Podpora zdraví a prevence v primární péči MUDr. Ivana Drastichová Geriatrické a doléčovací oddělení Slezské nemocnice Opava Anamnéza •Získáme jí nejen údaje o předchorobí, ale také cenné informace nonverbální (situaci kognitivní i afektivní, o úzkosti, chování, upravenosti, reakce na otázky) •Rozhovor může mít efekt – psychoterapeutický – uklidní, získá důvěru – nebo psychotraumatický – znejistí •Je nutné empatické naslouchání •Pozor na nedoslýchavost! •RA: odkazy na dlouhověkost •FA: polypragmázie, spolehlivost užívání, co si kupuje sám •OA: nutno hodnotit i ovlivnění funkčních změn jednotlivými onemocněními včetně pádů, dotazy na kvalitu stravy, potíže s jídlem, močovou inkontinenci u žen a prostatické potíže u mužů, dotaz na pohybové aktivity •SA: míra osamělosti, s kým se schází •Vybavení bytu, schody, náročnost bydlení, chůze s oporou, možnost vycházení z bytu •Sociální patologie – nevhodné zacházení, zanedbávání, týrání, ostrakizace (= projevy směřující k vyloučení) či hyperprotektivní paralyzování •Sociální role – opečovávání × zneužívání •Co ho baví •Soběstačnost v domácích podmínkách – ADL •Čerpání a potřeba sociálních dávek a služeb – home care, domovy pro seniory apod. Fyzikální vyšetření •Zaměření na chůzi, stabilitu, rozsah pohybu v kloubech, svalová síla, posouzení kognitivních a afektivních poruch •Celkový dojem – upravenost či zanedbanost ve vztahu k demenci, depresi či různým formám týrání a zanedbávání, fatické poruchy, nálada, smyslové poruchy, kvantifikace nutričního stavu, hydratace, možnost hypotermie, dekubity, nádory, opruzeniny, plísňová onemocnění •Orientační neurologické vyšetření •Vyšetření dutiny ústní •Měření TK nejen vsedě, ale i vleže a ve stoji •Vyšetření per rectum- skybala •Močová retence Diagnostické testy •Kognitivní funkce – mini mental state examination (MMSE), test kreslení hodin •Škála deprese, hodnocení úzkosti •ADL, event. IADL •Test schopnosti vstát ze sedu na židli •Test rychlosti chůze •Test rovnováhy •Test síly svalového stisku – hand grip Mini-mental state examination (MMSE) orientační test paměťových funkcí A – orientace Kolikátého dnes je? Jaké je roční období? Který je rok? Který je den v týdnu? Jaký je měsíc? V jaké jsme nemocnici? V kterém podlaží? V kterém kraji? V kterém městě? V kterém státě? B – schopnost si zapamatovat Vyšetřující vyjmenuje 3 slova (např. lopata, šátek, váza), pacient je může zopakovat C – pozornost a počítání Od 100 se opakovaně odečítá 7 (výsledky 93, 86,79, 72, 65) či pozpátku slovo POKRM D – schopnost vzpomenout si Zopakovat 3 slova z části B E – jazyk a praktické dovednosti Co je to? Náramkové hodinky, tužka Opakovat větu „Žádné kdyby nebo ale.“ Splnit úkoly: Uchopit list papíru, přeložit ho napůl, položit ho na podlahu. Přečíst příkaz a provést jej: „ZAVŘETE OČI!“ Napsat jednu větu mající podnět a přísudek. Nakreslit obrazec dle předlohy – 2 protínající se pětiúhelníky Mini-mental state examination (MMSE) •Za každou správnou odpověď 1 bod HODNOCENÍ 30 – 27 BODŮ Normální stav 26 – 25 BODŮ Hraniční stav, možnost demence •Test prokázal poruchu kognitivních funkcí testovaného. Možná se jedná o počínající demenci. Tento stav se může vyvíjet a vyústit až do rozvoje Alzheimerovy choroby. Test MMSE zopakovat za 3 měsíce. 24 – 10 BODŮ Demence mírného až středně těžkého stupně •Test prokázal vážnější poruchy kognitivních funkcí testovaného. Jedná se o nějaký typ demence. 9 – 6 BODŮ Demence středního až těžkého stupně •Demence testovaného je velmi vážná. Pravděpodobně již ve stádiu, kdy není možné léčbou účinně zasáhnout. 