55
4 Ošetřovatelské postupy při zajištění hygieny dětí a dospělých, péče o nemocného
s dekubitem
Cíle kapitoly:
- definovat zásady zajištění hygienické péče u dětí a dospělých
- představit možnosti poskytování hygienické péče
- seznámit s problematikou predilekčních míst a proleženin
- volit vhodné metody pro prevenci a léčbu proleženin
4.1 Hygienická péče
Hygienická péče je soubor postupů a opatření, zaměřených na dodržování osobní hygieny, na
hygienu práce a pracovního prostředí a na prevenci šíření nákaz. Hygiena je osobní záležitostí
určenou individuálními hodnotami a zvyklostmi. Ovlivněná je kulturními, sociálními,
rodinnými a individuálními faktory, jako je osobní znalost zdraví, hygieny a percepcí
osobního pohodlí a potřeb. Lidé si mohou, ale nemusí, být vědomi svých individuálních
potřeb. V rámci poskytování hygienické péče zdravotník nezajišťuje pouze její plnění, ale
také osvětovou a edukační činnost.
Stěžejní faktor pro zajišťování hygienické péče je mobilita nemocného, dle jeho hybnosti
a schopnosti sebeobsluhy rozlišujeme nemocné:
• chodící soběstačné - obstarávají si hygienu sami, sestra kontroluje její správnost,
případně může podat potřebné informace a rady;
• chodící vyžadující pomoc - potřebují odbornou asistenci, doprovod a dohled během
hygieny (např. z důvodu krytí ran, dopomoc k problematicky dosažitelným partiím);
• v rámci lůžka pohyblivé - potřebují asistenci zdravotníka pro přípravu prostředí,
pomůcek, hygienu jsou schopni vykonat samostatně nebo s pomocí;
• ležící nepohybliví - zdravotník vykonává hygienu v plném rozsahu- tzv. komplexní
ošetřovatelskou péči.
Hygienická péče podporuje čistotu nemocného, odstraňuje přechodné mikroorganismy,
sekrety a exkrety z jeho těla, čímž snižuje riziko výskytu nozokomiálních nákaz. Zlepšuje
vlastní obraz zdokonalením vzhledu a eliminováním pronikavých zápachů vytváří příjemné
prostředí, napomáhá relaxaci, občerstvuje člověka a relaxuje unavené, kontrahované svaly,
pomáhá udržovat kůži v dobrém stavu, např. teplá koupel vyvolá periferní vazodilataci, čímž
se zvýší krevní cirkulace v kůži.
Hygienická péče je zaměřena na péči o osobní a ložní prádlo, péči o dutinu ústní, ranní
a večerní toaletu, celkovou koupel. Dále se zaměřuje na péči o vlasy - česání, mytí vlasů,
odvšivení a péči o nehty. Do hygienické péče se řadí také hygienické vyprazdňování,
prevence a ošetření proleženin a opruzenin.
56
Péče o osobní a ložní prádlo
Osobní prádlo zahrnuje zejména pyžamo (ev. prádlo pro denní nošení), ručníky, žínky
a župan. Nemocný si osobní prádlo může přinést vlastní nebo mu je poskytnuto prádlo
ústavní. V případě vlastního prádla musí být z hygienických důvodů zajištěna jeho pravidelná
výměna návštěvami. V rámci hospitalizace na odděleních se specifickými hygienickými
nároky nemusí být vždy povoleno nemocným nosit vlastní osobní prádlo. Sestra zajišťuje
dohled nad čistotou osobního prádla, případně zajistí informovanost nemocného o čistotě
a dostatečné výměně osobního prádla. Ústavní prádlo je ošetřováno kombinací fyzikální
a chemické dezinfekce, praní při vyšších teplotách s použitím dezinfekčního pracího
prostředku, zajištěním vyžehlení prádla. Volba ústavního osobního prádla je vhodná
u nemocných, u kterých se předpokládá jeho znečištění biologickým materiálem, například
sekundárně se hojící rány, v souvislosti s provedením operačního nebo invazivního zákroku,
některými kožními nálezy nebo u nemocných, u kterých je vyžadováno zvýšené čistoty, např.
nemocní před operací, kteří se umývají mýdlem s dezinfekční přísadou, nemocní
s onemocněním kůže apod.
Volba osobního prádla se řídí také mobilitou a zdravotním stavem nemocného. Pyžamo je
vhodné pro chodící nemocné, je pohodlné a zajišťuje krytí intimních partií, oblíbené zejména
u mužů. Noční košile je vhodná pro chodící nemocné, u nemocných po břišních operacích
(pyžamové kalhoty mohou dráždit operační ránu), u žen po porodu, u nemocných se
zavedeným permanentním močovým katétrem, oblíbená je především u žen. Empír se
využívá hlavně u ležících nemocných, zajišťuje rychlý a pohodlný přístup ke všem částem
těla nemocného, při chůzi je nepohodlný, nezajišťuje dostatečné krytí intimních partií.
Péče o nemocniční prádlo
Nemocniční prádlo má obdobný charakter jako zdravotnický materiál určený pro opakované
použití. Čisté prádlo se při přepravě chrání před znečištěním a druhotnou kontaminací
obalem. Lze ho prát nebo je určeno na jedno použití. Prádlo se přepravuje v přepravních
kovových vozících nebo klecových kontejnerech. Přepravníky a zásobníky se čistí
a dezinfikují vždy před použitím nejméně jedenkrát denně. Prádlo se převáží tak, aby nedošlo
k poškození obalu a ke křížení čistého a nečistého provozu. Čisté prádlo se skladuje v čistých
a pravidelně dezinfikovaných skříních nebo regálech v uzavřených skladech čistého prádla.
Výměna osobního prádla a lůžkovin nemocného se provádí podle potřeby, nejméně však
jednou týdně, vždy po kontaminaci a po operačním výkonu, popřípadě převazu a vždy po
propuštění nebo přeložení nemocného. Nevypratelné, hrubě znečistěné a poškozené lůžkoviny
se vyřazují z používání. Při manipulaci s prádlem u lůžka nemocného se používají základní
ochranné pomůcky, a to ochranný oděv a rukavice.
Z hlediska zdravotního rizika se rozděluje prádlo na infekční tedy kontaminované
biologickým materiálem a prádlo používané na infekčních odděleních, odděleních TBC.
