligurická: projevuje se nejdříve oligurií až anurií 7-14 dní, hrozí nebezpečí
převodnění, acidózy, hyperkalémie, retence kreatininu a urey, po 7 dnech se mohou
projevit klinické příznaky urémie.
nnn) Fáze polyurická: vzniká v důsledku normalizace renálních funkcí, protože se nejdřív
objevuje glomerulární filtrace. Porucha tubulární resorpce, tzv. koncentrační
schopnosti ledvin, přetrvává několik měsíců. Zvyšuje se riziko dehydratace a ztrát
iontů – hypokalemie. Po odstranění renální příčiny selhání ledvin ustupuje pomaleji
než prerenální selhání (Šafránková, Nejedlá, 2006).
4.9.1 Akutní selhání ledvin
Prerenální příčiny
Prerenálními příčinami jsou snížený srdeční výdej, např. při masivní plicní embolii či infarktu
myokardu, snížený intravaskulární objem způsobený nedostatkem tekutin, např. při velkých
krevních ztrátách, a poruchy v intrarenální hemodynamice (Teplan, 2010). Vyvolávající
příčina s ledvinami nesouvisí a je před ledvinami. Ledviny jsou zdravé, je nedostatečná perfúze
ledvinami. Příčinou je hypovolémie (krvácení, popáleniny, dehydratace, zvracení, průjmy,
diuretika, diabetes, únik tekutiny do dutin), tzv. hypovolemický šok.
Klinický obraz
Výrazná žízeň, ortostatická hypotenze, tachykardie, suché sliznice, snížený kožní turgor, absence
potu v axilách, vlhké chladné a promodralé části končetin, pokles tělesné hmotnosti, snížení
diurézy.
Diagnostika
Močový sediment, osmolalita moči, biochemické vyšetření (kreatinin, urea, kalium), ABR,
sonografie ledvin a močového měchýře, krevní obraz.
Renální příčiny
K renálním příčinám patří přímé poškození renálních tkání patologickým procesem. Dochází
k postižení základních funkčních jednotek ledvin, tzv. glomerulů neboli ledvinových
klubíček, např. rychle postupující glomerulonefritidou, a tubulů akutní tubulární nekrózou. Ta
se rozvíjí zejména při otravě etylenglykolem, septickém stavu, zhmoždění tkání nebo vlivem
léků – tzv. poléková nefropatie, nefritidy (ATB, sulfonamidy, diuretika, nesteroidní antirevmatika,
analgetika, cytostatika, cyklosporin, radiokontrastní látky).
103
Klinický obraz
Podobá se prerenálnímu akutnímu renálnímu selhání.
Diagnostika
Biochemické vyšetření moči, biochemické vyšetření krve, kreatininová clearance, krevní
obraz + diferenciál, sonografie, ztráty iontů v moči.
Průběh
Onemocnění probíhá ve třech fázích:
24. Iniciální fáze: v této fázi lze zvrátit nebo limitovat včasnou úpravou perfúze ledvin
nebo eliminovat nefrotoxické látky.
25. Rozvinuté akutní selhání: s oligurií, délka 7-14 dnů, nemocný je ohrožen. Riziko
příznaků urémie hrozí od konce prvního týdne.
26. Fáze reparace: v této fázi dochází k postupnému návratu renálních funkcí. Nejdříve
se vrací diuréza, polyurie (nedostatečná koncentrační schopnost ledvin, v důsledku
poškození tubulů), zvýšení glomerulární filtrace, klesá koncentrace dusíkatých
katabolitů. Obnova renálních funkcí nemusí být úplná.
Léčba u prerenálního a renálního akutního selhání ledvin je komplexní. Korekce hypovolémie
apl. fyziologického roztoku, manitol, klíčová diuretika.
Měření CVP, příjem tekutin dle diurézy. Léčba hyperkalémie (nad 6,5 mmol/l riziko srdeční
zástavy). V polyurické fázi korekce hypokalémie.
Dietoterapie: cílem je zabránit rozvoji katabolismu a ketoacidózy a dodat energii, co nejméně
zplodin metabolismu dusíku. Příjem bílkovin 0,8-1,2 g/kg/den. V akutní fázi se podává
parenterální výživa, hlavním zdrojem je glukóza, aminokyseliny speciálního složení.
Dialyzační terapie: akutní dialýza se realizuje v případě v nutnosti. Zavádí se dvojcestný
centrální žilní katétr.
4.9.2 Postrenální typ akutního selhání ledvin
Postrenální příčiny akutního ledvinného selhání jsou nejméně časté, vyskytují se u 5 % nemocných
postižených akutním selháním (Tesař, 2011). K selhání ledvin dochází tehdy, kdy se
v močových cestách objeví překážka způsobující zvýšení tlaku a městnání moči nad místem
neprůchodnosti a následně poškození ledvinné funkční tkáně. K neprůchodnosti dochází při
přítomnosti tumorů, konkrementů nebo vlivem traumatu a u mužů při hypertrofii prostaty (Teplan,
2013).
Základními zásadami léčby akutního renálního selhání jsou zvládnutí život ohrožujících
stavů a následných komplikací, diagnostika příčin a jejich řešení, úprava konzervativními metodami
a využití dialyzačních technik (Viklický, Sulková, 2010). Základními léčebnými procesy
akutního ledvinného poškození jsou indikace tekutinových náhrad při počáteční léčbě,
104
podpora nebo náhrada ledvinných funkcí při neúspěchu konzervativní terapie (Viklický, Sulková,
2010). Městnání a tlak moče nad překážkou vede k zástavě glomerulární filtrace a sníží
se krevní průtok.
Příznak obstrukce: vzniklé pomalu jsou bez příznaků, vzniklé rychle se projeví bolestí nad
symfýzou nebo v bedrech a kolikovitou bolestí s propagací do třísel a na vnitřní stranu stehen.
Ošetřovatelské intervence
Sledovat bilanci tekutin, hodinovou diurézu, hlásit každou změnu.
Zajistit odběr krve na biochemické vyšetření – ureu, kreatinin, elektrolyty, kalium (sledovat
hyperkalemii), vápník a fosfor.
Zavést dle ordinace permanentní močový katétr, sledovat příjem a výdej.
Zajistit odběr moči na vyšetření a stanovení elektrolytů.
Monitorovat fyziologické funkce, kontrolovat EKG, vlnu T (hrotnaté vysoké T – podezření
na hyperkalémii). Změny zaznamenat a hlásit lékaři.
Připravit nemocného k zajištění centrálního žilního katétru.
Zajistit asistenci při zavádění centrálního žilního katétru.
Podávat léky dle ordinace lékaře, diuretika a nefrotoxické léky do zjištění základní příčiny
selhání ledvin.
Sledovat FF po stabilizaci stavu co 2-3 hodiny, krevní tlak a hemodynamické parametry,
sledovat hypotenzi nebo hypertenzi, poruchy rytmu, hladinu kalia a acidózu.
Sledovat psychický stav nemocného.
Sledovat co 2-3 hodiny poslech plíce a srdce – riziko plicního edému.
Zajistit při ošetřovatelské péči aseptické postupy.
Připravit nemocného po stránce psychické a fyzické na možnost eliminačních metod (dialýza,
peritoneální dialýza).
Sledovat dušnost.
Sledovat bolest a hodnotit dle VAS.
4.9.3 Chronické selhání ledvin
K chronickému selhání ledvin dochází tehdy, kdy ledviny nejsou schopny udržet stálost
vnitřního prostředí ani při základním metabolismu a farmakologických opatřeních. Nedojde-li
k náhradě ledvinové funkce transplantačními či dialyzačními technikami, dochází k rozvoji život
ohrožujícího uremického syndromu. Projevy chronického selhání ledvin se nemusí klinicky
vůbec projevovat, a to až do pozdních stádií. Většinou jde o náhodný nález v rámci rutinních
vyšetření.
Chronická renální insuficience vymezuje nemocné s nedostatečnou funkcí ledvin, u kterých
nedošlo k terminálnímu selhání ledvin, v populaci se vyskytuje častěji. Urémie je komplex
105
symptomů vyplývající z retence odpadních látek metabolismu bílkovin, doprovázený poruchami
homeostázy vody a iontů, poruchami endokrinního systému a metabolismu. Uremický
syndrom doprovází terminální renální selhání. V současné době je onemocnění klasifikováno
dle NKF (National Kidney Foundation) do pěti stádií chronického onemocnění (Tesař, 2011).
Etiologie
Jednou z hlavních příčin jsou diabetická a ischemická nefropatie, chronická glomerulonefritida,
polycystické ledviny, věk, kouření, hypertenze, proteinurie a hyperlipidémie.
Klinický obraz
Pacienti v časných stádiích pociťují pouze nespecifické příznaky, kterými jsou zvýšený
krevní tlak, otoky, polyurie, bolesti hlavy či únava. Tyto první klinické příznaky se objevují
v době, kdy funkce ledvin klesá na 35 až 40 % původní kapacity. V poslední fázi chronického
selhání ledvin se vyskytuje uremický syndrom, který vzniká u pacientů, u nichž vůbec nedošlo
k dialyzační léčbě (Tesař, 2011).
Poškození ledvin chronickým onemocněním, které vede ke snížení jejich funkce, se dá velmi
přesně změřit. Vyjadřuje se jako glomerulární filtrace, tedy množství profiltrované moči vznikající
v ledvinách.
Podle aktuálního stupně poškození ledvin je volena odpovídající léčba, od medikace, režimových
opatření, diety až po dialýzu či transplantaci při ztrátě ledvinné funkce vyšší než 80-
90 %. Rychlost zhoršování funkce ledvin je závislá zejména na povaze vyvolávající nemoci,
účinnosti léčebných opatření, ale také na přístupu pacienta k terapii.
Chronické selhání ledvin se dotýká také pohybového, zažívacího, nervového či vylučovacího
systému. Poměrně častou komplikací je uremická myopatie, která vzniká u pacientů léčených
hemodialýzou i peritoneální dialýzou, která se projevuje poklesem svalové vytrvalosti
a síly a atrofizací svalů, což vede ke zvýšení únavy a omezení výkonnosti. Myopatie zasahuje
kosterní, ale i srdeční svalstvo (Svoboda, Mahrová, 2009).
Další komplikací je dialyzační amyloidóza, která se rozvíjí s délkou dialýzy. Její příčinou je
ukládání ß-mikroglobulinu do kostí, kloubů, šlach i nervů. U pacientů s chronickým selháním
ledvin není tento mikroglobulin vylučován ani odstraňován dialyzačními technikami v dostatečném
množství. K příznakům tohoto onemocnění patří akutní artritida, syndrom karpálního
tunelu, artropatie páteře a periferních kloubů (Tesař, Schück, 2006).
Při chronickém selhání ledvin vzniká také minerálová a kostní nemoc neboli renální kostní
nemoc. Příčinami tohoto onemocnění jsou porucha metabolismu fosforu a jeho zadržení v organismu,
nedostatek vitaminu D, úbytek kostní hmoty, nedostatek proteinů, hromadění hliníku
či metabolická acidóza. K projevům této nemoci patří bolesti v bederní krajině, dolních končetinách,
svalová slabost, ruptury šlach, fraktury kostí či vaskulopatie arteriol (Svoboda, Mahrová,
2009).
K velmi závažným komplikacím pacientů s chronickým selháním ledvin patří postižení srdečně-cévního
systému neboli kardiovaskulární komplikace. Výskyt těchto komplikací je zá-
106
vislý na délce ledvinného onemocnění a dialyzační léčbě s možnou následnou transplantací ledvin.
