Léčiva používaná k terapii KVS Skupiny léčiv •Léčiva ovlivňující osu RAAS •Β – blokátory (v kapitole sympatikus) •Kalciové blokátory •Centrálně působící antihypertenziva •Diuretika •Antiarytmika •Nitráty a vazodialatnacia •Digitalisové alkaloidy •Hypolipidemika Léčiva ovlivňující osu RAAS Při poklesu tlaku v ledvinné tepně je stimulován výdej reninu → ten mění neaktivní angiotenzinogen (z jater) na angiotenzin I (AI) a ten je měněn angiotenzin- konvertujícím enzymem (ACE; z plic) na účinný angiotenznin II (AII). Při navázání AII na AT1 receptor dojde k: - vazokonstrikci, zadržování vody, zvýšené sekreci antidiuretického hormonu, zvýšené sekreci aldosteronu= ZVÝŠENÍ TLAKU KRVE Léčiva ovlivňující osu RAAS •Efekt osy RAAS –Zachování objemu tělesných tekutin –Konstantní hodnota krevního tlaku •Ovlivnění osy RAAS: 1)Inhibice ACE (ACE inhibitory) 2)Blokáda AT1 receptorů (sartany) 3)Kompetitivní inhibice reninu Léčiva ovlivňující osu RAAS •ACE inhibitory – zabraňují přeměně AI na AII tím že zablokují ACE. –Dochází k inhibici degradaci bradykininu: •Bradykinin jako vazodilatanc snižuje TK (+) •Způsobuje vznik suchého kašle (-) → obvykle záměna terapie na sartany, které tento NÚ nemají •NÚ: suchý kašel, zhoršení renálních funkcí, hyperkalémie, hypotenze po první dávce •KI: těhotenství, závažná renální insuficience, hyperkalémie Léčiva ovlivňující osu RAAS •ACE I –Zástupci: •Perindopril (Prestarium Neo®) •Ramipril (Piramil®, Ramil®) •Kaptopril (Tensiomin®) •Enapril (Enap®) •Lisinopril (Diroton®) •Trandolapril (Gopten®) Léčiva ovlivňující osu RAAS •Sartany (blokátory receptorů pro angiotenzin II) –Přímo blokují receptor pro ATII –Neinhibují degradaci bradykininu → lepší snášenlivost (není suchý kašel jako po ACEI) •Zástupci: –Losartan (Lozap®) –Telmisartan (Micardis®) –Valsartan (Valsacor®) –Irbesartan –Candesartan (Carzap®) Léčiva ovlivňující osu RAAS •Přímé inhibitory reninu – V ose RAAS působí hned na začátku – inhibují renin, který přeměňuje neaktivní angiotenzinogen na angiotenzin I •Z: aliskiren (Rasilez®), v současné době minimálně používán Kalciové blokátory •2 skupiny: –Dihydropyridiny –Non-dihydropyridiny (verapamil, diltiazem) nifedipin Kalciové blokátory - dihydropyridiny •Selektivně blokují vstup Ca2+ do buněk cév a tím zabraňují kontrakci hladké svaloviny cév (relaxace hladké svaloviny cév → vazodilatace) •Z: •Amlodipin (Agen®) – velmi používán k léčbě hypertenze •Lerkanidipin (Kapidin®) – velmi používán k léčbě hypertenze •Nitrendipin (Nitresan®) •Nifedipin (Cordipin®) •Felodipin (Presid®) – Kalciové blokátory •Non-dihydropyridiny –Starší léčiva, primárně ne na hypertenzi –Ovlivňují i elektrickou aktivitu myokardu (antiarytmika), léčba ICHS, tachyarytmie, léčba anginy pectoris •Z: –Verapamil (Isoptin) –Diltiazem (Diacordin) Betablokátory •Kompetitivní antagonisté na β- receptorech (srdce, cévy) •Tlumí účinky sympatiku –Snižují srdeční frekvenci (-chronotropní) –Snižují kontraktilitu myokardu (-inotropní) –Snižují vodivost (-dromotropní) –Snižují dráždivost (-bathmotropní) Betablokátory - dělení •NESELEKTIVNÍ β1 β2 - sotalol, propranolol •SELEKTIVNÍ bez ISA – betaxolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol, esmolol •SELEKTIVNÍ s ISA – acebutolol •KOMBINOVANÝ α + β – carvedilol, celiprolol – má vazodilatační efekt Betablokátory INDIKACE •Arteriální hypertenze •Srdeční arytmie •ICHS •Srdeční selhání •Galukom •Migréna, esenciální třes NÚ •Bradykardie •Hypotenze •Snížení srdečního výdeje •Bronchokonstrikce •Chladné končetiny •Deprese •Hyperkalémie •↑ TAG, ↓HDL Diuretika Diuretika 1)Kličková diuretika 2)Thiazidová diuretika 3)Kalium-šetřící diuretika 4)Inhibitory karboanhydrázy 5)Agonisté vazopresinu Diuretika •Kličková diuretika •Působí v Henleové kličce •Silná diuretika •Zvyšují vylučování Na+, K+, Cl- •NÚ: hypokalémie!!! (proto často do kombinace s kalium šetřícími diuretiky – spironolakton nebo suplementace kália) •Použití: hypertenzní krize, plícní edém •Z: furosemid (Furon®) Thiazidová/ thiazidům podobná diuretika •Slabá až středně silná diuretika •Zvyšují vylučování Na+ a Cl- •léčba hypertenze, otoků, srdečního selhání •Pozor u diabetiků – zasahují do metabolismu lipidů (hyperlipidémie), snižují glukózovou toleranci, způsobují hyperurikémii – pozor u pacientů se sníženým vylučováním kys.močové (dna) •Z: indapamid, hydrochlorothiazid Kálium šetřící diuretika •U pacientů, kteří mají sklony k hypokalémii •MÚ: antagonisté aldosteronu •Diuretický efekt je menší, často v kombinaci např. s furosemidem (velké ztráty K+) •NÚ: antiandrogenní působení (gynekomastie, poruchy menstr.cyklu, impotence) •Z: spironolakton (Verospiron®) eplerenon (Eplefa®); kanreonát (Aldacton®) – pouze i.v. Inhibitory karboanhydrázy •Karboanhydráza(CA)-mj↑ v oku produkci nitrooč.tekutiny – V ledvinách se podílí na udržení ABR •Slabý diuretický efekt, půs. v proxim. tubulu •Léčba hypertenze, glaukomu •Z: acetazolamid (Diluran®) •V očních kapkách dorzolamid+ betablokátor (Cospot®)= léčba galukomu •Diluran® – korekce metabolické alkalózy, profylaxe výškové nemoci Centrálně působící antihypertenziva •Léčiva nebývají v první linii k léčbě hypertenze, ale přidávají se do kombinace k základním léčivům •Agonisté imidazolinových receptorů •(stimulací imidazolinových receptoru dochází ke snížení aktivity sympatiku a tím k poklesu TK, snižují reabsorbci Na+ v ledvinách (natriuretický eff.) –Rilmenidin (Tenaxum®) –Moxonidin (Cynt®) Základní kombinace Antiarytmika •Léčba srdečních arytmií •Dělení: I.Třída – inhibitory rychlého Na+ kanálu II.Třída – betablokátory (již dříve popsány) III.Třída – inhibitory K+ kanálu IV.Třída – blokátory Ca2+ kanálu (již dříve popsány) 1depolarizace –otevření Na kanálů 2rychlá repolarizace – zavření Na kanálů 3fáze plató – pomalé otervření Ca kanálů 4konečná repolarizace– uzavření Ca kanálů a únik K z bb 4-klidový AP Antiarytmika •I. třída – rozdělená do 3 podskupin •Ic – propafenon- (Rytmonorm®, Propanorm®)– zkracují AP •I: supraventrikulární tachyarytmie, paroxysmální FiS •III. Třída – prodlužují AP •Z: amiodaron (Cordarone®), sotalol (Sotahexal®) dronedaron (Multaq®) •I: supraventrikulární tachyarytmie, paroxismální i perzistující FiS •Prodlužují QT interval!! •amiodaron – ukládání v tukové tkání – obrovský distribuční objem, dlouhý biologický poločas, stále velmi používané antiarytmikum, pro řadu indikací není jiná alternativa Nitráty a vazodilatancia •NITRÁTY •Indikovány k léčbě ICHS, nestabilní angině pectoris •Donory -NO → působí relaxačně na hladkou svalovinu cév- vazodilatace •Z: isosorbid mononitrát(Monosan®), isosorbid dinitrát (Isoket®), glycerol nitrát (Nitromint®) •Ve formě tbl, spr, inf Nitráty a vazodilatancia •VAZODILATANCIA •Použití u: aterosklerózy, diabet.angiopatie, cerebrovaskulární onemocnění, spíše obsolentní léčiva •pentoxyfilin (Pentomer®) → Ischemická choroba dolních končetin (na podkladě obliterující aterosklerózy, diabetu, vaskulitidy) •etofylin (Oxantil®)→poruchy prokrvení centrálního nervového systému (mozková malácie, trombóza i embolie, ateroskleróza mozkových cév) Digitálisové alkaloidy •Kardioglykosidy (digoxin) se vyskytují v listech náprstníku •Působí pozitivně inotropně (stažlivost) – kardiotonika- •MÚ: inhibice Na+/K+ pumpy se zvýší intracelulární množství nátria, které je přes Na+/Ca2+ pumpu směněno za kalcium – zvýšení kontraktility myokardu •Dnes nejsou léčivy první volby, přesto u fibrilace síní s rychlou odpovědí komor (FIS