Operační prádlo z operačních sálů, gynekologicko-porodních sálů, novorozeneckých
oddělení, JIP a ostatní prádlo (kontaminované radionuklidy a cytostatiky, tedy chemické
karcinogeny).
57
Použité prádlo se třídí, pokud je to nutné, bezprostředně pouze v místnosti k tomu určené
s přirozeným nebo nuceným větráním, odkládá se přímo do vyčleněných obalů. Při třídění
prádla jsou používány osobní ochranné pracovní prostředky (ochranný oděv, rukavice
a ústenka). Prádlo se třídí v místě použití a nepočítá se (počítání prádla je možné ve
vyčleněném prostoru za použití osobních ochranných pracovních pomůcek). Před uložením
do obalů na odděleních se prádlo neroztřepává. Odkládá se do pytlů zabraňujících
kontaminaci okolí nečistotami, podle stupně znečištění, druhu prádla a zbarvení. Prádlo, které
bylo v kontaktu s tělními parazity, se ošetří vhodným insekticidem a po 24 hodinách se předá
do prádelny. Použité prádlo v obalech se skladuje ve vyčleněném větratelném prostoru.
V místnostech pro skladování použitého prádla je podlaha a stěny do výše 150 cm omyvatelná
a dezinfikovatelná.
Obrázek 43: Systém třídění použitého prádla
Péče o dutinu ústní se zaměřuje na péči o stálý chrup nemocného, zajišťuje především
čištění zubů, péči o náhradní zubní protézu a dutinu ústní a zvláštní péči o dutinu ústní
u nemocných, kteří nepřijímají stravu perorálně. Provádí se v rámci ranní a večerní toalety
a dále dle potřeby.
Chodící soběstační nemocní a chodící nemocní vyžadující pomoc si zajišťují péči o dutinu
ústní sami nebo s pomocí, sestra dohlíží na pravidelnost a důkladnost hygieny dutiny ústní,
zajišťuje dopomoc (např. doprovod k umývadlu, zajištění pomůcek pro čištění zubů v lůžkuzubní
kartáček, zubní pasta, kelímek s vodou, emitní miska), u nemocných s kariézním
chrupem provádí edukační a osvětovou činnost. Nemocní v rámci lůžka soběstační a imobilní
nemocní, pokud to zvládnou, provádí čištění zubů sami v lůžku, sestra zajišťuje pomůcky
(zubní kartáček, zubní pasta, kelímek s vodou, emitní miska), dohled, případně asistenci.
U imobilní nesoběstačných nemocných provádí péči sestra, která v plném rozsahu zajišťuje
vhodný postup.
58
Čištění zubů se provádí u nemocných při vědomí pomocí zubního kartáčku a zubní pasty pro
správnou hygienu dutiny ústní se doporučují 3 kroky – prvním krokem je čištění zubů
zubním kartáčkem a zubní pastou (mělo by trvat asi 3 minuty), na zubní kartáček je nanesena
zubní pasta, kartáček se přiloží na zuby ve sklonu 45° a stíravými pohyby ve směru
od „červeného k bílému“ jsou vyčištěny všechny zuby, druhý krok obsahuje dočištění
mezizubních prostor použitím mezizubní niti, ev. mezizubního kartáčku, třetí krok obnáší
výplach dutiny ústní vodou, nebo pomocí jednorázových zubních kartáčků napuštěných
zubní pastou dle pokynu výrobce.
Péče o náhradní zubní protézu se skládá z jejího důkladného vyčištění pomocí zubního
kartáčku a zubní pasty. Zubní protéza se čistí ze všech stran, nikoliv pouze zubní části, poté se
důkladně opláchne pitnou vodou, k čistění lze také využít speciálních čistících tablet. Nesmí
se zapomenout na péči o dutinu ústní, vhodný je výplach ústní vodou nebo alespoň čistou
pitnou vodou. Zubní náhrada se nemocnému vkládá do dutiny ústní ráno po důkladném
oplachu pitnou vodou do čisté dutiny ústní, dle potřeby se může fixovat fixačními krémy,
v průběhu dne se zubní protéza čistí dle potřeby (zejména při vniknutí jídla pod zubní
náhradu), na noc (při večerní toaletě) se zubní náhrada čistí, poté uchovává v označených
(jméno a rok narození nemocného) uzavíratelných dózách ve vodě nebo v roztoku tomu
určeném, dutina ústní nemocného se vyplachuje ústní ev. čistou vodou.
Zvláštní péče o dutinu ústní se provádí u nemocných, kteří nepřijímají stravu perorálně,
zabraňuje se vysychání a následné tvorbě defektů v dutině ústní. Soběstační nemocní mohou
provádět opakovaně během dne výplach čistou ev. ústní vodou, čajem. U nesoběstačných
nemocných zajišťuje komplexní péči o dutinu ústní sestra. Z důvodu rizika aspirace se jim
nesmí zuby čistit zubním kartáčkem a zubní pastou, ale jednorázovými napuštěnými zubními
kartáčky a tyčinkami, kterými se zvlhčují a čistí zuby, bukální sliznice a jazyk (pozor na
dávivý reflex u kořene jazyka, tomu je potřeba se vyhnout, aby nedošlo ke zvracení a
možnosti aspirace zvratků) nebo suchými štětičkami, či peány s tamponem, které se smočí
v ústní vodě nebo speciálním dezinfekčním roztoku ev. glycerínu, tyto pomůcky jsou také
jednorázové.
59
Obrázek 44: Pomůcky k hygieně dutiny ústní
Ranní a večerní toaleta nemocného obsahuje mytí obličeje, rukou, intimních partií, čištění
zubů, česání, stlaní lůžka ev. výměnu osobního prádla a lůžkovin. Jedenkrát denně se provádí
celková koupel nemocného, mytí ve sprše se prování minimálně 1 x týdně s přihlédnutím
ke zdravotnímu stavu nemocného.
Celková koupel nemocného se dle stavu pacienta provádí ve sprše nebo na lůžku.