Postižení kardiovaskulárního systému bývá až z 50 % hlavní příčinou úmrtí pacientů
s touto nemocí. Nejčastější poruchou je hypertrofická kardiomyopatie, která vzniká především
v důsledku anémie a hyperhydratace. Důvodem vzniku tohoto onemocnění je zadržování vody
a soli, pokles tvorby hormonů, které snižují krevní tlak, vazokonstrikce, což vede ke vzniku
srdečního selhání (Teplan, 2006).
U pacientů s chronickým selháním ledvin je velmi obvyklá normochromní normocytová
anémie, která vzniká v důsledku velmi nízké tvorby erytropoetinu, tedy deficitu železa a krátké
životnosti červených krvinek. Prvotní známkou onemocnění ledvin může být právě chudokrevnost.
Příznaky jsou snížená fyzická výkonnost, poruchy spánku, unavitelnost, nechutenství,
nauzea, poruchy sexuálních funkcí a imunodeficience. Chudokrevnost přispívá ke zvýšenému
srdečnímu výdeji, angíně pectoris až k selhání srdce (Teplan, 2006).
V rámci neurologických komplikací se objevuje postižení centrální nervové soustavy. Nejčastěji
dochází k postižení této soustavy ve smyslu uremické encefalopatie, kdy bývá postiženo
periferní svalstvo obrnami motorických, senzitivních a autonomních vláken (Teplan, 2006).
Projevuje se poruchami koncentrace, změnami vědomí, agresí, intenčním třesem, asterixisem
na horních končetinách a syndromem neklidných nohou. Tyto příznaky lze ovlivnit vhodným
druhem dialyzační terapie (Klimošová, 2007). Syndrom neklidných nohou se vyznačuje stálou
potřebou pohybovat končetinami, zejména k večeru a v noci. Syndrom ovlivňuje kvalitu
spánku nemocného, který patří k prvotním stížnostem.
Gastrointestinální potíže patří mezi prvotní známky uremického syndromu. Mezi příznaky
těchto potíží patří zvracení, průjmy, dyspeptické potíže a kolitidy až krvácení do gastrointestinálního
traktu (Fixa, 2003). Dalšími komplikacemi jsou endokrinní neboli hormonální komplikace,
které se týkají štítné žlázy a její snížené funkce. V důsledku snížení hormonů dochází
k poklesu sexuální touhy, erektilní dysfunkci, atrofii varlat a k poruchám plodnosti.
Chronické onemocnění ledvin vede často k poklesu imunity, což má za následek pokles
odolnosti organismu s častým vznikem infekcí. Tyto potíže bývají po kardiovaskulárních komplikacích
druhou nejčastější příčinou úmrtí nemocných s chronickým selháním ledvin. U dialyzovaných
pacientů je často diagnostikován hepatocelulární karcinom, myelom, adenokarcinom
ledvin apod. (Teplan, 2006).
V pokročilých stádiích nemoci, tedy v predialyzačním a dialyzačním období, trpí pacienti
poruchami výživy. Malnutricí trpí více hemodialyzovaní pacienti než peritoneálně dialyzovaní.
Poruchy výživy se významně podílí na úmrtnosti těchto pacientů. Příčinou těchto poruch je
zvýšená hladina ledvinových toxinů, např. zánětlivé cytokiny a leptin či ghrelin. Zánětlivé cytokiny
se ve větší míře vyskytují u hemodialyzovaných pacientů s tzv. syndromem MIA, kdy
snižují chuť k jídlu u nemocného a tím podporují rozvoj kachexie (Tesař, Schück, 2006).
Léčba chronického ledvinného selhání si klade za cíl zpomalit vývoj tohoto onemocnění
a pokusit se tak oddálit vznik ledvinného selhání. K prostředkům této léčby patří farmakotera-
107
pie, terapie hypertenze, úprava kalciofosfátového metabolismu, úprava acidobazické rovnováhy,
příjmu bílkovin a energie, úprava příjmu sodíku a tekutin, úprava krevního obrazu, dietoterapie,
nutrice u dialyzovaných pacientů a dialyzační metody léčby selhání ledvin.
Chronická renální insuficience
Je nedostatečná sekretorická, metabolická a endokrinní funkce ledvin, které nejsou schopny
udržet složení vnitřního prostředí. Nemocní vyžadují dialyzační léčbu.
Příčina
Onemocnění ledvin, např. u diabetes mellitus, snížení funkce vede ke změnám vnitřního
prostředí nebo jen krátkodobě při zvýšených nárocích funkce ledvin do 75% hodnoty glomerulární
filtrace. Jedná se o snížení ledvinové funkční rezervy. Když ledviny neplní požadavky
běžné zátěže, jde o ledvinovou nedostatečnost – insuficienci. Selhávání ledvin je stav, kdy ledviny
neudrží složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek.
Klinický projev
Plná kompenzace: nemocný nemusí mít subjektivní a ani objektivní potíže, je třeba zjistit
a léčit základní onemocnění.
Kompenzovaná retence: nemocný nemá větší subjektivní příznaky. Anémie (dušnost, slabost,
únava, palpitace, hučení v uších), hypertenze (cefalea, návaly), retence dusíkatých látek
(nechutenství, průjem, polyurie), pravidelná kontrola může oddálit zařazení do HD.
Dekompenzovaná retence: stupňování subjektivních příznaků z gastrointestinálního traktu,
osteopatie, neuropatie, anémie (únava, snížení výkonnosti, nechutenství, bolesti v kostech,
spontánní fraktury, svalová slabost, pruritus, izostenurie).
Terminální renální insuficience: uremie – uremický syndrom kardiální: příznaky, GIT, kožní
změny, suchá šedá kůže, nervové, pohybové, biochemické, hyperhydratace, hypertenze, srdeční
insuficience, perikarditida, průjem, oligurie, zvýšená neuromuskulární dráždivost, somnolence,
kóma.
Posouzení sestrou
Hyperhydratace: ztížené dýchaní, zvýšení hmotnosti, otoky, tachykardie.
Hyperkalémie: celková slabost, mravenčení, tuhnutí jazyka, úst, chrapot, bolest břicha, zástava
srdce, zvýšení kalia v séru.
Urémie: nauzea, zvracení, slabost, svědění.
Příznaky: únava, pokles výkonnosti, nechutenství, nauzea, zvracení, průjem, stomatitis,
světlá moč (polyurie), později oligurie, proteinurie, záchvatovitá noční dušnost, astma cardiale,
hypertenze, hyperpnoe, dech je cítit po moči, poruchy vidění, bolest hlavy, závratě, malátnost,
dezorientace, poruchy vědomí (apatie, somnolence), anémie, bledost kůže, spojivek, žlutá, suchá,
svědění, krvácení, studený pot, otoky dolních končetin, ascites.
Bolesti kostí bederní oblast, klouby, pata, spontánní fraktury.
Psychické a emocionální změny.
108
Pocit závislosti na přístrojích, citová labilita, deprese.
Laboratorní vyšetření
Kreatinin, urea, kyselina močová – vysoké hodnoty. Clearance endogenního kreatininu je
snížená, anémie, Na, K, je v normě, při polyurii koncentrace klesá. ABR mírná metabolická
acidóza, monitorace sérových proteinů, albuminu, transferinu.
Množství moči je zvýšené, 2-2,5 l/den, hypostenurie, hustota moči pod 1020, později izostenurie,
mírné zvýšení proteinurie, erytrocyturie a leukocyturie. Stanovení albuminurie.
EKG a RTG příznaky hypertrofie levé komory, řídnutí struktury kloubů, kalcifikace měkkých
částí, spontánní fraktury.
Sonografie: zmenšení ledvin, zmnožení pánvičky ledvinné.
Speciální vyšetření: hodnoty Ca, P, alkalická fosfatáza, parathormon v krvi na zjištění renální
osteodystrofie, USG a CT příštítných tělísek, denzitometrie kostí.
Léčba
Kauzální, léčí se základní onemocnění, symptomatická.
Konzervativní podle stádia onemocnění.
Dietní opatření: redukce příjmu bílkovin, fosforu, sodíku.
Farmakoterapie: zaměření na léčbu anémie, osteopatie, acidózu, inzulinovou rezistenci, hyperurikémii,
hypertenzi, dyslipoproteinémii, hemokoagulopatii.
Dialyzační a transplantační program.
Kauzální léčba
Léčba základního onemocnění (obstrukce močových cest, léková intoxikace, diabetes mellitus,
celkové akutní infekce, posthemoragická anémie, dehydratace).
Symptomatická: závisí na stádiu CHRI, sledovat přísun tekutin, soli, bílkovin, diuretik.
Úprava životosprávy: v akutním stádiu klid na lůžku, lehká tělesná aktivita, těžká práce
a sport jsou zakázané. Zvýšit tělesnou hygienu, zákaz kouření, alkoholu, kořeněných jídel, pravidelný
spánek, prevence interkurentních onemocnění, operace jen z vitální indikace.
Voda a soli: nemocný je ohrožen retencí vody a Na, rozvojem hypervolémie a volumdependentní
hypertenzí se známkami srdeční insuficience, dehydratací, která zvyšuje sérový kreatinin
a ureu. V tomto případě zvyšujeme objem infúzí, stoupá hladina azotémie (dusíkaté látky
v krvi). Sledovat příjem a výdej tekutin, zapisovat potraviny, léky, infúze, zvracení, vylučování.
Vyšetření odpadu Na v moči. Vážit nemocného denně za stejných podmínek, po vymočení a defekaci.
Příjem tekutin závisí na denní diuréze +600-800 ml. Příjem Na je 1-2 g Na, tj. 2,5-5 g
kuchyňské soli.
2. stádium: dostatečný přísun vody, NaCl, K, omezení soli při otocích a hypertenzi.
3. stádium: příjem vody podle pravidel: příjem tekutin = diuréza + 500 ml, příjem Na a K se
omezuje.
109
V anurické fázi se příjem tekutin snižuje na 500 ml/den
Pozor na skrytou sůl v potravinách (sušené, uzené, konzervované jídlo).
Bílkoviny
Regulovat příjem tak, aby byly kryté potřeby organismu, aby se tvořilo nevyhnutelné množství
dusíkatých katabolitů. S postupem onemocnění se redukuje přísun masa, masných výrobků,
vajec, mléka, mléčných výrobků, sušených luštěnin. Nízkobílkovinná dieta (šetří funkci ledvin),
indikuje se, když je nemocný ve fázi terminálního selhání ledvin. Příjem bílkovin v potravě
je 1,2-1,4 g/kg hmotnosti a upravuje se podle hodnot sérového kreatininu (čím je kreatinin
vyšší, tím se podává méně bílkovin a fosfátů). Živočišné bílkoviny (maso, vejce, mléko) mají
tvořit 65-70% z celkového počtu B, obsahují vysoké procento esenciálních aminokyselin. Rostlinné
bílkoviny (luštěniny, ořechy, semena, obiloviny) jsou méně kvalitní a jsou součástí neselektivní
diety. Je pestřejší, nemocný ji lépe toleruje, musí se doplňovat esenciálními kyselinami.
Dlouhodobá dieta: S 35-40g B/24 Addisova dieta, má vysokou biologickou hodnotu, ze živočišných
bílkovin obsahuje hlavně maso a vajíčka, porce se musí vážit.
Dieta S 25-30 g B/24 klasická Giordano-Giovanettiho dieta.
Prevence hyperkalemie
Je nebezpečná vyvoláním srdeční arytmie až náhlé smrti. Riziko je vysoké u nemocných
s chronickou renální insuficiencí, užívajících léky jako např. Verospiron. Normální hodnota
3,8-5,4 mmol/l. Hodnoty vyšší jak 6,5 mmol/l – jedná se o urgentní stav, nemocný je ohrožen
srdeční zástavou.