5 – 0 BODŮ Demence těžkého stupně •Demence testovaného je velmi vážná. Pravděpodobně již ve stádiu, kdy není možné léčbou účinně zasáhnout. Test kreslení hodin (clock-test) •Pacient je vyzván, aby nakreslil (bez předlohy) hodinový ciferník s čísly a ručičkami a vyznačil na něm určitý časový údaj (např. za deset minut dvě). Hodnotí se pak jak celistvost nakresleného číselníku, tak správné nastavení ručiček na požadovaný časový údaj i správné vyznačení čísel (jejich pořadí a umístění na ciferníku). •Za správné provedení testu je ohodnocení 10 bodů. Z toho za správné nakreslení ciferníku 2 body, za správné označení požadovaného času ručičkami 4 body, za čísla ve správném pořadí a lokalizaci 4 body. •Vyhodnocení: •- 10 bodů – norma •- 9 bodů - podezření na organické postižení •- 8 bodů - hranice organického postižení •- 7 bodů a méně - vyjádřené organické mozkové postižení (demence) Škála deprese pro geriatrické pacienty •01. Jste v zásade spokojen se svým životem? ano ne •02. Vzdal jste se v poslední dobe mnoha činností a zájmů? ano ne •03. Máte pocit,že váš život je prázdný? ano ne •04. Cítíte se často sklíčený a smutný? ano ne •05. Máte vesměs dobrou náladu? ano ne •06. Obáváte se, že se Vám přihodí něco zlého? ano ne •07. Cítíte se převážně štastný? ano ne •08. Cítíte se často bezmocný? ano ne •09. Vysedáváte raději doma,než by jste šel mezi lidi a seznamoval se s novými věcmi? ano ne •10. Myslíte si,že máte větší potíže s pamětí než vaši vrstevníci? ano ne •11. Myslíte si, že je krásné býti na živu? ano ne •12. Napadá Vás někdy,že život nestojí za nic? ano ne •13. Cítíte se plný elánu a energie? ano ne •14. Myslíte si,že vaše situace je beznadějná? ano ne •15. Myslíte si, že většina lidí je na tom lépe než Vy? ano ne •Hodnocení: 1 bod za každou odpoved tučně zvýrazněnou •Bez deprese 0 – 5 bodů, Mírná deprese 6 – 10 bodů, Manifestní deprese vyžadující odborníka nad 10 bodů Test Barthelové – test základních všedních činností (ADL) •1. Příjem potravy a tekutin • samostatně bez pomoci 10 • s pomocí 5 • neprovede 0 •2. Oblékání samostatně bez pomoci 10 • s pomocí 5 • neprovede 0 •3. Koupání samostatně nebo s pomocí 5 • neprovede 0 •4. Osobní hygiena • samostatně nebo s pomocí 5 • neprovede 0 •5. Kontinence moči plně kontinentní 10 • občas inkontinentní 5 • trvale inkontinentní 0 •6. Kontinence stolice plně kontinentní 10 • občas inkontinentní 5 • plně inkontinentní 0 •7. Použití WC samostatně bez pomoci 10 • s pomocí 5 • neprovede 0 •8. Přesun lůžko – židle samostatně bez pomoci 15 •s malou pomocí 10 •vydrží sedět 5 •neprovede 0 •9. Chůze po rovině •samostatně nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 •na vozíku 50 m 5 •neprovede 0 •10. Chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 •s pomocí 5 •neprovede 0 •Hodnocení •ADL 0 – 40 bodů vysoce závislý •ADL 45 – 60 bodů závislost středního stupně •ADL 65 – 95 bodů lehká závislost •ADL 96 – 100 bodů nezávislý Test instrumentálních všedních činností (IADL) •1. Jízda dopravním prostředkem zcela samostatně 10 • s pomocí nebo doprovodem druhé osoby 5 • neschopen, schopen pouze převozu (sanitou, automobilem) 0 2. Nákup potravin zcela samostatně 10 • s pomocí druhé osoby 5 • neschopen 0 •3. Uvaření samostatně celé jídlo 10 • sám si jídlo ohřeje 5 • neschopen 0 •4. Domácí práce (jednoduchý úklid, např. vytření podlahy, ustlání postele atd.) • samostatně bez pomoci 10 • s pomocí druhé osoby 5 • neschopen 0 •5. Vyprání osobního prádla zvládne samostatně 10 • s pomocí druhé osoby 5 • neschopen 0 •6. Telefonování samostatně vyhledá čísla v seznamu, zvedne telefon a adekvátně reaguje 10 • potřebuje pomoc při vytáčení nebo vyhledávání čísla 5 • neschopen 0 •7. Užívání léků samostatně užívá správné léky v určenou dobu 10 • s pomocí druhé osoby 5 • neschopen 0 •8. Odesílání peněz na poště nebo zacházení s kartou schopen samostatně 10 • s pomocí druhé osoby 5 • neschopen 0 •Hodnocení: 0-40 bodů nesoběstačnost v instrumentálních aktivitách denního života • 45-75 bodů částečná