Upřednostňuje se koupel ve sprše, ale při zhoršení stavu nebo snížení mobility nemocného se
provádí na lůžku. Chodící soběstační nemocní ji provádí sami denně, sestra kontroluje její
provedení, chodící nemocný vyžadující pomoc provádí celkovou koupel denně ve sprše,
potřebují dohled, asistenci nebo dopomoc (např. dopomoc k mytí obtížně dostupných partií,
odvoz do sprchy, dohled při riziku pádu), při zhoršení stavu je celková koupel provedena
na lůžku, sestra zajistí pomůcky a dopomoc, stejně jako u nemocných v rámci lůžka
pohyblivých. U ležících nepohyblivých nemocných zajišťuje celkovou koupel sestra
minimálně 1x denně na lůžku a minimálně 1x týdně ve sprše (využít lze koupelové pojízdné
lůžko nebo vozík určen do sprchy).
Celková koupel na lůžku
K základním pomůckám pro celkovou koupel na lůžku patří mýdlo, jednorázová žínka (při
opakovaném použití 2 žínky, odděleně pro horní a dolní polovinu těla), stejně jako ručník
(pokud bude využit pouze jednorázově, tak stačí jeden, v případě opakovaného použití
2 ručníky odděleně pro horní a dolní polovinu těla) a umývadlo ev. 2 umývadla, čisté osobní
prádlo a lůžkoviny, vak na znečištěné prádlo, hřeben, masážní krém. Pro hygienu rodidel je
vhodné připravit irigátor a podložní mísu. Další pomůcky jsou voleny dle aktuálního stavu
a potřeb pacienta – například inkontinentní pomůcky apod. Ochranné pomůcky – jednorázové
rukavice a zástěra.
60
Obrázek 45: Pomůcky k celkové koupeli na lůžku (využití jednorázových pomůcek)
Postup:
Po provedení hygienické dezinfekce rukou jsou připraveny všechny potřebné pomůcky
na podnos nebo toaletní vozík. Nemocný je seznámen s výkonem a je zajištěna jeho intimita
(např. použitím zástěny) společně s přípravou okolí nemocného (uzavřením oken a dveří).
Po provedení hygienické dezinfekce rukou pracovníka jsou pomůcky připraveny na dosah
jeho ruky. Pracovník použije ochranné pomůcky (jednorázovou zástěru a rukavice). V úvodu
se odstraní pomůcky doplňující lůžko, odloží se na čistou připravenou židli (nelze odkládat
na zem nebo lůžko jiného pacienta). Do umývadla se napustí voda s teplotou dle přání
nemocného.
Použití mýdla respektuje přání nemocného se zaměřením se na ruce, podpaží, pod prsy, třísla
a intimní partie. Mýdlo lze aplikovat přímo do vody, pak je potřeba použít 2 umývadla (jedno
s mýdlem, druhé k oplachu). V případě použití 1 umývadla, je potřeba namydlit žínku.
Výměna vody v umývadle se řídí stavem znečištění. Pokud jsou použity k umývání vlastní žínky
nemocného, musí být barevně odděleny pro horní a dolní část těla a zajištěna jejich
pravidelná výměna návštěvami.
Postup umývaní je směrem kranio-kaudálním, tedy od hlavy ke konečníku. Je odhalena pouze
část těla nemocného, která je právě umývána a je podložena ručníkem, pokud není plánována
výměna prostěradla po provedení koupele. Po omytí každé části těla nemocného je provedeno
její osušení ručníkem. Začíná se mytím obličeje a krku, obličej se omývá vždy bez mýdla,
dále je umyt hrudník a břicho, dále jedna ruka, následně druhá. Poté je nemocný otočen
na bok následuje mytí zad, jejich osušení a masáž. Nemocnému je na horní polovinu těla
oblečeno čisté osobní prádlo, pokračuje se s mytím jedné a druhé dolní končetiny, následuje
mytí genitálu směrem od spony stydké ke konečníku (u žen je vhodné provést mytí genitálu
na podložní míse a oplachem irigátorem), mytí se zakončuje mytím hýždí a konečníku.
Nemocný je osušen a na dolní část těla je mu oblečeno čisté osobní prádlo.
61
Nemocný se zpolohuje a pomůcky doplňující lůžko jsou vráceny zpět na své místo.
Zdravotník se ještě ujistí o pohodlnosti polohy nemocného, uklidí pomůcky a provede
hygienickou dezinfekci svých rukou.
Účinky stimulující má při koupeli chladnější voda a mytí žínkou proti růstu chloupků, účinky
naopak zklidňující má teplejší voda a mytí žínkou ve směru růstu chloupků.
Celková koupel na sprchovém lůžku nebo vozíku ve sprše se provádí pomocí speciálního
sprchovacího lůžka nebo vozíku určeného ke koupání, na vozíku lze koupat pouze nemocné,
kteří jsou vsedě stabilní. Nemocný je pomocí dvou osob přesunut na vozík nebo s využitím
přesunovací podložky přesunut z lůžka na sprchovací lůžko, pak je vezen do koupelny.
Postup, pomůcky i ostatní jsou při koupeli shodné jako u celkové koupele na lůžku, umývadlo
nahrazuje sprcha. Během sprchování se špatně mobilní nemocný v koupelně nesmí stavět,
aby nedošlo k jeho pádu (případné špatně omyté oblasti se domyjí vleže na lůžku). Utírání
a masáž zad se provádí až nakonec. Pozor, je důležité řádně osušit nemocného i části lůžka či
vozíku, kterých se dotýká. Nemocný je oblečen do čistého osobního prádla, přikryt, aby se
zabránilo chladu a převezen zpět na pokoj. Čas, kdy je nemocný mimo lůžko je využit rovněž
k úpravě lůžka bez nemocného.
Péče o vlasy se zaměřuje na česání, které se provádí v rámci ranní a večerní toalety, vlasy se
upravují hřebenem, dle potřeby se dlouhé vlasy mohou upravit například do copu. Mytí vlasů,
provádí se minimálně 1 x týdně přednostně ve sprše, pokud to není možné, tak na lůžku.
Mytí vlasů ve sprše počíná důkladným smočením vlasové části hlavy, aplikací šamponu, jeho
napěněním (pozor na vniknutí šamponu do očí) a jejich důsledným oplachem. Poté jsou vlasy
vysušeny ručníkem a učesány hřebenem.
K mytí vlasů na lůžku je potřeba připravit šampon, ručník, irigátor nebo přenosnou sprchu
s teplou vodou, bazének na mytí vlasů nebo umývadlo, klín nebo složenou přikrývku pro
podložení zad, nepromokavou savou podložku k ochraně lůžkovin, hřeben, emitní misku,
ochranné pracovní pomůcky pro ochranu pracovníka dle potřeby rukavice a jednorázová
zástěra ev. čepice, pokud se předpokládá kontakt s biologickým materiálem nebo parazity.