Hyperkalemie se projevuje svalovými obtížemi, slabostí, brněním kolem úst, trnutím jazyka,
palpitace.
Příčina: nadměrný přívod dietou, léky zadržující draslík v těle. Kyselé vnitřní prostředí
(acidóza) – draslík se přesouvá z buněk do krevní plazmy. Vyplavuje se do krve při masivním
rozpadu buněk, např. popáleniny, úrazy, chemoterapie, krvácení do zažívacího traktu.
Nutriční plán vychází z laboratorních výsledků, stravovacích zvyklostí nemocného, požadavků
lékaře.
Hlavní zdroj kalia: ovoce, zelenina, luštěniny, brambory.
Ovoce s vysokou hladinou kalia – např. banán, peckoviny, meloun cukrový, rebarbora, avokádo,
černý rybíz, hrozinky, ořechy, fíky, sušené švestky a meruňky a sušený banán. Konzumuje
se jedna porce ovoce denně. Druhá porce jsou kompoty bez šťávy. Např. jablečný kompot,
ananasový. Jedna porce je jedna hrst. Menší obsah kalia mají jablka, hrušky, pomeranče, borůvka
aj.
Zelenina – bambusové výhonky, artyčoky, brokolice, celer, cibulka šalotka, černý křen, červená
řepa, hrášek zelený, růžičková kapusta, pastiňák, petržel kořen, polní salát, rajčata, sušená
zelenina, sušené houby a zeleninové protlaky. Vhodné je používat na přípravu omáček a zeleninových
jídel sterilovanou, konzervovanou mraženou zeleninu bez šťávy (slijeme ji). Nízký
110
obsah kalia – např. hlávkový salát, ledový salát, salátové okurky, sterilované okurky a sterilovaný
hrášek. Nepřipravujeme na grilu, v páře ani v troubě (zůstává nejvíce kalia).
Brambory obsahují velké množství kalia, nepřipravují se z nich hranolky, pečené brambory,
vařené ve slupce, bramboráky nebo bramborový salát. Brambory se minimálně 2 hodiny oloupané
namáčejí ve vodě. Před vařením ji slijeme, kalium se vyplavuje do vody.
Luštěniny nejsou vhodné – fazole, hrách, čočka a sója. Vhodné jsou zelené fazolky. Mléko
jen 50 ml, do pokrmů a moučníku je vhodné použít smetanu a ředit 1: 3.
Maso je vhodné vařené (sníží se obsah kalia o 30-50%). Pečením a opékáním se kalium ne-
uvolňuje.
Pečivo se doporučuje bílé a kmínový chléb. Celozrnné pečivo se semínky není vhodné. Nejsou
vhodné ovesné vločky a produkty z nich vyrobené a ze sójové mouky (Matěková, 2014).
Jako náhražka soli je vhodný Salnatrex, Salka. Výrobky mají sníženo % chloridu sodného
a nahrazuje se chloridem draselným.
V rámci edukačního programu edukujeme nejen nemocného, ale i jeho rodinu.
Intervence sestry
Zajistit dle ordinace lékaře odběr krve na vyšetření (urea, kreatinin, kalium, fosfor, krevní
obraz), výsledky hlásit lékaři a zaznamenat.
Zajistit pomůcky k zajištění cévního přístupu (dočasný, trvalý).
Provést kontrolu rozvinutí arterio-venózního šantu, vzhled, okolí, šelesty, hojení, prokrvení.
Sledovat výskyt možných komplikací, např. hematom, trombóza, aneurysma, kvalita fistule
(slabý šelest v oblasti fistule, vytékající tmavá krev, problematická punkce, vysoký venózní
tlaku aj.), infekce.
Kontrolovat rozvinutí fistule v průběhu 6-12 týdnů, vzhled okolí, šelest, hojení, prokrvení.
Zajistit aseptické ošetření místa vpichu před a po dialýze.
Sledovat při každé dialýze změny na kůži, svědění, suchost, turgor, znaky zánětu, stav kůže
na dolních končetinách u diabetiků.
Edukovat o dodržení režimových opatření, tzn. bilance tekutin – příjem a výdej. Příjem je
stanoven 500 ml – 1 l /24 hod. (dle ordinace lékaře). Někteří nemocní při zahájení dialyzační
léčby nemají anurii.
Sledovat výskyt nauzey a zvracení, anorexii.
Edukovat o dodržování správné výživy, zajistit konzultaci s nutričním terapeutem, zajistit
informační materiál.
Sledovat a zaznamenat hodnoty vitálních funkcí.
Aplikovat kyslík dle potřeby.
Zajistit konzultaci s fyzioterapeutem a sociálním pracovníkem.
Vést nemocného k aktivní účasti v péči o sebe.
111
Edukovat a zapojit rodinu do péče o nemocného.
Podávat léky a sledovat vedlejší účinky.
Informovat o preventivních opatřeních v souvislosti s infekcí.
Podpořit nemocného při zvládání úkonů.
Pomáhat nemocnému při zvládání pocitů méněcennosti, ohrožení a izolace.
Minimalizovat riziko infekce.
Sledujte výskyt hypoglykemie u nemocných diabetiků na PAD.
Sledujte výskyt hypoglykemie u nemocných na inzulinu.
Kazuistika
Žena 75 let, důchodkyně, dialyzována 1 rok, 3 x týdně, orientována místem, časem.
V posledním roce byla nachlazená dvakrát, ATB neužívala, léčila se bylinnými čaji. Alkohol
nepije, nekouří, pro udržení zdraví užívá vitaminy, jí hodně ovoce a zeleniny. Na procházky
chodí málo, z důvodu obtíží při chůzi. Doporučení lékaře dodržuje. Jí pravidelně 3x denně,
suchou hmotnost nezná, vypije denně 0,75 l tekutin, uvádí, že není poučena o příjmu množství
tekutin, mikce zachována, stolice pravidelná, chodí pomocí berle, spí dobře, po spánku se cítí
odpočatá. Bydlí ve společné domácnosti s manželem, dcera pomáhá s chodem domácnosti.
P 67/min., dýchání 17/min, TK 156/80 mm Hg, dýchání pravidelné, bez vedlejších zvukových
fenoménů, váha 80 kg, 160 cm, TT 36,6 C, rozsah pohybu v kloubech omezený, z renální
dystrofie. Na PHK arteriovenózní fistule. Okolí je klidné, bez zarudnutí, palpačně nebolestivé,
funkční.
DG. chronické selhání ledvin, DM II. typu, chronická ischemická choroba srdeční, sekundární
hypertenze, renální osteodystrofie, anémie.
Léky:
Mixtard 30 s.c. 20-0-12
Cynt 0,4 tbl. 1-0-0
Euthyrox 75 tbl. 1-0-0
Furorese 250 tbl. 1-1-1
Atram tbl. 1-0-1
Triglyx 10 mg tbl. 0-0-1
Lozap 50 mg tbl. 1-0-1
Monitoring: sledovat suchou hmotnost, bilance tekutin.
Poznámka: podrobnější informace o dialýze si nastudujte ve studijní opoře „Ošetřovatelská
péče o nemocné na hemodialýze“.
112
4.9.4 Záněty ledvin
Nefritidy neboli záněty ledvin se vyskytují ve dvou podobách. Patří sem akutní tubulointersticiální
nefritida, při níž dochází k hnisavému zánětu ledvin a ledvinové pánvičky vyvolané
bakteriální infekcí. Druhou podobou je chronická tubulointersticiální nefritida projevující se
zmenšenými ledvinami a také jizvami v ledvinné kůře (Mačák, Mačáková, 2004).
Urolitiáza
Ledvinové kameny vznikají nejčastěji v ledvinné pánvičce, v močovodu a v močovém měchýři.
Velikost těchto kamenů je různá, od velikosti zrnka písku až po velké kameny. Močové
kameny mohou být dvojího druhu, a to oxalátové, jejichž výskyt je častější, anebo fosfátové.
Patologie ledvin (patologie).
Definice
Postihuje asi 4 % populace, muži jsou postiženi dvakrát až třikrát častěji. Recidivy jsou
u 50 % nemocných. K akutním komplikacím patří infekce, obstrukce, krvácení (Tesař, 2010).
Příčina
Nízká diuréza (nízký příjem tekutin, práce v horku). Vysoká močová exkrece kalcia, urátů,
oxalátů, abnormálního pH moči.
Klinický projev
Močové kameny mohou být asymptomatické, hematurie mikro, makroskopická, renální kolika
(bolest z bederní krajiny, s iradiací do třísla). Bolest může být intenzivní nebo přerušovaná,
závisí na pasáži konkrementu močovými cestami. Urolithiáza bývá často příčinou obstrukce
močových cest s následnou infekcí až urosepsí. Při bilaterálním postižení je riziko renální insuficience
(Tesař, 2010, 2011).
Druhy kamenů
ooo) Struvitové kameny: vznikají činností některých bakterií, v případě opakované močové
infekce se rychle opakují.
ppp) Urátové kameny: vznikají u nemocných s malou diurézou, nízkým pH.
qqq) Cystinové kameny: vznikají u nemocných s poruchou renálního transportu cystinu.
Diagnostika
Anamnéza: příjem tekutin, stravovací návyky, užívání léků a familiární výskyt. Sonografie,
vyšetření moče, pH moči, kultivační vyšetření moči, analýza vymočeného konkrementu a biochemické
vyšetření.
Léčba
Je akutní a dlouhodobá. V akutní fázi se podávají analgetika a spasmolytika Algifen. Dostatečný
pitný režim alespoň 2 l. Parenterální přísun tekutin u nauzey a zvracení. Litotrypse (rázovou
vlnou), endoskopická extrakce, perkutánní nefrostomie. Kameny do 4 mm se vymočí spontánně,
nad 8 mm odcházejí spontánně vzácně.
113
Dieta: příjem tekutin 2 l denně, při zvýšeném příjmu kalcia v potravě, normalizovat.
Ošetřovatelské intervence
Sledovat bolest dle VAS, dle potřeby aplikovat spasmolytika a analgetika.
Zajistit dostatek tekutin, min. 2 l (urologický čaj, šípkový čaj, vodu).
Poučit nemocného, aby močil do určené nádoby.
Sledovat hematurii, dysurické obtíže.
Sledovat FF a zaznamenat, změny hlásit lékaři.
Zajistit doporučená vyšetření.
Edukovat nemocného o správné životosprávě.
4.9.5 Nádory ledvin
Existují dva typy nádorů, benigní a maligní, vyskytující se v ledvinách. Mezi maligní nádory
patří nefroblastom, který se vyskytuje v dětském věku, papilární renální karcinom, karcinom
ledvin a chromofóbní karcinom (Povýšil, Ciprová 2007).
Benigní nádory jsou vzácné.
Karcinom ledviny (Grawitzův nádor) je adenokarcinom vyrůstající z buněk proximálního
tubulu.
Etiologie
Není známá, rizikové faktory (kouření, obezita, hypertenze), genetika.
Klinický obraz
Zpočátku může být asymptomatický, mikroskopická hematurie, makroskopická hematurie,
hmatná rezistence, bolest v bedrech, anémie, febrilie, úbytek hmotnosti.
Diagnostika
Sonografie, vylučovací urografie, CT s kontrastem, magnetická rezonance.
Léčba
Chirurgická-nefrektomie, radioterapie je jako součást paliativní terapie kostních metastáz,
chemoterapie je málo účinná, imunomodulační léčba – interferon.
Prognóza
Pět let po nefrektomii přežívá 50-70 % nemocných s tumorem T1 až T2 (Tesař, 2011).