ROK), popř. u některých forem chronického srdečního selhání – stále používán Digitálisové alkaloidy •Toxicita digoxinu: –Úzké terapeutické spektrum (0,5-1,5ng/mL; více jak 2ng/mL - toxické) –Při vysoké hladině: zpomalení vedení a srdečního rytmu, zažívací obtíže, bolesti hlavy, malátnost a poruchy vidění (žluto zelené) –Pozor na hladinu draslíku!! Léčiva ovlivňující hladinu cholesterolu - hypolipidemika Dyslipidémie LABORATORNÍ HODNOTY Celkový cholesterol: < 5 mmol/l LDL-cholesterol: < 3 mmol/l TAG: < 1,7 mmol/l HDL: u muže > 1 mmol/l; u ženy > 1,2 mmol/l HYPOLIPIDEMIKA 1)statiny 2)fibráty 3)iontoměniče 4)blokátory přenašeče sterolů 5)kyselina nikotinová 6)monoklonální protilátky Statiny •Inhibitory HMG – CoA reduktázy – je to enzym, který se podílí na syntéze cholesterolu v játrech, jeho inhibicí k syntéze nedojde + sníženou tvorbou cholesterolu dojde ke zvýšenému vychytávání LDL chol z krevního oběhu = pokles LDL v plazmě •Stabilizace již vzniklého ateroskl.plátu •NÚ: myopatie, rabdomyolýza •Z: atorvastatin (Sortis) simvastatin (Zocor) rosuvastatin (Rosucard) fluvastatin (Lescol XL) FIBRÁTY •Zvyšují aktivitu lipoproteinové lipázy a blokují lipolýzu •Zvyšují HDL, snižují VLDL •Z: fenofibrát (Fenofix) • IONTOMĚNIČE •Tzv. „pryskyřice“ – vychytávají ve střevě žlučové kyseliny a brání jejich návratu do jater- v játrech se pak zvýší tvorba žlučových kyselin z cholesterolu = pokles hladiny cholesterolu v plazmě •Z: cholestyramin (Vasosan P) • BLOKÁTORY PŘENAŠEČE STEROLŮ •Blokací přenašeče sterolu inhibuje vstřebávání cholesterolu ze střeva •Dává se do kombinace se statiny •ezetimib (Ezetrol), ezetimib + simvastatin (Inegy) Monoklonální protilátka •Evolokumab (Repatha) •s.c. podání 1x za 2 týdny nebo 1x měsíčně •MÚ: Zvyšuje vstup cholesterolu do jater •Snížení LDL o cca 55% ( během 2 týdnů) •Preskripční a indikační omezení – preskripce vázána na specializovaná pracoviště Glifloziny Glifloziny a jejich vliv na kardiovaskulární systém •Mechanismus účinku •Inhibitory SGLT2 (sodium-glucose co-transporter 2) snižují reabsorpci glukózy v proximálních tubulech ledvin, čímž zvyšují její vylučování močí (glykosurii). •Výsledkem je snížení glykémie, krevního tlaku a tělesné hmotnosti. •Kardiovaskulární benefity •Glifloziny (např. dapagliflozin, empagliflozin, kanagliflozin) prokazují významné snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání (HF) u diabetiků i nediabetiků. •Redukují kardiovaskulární mortalitu, zejména u pacientů s HF se sníženou ejekční frakcí (HFrEF). •Snižují výskyt velkých kardiovaskulárních příhod (MACE: infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, úmrtí na kardiovaskulární příčiny) u vysoce rizikových pacientů. •Účinky na hemodynamiku a metabolismus •Snížení preloadu a afterloadu díky diuretickému efektu (osmotic diuresis) a natriuréze. •Zlepšení energetického metabolismu myokardu prostřednictvím zvýšeného využití ketolátek. •Potlačení chronického zánětu a oxidačního stresu v cévním endotelu. Zapamatovat Znát ACEi/sartany – léky první volby na vysoký krevní tlak, aspoň – zástupce -NÚ ACEi- suchý kašel, sartany ho nemají -Kombinace ACEi a sartanu není racionální (převažuje riziko NÚ nad benefitem) Kalciové blokátory dihydropyridiny – antihypertenziva (zástupci – amlodipin, lerkanidipin aj.), non-dihydropyridiny – jiná indikace (antiarytmikum) Betablokatory – znát indikace a jejich efekt na srdce Diuretika- znát indikace, základní zástupci ( furosemid, spironolakton aj.) Kombinace při léčbě hypertenze (ACEi/sartany +- kalciové blokátory +- betablokátory +- diuretika) Znát digoxin, amiodaron – zařazení (není třeba přesné rozdělení antiarytmik a přesný MÚ), indikace, NÚ Statiny- zástupci, mechanismus účinku, indikace