Pozor – rukavice mohou způsobit tahání za vlasy, tím znepříjemňují výkon pro nemocného.
Mytí vlasů je vhodné provádět v rámci celkové koupele na lůžku. Příprava nemocného a
prostředí je shodná s celkovou koupelí na lůžku, navíc je ale připraven šampon a místo
umývadla je možné využít bazének pro mytí hlavy. Mytí vlasů na lůžku u nespolupracujícího
nemocného provádí z důvodu náročnosti vždy 2 sestry (jedna drží hlavu nemocného, druhá
provádí samotné mytí vlasů). Proces začíná přípravou pomůcek, odstraněním polštáře a
podložením zad tak, aby byl zajištěn přístup k vlasové části hlavy. Lůžkoviny jsou chráněny
nepromokavou savou podložkou. Vlasy jsou smočeny pomocí irigátoru nebo přenosné sprchy,
napěněny šamponem, pak je proveden důkladný oplach šamponu, vysušení vlasů ručníkem,
česání a úprava vlasů a úklid pomůcek. Polštář je vhodné chránit nepromokavou podložkou
do uschnutí vlasů. U pacientů s krátkými vlasy lze pro osvěžení vlasů mezi výše uvedeným
mytím vlasů využít čepice napuštěné šamponem na jednorázové použití. Prostěradlo je
62
chráněno podložkou, na vlasovou část hlavy je nasazena čepice napuštěná šamponem, vlasy
jsou promasírovány přes čepici, čímž se do čepice absorbuje mastnota a nečistoty z vlasů.
Vlasy jsou učesány a upraveny.
Obrázek 46: Mytí vlasů nemocnému na lůžku
Odvšivení se provádí u zavšivených nemocných (pedikuloza). V tomto případě je nutné
odstranit vši a jejich hnidy (vajíčka) za využití speciálních dezinsekčních preparátů insekticidů
(sprejů a šamponu) v kombinaci s vyčesáváním speciálním hřebínkem
(Všiváčkem). Preparát je vždy ordinován lékařem. Z důvodu trendu rezistence těchto parazitů
dochází k rychlým obměnám sortimentu ze strany výrobců, proto je vždy nutné řídit se
pokyny výrobce (způsob aplikace, doba působení, postup odstranění parazitů, opakování
aplikace léčebné kůry).
Péče o nehty se provádí dle potřeby, minimálně 1x týdně. Stříhání nehtů je prováděno po
celkové koupeli čistými manikurními nůžkami. Nehty na rukou se stříhají do oblouku, na
nohou rovně, tak aby nedocházelo k jejich zarůstání. Zvláštního zřetele je třeba dbát na
stříhání nehtů u nemocných s defekty na chodidlech a u nemocných diabetem mellitem,
jejichž poranění chodidla může znamenat způsobení chronického defektu. Některá zařízení
nabízejí možnost pedikérské služby.
Péče o hygienu kojenců a batolat
Udržování hygieny kojenců a batolat je důležitou součásti denní péče o zdravé i nemocné děti.
Doma je dítě koupáno obvykle večer před spaním, v léčebných zařízeních je z provozních
důvodů koupáno ráno před vizitou lékaře. Při hygieně dětí je nutné mluvit na něj klidně,
pomalu, srozumitelně, chlácholivě, usmívat se na něj, a to i u kojence, který zatím neumí
mluvit, oslovovat dítě jménem, na které je zvyklé. Při ošetřování je důležité postupovat jemně
a klidně, dbát na jeho bezpečnost.
Ke koupání je použita jednorázová žínka, nedráždivé dětské mýdlo, osuška, dětské tělové
mléko nebo olej, pasta na ošetření zadečku, čisté osobní prádlo (košilka, kabátek, dupačky),
plenkové kalhotky, malé nůžky na nehty, hřeben, emitní miska, koš na použité pleny
a špinavé prádlo. Pro čištění uší a nosu jsou požity smotky.
63
Pomůcky jsou při vedle přebalovacího stolu či na poličce. Dítě je koupáno ve vaničce, nebo
pod sprškou. Vanička musí být čistá, okna i dveře jsou zavřené a teplotu v místnosti zvyšuje
topidlo nad přebalovacím pultem. Po přípravě všech pomůcek a hygienické dezinfekci rukou
je dítě svléknuto na postýlce nebo přebalovacím pultu, pak je přeneseno na váhu (kojenci do
10 kg se obvykle váží denně, větší děti 1 x týdně). Po zvážení začíná koupel, dítě je přeneseno
do vaničky, kde se postupně ponořuje (nejdříve nožičky, poté zadeček a nakonec horní část
trupu). Kojence má sestra položeného na předloktí nedominantní ruky, drží ho za paži. Batole
je drženo stejným způsobem, pokud tento způsob netoleruje, pak může být provedena koupel
vsedě, sestra dítě drží za paži po celou dobu.
Postup při mytí dítěte
Mokrou žínkou bez mýdla je dítěti šetrně omyt obličej od čela k bradě, každé oko je otřeno
jedním cípem žínky od vnitřního k vnějšímu koutku. Namydlenou žínkou jsou pak umyty uši,
vlasatá část hlavy, krk, horní končetiny, hrudník, bříško (dbá se na řádné mytí pupku).
Kojenec je nakloněn na bok, jsou mu namydlena záda a dolní končetiny. Nakonec jsou
namydleny genitálie od podbřišku k zadečku a hýždě. Po řádném oplachu mýdla je dítě
přeneseno z vaničky na přebalovací pult (nedominantní rukou drží sestra dítě jako ve vaničce,
dominantní rukou drží dítě pevně za stehno). Na přebalovacím stole je dítě pečlivě osušeno
stejným postupem jako při mytí. Dítě je dle potřeby namazáno tělovým mlékem či olejem (na
suché látkové podložce), poté je zabaleno do plenkových kalhot a oblečeno. Je-li to nutné,
jsou mu suchými smotky vyčištěny vnější zvukovody a nosní dírky, poté je učesáno
hřebínkem, jsou mu zkontrolovány a dle potřeby ostříhány nehty (malými ostrými nůžkami
s kulatou špičkou a mírně zahnutými konci). Ruka kojence musí být šetrně, ale pevně
přidržena tak, aby nebylo dítě při nečekaném pohybu zraněno. Po koupání je použité prádlo
odloženo do vaku na špinavé prádlo a pleny či pomůcky do nebezpečného odpadu. Všechny
ostatní pomůcky jsou dekontaminovány.