Ošetřovatelské intervence
Nemocní jsou hospitalizováni na různých odděleních (interna, chirurgie, urologie, onkologie),
záleží na typu léčby, zdravotním stavu a stádiu choroby.
Sledovat fyziologické funkce.
Sledovat vyprazdňování.
114
Sledovat hmotnost a otoky.
Sledovat příjem a výdej tekutin.
Zajistit aseptické ošetření cévního přístupu (periferní, centrální žilní katétr).
Sledovat bolest podle VAS a dle ordinace aplikovat analgetika, opioidy.
Zajistit pravidelné polohování.
Zavést permanentní katétr (apatie až kóma).
Sledovat bolest kostí.
Zabezpečit nemocného proti pádu.
Sledovat psychický stav nemocného.
Sledovat příměsi v moči (hematurie).
Předcházet vzniku komplikací.
Zaznamenat postoj a reakci nemocného ke své zdravotní situaci.
Akceptovat a řešit nepříjemné psychické stavy nemocného (apatie, úzkost, strach) v průběhu
dne a noci.
115
5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTŮ
S ENDOKRINOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM
5.1 Obecná stavba a vlastnosti
Soustavu žláz s vnitřní sekrecí tvoří žlázy, které jsou v těle rozmístěny na různých a často
velmi vzdálených místech, funkčně spolu souvisí. Žlázy s vnitřní sekrecí jsou bez vývodu a vylučují
své produkty, které jsou organického původu, do krve. Typické pro hormony je, že působí
v malém množství. Hormony v těle jsou vylučovány na podněty chemické, nervové nebo na
podněty jiných hormonů. V organismu probíhající děje řídí chemicky, jejich účinek je regulační
a jsou nositeli chemických informací. Uplatňují se přímým působením na orgán, do něhož byly
přivedeny krví, nebo nepřímým, tj. prostřednictvím nervové soustavy.
5.1.1 Anatomie a fyziologie štítné žlázy
Štítná žláza je tvořena dvěma laloky spojenými istmem. Cévní zásobení je bohaté, nervové
zásobení je z krčního sympatiku. Ve štítné žláze se nacházejí dva typy buněk. Buňky folikulární,
které syntetizují tyroxin – tetrajodthyronin (T4) a trijodthyronin (T3). Činnost štítné žlázy je
regulována hypothalamo-hypofyzárním systémem, hormonem TSH (thyerotropní hormon)
v adenohypofýze (Svačina, 2011).
5.1.2 Anatomie a fyziologie nadledvin
Nadledviny jsou párové žlázy, nasedají na horní póly ledvin. Skládají se z kůry a z dřeně.
Produkují steroidní hormony, nejdůležitější glukokortikoidy, mineralokortikoidy a estrogeny.
Onemocnění nadledvin mohou vést k hyperfunkčním stavům nebo k hypofunkci.
Kůra: tvorba hormonů steroidní skupiny – kortikosteroidy – kortikoidy.
rrr) Glukokortikoidy: protizánětlivý, alergický účinek, ovlivňují metabolismus tuků,
sacharidů, bílkovin. Ovlivněny ACTH, produkovaný hypofýzou.
sss) Mineralokortikoidy: ovlivňují metabolismus natria, kalia a vody. Aldosteron vylučuje
kalium. Udržují hladinu tekutin a iontovou rovnováhu.
ttt) Androgeny: testosteron, anabolismus bílkovin, nadprodukce u žen vede
k maskulinizaci.
Dřeň:
uuu) Adrenalin: hladká svalovina průdušek.
vvv) Noradrenalin: mají vazokonstrikční účinky, zvyšují TK, působí málo na srdeční sval,
působí na odbourání tuků, cukrů.
116
5.1.3 Příznaky onemocnění žláz s vnitřní sekrecí
Cushingoidní habitus
Kulatý (měsíčkovitý) obličej a celková obezita se silným krkem. Na břiše jsou strie (fialové
pajizévky). Vzniká v důsledku nadprodukce adrenokortikotropního hormonu hypofýzy nebo
hormonů kůry nadledvin.
Gigantismus – nadměrný vzrůst. Při nadprodukci růstového hormonu hypofýzy v období
dospívání před uzavřením epifyzárních štěrbin. Výška nad 190 cm.
Akromegalie
Nadměrný růst koncových částí těla (vyklenutí nadočnicových oblouků, horní a dolní čelisti,
prstů na rukou i nohou. Při nadprodukci růstového hormonu hypofýzy po uzavření epifyzárních
štěrbin.
Hypofyzární nanismus (trpaslictví) – zpomalený růst, malá postava. Snížená produkce růstového
hormonu v dětství. O nanismu hovoříme, když výška muže je pod 150 cm a ženy pod
145 cm.
5.2 Vyšetřovací metody v endokrinologii
5.2.1 Vyšetření štítné žlázy
Normální štítná žláza není hmatná ani viditelná. Struma je označení pro jakékoliv zvětšení
štítné žlázy. Prostá struma je označení pro štítnou žlázu, která není spojena se zánětem, nádorem
nebo s funkční poruchou. Struma může být spojena s normální funkcí štítné žlázy – eufunkční
struma, se zvýšenou funkcí – hyperfunkční struma nebo se sníženou funkcí –hypofunkční
struma. I eufunkční struma může činit potíže tlakem na okolní orgány nebo bolestivostí. Vyšetřuje
se palpačně.
5.2.2 Vyšetření pohmatem
Nemocný lehce předkloní hlavu tak, aby uvolnil krční svaly. Vyšetří se postranní okraje laloků
štítné žlázy v klidu a při polykání. Zjišťuje se rozměr strumy, symetričnost, asymetričnost,
hladkost, hrbolatost povrchu, konzistence (struma měkká, tuhá, kamenně tvrdá), citlivost na
pohmat, pohyblivost proti kůži a spodině (Špinar, Ludek. 2013).
5.2.3 Rentgenologické vyšetření
Nativní (prostý) snímek může odhalit zvětšení tureckého sedla při větším nádoru hypofýzy,
snímek horní hrudní apertury může ukázat deviaci trachey při zvětšení štítné žlázy.
5.2.4 Výpočetní tomografie (CT)
Základní metoda k zjištění nádorů nadledvin a příštítných tělísek.
117
5.2.5 Magnetická rezonance (MRI)
K vyšetření hypothalamo-hypofyzární oblasti, příštítných tělísek.
5.2.6 Ultrasonografické vyšetření (USG)
Vyšetření štítné žlázy, příštítných tělísek a varlat.
5.2.7 Scintigrafie
Radionuklidové vyšetření, při tyreotoxikóze, reziduum funkční tkáně, metastázy v tyreoidální
onkologii. Zvýšená akumulace radioizotopu v toxickém uzlu.
5.2.8 Laboratorní vyšetření
Odběr krve na T3 a T4, je dnes nahrazen odběrem krve fT4 a fT3.
Biochemické vyšetření krve: AST, ALT, CK, cholesterol, ALF.
Krevní obraz, imunologické vyšetření.
EKG, sledovat výskyt dysrytmii, výška vlny T.
5.3 Přehled farmakoterapie u onemocnění žláz s vnitřní sekrecí
Tyreostatika ke zklidnění hypertyreózy, nasazuje se „titrační léčba“, po počáteční nárazové
dávce tyreostatik se hledá dávka udržovací. Podávají se s beta blokátory.
Thyrozol 5 mg, 10 mg tbl., Propycil tbl.
Vedlejší účinky: poškození jater, sledovat jaterní testy, kožní vyrážka.
Léčba hypotyreózy – podávají se Euthyrox tbl., Letrox a Eltroxin, Thyerotom a Thyerotom
forte tbl.
Cave! Doporučuje se léky podávat na lačno, 20-30 minut před snídaní. Edukovat nemocného,
aby upozornil lékaře, že užívá léky na hypotyreózu.
Riziko předávkování tyreoidálními hormony, projevuje se jako thyreotoxicosis factitia.
Ohroženi jsou starší pacienti, kardiovaskulární příznaky: tachykardie, tachyfibrilace síní, extrasystolie,
srdeční selhání, ischemické příznaky. Nežádoucím účinkem je osteoporóza.
Kortikosteroidy
Jejich účinek je protizánětlivý, imunosupresivní, antiproliferační a používá se ve většině medicínských
oborů. Fyziologickým glukokortikoidem je u člověka kortizol (hydrokortizon).
Hlavním úkolem kortikoidů je ochrana organizmu při zátěžových situacích.
Vedlejší účinky: přírůstek tukové tkáně na určitých predilekčních místech, ovlivňují náladu,
chování, spánek, hyperglykemie (steroidní diabetes mellitus), dekompenzace diabetu, steroidní
osteoporóza, bradykardie, hypokalémie, zvýšení TK, Cushingův syndrom (měsíčkovitý obličej),
strie. Psychické změny: deprese, paranoidní stavy. Zvýšení rizika vzniku žaludečního
vředu, zvláště v kombinaci s nesteroidními antirevmatiky. Při dlouhodobém podání riziko útlumu
funkce nadledvin.
118
Přípravky: Hydrocortison 10 mg, Prednison 5, 20 mg, Rectodelt supp. 100 mg, Medrol,
Solu-Medrol, Depo-Medrol, Triamcinolon, Dexamed, Diprophos.
Cave! Glukokortikoidy se nesmí nikdy najednou vysadit!
5.4 Ošetřovatelský proces u nemocných s onemocněním
endokrinologickým
Posouzení stavu
Zdravotní stav
Onemocnění štítné žlázy a nadledvin
Nespecifické příznaky: nechutenství, zvracení, meteorizmus, průjmy, anémie, závratě, apatie,
únava, změny nálady, neschopnost soustředit se. Neschopnost plnit životní role, poruchy
vědomí, poruchy spánku.
Specifické příznaky: bledá žlutošedá kůže, kolikovitá bolest, dušnost, otoky obličeje, otoky
víček, otoky dolních končetin, arteriální hypertenze, třesavka, horečka.
Potíže při močení: polyurie, oligurie, anurie, retence, dysurie, strangurie.
Nález v moči: proteinurie, hematurie, leukocyturie, bakteriurie, pyurie.
Anamnéza
Životní styl: zaměstnání, stres, příjem tekutin, stravovací návyky, pracovní podmínky, aktivity
sportovní, ekonomická situace, bydlení.
Farmakologická: léky, které užívá, potravinové doplňky.
Zdravotní stav: choroby v dětství, alergie, operace, úrazy, alergie, infekce, abúzy, užívané
léky.
Rodinná anamnéza: výskyt onemocnění endokrinního systému, genetické choroby v rodině,
životní styl, výskyt rizikových faktorů.
Fyzikální vyšetření
Celkový vzhled: únava, apatie, žlutošedé zbarvení kůže, otoky, dušnost.
Hlava: bolest, závratě, malátnost, poruchy vidění, otoky očních víček, bledé spojivky, mírně
zarudlé hrdlo, zvětšení lymfatických uzlin, potíže při polykání.
Kardiovaskulární systém: vysoký TK, otoky kotníků, šelesty, velikost srdce, přítomnost tekutiny
v pleurální dutině, perikardu.
Ledviny: poklep, tapottement, citlivost, nerovnosti, palpace tvaru a velikosti ledvin (Lišková,
Poledníková, 2005).
Ošetřovatelské diagnózy
00099 Neefektivní udržování zdraví
Doména 1: Podpora zdraví
119
Třída 2: Management zdraví
Definice: Neschopnost identifikovat, zvládat anebo vyhledat pomoc k udržení
zdraví.