nesoběstačnost v aktivitách denního života • 80 bodů v instrumentálních aktivitách denního života soběstačná/ý GET UP AND GO TEST- Vstaňte, jděte, otočte se •Slouží k získání informací o hybnosti a stabilitě pacienta •Pacienta posadíme na přiměřeně vysokou židli (výška je taková, aby při flexi cca 90 stupňů v kolenech spočívala jeho chodidla pohodlně na podložce). Požádáme jej, aby vstal, ušel cca 5 metrů k vyznačenému místu, otočil se, vrátil se a znovu se •posadil na židli. •CELKEM max. 12 bodů 3 body 2 body 1 bod 0 bodů Vstane bez pomoci s pomocí rukou pouze s dopomocí nesvede Chůze stabilní s pomůckou nebo vrávorá pouze s dopomocí, výrazná nestabilita nesvede Otočení jisté nejisté, zavrávorání výrazně nejisté, potřeba dopomoci nesvede Usednutí bez pomoci s pomocí rukou či opření výrazně nejisté, potřeba dopomoci nesvede Gaitův funkční test (určení rovnováhy / prevence pádů) •- slouží ke zhodnocení rizika pádu •1. Požádejte pacienta, aby se posadil na židli na 60 vteřin. •2. Požádejte pacienta, aby se postavil a stál na místě 30 vteřin. •3. Požádejte pacienta, aby přešel napříč místností, a aby se otočil. •4. Požádejte pacienta, aby se vrátil ke své židli, a aby se na ni opět posadil. •Je-li pacient schopen provést všechny 4 úkony, aniž by ztratil rovnováhu, potácel •se, upadl nebo hledal předměty, o které by se mohl opřít, Gaitův test je negativní. •Jestli pacient není schopen test dokončit nebo má výše uvedené problémy, je •nutné, aby sestra iniciovala protokol pro prevenci pádu Test rychlosti chůze •Provádí se u křehkých geriatrických pacientů na krátké vzdálenosti několika metrů (6–10 m), v časovém intervalu např. 6 min, někdy s otočkou. Test odráží celkový zdravotní stav pacienta (svalová síla, hybnost kloubů, stav kardiovaskulárního systému). Test síly svalového stisku – hand grip •se jeví jako jeden z nejvýznamnějších krátkodobých i dlouhodobých prediktorů deteriorace, pádů i celkové mortality. Opakovaně se prokázalo, že síla stisku nekoreluje s pohybovou aktivitou a dobře vyjadřuje celkový stav organizmu. Toto vyšetření je ovšem, zejména u geriatrických pacientů, limitováno častým artrotickým postižením malých kloubů ruky, které pak činí vyšetření málo validním (obtížné uchopení přístroje) Edukace a poradenství Dieta •Dieta má vliv na morbiditu a mortalitu •Pozor na selektivní deficit některých vitamínů a minerálů! •Se stoupajícím věkem se snižuje klidový výdej energie v důsledku snížení beztuké tělesné hmoty a klesá fyzická aktivita •I u osob nad 75 let je vyšší tendence k obezitě než k malnutrici •Jako prediktor mortality se lépe uplatňuje průměrný BMI dané osoby v dospělém věku (ne ve stáří), ještě lepším prediktorem je obvod pasu •Vyšší obsah tukové tkáně u starých osob vede k menší rychlosti chůze a větší pravděpodobnosti funkčních omezení, vysoký BMI pozitivně koreluje s invaliditou a s rizikem zhoršené fyzické funkce ve vyšším věku, u žen je vysoký BMI prediktorem špatné mobility do vysokého věku •Léčba obezity může mít přínos z důvodu artrózy, cukrovky (resp. Jejich komplikací), totální endoprotézy, plastiky rozsáhlé kýly, sníží kardiovaskulární riziko, zlepší pocit zdraví •Největší účinky má fyzická aktivita – chůze, posilování bez zátěže Edukace a poradenství Tělesný pohyb •Ergoterapie = terapeutický postup, jehož cílem je dosažení maximální soběstačnosti a nezávislosti v domácím, pracovním a sociálním prostředí a tím zvýšení kvality života •Pohybová léčba – je nedílnou součástí komplexní léčby pacientů vyššího věku, přispíchá k zachování a k obnově funkční zdatnosti, zdravím podmíněné kvality života a při těžším funkčním postižení k obnově soběstačnosti •Pohybová reedukace je základem samostatného pohybového režimu pacienta formou kondičního cvičení i v domácím prostředí •Je třeba aktivní