Při každé příležitosti pěstujeme a upevňujeme u dětí hygienické návyky tak, aby používaly
nočník, přihlásily se, že potřebují jít močit, či na stolici, aby uměly používat kapesník a aby se
dokázaly samy vysmrkat. Dále je také učíme ukázněně jíst, česat se, samostatně se oblékat.
Batolata jsou koupána podobně jako kojenci, jsou posazena do vaničky a je jim podána
hračka. Vody při jejich koupání má být k pupku.
O hygienické péči vedou sestry záznamy v ošetřovatelské dokumentaci. Účelem vedení těchto
záznamů je mít přehled o tom, kdy byl který hygienický výkon proveden. Záznamy umožní
sestrám plánovat a provádět výkony v souladu s potřebami nemocného. V ošetřovatelské
dokumentaci jsou zaznamenávány informace o:
• celkové koupeli;
• péči o dutinu ústní;
• mytí vlasů;
• stříhání nehtů;
• prevenci dekubitů;
• vyprazdňování nemocného;
64
• výměně osobního a ložního prádla.
4.2 Proleženiny
Dekubitus neboli proleženina je místní poškození tkáně vznikající dlouhodobým působením
tlaku (kost proti podložce, kost proti kosti), které vede k nedostatečnému prokrvení až
k odúmrtí tkáně (kůže, podkoží, svalstva). Proleženiny vznikají na typických místech
závislých na poloze nemocného, tzv. predilekčních místech. V poloze na zádech
označujeme jako predilekční místa kost týlní, trn 7. krčního obratle, hřebeny lopatek,
loketními klouby, kost křížovou a kosti patní. V poloze na boku jsou predilekčními místy
oblast kosti spánkové, ušní boltce, ramenní kloub, trn kosti pánevní, oblast kyčelního kloubu,
kolenního kloubu a kotník. V poloze na břiše jsou predilekčními místy lícní kost, ušní boltec,
prsa (u žen), hřebeny kostí kyčelních, genitál (u mužů), kolenní klouby, nárty a palce.
Obrázek 47: Predilekční místa vleže na zádech
Zdroj: Elkin, M., Perry, A., Potter, P., 2004, s. 113
Obrázek 48: Predilekční místa vleže na boku
Zdroj: Elkin, M., Perry, A., Potter, P., 2004, s. 113
65
Obrázek 49: Predilekční místa vsedě
Zdroj: Elkin, M., Perry, A., Potter, P., 2004, s. 113
Příčinami vzniku proleženin jsou kombinace vnitřních a vnějších faktorů. K vnějším
faktorům se řadí tlak (svislá síla působící gravitací na kůži), dochází ke stlačení pokožky
a tkáně mezi kost a tvrdý povrch (jiná kost, matrace, podložka, sádra). Dalším faktorem je
tření (síla působící souběžně s kůží), kdy dochází k odírání kůže. Kombinace tlaku a tření je
nazýváno střižnou silou, která se nejvíce uplatňuje např. v křížové oblasti a hýždích
u nemocného ve Fowlerově poloze. Prevencí těchto faktorů je správné provádění
ošetřovatelské péče, což znamená kontrola stavu kůže nemocného, jeho polohování,
používání antidekubitárních pomůcek, vhodných pomůcek k polohování a manipulaci
s nemocným, zajištění důsledné hygienické péče, udržování kůže v suchu a čistotě.
Mezi vnitřní faktory vzniku proleženin jsou řazeny imobilita nemocného, přidružená
onemocnění (zejména omezující periferní vaskulární cirkulaci - diabetes mellitus, srdeční
a ledvinné selhávání, anémie, demence), kachexie (nedostatek podkožního vaziva) či naopak
obezita (větší tlak na kůži a tkáně), inkontinence moči a stolice, mechanická nebo
farmakologická imobilizace nemocného, zvýšená tělesná teplota (urychluje metabolismus
buněk, což zvyšuje spotřebu kyslíku). Prevencí těchto faktorů je používání antidekubitních
pomůcek, pravidelné polohování nemocného, kompenzace přidruženého onemocnění,
dostatečná výživa ve spolupráci s nutričním terapeutem, dostatek tekutin.
V rámci programu kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb vydalo Ministerstvo
zdravotnictví ČR ve Věstníku MZ ČR č. 6/2009 jednotnou metodiku, jehož výstupem je
Metodika prevalenčního sledování dekubitů na národní úrovni. Následně pověřilo Národní
referenční centrum sledováním národního indikátoru kvality a uveřejňováním výsledků šetření
66
na svých webových stránkách www.nrc.cz. Zde jsou pravidelně uváděny referenční hodnoty
podle míry rizika pacientů a podle oborů (interní, chirurgické, intenzivní péče nebo
dlouhodobá péče) a přehled vývoje výskytu dekubitů od roku zahájení šetření.
Ošetřovatelský proces týkající se nemocného s rizikem vzniku dekubitů začíná zhodnocením
tohoto rizika – např. využití škály hodnocení rizika vzniků dekubitů.
Obrázek 50: Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové
Zdroj: Staňková, M., 2000
67
Obrázek 51: Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle škály Waterlow
Zdroj: Staňková, M., 2000
Obrázek 52: Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Shannona
Zdroj: Staňková, M., 2000
Pomůcky a zařízení používané k prevenci proleženin zahrnují různé polohovací pomůcky
a podložky, například perličkové a molitanové podložky (různé velkosti a tvary), podložky ze
68
syntetického rouna (např. decuba), chrániče na paty a lokty, polštáře, antidekubitní matrace
jak pasivní, tak aktivní (podložka skládající se ze systému vzdušných komor, ve kterých se
střídavě mění tlak pomocí kompresoru, tím dochází k odlehčení jednotlivých predilekčních
míst). Důležité je informovat lucidního nemocného o tom, co to dekubitus je, jeho příčiny
a prevenci tak, aby nemocný akceptoval pomoc druhých.
Obrázek 53: Ukázka molitanových a perličkových polohovacích pomůcek
Hodnocení vzniklé proleženiny
Nejčastější místo vzniku je v oblasti predilekčních míst, vytvořit se ale může kdekoliv, kde je
kůže stlačována mezi kost a tvrdou podložku.