00078 Neefektivní management vlastního zdraví
Doména 1: Podpora zdraví
Třída 2: Management zdraví
Definice: Vzorec regulace a integrace programu léčby onemocnění a následků onemocnění
do každodenního života, který nepostačuje ke splnění konkrétních
zdravotních cílů.t
00103 Poruchy polykání
Doména 2: Výživa
Třída 1: Příjem potravy
Definice: Abnormální funkce polykacího mechanismu spojená s poruchami stavby
nebo funkce ústní dutiny, nosohltanu nebo jícnu.
00028 Riziko sníženého objemu tekutin v organismu
Doména 2: Výživa
Třída 5: Hydratace
Definice: Riziko snížení objemu intravaskulárních, intersticiálních anebo intracelulárních
tekutin. Týká se to rizika dehydratace, samotné ztráty vody beze
změny (v koncentraci) sodíku.
00095 Nespavost
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 1: Spánek/odpočinek
Definice: Narušení množství a kvality spánku poškozující fungování organismu.
00091 Zhoršená pohyblivost na lůžku
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení nezávislého pohybu na lůžku z jedné pozice na druhou.
00085 Zhoršená tělesná pohyblivost
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více
končetin.
120
00088 Zhoršená chůze
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení nezávislého pohybu v prostředí při chůzi.
00093 Únava
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické
a duševní práce na obvyklé úrovni.
00108 Deficit sebepéče při koupání
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající
se koupání.
00109 Deficit sebepéče při oblékání
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Zhoršená schopnost samostatně se obléknout nebo dokončit oblékání.
00102 Deficit sebepéče při stravování
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného
stravování.
00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného
vyprazdňování.
00029 Snížený srdeční výdej
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce
Definice: Srdce pumpuje nedostatečné množství krve pro metabolické potřeby těla.
121
00198 Narušený vzorec spánku
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 1: Spánek/odpočinek
Definice: Časově omezená narušení množství a kvality spánku vlivem vnějších
faktorů.
00124 Beznaděj
Doména 6: Sebepercepce
Třída 1: Sebepojetí
Definice: Subjektivní stav, při kterém jedinec nevidí žádné, nebo jen omezené alternativy
či přijatelné možnosti a není schopen zmobilizovat energii bez
cizí pomoci.
00054 Riziko osamělosti
Doména 6: Sebepercepce
Třída 1: Sebepojetí
Definice: Riziko prožívání diskomfortu spojované s touhou nebo potřebou po větším
kontaktu s jinými.
00121 Narušená osobní identita
Doména 6: Sebepercepce
Třída 1: Sebepojetí
Definice: Neschopnost udržet si integrované a úplné vnímání sebe sama.
00063 Dysfunkční procesy v rodině
Doména 7: Vztahy mezi rolemi
Třída 2: Vztahy mezi rolemi
Definice: Psychosociální, spirituální a fyziologické funkce rodinné jednotky jsou
chronicky narušeny, což vede ke konfliktu, popírání problémů, odporu
ke změnám, neúčinnému řešení problémů a řadě opakujících se krizí.
00052 Zhoršená sociální interakce
Doména 7: Vztahy mezi rolemi
Třída 3: Plnění rolí
Definice: Nedostatečné nebo přehnané množství anebo nedostatečná kvalita sociální
interakce.
00065 Neefektivní vzorec sexuality
Doména 8: Sexualita
122
Třída 2: Sexuální funkce
Definice: Vyjadřování obav ohledně vlastní sexuality.
00146 Úzkost
Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže
Definice: Vágní nelehký pocit diskomfortu nebo děsu, provázený autonomní reakcí
(zdroj často nespecifický nebo dané osobě neznámý); pocit obav způsobený
očekáváním nebezpečí. Je to výstražný signál, který varuje před
hrozícím nebezpečím a umožňuje dané osobě přijmout opatření, aby
hrozbě čelila.
00069 Neefektivní zvládání zátěže
Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže
Definice: Neschopnost zformulovat platné vyhodnocení stresorů, nesprávný výběr
praktikovaných reakcí anebo neschopnost používat dostupné zdroje.
00148 Strach
Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže
Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebez-
pečí.
00039 Riziko aspirace
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Riziko proniknutí gastrointestinálních sekretů, orofaryngeálních sekretů,
pevných látek nebo tekutin do tracheobronchiálních cest.
00151 Sebepoškození
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 3: Násilí
Definice: Úmyslné sebepoškozující chování způsobující poškození tkáně se zájmem
způsobit si zranění, které nekončí smrtí, pro úlevu od napětí.
00214 Zhoršený komfort
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Třída 2: Komfort prostředí
123
Třída 3: Sociální komfort
Definice: Vnímaný nedostatek uvolnění, úlevy a transcendentnosti ve fyzických,
psychospirituálních, environmentálních, kulturních a sociálních dimen-
zích.
00002 Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organismu
Doména 2: Výživa
Třída 1: Příjem potravy
Definice: Příjem živin nepostačuje k uspokojení potřeb metabolizmu.
00011 Zácpa
Doména: Vylučování a výměna
Třída 1: Funkce gastrointestinálního systému
Definice: Pokles běžné frekvence defekace doprovázený obtížným nebo nekompletním
odchodem stolice anebo odchodem nepřiměřeně tuhé, suché sto-
lice.
00013 Průjem
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému
Definice: Průchod volné, neformované stolice.
00059 Sexuální dysfunkce
Doména 8: Sexualita
Třída 2: Sexuální dysfunkce
Definice: Stav, při kterém jedinec zažívá změnu v sexuálním chování během sexuálních
reakčních fází touhy, vzrušení anebo orgazmu, který je vnímán
jako neuspokojující, neobohacující nebo neadekvátní.
00045 Poškozená sliznice ústní
Doména 11: Bezpečnost a ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Narušení rtů anebo měkké tkáně dutiny ústní.
00047 Riziko narušení integrity kůže
Doména 11: Bezpečnost a ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Riziko změny v epidermis anebo dermis.
124
00005 Riziko nerovnováhy tělesné teploty
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 6: Termoregulace
Definice: Riziko neudržení tělesné teploty v normálním rozmezí.
00047 Riziko narušení integrity kůže
Doména 11: Bezpečnost a ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Riziko změny v epidermis anebo dermis.
00005 Riziko nerovnováhy tělesné teploty
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 6: Termoregulace
Definice: Riziko neudržení tělesné teploty v normálním rozmezí.
5.5 Ošetřovatelský proces u nemocných s chorobami štítné žlázy
5.5.1 Hypertyreóza (tyreotoxikóza)
Definice
Zvýšená sekrece thyreoidálních hormonů, zvýšená reakce periferních tkání na tuto stimulaci.
Příčinou je autoimunitní onemocnění (Gravesova-Basedowova choroba se strumou nebo bez
ní, Hashimotova thyreoiditida v časné fázi), autonomní – toxický adenom, nadměrný příjem
jodu aj. (Svačina, 2011).
5.5.2 Gravesova-Basedowova choroba
Je nejčastější formou hypertyreózy (65-75% všech hypertyreóz). Postihuje ženy zhruba 4-5
krát častěji než muže, vyskytuje se v mladším věku.
Etiologie
Jedná se o autoimunní onemocnění, vyrábí protilátky proti TSH.
Klinický obraz
Štítná žláza: struma, difúzní, měkká, můžeme hmatat vír, poslechově může být přítomnost
šelestu.
Biochemické vyšetření: snížena hladina cholesterolu, zvýšena lipolýza, mastné kyseliny
a glycerol.
Srdeční systém: tachykardie, zvýšení srdečního objemu, fibrilace síní, riziko cor thyerotoxicum
s projevy srdečního selhání.
Zažívací trakt: průjmy, zvýšená chuť k jídlu, úbytek hmotnosti.
125
Nervový a svalový systém: svalový třes, svalová atrofie, svalová slabost způsobí, že pacient
nemůže vstát ze dřepu, obtížně nastupuje do vlaku – tzv. šplhavá chůze – pomáhají si vytažením
trupu rukou, je zrychlená svalová kontrakce a relaxace.
Oči: vyskytuje se endokrinní oftalmologie, vyskytuje se u 60 % nemocných, je typická pro
kuřáky. Postihuje víčka, pohyby bulbů, edém víček, zvýšené slzení s pocitem písku v oku,
exoftalmus, postižení okohybných svalů, postižení rohovky, komprese zrakového nervu až osle-
pnutí.
Kůže: je teplá, vlhká, zpocená, nesnáší teplo, jemné vlasy.
Psychický stav: hyperaktivita, hyperreflexie, emoční labilita, insomnie. Neklid a nervozita
se mohou manifestovat až změnou osobnosti při dlouhodobém, neléčeném průběhu.
Diagnostika
Odběr krve na TSH, fT4 a fT3, biochemické vyšetření, sonografie, scintigrafie, oční vyšetření,
zjistit, zda užívá amiodaron (Cordarone), reflex Achillovy šlachy je zrychlený.
Léčba
Thyreostatika: Thyrozol 5, 10 mg, tbl., beta blokátory.
Anxiolytika, hypnotika, zajistit psychický klid.
Operace u velkých strum s kompresí trachey. Po operaci je doživotní substituční léčba thyreoidálními
hormony.
Ošetřovatelské intervence
Uložit nemocného na klidný menší pokoj, zajistit optimální vlhkost a teplotu.
Zajistit doprovod na vyšetření, snížená svalová výkonnost.
Sledovat a zaznamenat fyziologické funkce, P-tachykardie, palpitace, EKG, TK, počet stolic
a kvalitu (průjem).
Zajistit hygienickou péči, umývat se vlažnou vodou (zvýšené pocení).
Zajistit dostatečný přísun vitaminu skupiny B, A, C, příjem tekutin 3 l/24 hod., přísun bílkovin
2 g na 1 kg hmotnosti. Černá káva, černý čaj a alkoholické nápoje se nedoporučují. Dieta
č. 11. Doporučit: minerální vody, džusy, ovocné šťávy.
Zajistit podávání léků (tyreostatika, betablokátory, kortikoidy), sledovat vedlejší účinky
léků.
Sledovat výskyt exantému, artralgie, nefrotický syndrom.
Zajistit dostatek odpočinku.
Sledovat kvalitu spánku, bývá narušen.
Zajistit péči o oči, nedovírají se oční víčka, vysušování bulbu.
Vysvětlit nemocnému nevhodnost slunění a pobytu v extrémních teplotách.
Sledovat psychický stav: labilitu, střídání nálad, úzkost, výbušnost.
126
Zajistit edukaci rodiny a nemocného: příznaky zhoršení zdravotního stavu, pravidelný přísun
léků, dispenzarizace v endokrinologické poradně, dodržování odpočinku a správné výživy.
Cave! Nemocný má zvýšenou chuť k jídlu z důvodu zvýšené energetické potřeby.
Edukace
Upozornit nemocného, že při výskytu zvýšené teploty, horečky, bolesti, povlaků nebo ulcerací
v dutině ústní musí navštívit okamžitě lékaře a léčbu přerušit (vyšetřit hemogram).
5.5.3 Thyreotoxická krize
Jedná se o vystupňované příznaky hypertyreózy, ohrožuje život nemocného.
Etiologie
Dnes vzácná komplikace, komplikace neléčené, špatně léčené hypertyreózy a k tomu se přidruží
např. operační výkon, infekce, fyzická aktivita apod.
Klinický obraz
Tachykardie, dysrytmie, neklid, třes, adynamie, stoupá TT, nauzea, zvracení, bolest břicha,
průjmy, dehydratace, schvácenost, delirium. U starých lidí se projevuje slabostí, nápadnou adynamií,
poruchy srdečního rytmu, riziko úmrtí.
