Slezská univerzita v Opavě

                                 Fakulta veřejných politik v Opavě

                             Ústavu nelékařských zdravotnických studií




                              Název práce: Kazuistika k odborné praxi



                                         Jméno, příjmení:








Obor: Všeobecná sestra

Název předmětu:


Akademický rok:

Vedoucí práce:

Datum ukončení práce:




Ošetřovatelské posouzení

Datum:

Zpracoval/a:

Pacient

Pohlaví:

              Věk:

                                Oddělení: [DEL: :DEL]

Rodinný stav:

              Sociální status:

Datum přijetí:

              Den hospitalizace:

                                Pooperační den:

Důvod hospitalizace / přijetí (hlavní diagnóza):


Primární zdroj informací:

Sekundární zdroj informací:

Pacientův popis důvodu přijetí:


Lékařské diagnózy dle priority:







Fyziologické funkce:


                                                              Tělesná

                                                              teplota

                                                                                                   Krevní

                                                                                                    tlak

                                                                                                          Pulz

                                                                                                              Dech

                                                                                                                Saturace

Naměřená hodnota






Slovní hodnocení







Léky:

Název léku

          Indikační skupina

                           Dávka

                                Forma podání

                                            Doba podání



























Úroveň soběstačnosti (ze zdravotnické dokumentace):


Zvolená škála (název):


Bodové hodnocení:






OBJEKTIVNÍ POPIS:


Alergie:                       □ NE          □ ANO


Druh alergie:


Bolest:                          □ NE          □ ANO


Charakter:                  □ akutní          □ chronická            □  porodní                 □
  jiné

Bolest hodnocena dle škály:

Stupeň:

Lokalizace:

Reakce na analgetika:

Známky infekce:           □ NE          □ ANO


Lokalizace:


Projevy infekce:

Základní hodnocení vědomí: (sledujeme pozornost, schopnost reagovat a myšlenkovou a pohybovou
čilost pacienta). Pacient je orientován:

místem:                             □     ANO        □     NE

časem:                               □     ANO        □     NE

osobou (ví, kdo je):         □     ANO        □     NE


Poruchy vědomí               □     NE        □     ANO (zhodnoť poruchu vědomí dle GCS)


Hodnocení dle GCS při poruše vědomí: (označ stupeň poruchy vědomí)

□ Lehká (GSC 15–13)

□ Střední (GSC 12–9)

□ Těžkou (GSC 8–3)


Výskyt pádů v anamnéze:     □ NE         □ ANO


Riziko pádu (ze zdravotnické dokumentace):

Popis:

Získané body:

Riziko dekubitu (ze zdravotnické dokumentace):

Stupeň rizika:


Dekubit:                                      □ NE         □ ANO

Lokalizace:                                                                           Stupeň:


Nutriční skóre (ze zdravotnické dokumentace):


Výška:                             Váha:

Nechtěný váhový úbytek:                □ NE         □ ANO

BMI:                                                                    Dieta:

Způsob příjmu potravy:


□ ústy                   □ sipping              □ nazogastrická sonda           □ PEG           □
pouze i.v.


Centrální žilní katétr:            □ NE            □ ANO                       lokalizace/typ:

Den zavedeni:

Posouzení:


Periferní žilní vstup:              □ NE            □ ANO                       lokalizace/typ:

Den zavedeni:

Posouzení/hodnocení:

Rána:                                    □ NE                 □ ANO

Lokalizace:

Popis:

Léčba rány:

Drény:              □ NE                 □ ANO         lokalizace:                          typ:

Den zavedeni:

Hodnocení obsahu:

Množství v časovém úseku:

Jiné vstupy:



Vylučování moče:


□ Spontánní                      □ Močový katétr               □ Inkontinence             □
URO-Stomie


Posouzení moče (barva, zápach, příměsi):

Diuréza:

Bilance tekutin:                     □ NE                 □ ANO

Vylučování stolice:


□ Spontánní                              □ Stomie


Frekvence stolice:


Změny frekvence:                    □ Inkontinence                □  Průjem                    □
Zácpa

Jiné objektivní sdělení:

Jiné zjištění:




Subjektivní hodnocení pacienta (jeho pocity, potřeby, očekávání…)








Objektivní hodnocení sestrou (důkladné zhodnocení celkového stavu pacienta – stejné jako při
předávání informací při hlášení)







PLÁN PÉČE – INTERVENCE – HODNOCENÍ


PLÁN PÉČE (Problém- ošetřovatelská diagnóza) (max. 4)

                                                     INTERVENCE - realizace

                                                                           HODNOCENÍ


















EDUKACE - TÉMA


EDUKAČNÍ TÉMA

             CÍL

                INTERVENCE - REALIZACE

                                      HODNOCENÍ