Velikost a hloubka se uvádí na základě měření v centimetrech (výška x šířka x hloubka)
V literatuře jsou nejčastěji uváděné dvě klasifikace dekubitů – čtyřstupňové klasifikace
(např. dle Hibbsové, EPUAP), nebo pětistupňová škála dle Torrance (hodnotí i stupeň nula,
tzv. reverzibilní začervenání).
Škála stupně postižení tkání u dekubitu dle Hibbsové (1992)
1. stupeň: nereverzibilní začervenání
2. stupeň: porušená kůže – epidermis, dermis nebo obojí (puchýř nebo mělký důlek)
3. stupeň: hluboké poškození podkoží, nekróza
4. stupeň: poškození fascie, svalu, nekróza
I. stupeň: erytém – tlakové léze bez poškození kůže. Příznakem je mírný otok, jemné
zarudnutí kůže a zduření postižené části na pohmat. Tyto změny jsou nereverzibilní, vlivem
tlaku dochází k trvalé změně v podkoží.
69
II. stupeň: puchýř – tlakové léze s částečným poškozením kůže. Postižená oblast je oteklá
a indurovaná (zatvrdlá vlivem zmnožení vaziva), kůže je bledá. Při kompresi se neobjeví
kapilární návrat. Někdy se vytvoří puchýř, někdy bývá obnažena škára (korium), což
připomíná hlubokou oděrku nebo mělký důlek. Dochází primárně k poškození podkoží i s
částí cév vyživujících kůži, a proto lze očekávat její druhotné odumírání.
III. stupeň: nekróza – tlaková léze se zničením tkání mezi kostí a pokožkou, hluboké
poškození kůže. Dekubit kryje buď černá suchá nekróza, nebo rozbředlá nekrotická tkáň.
Jelikož defekt podkoží je vždy větší než defekt kůže, vznikají na místě odumřelých tkání
vředy s široce podminovanými okraji, jejichž spodinu tvoří obnažený kostní podklad.
Specifický typ dekubitu vzniká na místech trochanterů, sedacích kostí a ploskách nohy.
Vlivem dlouhodobého mírného tlaku se ztenčí podkožní vrstva, což způsobí naléhání kůže na
burzu nebo přímo na kostní prominenci. V burze se začne tvořit výpotek, následně hnis.
Infekce může přejít na kost a vznikají ostitidy (zánět kosti) nebo se může rozvinout sepse.
IV. stupeň: vřed – tlakové léze s poškozením facie, svalu, nekrózy, provázené ostitidami
a artritidami. Vzhled dekubitu IV. stupně je stejný jako u předešlého, ale vedle ostitid
kostního podkladu je navíc doprovázen artritidami sousedních kloubů (sakroiliakální, kyčelní,
kolenní apod.). Spontánní zhojení těchto dekubitů není možné, a proto se téměř vždy
přistupuje k operačnímu řešení.
Obrázek 54: Stádia dekubitů
Zdroj: Lynn, P., Perry, A., Potter, P., 2011, s. 361 – 362
70
Obrázek 55 Druhy dekubitů
Zdroj: http://www.mzcr.cz/dokumenty/%E2%80%9Estop-dekubitum21listopad-je-vyhlasendnem-%E2%80%9Estop-dekubituma-ceska-republ_8467_2778_1.html
[21.11.2014]
Klasifikace stádií dekubitů dle Torrance (1983)
1. stupeň: překrvení se zblednutím (kůže je zarudlá, ale nedochází k poruše
mikrocirkulace, po přitlačení prstem na překrvenou oblast dochází k jejímu zblednutí);
2. stupeň: neblednoucí překrvení (kůže je zarudlá a zarudnutí přetrvává, i přesto, že je
pod slabým tlakem, může dojít k povrchovému poškození kůže);
3. stupeň: zvředovatění kůže (ulcerace postupuje přes celou dermis až na rozhraní
subkutánní fascie, ta zůstává neporušená);
4. stupeň: zvředovatění subkutánní fascie (vřed je rozšířen do podkoží, dochází
k destrukci svalů);
5. stupeň: nekróza svalu (dochází k odumření svalové tkáně a obnažení kosti).
Charakter dekubitů
• nekróza – povrchová nebo hluboká, suchá nebo exudující mrtvá tkáň, většinou černé
nebo žlutavé barvy
• infikovaná rána – oteklá, zarudlá, bolestivá zapáchající rána (přítomnost bakterií)
• povleklá rána - spodina je povleklá a silně nebo slabě exuduje
• rána granulující – je vytvořena granulační tkáň
• rána epitelizující – růžová, snadno zranitelná tkáň v poslední fázi hojení
71
Hodnotit je v tomto případě nutné jak okraje rány (ohraničené či neohraničené), jejich
sekreci (exsudaci) - (bez sekrece, mírná, střední silná sekrece), tak i její zápach (žádný,
mírný, střední, silný). Dále je také nutné hodnotit podminování, což znamená, že na
povrchu dekubit vypadá mnohem menší, než je skutečné poškození tkáně, obvykle bývá
podminování ukryto nekrózou, kdy po odstranění nekrózy i malého dekubitu dojte k odhalení
jeho správné, mnohem větší velikosti.
Dle charakteru dekubitů jsou voleny vhodné postupy a materiály k převazu rány. Je-li
přítomna nekróza, je nutné ji odstranit chemickými čistícími preparáty, chirurgickou
necrektomií nebo lze využít larvoterapie. Při infekci je nutné defekt vyčistit, čištění dekubitů
se nazývá také debridment.
Pokud je rána vyčištěna, je nutné podporovat granulaci, poté epitelizaci. Jednotlivé typy
obvazů lze kombinovat, je však nutné řídit se návodem výrobce.
Při hojení ran za sucha se rána nechává zaschnout, pak je ošetřena dezinfekčními roztoky,
ke krytí je použit hydrofilní mul.
Nevýhodou při léčbě dekubitů jsou materiály, které mohou k ráně snadno přischnout, v tomto
případě je nutné je denně měnit, což působí pacientům značnou bolest. V suchém prostředí
dochází k dehydrataci a k zániku buněk, hojení trvá výrazně déle.