Diagnostika
TSH, fT4 a fT3, TSHR-Ab a TPO-Ab.
Léčba
Hospitalizace na JIP, thyreostatika, sonda, beta blokátory, kortikoidy, chlazení, infuzní terapie
– korekce vodní a iontové nerovnováhy, parenterální a enterální výživa, benzodiazepiny,
plazmaferéza, hemoperfúze. Lithium carbonicum per os. Po zklidnění operace.
Ošetřovatelské intervence
Zajistit monitorování EKG, fyziologických funkcí, zaznamenat, změny hlásit lékaři.
Zajistit periferní, centrální žílu, aplikovat léky dle rozpisu, zajistit aseptický přístup. Podávat
infuze 3 l za 24 hodin.
Podávat zábaly, chladné roztoky při febrilních stavech.
Aplikovat betablokátory, antipyretika.
Nepodávat léky s obsahem kyseliny salicylátové (zvyšuje T4).
5.5.4 Hypotyreóza
Definice
Jde o syndrom snížené funkce štítné žlázy s nedostatečnou sekrecí thyreoidálních hormonů.
Incidence je 4-7 %, u starších necelých 10-15%, u žen je incidence vyšší. Plně vyvinutý klinický
syndrom hypotyreózy se nazývá myxedém (Svačina, 2011).
127
Etiologie
Nejčastěji vzniká na podkladě chronického zánětu štítné žlázy, jde o autoimunitní onemocnění,
po odeznění Gravesovy-Basedowovy tyreotoxikózy, po ozáření krku nebo hrudníku
v rámci onkologické léčby.
Patogeneze
Snížená spotřeba kyslíku ve tkáních, snížené odbourávání lipidů, zvýšená koncentrace cholesterolu
a triacylglycerolů, ukládání mukopolysacharidů v kůži a ve svalech, zpomaleny jsou
psychické pochody.
Klinický obraz
Klinické příznaky se vyvíjejí pozvolna, mnohdy unikají pozornosti.
Srdeční systém: bradykardie, nízká voltáž na EKG, snížený TK.
Kůže: na předloktí je drsná kůže (tzv. plechové předloktí – Charvátův příznak), otok obličeje
a kolem očí (obličej oteklého Eskymáka), nekvalitní vlasy, prořídlé axilární a pubické ochlupení,
makroglosie.
Nervový a svalový systém: chraplavý, hluboký a huhňavý hlas, neuropatie, myalgie, zpomalení
reflexů, tuhé svaly, artralgie, únava, spavost, snížená výkonnost, zimomřivost.
Zažívací trakt: sklon k nadváze, snížený metabolismus, snížená chuť k jídlu, zácpa.
Psychické poruchy: deprese, mentální změny, zapomětlivost, u mužů vede k impotenci,
u žen poruchy menstruačního cyklu, sterilitě.
Diagnostika
Odběr krve na TSH, fT4, protilátky TPO-Ab, Tg-Ab, biochemické vyšetření cholesterolu,
triacylglecerolů, CK, LDH, AST, ALT, glykemie, sonografie, CT, scintigrafie.
Léčba
Substituční léčba, Levothyroxin, podávat 20-30 min. před jídlem.
Ošetřovatelské intervence
Uložit nemocného do malého, klidného, teplého pokoje.
Zajistit pravidelný příjem léků, vysvětlit možnosti řešení jednodenní absence léků.
Snížit jeho fyzickou a psychickou zátěž.
Zajistit péči o kůži, vlasy a nehty.
Sledovat pravidelné vyprazdňování stolice (zácpa).
Sledovat otoky rukou a okolí očí.
Sledovat tepovou frekvenci (bradykardie).
Sledovat křeče.
128
Vysvětlit zásady správné výživy. V jídle omezit tuky (cholesterol), zvýšit přísun jódu v potravě,
který je obsažen v kuchyňské soli, v mořských živočiších, plísňových sýrech, minerálkách.
Dbát na dostatečný přísun vlákniny, udržet přiměřenou hmotnost. Vyhýbat se košťálové
zelenině (květák, brokolice, kapusta, kedluben, ředkvička, zelí). Obsahují strumigeny, které
brání štítné žláze v hromadění a využití jódu.
Zajistit přiměřenou fyzickou aktivitu, doporučují se aerobní cvičení a posilování.
Snažit se o vyrovnaný psychický stav.
Vyhýbat se nadměrné fyzické a psychické zátěži.
Zajistit hygienickou péči, suchou kůži promazat hydratačním krémem, nepoužívat mýdla.
Monitorovat pravidelně hmotnost nemocného.
Vysvětlit riziko možných komplikací.
Zajistit psychickou pohodu, sledovat výskyt depresí, soustředění.
Respektovat zpomalené myšlenkové pochody
Zajistit edukaci rodiny a nemocného: příznaky zhoršení zdravotního stavu, pravidelný přísun
léků, dispenzarizace v endokrinologické poradně, dodržování odpočinku a správné výživy.
Cave! Nemocní mají sníženou chuť k jídlu, přibývají na váze.
5.6 Ošetřovatelský proces o nemocné s chronickou insuficiencí
nadledvin
Definice
Addisonova choroba (hypocorticismus), poškozena tkáň nadledvin (kůra). Chronické onemocnění,
které se projevuje poruchami hospodaření s vodou, elektrolyty, poruchy metabolismu
bílkovin, glycidů, tuků, poruchy pigmentace, snížená odolnost na zátěž.
Příčina
Autoimunní onemocnění (atrofie nadledvin), tuberkulóza, metastázy do plic, amyloidóza,
stresové situace.
Klinický obraz
Kožní pigmentace: světlé, hnědočerná místa sluneční, ruce, prsty – vitiligo, sliznice dutiny
ústní – grafitové skvrny – modročerné zbarvení, únava, svalová slabost, hubnutí, zažívací obtíže,
hypoglykemie (pocit hladu, pocení, slabost), nízký tlak po zátěži. Je zničeno až 90 % tkáně.
Bez cizí pomoci neschopen pohybu, řeči, podněty vnímá jako nepřiměřenou zátěž.
Diagnostika
Hladina kortizolu v krvi a jeho metabolity v moči (17OS, 17-KGS, 17-OHC S), RTG.
129
Léčba
Vysoké dávky hydrocortisonu v infúzi s 5% glukózou + NaCl, doplnit volum 4 l tekutin. Po
stabilizaci stavu nastupuje substituční léčba, tj. 1 tbl. 20 mg Hydrocortisonu denně. Dávka se
při zátěži zvyšuje až 10 krát, např. při infekci, úrazu, operaci, těhotenství. Léky se nesmí vysazovat,
nebezpečí smrti. Doplnit mineralokortikoidy a anabolika.
Komplikace
Addisonská krize: je důsledkem nedostatečné terapie. Příznaky jsou nechutenství, nauzea,
zvracení, bolest břicha, neklid, postupně nastává somnolence, dehydratace, pokles TK a může
dojít až k rozvoji hypovolemického šoku. Průběh může být až smrtelný.
Ošetřovatelské intervence
Nemocného uložit na klidný pokoj.
Nevystavovat velkým psychickým zátěžím.
Sledovat v pravidelných intervalech fyziologické funkce.
Zaznamenat a sledovat bilanci tekutin (příjem a výdej).
Sledovat zvracení a průjem.
Zajistit hygienickou péči.
Sledovat chuť na slané (ztráta sodíku močí).
Neomezovat přísun NaCl (z důvodu insuficience aldosteronu).
Sledovat subjektivní stav nemocného: vymizení únavy, slabosti, špatné psychické koncen-
trace.
Sledovat nežádoucí účinky, hmotnostní přírůstek, hypertenze, v delším horizontu osteo-
poróza.
Cave! Nepodávat jídlo s vysokým obsahem kalia (sušené ovoce, šťávy, zeleninu, luštěniny).
Edukovat
Nemocného a rodinu o nemoci, jak upravovat substituční dávky podle potřeby.
Nemocný musí mít průkaz s informací o své chorobě, léčbě a s pokyny, jak postupovat
v akutní situaci.
Nemocný musí mít u sebe zásobu užívaných kortikoidů.
Pro akutní případ anebo stav, kdy nebude moci přijímat léky per os, mít k dispozici 1 amp.
Injekčního Hydrocortisonu, ev. čípky Recdodelt.
Naučit nemocného a rodinné příslušníky aplikovat injekčně Hydrocortison.
Hlavní dávku užít ráno.
5.6.1 Ošetřovatelský proces o nemocné s akutní insuficiencí
130
nadledvin (Addisonova krize)
Definice
Náhlý, život ohrožující stav.
Addisonova krize je buď komplikací Addisonovy choroby, během níž může být vyvolána
zátěží organismu: infekce, dlouhotrvající průjmy, zvracení, operace, trauma. Může vzniknout
samostatně, anebo jako důsledek náhlého zániku kůry nadledvin krvácením nebo nekrózou,
náhlé vysazení hormonů při substituční léčbě, dlouhodobé podávání kortikoidů při onemocnění
kloubů.
Klinický obraz
Slabost, nevolnost, nauzea, průjem, silné pocení, snížené močení, pokles TK, adynamie –
svalová ochablost, rozvíjí se hypovolemický šok (oligurie až anurie), bezvědomí, křeče, smrt
(srdeční selhání a zástavu dýchání).
Léčba
Vysoké dávky Hydrocortisonu i.v., 5% glukóza, fyziologický roztok 4-8 l, plazma, dopamin,
preventivně antibiotika, kalium.
5.7 Ošetřovatelský proces o nemocné s Cushingovým
syndromem
Způsoben onemocněním nadledvin.
Etiologie
Zvýšena produkce kortizolu a produkce ACTH je zpětnovazebně utlumena.
Klinický obraz
Typická je tzv. cushingoidní obezita, změna v rozložení tuku, tuk se ukládá na břicho, měsíčkovitý
obličej, v kontrastu jsou štíhlé nohy a gluteální oblast, slabé svaly, prořídlé kosti.
Změna psychického stavu deprese, únava, tmavě fialové strie na břiše, na kůži jsou sufuze z porušené
kapilární permeability, v oblasti zápěstí a bérce je kůže atrofická, přítomnost plísňového
onemocnění, otoky kotníků, hypertenze, u žen poruchy menstruačního cyklu, u mužů pokles
libida, porucha glukózové tolerance.
Diagnostika
Odběr krve na KO, koagulační vyšetření, glukózový toleranční test, vyšetření lipidů, kalcia,
kalia, ABR, vyšetření močového kortizolu (UFC), plazmatický kortizol, plazmatické vyšetření
ACTH. Magnetická rezonance, CT, kostní denzitometrie.
Léčba
Chirurgické odstranění nádoru stereotakticky (v ČR Leksellův gama nůž), paliativní léčba,
ozáření.
131
Prognóza
Závažné onemocnění s vysokou mortalitou a morbiditou, zejména kardiovaskulární. Závisí
na včasnosti diagnostiky a léčby. Prognóza karcinomu nadledvin je většinou nepříznivá (Svačina,
2011).
Ošetřovatelské intervence
Hospitalizace na metabolické JIP.
Sledovat fyziologické funkce, zaznamenat.
Sledovat bilanci tekutin, diurézu.
Zajistit odběr na: ionty, ureu, kreatinin, glykemii, výsledky zaznamenat a hlásit lékaři.
Připravit nemocného k zajištění centrální žíly.
Měřit CVP.
Sledovat otoky.
Zajistit péči o kůži.
Sledovat hmotnost.
Zajistit absolutní klid na lůžku.
132
SEZNAM LITERATURY
[1] ADAMS, B., HAROLD, C. E. Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha: Grada, 1999.
ISBN 80-7169-893-8.