Suchá krytí na rány jsou v dnešní době používána při ošetřování ran v rámci první pomoci,
k ošetřování primárně se hojících a stehy uzavřených ran (pohlcují prosakující krev, chrání
před sekundární infekcí a proti mechanické iritaci). Pro tato krytí jsou použity materiály jako
Medicomp, Cosmopor, Urgostérile, sterilní krytí.
Metoda vlhkého hojení ran využívá principu podpory fyziologického hojení ve vlhkém
prostředí (ideální podmínky pro růst granulační tkáně a epitelia), převazy není nutno v tomto
případě provádět denně, ale dle druhu materiálu během dvou až sedmi dnů. Postup převazu
rány při této metodě je následující: šetrné sejmutí původního obvazu, oplach rány (Prontosan,
Dermacyn), zvolení vhodného materiálu dle charakteru rány, provedení ošetření rány a jejího
okolí, fixace, záznam do dokumentace.
Příklady použití materiálu dle charakteru a fáze hojení rány:
• hydrogely – obvazy nebo gely z hydrofilních polymerů, které obsahují velké množství
vody, současně mají vysokou absorpční kapacitu;
indikace – k odloučení suché nekrózy, na povleklé nebo granulující rány;
• obvazy s aktivním uhlím – jsou složeny z tkaniny, která obsahuje aktivní uhlí, na
kterém se absorbují mikroby;
indikace – silně a středně secernující rány, rány zapáchající, s příznaky infekce;
• antiseptické obvazy – jsou vyrobeny z netkaného porézního materiálu, který je
napuštěn antimikrobiální látkou;
indikace – prevence a řešení infekce u mírně secernujících ran;
72
• algináty – jsou vyrobeny z hnědých mořských řas, mají silný absorpční účinek, při
kontaktu se sekretem rány bobtnají a přeměňují se v gelovou hmotu;
indikace – středně nebo silně secernující rány bez příznaku infekce;
• hydrokoloidy – obvaz je tvořen dvěma vrstvami, zevní je polyuretanová, pro vodu
nepropustná pěna, vnitřní obsahuje hydroaktivní částice, které se sekretem rány
vytvářejí gelovou hmotu;
indikace – mírně secernující ve fázi granulace a epitelizace, bez příznaků
infekce;
• hydropolymery – krytí rány, které má menší absorpční schopnost, rána pod ní zůstává
čistá, bez zápachu;
indikace – povrchové i hluboké defekty bez infekce, k podpoře granulace
a epitelizace;
• neadherentní obvazy – pletené či tkané mřížky impregnované masťovými základy;
indikace – granulující rány se střední a mírnou sekrecí, rány epitelizující;
• filmové obvazy – polopropustná transparentní fólie, propouští vodní páry a kyslík,
přitom působí jako bakteriální bariéra;
indikace – epitelizované rány.
Larvální terapie (larvoterapie) je biologický debridment, který využívá larvy speciálního
druhu mouchy Lucilia sericata (bzučivka zelená). Mechanizmus účinku larvální terapie při
hojení rány tkví především v čištění rány – debridment, dezinfekci rány a podpoře hojení.
Dochází k enzymatickému zkapalnění nekrotické tkáně a jejímu strávení larvami. Pohybem
larev v ráně se stimuluje tvorba granulační tkáně. Tyto larvy nejsou schopny rozkládat živé
buňky, dokonale kopírují hranici živé a mrtvé tkáně. Proniknou i do špatně dostupných míst
bez poškození důležitých struktur, odstraňují pouze nekrotickou tkáň, neporušují granulace a
zdravou tkáň.
Aplikace řízeného podtlaku (V. A. C.) je metoda podporující čištění a hojení u různých typů
ran. Mechanizmus účinku je v průběžném odstraňování exudátu, snížení tkáňového otoku a
počtu bakterií, zvýšení lokálního prokrvení a stimulaci růstu granulací. Vhodnou indikací k V.
A. C. terapii jsou rozsáhlé defekty, zvláště pak po nekrektomii. Kontraindikací k V. A. C.
terapii je nekrotická tkáň a suchá gangréna, malignita v ráně, neléčená osteomyelitida,
obnažené cévy a fistula komunikující s tělními dutinami. Ideální aplikace trvá 2–3 týdny, v
součtu je minimální provoz přístroje 16 hodin denně. Volba režimu a míra podtlaku je na
indikaci lékaře.
Převaz dekubitu začíná provedením hygienické dezinfekce rukou a přípravou všech
potřebných pomůcek na podnos nebo převazový vozík, včetně léčivých přípravků dle
ordinace lékaře určených pro převaz rány. Po informování pacienta o výkonu, lze aplikovat
před výkonem analgetika dle ordinace lékaře a vyčkat jejich působení (cca 30 minut). Při
převazu je potřeba zajistit intimitu nemocného (zástěna, převaz na vyšetřovně), provést
hygienickou dezinfekci rukou, odstranit pomocná zařízení lůžka, zvolit vhodnou polohu
73
nemocného pro převaz (místo defektu musí být volně přístupné). Lůžkoviny je potřeba chránit
podložením místa převazu savou nepromokavou podložkou (v případě potřeby lze odložit
pomůcky do lůžka pouze na tuto podložku). Po připravení všech potřebných pomůcek na
dosah ruky je nutné provést hygienickou dezinfekci rukou a dodržovat zásady aspesa po celou
dobu výkonu. Sestra si nasadí ochranné pomůcky (obličejovou masku, nesterilní rukavice,
ochranný plášť nebo zástěru), odstraní náplast (tahem směrem k ráně) a sekundární krytí,
odloží bezprostředně do emitní misky nebo připravené nádoby na odpad, odloží také použité
rukavice, provede hygienickou dezinfekci rukou a vezme si čistou emitní misku. Po nasazení
čistých nesterilních rukavic pomocí sterilní pinzety odstraní primární krytí (poslední vrstva
krytí, která je v kontaktu přímo s ránou) a bezprostředně ho odloží do emitní misky, provede
oplach rány sterilním oplachovým roztokem (Prontosan, Dermacyn apod.) nebo sterilní aquou
(dle ordinace lékaře).
Následuje zhodnocení stavu dekubitu (stupeň, velikost a hloubku rány, fáze hojení rány, okolí
rány, barva, vzhled a množství sekrece, přítomnost zápachu, otok apod.) a samotné provedení
ošetření dekubitů léčivy de ordinace lékaře (je respektována fáze hojení rány, v případě
neshody je postup konzultován s lékařem), postup je volen asepticky, ošetření probíhá od
okolí ke středu rány, aby nedocházelo k zavlečení infekce do okolních tkání, používány jsou
sterilní pomůcky a nástroje. Po aplikaci léčiv do rány a jejího okolí je provedeno krytí rány
sterilním krytím pomocí pinzety, kterou jsme uchovali aseptickým způsobem během převazu,
krytí je fixováno ke kůži. Při úklidu pomůcek je potřeba myslet na odstranění ochranné
podložky z lůžka, kterou byly kryty lůžkoviny po dobu převazu. V závěru je potřeba upravit
polohu nemocného a vrátit zpět pomůcky doplňující lůžko. Použité nástroje jsou
dekontaminovány vložením do dezinfekčního roztoku pro pomůcky, jejich ponecháním po
dobu expozice, mechanickým očištěním pod hladinou roztoku a opláchnutím pod tekoucí
pitnou vodou a jejich vysušením do papírového ručníku, úklidem na určené místo nebo
vložením do nádoby určené pro materiál ke sterilizaci. Ochranné pomůcky a všechen odpad je
likvidován jako nebezpečný. Provedení hygienické dezinfekce rukou je potřeba zajistit vždy
po každém převazu. Výkon končí zaznamenáním provedení převazu do dokumentace
nemocného.
Opruzenina (intertrigo) je difúzní zarudnutí kůže následkem působení vlhka (pot, moč,
stolice, zvratky) a nedostatkem vzduchu. Vzniká v místech tzv. „vlhké zapářky“ tedy doteku
dvou kožních řas. Často způsobuje poruchu integrity kůže. Hlavními příznaky jsou pálení
kůže, svědivost, zarudnutí, někdy také ekzematizace nebo impetiginisace. Nejlepší léčbou je
prevence, což zahrnuje pravidelnou hygienickou péči, udržování pokožky v suchu a čistotě,
vhodné ložní i osobní prádlo, zamezení kontaktu dvou kožních řas použitím například
gázových záložek, použití mastí a krémů, které příznivě ovlivňují pH kůže a vytvářejí na ní
ochranný film. Další léčba se řídí ordinací lékaře.
74
Obrázek 56 Ukázka opruzenin
Zdroj obrázku vpravo: http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/fotografie-a-
obrazky-anatomie-a-nemoci/jak-vypada-opruzenina-opruzeniny-obrazek-fotografie
[21.11.2014]
Zdroje
ELKIN, M., PERRY, A., POTTER, P. Nursing interventions and clinical skills. 3.[1]
vyd. St. Louis, Mo.: Mosby, 2004. 1021 s. ISBN 03-230-2201-4.
JIRKOVSKÝ, D. a kol. Ošetřovatelské postupy a intervence. 1. vyd. Praha: Fakultní[2]
nemocnice v Motole, 2012. 411 s. ISBN 978-80-87347-13-3.
KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,[3]
2007. 350 s. ISBN 978-802-4718-309.
KOUŘILOVÁ, I., MRÁZOVÁ, R. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. 1. vyd.[4]
Praha: Grada, 2010. 76 s. ISBN 978-802-4726-823.
KRIŠKOVÁ, A. a kol. Ošetrovatelské techniky: metodika sesterských činností. 2.[5]
přeprac. a dopl. vyd. Martin: Osveta, 2006. 779 s. ISBN 80-8063-202-2.
Městská nemocnice Ostrava, příspěvková organizace, Standard č. 14 - Prevence[6]
a léčba dekubitů a jiných kožních defektů, NOP/St14/2011/v01.
Městská nemocnice Ostrava, příspěvková organizace, Standard č. 15 - Převazy rány,[7]
NOP/St15/2010/v01.
MIKŠOVÁ, Z. et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 2. vyd. Praha: Grada Publishing,[8]
2006. ISBN 978 - 80-247-1442-6.
PERRY, A., POTTER, P. Clinical nursing skills. 7. vyd. St. Louis, Mo.:[9]
Mosby/Elsevier, 2010. 1275 s. ISBN 978-032-3052-894.
POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R. Kompendium hojení ran pro sestry. 1. vyd. Praha:[10]
Grada, 2012. 191 s. ISBN 978-802-4733-715.
75
ŘEZANINOVÁ, L., FEXOVÁ, P., JIRKOVSKÁ, A. Úloha sestry při aplikaci nových[11]
metod v léčbě ulcerací syndromu diabetické nohy. Medicína pro praxi. 2008. roč. 5, č.
11, s. 449 - 450. ISSN 1214-8687.
SEDLÁŘOVÁ, P. Základní ošetřovatelská péče v pediatrii. 1. vyd. Praha: Grada[12]
Publishing, 2008. 248 s. ISBN 978-802-4716-138.
STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6 – Hodnocení a měřící techniky[13]
v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve
zdravotnictví, 2000. ISBN 978-80-7013-323-6.
VYTEJČKOVÁ, R., SEDLÁŘOVÁ, P., WIRTHOVÁ, V., HOLUBOVÁ, J.[14]
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Obecná část. 1. vyd. Praha: Grada
Publishing, 2011. 232 s. ISBN 978-80-247-3419-4.
Webové odkazy
Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Sledování dekubitů jako indikátoru kvality[15]
ošetřovatelské péče na národní úrovni. [online]. [cit. 02.12.2014]. Dostupné z:
http://www.mzcr.cz/dokumenty/sledovani-dekubitu-jako-indikatoru-kvality-
osetrovatelske-pece-na-narodni-urovni_3782_1841_15.html
Jak vypadají opruzeniny - fotografie, obrázek. Zbynekmlcoch.cz: Z.M. [online].[16]
28. říjen 2012 [cit. 21.11.2014]. Dostupné z:
http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/fotografie-a-obrazky-anatomie-a-
nemoci/jak-vypada-opruzenina-opruzeniny-obrazek-fotografie.
http://www.lecbarany.cz/produkty [cit. 21.11.2014][17]
http://www.mzcr.cz/dokumenty/%E2%80%9Estop-dekubitum21listopad-je-vyhlasen-[18]
dnem-%E2%80%9Estop-dekubituma-ceska-republ_8467_2778_1.html [cit.
22.10.2014]
www.nrc.cz [cit. 10.11.2014][19]