[2] BEČVÁŘ, R., ROVENSKÝ, J. Sekundárne vaskulitidy při systémových ochoreniach
spojivového tkaniva a poliekové vaskulitidy. Vaskulárna medicína, 2010, roč. 2, č. 3. s. 120-
126. ISSN 1338-0206.
[3] Britská národní společnost pro ankylozující spondylitidu (NASS). Příručka pro pacienty
s Bechtěrovovou chorobou. (aktualizováno říjen 2012). Překlad J. Fajkus. 31 s. [online].
[07-08-2015] Dostupné z:
http://www/klub-bechtereviku.cz/dokumenty/nass_book_2012.pdf.
[4] ČERNÁ, M. Hodnocení kvality života u pacientů po alogenní transplantaci kostní dřeně
a krvetvorných buněk s nádorovým onemocněním krve. Bakalářská práce. Slezská univerzita v
Opavě, Fakulta veřejných politik v Opavě, Ústav ošetřovatelství, 2010.
[5] DOBIÁŠ, V. Klinická propedeutika v urgentní medicíně. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-
802-4745-718.
[6] DOSTÁLOVÁ, K., KREJČÍK, K., VESELÝ, J., VESELÝ, O. Patofyziologie a klinická
fyziologie ledvin. Univerzita Palackého Olomouc: Olomouc, 2013. ISBN 978-80-244-
3768-2. [online]. [cit. 2015-04-30] Dostupné z: http://www.pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?
p=12459.
[7] Doporučení výživy pro nemocné s potlačenou imunitou. [online]. [cit. 2015-09-30] Dostupné
z http://www.onko.cz/_pub/publikace/vyziva-imunita.doc.
[8] FIXA, P. Otravy. In: Zadák, Z., Havelka, E. Intenzivní medicína na principech vnitřního
lékařství.s. 314-316. ISBN 978-80-247-2099-9.
[9] HALUZÍKOVÁ, J., ŘÍMOVSKÁ, Z. Psychosociální podpora u pacientů s autoimunním
onemocněním – s revmatoidní artritidou. Medicína pro praxi, 7, č. 2, 2010, s. 88 – 89. ISSN
1214-8687.
[10] HÁNA, V., KRŠEK, M. Endokrinologie. In: Klener, P. et al. Vnitřní lékařství. Praha:
Galén, 2001. s. 925-988. ISBN 978-80-7262-705-9.
[11] INDRÁK, K. Hematologie. Praha: Triton, 2006. ISBN 80-7254-868-9.
[12] KVASNIČKA, J., MARKOVÁ, M. Farmakoterapie v hematologii. In: MAREK, J. a
kol. Farmakoterapie vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2010. s. 239-308. ISBN 978-80-247-
2639-7.
[13] KLENER, P. et al. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 2001. ISBN 978-80-7262-705-9.
[14] KLENER, P. Hematologie. In: Klener, P. et al. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 2001. s.
430-511. ISBN 978-80-7262-705-9.
[15] KLIMOŠOVÁ, S. Metabolické encefalopatie. Lékařské listy. 2007, č. 13 [online]. [cit.
2015-08-17]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/metabolicke-ence-
falopatie-311985.
133
[16] KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-247-0179-0.
[17] KUBÍNKOVÁ, D., KŘÍŽOVÁ, A. Ergoterapie. Olomouc: Univerzita Palackého, 1997.
ISBN 80-7067-698-1.
[18] LIŠKOVÁ, M. Ošetrovanie při chorobách urogenitálního systému. In: Vörösová, G. A
kol. Interné ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2005. s. 99-105. ISBN 80-8063-192-1.
[19] LIŠKOVÁ, M., POLEDNÍKOVÁ, Ľ. Ošetrovanie při chorobách endokrinního systému.
In: VÖRÖSOVÁ, G. a kol. Interné ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2005. s. 109-116. ISBN
80-8063-192-1.
[20] MAČÁK, J., MAČÁKOVÁ, J. Patologie. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-2470-7853.
[21] MAREK, J. a kol. Farmakoterapie vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-
80-247-2639-7.
[22] MAREK, J. Farmakoterapie endokrinních onemocnění a léčba kortikosteroidy. In: MAREK,
J. a kol. Farmakoterapie vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2010. s. 343-394. ISBN 978-
80-247-2639-7.
[23] MATĚJKOVÁ, M. Dietní opatření při hyperkalemii. Medicína pro praxi. 2014, roč. 11,
č. 2, s. 81-82. ISSN 1214-8684.
[24] NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014.
Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4328-8.
[25] O´CONNOR, M., ARANDA, S. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha: Grada,
2005. ISBN 80-247-1295-4.
[26] OLEJÁROVÁ, M., KORANDOVÁ, J. Lexikon revmatologie pro sestry. Praha: Mladá
fronta, 2011. ISBN 978-80-204-2455-6.
[27] OLEJNÍKOVÁ, M. Ošetrovanie při chorobách krvi. In: Vörösová, G. A kol. Interné
ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2005. s. 87-92. ISBN 80-8063-192-1.
[28] PAVELKA, K. Revmatologie. In: Klener, P. et al. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 2001.
s. 991-1042. ISBN 978-80-7262-705-9.
[29] PAVELKA, K., DOSTÁL, C. Farmakologie v revmatologii. In: MAREK, J. a kol. Farmakoterapie
vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2010. S. 311-339. ISBN 978-80-247-2639-7.
[30] POVÝŠIL, C., CIPROVÁ, V. Speciální patologie. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-8072-
62494-2.
[31] Patologie ledvin a vývodných cest močových vývojové poruchy. [online]. [cit. 2015-03-
21]. Dostupné z: www.sikluv-ustavpatologie.patologie.cz.
[32] RYŠAVÁ, R. Chronické onemocnění ledvin-role nefrologa a praktického lékaře. Medicína
pro praxi. 2014, roč. 11, č. 3, s. 106-108. ISSN 1214-8687.
[33] SOUČEK, M, ŠPINAR, J. A KOL. Vnitřní lékařství pro stomatology. Praha: Grada,
2005. ISBN 80-247-1367-5.
134
[34] SVOBODA, L., MAHROVÁ, A. Pohyb jako součást léčby dialyzovaných a transplantovaných
pacientů. Praha: Triton, 2009. ISBN 978-807-3871475.
[35] ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada, 2006.
ISBN 978-80-247-1777-7.
[36] ŠANTA, M. a kol. Prvá pomoc. Osveta: Martin, 2006. ISBN 80-8063-207-3.
[37] ŠPINAR, J., LUDKA, O. a kol. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí.
Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4356-1.
[38] TEPLAN, V. Praktická nefrologie. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1122-2.
[39] TEPLAN, V., KLENER, P. Nefrologické minimum pro klinickou praxi. Praha: Mladá
fronta, 2013. ISBN 978-802-0428-813, s. 74.
[40] TEPLAN, V. Akutní poškození a selhání ledvin. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-
1121-8.
[41] TEPLAN, V. Praktická nefrologie. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1122-2.
[42] TEPLAN, V., KLENER, P. Nefrologické minimum pro klinickou praxi. Praha: Mladá
fronta, 2013. ISBN 978-802-0428-813, s. 74.
[43] TEPLAN, V. Akutní poškození a selhání ledvin. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-
1121-8.
[44] TESAŘ, V. Nefrologie. In: Klener, P. et al. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 2001. s. 746-
809. ISBN 978-80-7262-705-9.
[45] TESAŘ, V., KLENER, P. Vnitřní lékařství. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-
0671-2.
[46] TESAŘ, V., SCHÜCK, O. Klinická nefrologie. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-0503-
6.
[47] TESAŘ, V. Farmakologie nemoci ledvin. MAREK, J. a kol. Farmakoterapie vnitřních
nemocí. Praha: Grada, 2010. s. 87-119. ISBN 978-80-247-2639-7.
[48] TRACHTOVÁ, E. 2004. Potřeby nemocného v OSE procesu. Brno: NCONZO, 2004.
186 s. ISBN 80-7013-324-4.
[49] TRNAVSKÝ, K. Biologická léčba revmatoidní artritidy. Praha: 2008. Praktický lékař,
č.12. ISSN 0032-6739.
[50] VACHEK, J. Farmakoterapie u pacienta se sníženou funkcí ledvin. Interní medicína pro
praxi. 2010, roč. 12, č. 1, s. 18-21. ISSN 1212-7299.
[51] VACHEK, J., ZAKIYANOV, O., TESAŘ, V. VACEK, J. Chronické onemocnění ledvin
– aktuální situace. Medicína po promoci. 2014, roč. 15, č. 4, s. 12-122. ISSN 1212-9445.
[52] VOKURKA, S. Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie. Praha: Galén, 2005.
140 s. ISBN 80-7262-299-4.
[53] VODVÁŘKA, P. a kol. Podpůrná léčba v onkologii 2003. Praha: Galén, 2004. 224 s.
ISBN 80-7262-264-1.
135
[54] VIKLICKÝ, O., SULKOVÁ, S. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. Praha:
Grada, 2010. ISBN 978-802-4732-275.
[55] VENCOVSKÝ, L. Autoimunní systémová onemocnění. Praha: Triton, 1998. ISBN 80-
85875-97-7.
[56] VŐRŐSOVÁ, G. a kol. Interné ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2005. ISBN 80-8063-
192-1.
[57] ZADÁK, Z. a kol. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada
Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-2099-9.
136
Úkoly a testy pro samostudium
KAPITOLA č. 1
Test
27. U revmatických chorob se laboratorně vyšetřuje:
a) FW, CRP, leuko, ASLO, mukoproteiny
b) FW, KO, CRP, ALP, bilirubin
c) FW, cholesterol, ASLO, INR, Ery
28. Revmatická artritida je:
a) systémové onemocnění pojiva
b) sekundární synoviální zánět
c) primárně autoimunitní zánět
29. Pozitivní LE buňky jsou u onemocnění:
a) alergická onemocnění
b) systémový lupus erythematodes
c) hypoparatyreózy
30. ASLO je:
a) druh protilátek proti granulocytům
b) druh protilátek proti streptokokům
c) druh protilátek proti G negat. tyč.
31. Při hypofunkci štítné žlázy sestra sleduje:
a) poruchy paměti, zimomřivost, suchou kůži, otoky na víčkách, dušnost
b) poruchy paměti, zpomalený reflex Achillovy šlachy, exoftalmus, zimomřivost, třes
prstů
32. Tenká chrupavka, postupně nahrazovaná vazivovou tkání, na kloubních okrajích
vyrůstají osteofyty. Tento stav je typický pro onemocnění: ...
Korespondenční úkol
33. Co je nutno monitorovat u klientů s revmatickou artritidou? Uveďte nejméně 5
položek.
34. Vysvětlete, co jsou autoimunitní choroby.
35. Zjistěte, co jsou osteofyty a proč vznikají.
Samostatný úkol
Co je nutno monitorovat u klientů s revmatickou artritidou? Uveďte nejméně 5 položek.
KAPITOLA č 2 (Intoxikace)
Test
36. Vysvětlete pojem forsírovaná diuréza.
137
Korespondeční úkol:
37. Najděte další antidota, která se používají u intoxikací.
KAPITOLA č. 3 (Hematologie)
Test
38. Pro chronickou lymfadenózu je typické:
a) a) Zvýšení lymfocytů v krvi a jsou postiženy agranulocyty
b) b) Jsou postiženy granulocyty a zvýšeny agranulocyty
39. Množství lymfocytů v krvi je:
a) 20-40 %
b) 4-8 %
c) 50-60 %
40. Mezi tkáňové projevy sideropenie nepatří:
a) tenké lámavé nehty
b) ragády ústních koutků
c) vyhlazený jazyk s atrofií papil
d) porucha periferního čití
41. Norma pH krve je:
a) 3,36-3,44
b) 7,36-7,44
c) 1,36-1,44
Samostatný úkol
42. Zjistěte v jakých fázích probíhá transplantace kostní dřeně.
43. Zopakujte si normální hodnoty krevního obrazu.
Korespondenční úkol
44. Vysvětlete tyto pojmy: MCV, MCH, MCHC, RDW, WBC.
45. Napište, co je součástí diferenciálu.
KAPITOLA č. 4 (Vylučovací ústrojí)
Test
46. Prudká bolest narůstající a klesající intenzity s propagací do třísel je typická pro:
a) biliární koliku
b) renální koliku
c) pankreatickou koliku
47. Příčinou akutní glomerulonefritidy je:
138
a) stafylokokové onemocnění
b) MRSA
c) streptokokové onemocnění
48. Oligurie znamená:
a) diuréza do 500 ml/24 hod.
b) diuréza do 100 ml/24 hod.
c) diuréza do 1000 ml/24 hod.
49. Nádor ledvin u dětí (někdy i dospělých) se nazývá:
a) Wilmsův nádor
b) Grawitzův nádor
c) Hodgkinův nádor
50. Při chronickém selhání ledvin je nejčastější endokrinní poruchou:
a) Cushingův syndrom
b) hyperaldosteronismus
c) hyperparatyreóza
d) hypertyreóza
Korespondenční úkol:
51. Tupá bolest v bederní krajině, otoky v oblasti víček, tváře, kotníků, beder, které jsou
nápadné, bledost, zvýš. TK, v moči je bílkovina, krev, hyalinní a granulované válce,
palpitace, dušnost, b. hlavy, epistaxe jsou příznaky…
52. Zjistěte příznaky akutní pyelonefritidy a stanovte plán ošetřovatelské péče.
Samostatný úkol
3. K odborným výrazům napište české a napište, jaké onemocnění vylučovacího ústrojí
doprovází:
● Dysurie
● Strangurie
● Polakisurie
● Nykturie
● Inkontinence
● Retence moči
4. K uvedeným změnám denního množství moče napište hodnoty
● Polyurie
● Oligurie
● Anurie
5. Popište, jak se měří hustota moči a napište hodnoty.
139
KAPITOLA č. 5 (Endokrinologie)
Test
53. Kalcitonin je hormon:
a) příštítných tělísek
b) štítné žlázy
c) hypofýzy
54. Příznaky měsíčkovitý obličej, hypertenze, obezita trupu, hirsutizmus, otoky jsou
typické pro:
a) Addisonovu chorobu
b) Cushingův syndrom
c) adenokortikální krizi
55. Uvedené příznaky svědčí pro onemocnění štítné žlázy. Dopište, zda se jedná o hyper
či hypofunkci:
a) neklidný, ustrašený
b) lhostejný
c) nespavost
d) spavost
Samostatný úkol:
56. Příznaky tetanie signalizují:
a) zvýšenou hladinu kalcia v krvi
b) zvýšenou hodnotu fosforu v krvi
c) sníženou hladinu kalcia v krvi
Korespondenční úkol:
Jaký je rozdíl mezi tyreotoxickou krizí a myxedémem?
140
Správné odpovědi k testům pro samostudium
Kapitola č. 1: 1a, 2c, 3b, 4b, 5a,6 osteoartróza
Kapitola č. 2: slouží k eliminaci látek rozpustných ve vodě
Kapitola č. 3: 1a, 2a, 3 d, 4b
Kapitola č. 4: 1b, 2c, 3a, 4b, 5c
Kapitola č. 5: 1b, 2b, 3a) hypertyreóza, b) hypotyreóza, c) hypertyreóza, hypotyreóza
141
Přílohy
Příloha č. 1: Hodnoticí škály
Disease Activity Score
Nástroj pro hodnocení aktivity revmatoidní artritidy
Hodnotí se následující parametry:
● Počet oteklých kloubů (0-28) (sw28)
● Počet bolestivých kloubů (0-28) (t28)
● Sedimentace erytrocytů za jednu hodinu (FW)
● Celkové hodnocení aktivity nemoci pacientem na VAS (0-100) (GH)
Žádná aktivita choroby vysoká aktivita choroby
Hodnocené klouby: ramena, lokty, zápěstí, metakarpofalangeální klouby, proximální interfalangeální
klouby a kolena (oboustranně).
Kalkulace DAS:
● DAS 28=0,56√t28+0,28√sw28+0, IN (FW) +0,014 GH
Automaticky na:
http://www.das-score.nl/www.das-score-nl/DAS28calc.htm
ve formátu Excel:
http://www.das-score.nl/www.das-score-nl/DAS28-ne.xls
Interpretace DAS 28:
● DAS 28 ‹2,8 remise onemocnění
● DAS 28 ‹3,2 nízká aktivita
● DAS 28 ‹5,1 střední aktivita
● DAS 28 ≥5,1 vysoká aktivita
FACIT
Functional Assessment of Chronic Illness Therapy
Škála pro hodnocení únavy u chronických onemocnění
Označte kroužkem odpověď, která nejlépe odpovídá Vašemu stavu během posledních 7 dnů.
Vůbec ne Málo Středně Značně Velice
Cítím se vyčerpaný 0 1 2 3 4
Cítím se celkově slabý 0 1 2 3 4
Cítím se apatický (bez energie) 0 1 2 3 4
Cítím se unaven 0 1 2 3 4
142
Je pro mě těžké něco začít, protože jsem una-
ven
0 1 2 3 4
Mám dost energie 0 1 2 3 4
Jsem schopen provádět běžné činnosti 0 1 2 3 4
Během dne potřebuji spát 0 1 2 3 4
Jsem příliš unaven, abych jedl 0 1 2 3 4
Potřebuji pomoc při provádění běžných čin-
ností
0 1 2 3 4
Vadí mi, že jsem unaven natolik, že nemohu
dělat vše, co bych chtěl
0 1 2 3 4
Musím kvůli únavě omezit svůj společenský
život
0 1 2 3 4
Hodnota indexu Facit je součtem bodů všech odpovědí (Převzato: ze s. 175)
HAQ
Health Assessment Questionnaire
Nástroj na hodnocení funkčního postižení u revmatoidní artritidy i dalších onemocněn pohybového
ústrojí.
Prosíme, zaškrtněte jednu odpověď, která nejlépe popisuje Vaše běžné schopnosti v uplynulém
týdnu.
Bez obtíží S určitými
obtížemi
Se značnými
obtížemi
Nejsem
schopen
1. Oblékání a úprava
Jste schopen/schopna:
a) Zavázání tkaniček u bot a zapnutí
knoflíků?
b) Umýt si vlasy šamponem
2. Vstávání
Jste schopen/schopna:
a) Vstát ze židle bez opěrek?
b) Ulehnout a vstát z postele?
3. Stravování
Jste schopen/schopna:
a) Nakrájet si maso na talíři?
b) Zvednout plný šálek nebo sklenici
k ústům?
c) Otevřít nový sáček bonbónů?
4. Chůze
Jste schopen/schopna:
a) Chodit venku po rovném terénu?
b) Vyjít pět schodů?
143
Zaškrtněte všechny pomůcky nebo zařízení, které obvykle používáte k výše uvedeným čin-
nostem:
Pomůcky pro oblékání (háček na zapínání knoflíků, táhlo na zip, lžíce na boty s dlouhým držadlem
apod.)
Hůl Upravené nebo speciální nádobí
Chodítko Speciální nebo upravené židle
Berle Jiné (upřesněte)
Prosím, zaškrtněte, u kterých činností obvykle potřebujete pomoc jiné osoby:
Oblékání a úprava Stravování
Vstávání Chůze
5. Hygiena
Jste schopen/schopna:
a) Umýt a osušit si tělo?
b) Vykoupat se ve vaně?
c) Usednout na toaletu a vstát z ní?
Bez obtíží S určitými
obtížemi
Se značnými
obtížemi
Nejsem
schopen
6. Dosažitelnost
Jste schopen/schopna:
a) Sundat předmět vážící 2,5 kg (např.
pytlík s bramborami) z výšky těsně nad
hlavou?
7. Stisk
Jste schopen/schopna:
a) Otevřít dveře auta?
b) Otevřít zavařovací sklenice, které již
byly předtím otevřené?
c) Otevřít a zavřít kohoutek?
8. Činnosti
Jste schopen/schopna:
a) Vyřídit pochůzku a nakupovat?
b) Nastoupit a vystoupit z auta?
c) Vykonávat běžné domácí práce,
např. luxovat či pracovat na zahrádce?
Zaškrtněte všechny pomůcky nebo zařízení, které obvykle používáte k výše uvedeným čin-
nostem:
Toaletní nástavec Madlo u vany
Sedátko do vany Dlouhé podavače
Otvírač na zavařovací sklenice
(již předtím otevřené)
Hygienické pomůcky opatřené dlouhým
držadlem
Jiné (upřesněte)
Prosím, zaškrtněte, u kterých činností obvykle potřebujete pomoc jiné osoby:
Hygiena Stisknutí a otvírání věcí
144
Dosažení Pochůzky a běžné domácí práce
Hodnocení: výpočet indexu HAQ
● Skóre každé z 8 oblastí je stanoveno jako nejvyšší hodnota z jednotlivých otázek v
dané oblasti, přičemž jsou hodnoceny od 0 (bez obtíží) do 3 (nejsem schopen).
● Pokud pacient potřebuje k některé z činností pomoc jiné osoby, skóre této oblasti se
zvyšuje – pokud má hodnotu 0-1, zvyšuje se na hodnotu 2, pokud již má tato oblast
nebo 3, pak tato hodnota zůstává.
● Výsledná hodnota indexu HAQ se získává aritmetickým průměrem hodnot všech 8
oblastí a může nabývat hodnot 0 do 3.
Interpretace:
HAQ ‹0,5 Normální funkce
HAQ 0,5-1,0 Mírné postižení funkce
HAQ 1,0-1,5 Středně těžké poškození funkce
HAQ ›1,5 Vysoké postižení funkce a disabilita
Klinicky významná změna je pokles HAQ ›0,22.
Převzato z: OLEJÁROVÁ, M., KORANDOVÁ, J. Lexikon revmatologie pro sestry. s. 174-
177.
145
Příloha č. 2: Hemodialýza
Obrázek 1: Dialyzační
přístroj
146
Obrázek 2: Jehla Single
Needle
147
Obrázek 3:
Jehly k dialýze
Obrázek 4:
Antikoagulantia
148
Obrázek
5: Léky k léčbě anémie
Obrázek 6:
Dialyzátor
149
Obrázek 7: Napojení
nemocného k dialýze
Obrázek 8:
Pomůcky k dialýze
150
Obrázek 9: Záznam o přijetí na dialýzu
151
Obrázek
10: Dialyzační protokol
152
Obrázek 11:
Úpravna vody
Obrázek 12: Dokumentace
pacienta
153
Jana Haluzíková
Ošetřovatelství v interních oborech III
Ošetřovatelství v revmatologii, nefrologii, hematologii, intoxikace
Učební text pro studující ošetřovatelství v oboru Všeobecná sestra
Vydavatel: Slezská univerzita v Opavě
Fakulta veřejných politik v Opavě
Ústav ošetřovatelství
Technický redaktor: Petr Korviny
Jazyková úprava: Roman Adamczyk
Vydání druhé aktualizované
Tisk: X – MEDIA servis s.r.o.
Opava 2021
ISBN on line 978-80-7510-201-0
CD 978-80-7510-207-2