spolupráce Rehabilitační ošetřovatelství •Pomáhají laici- příbuzní, dobrovolníci •Cílem je polohování, prevence dekubitů, časná mobilizace, vstávání a samostatná denní činnost, změny polohy, aktivní a pasivní pohyby v kloubech k prevenci kontraktur, k prevenci žilních trombózy, dechová gymnastika k prevenci plicních komplikací, aktivní cvičení nepostižených částí těla s pomůckami, pravidelné vyprazdňování močového měchýře, dopomoc při samostatném příjmu potravy, výuka k soběstačnosti a samostatnosti, aktivizace psychiky •Součástí je i kondiční cvičení, které je zaměřeno na celkovou aktivizaci pacienta Cíle kondičního cvičení •Udržení a zvýšení tělesné zdatnosti a výkonnosti, prevence těžší dekondice •Udržení a zvýšení pasivního rozsahu pohyblivosti •Udržení a zvýšení úrovně aktivní pohyblivosti •Podpora činnosti srdce, krevního oběhu a dýchání •Procvičování chorobou nepostižených částí těla, zachování adaptačních schopností, prevence imobilizačního syndromu •Příznivý vliv na psychiku •Podpora adaptačních mechanismů na nově vzniklou situaci onemocnění či rekonvalescence •Prevence vzniku svalová dysbalance v důsledku zkrácení a oslabení svalových skupin •Podpora normalizace funkcí dalších orgánů CVIČENÍ JE DENNÍ NUTNOST KAŽDÉHO SENIORA! •Protože mezi 50. a 80.rokem dochází až k 45% poklesu svalové síly, navíc v případě imobilizace, pohybové pasivity a snížené motivace se k přirozeným involučním jevům přidává svalová atrofie z nečinnosti, narušuje se remodelace kostí a svalová nerovnováha zvyšuje zátěž kloubů, což může vést k urychlenému degenerativnímu kloubnímu onemocnění Edukace a poradenství Kouření •Co způsobuje? •Chronická obstrukční plicní nemoc, plicní rozedma, ca plic a průdušek, zhoubné novotvary hrtanu, jazyka a rtu •infarkt myokardu, hypertenzi, zrychlený pulz, cévní mozkové příhody, aterosklerózu, ischemickou chorobu dolních končetin •Vředovou chorou gastroduodena, zhoubné novotvary jícnu, žaludku, slinivky •↓ hladiny pohlavních hormonů, libido, ↑ sexuální dysfunkce (erektilní), riziko vývojových vad u dětí, porucha plodnosti, riziko spontánních potratů a předčasných porodů •Ovlivňuje náladu, chování i výkonnost, poškozuje nervové buňky, zvyšuje riziko roztroušené sklerózy •Vysušená, svraštělá, šedožlutavá kůže, vypadávají vlasy, nažloutlé zuby, ↑ kazivost zubů a paradentózy, zápach z úst •Zvýšené riziko předčasného úmrtí! •Pozitivním zjištěním je, že čím delší doba uplyne od poslední cigarety, tím více klesá i riziko předčasného úmrtí. Přínosy zanechání kouření byly jasně patrné ve všech věkových skupinách, včetně té nejstarší zahrnující seniory ve věku 80 let a více. •Intervence kouření se vyplatí i u seniorů •Kouření zůstává vysoce rizikovým faktorem předčasné úmrtnosti i ve vyšším věku. •Nutno na rizika spojená s kouřením a s rozvojem nemocí způsobených tabákem seniory rutinně upozorňovat. •Odvykání – poradny, je nutno, aby sám kuřák byl přesvědčen, že skončí, psychická podpora rodiny i okolí, prostředí přátelské k nekuřákům Edukace a poradenství Alkohol •Spotřeba alkoholu v ČR patří k nejvyšším na světě a má stále stoupající tendenci •Tvoří 30-40% mužské populace psychiatrických lůžkových zařízení, skoro ½ skrytých alkoholiků je hospitalizována na internách a 30% na chirurgiích •Důsledky nadměrného užívání alkoholu – gastritida, akutní a chronická pankreatitida, jaterní steatóza, zánět a cirhóza jater, maligní nádory dutiny ústní, jícnu, jater a tlustého střeva (u žen i prsu), často i recidivující pneumonie a tuberkulózu plic – vše na podkladě oslabené imunity díky obvyklé malnutrici •Dále hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční (včetně infarktu myokardu), dilatovanou kardiomyopatii, cerebrovaskulární onemocnění včetně cévní mozkové příhody, dále kognitivní poruchy, demence, halucinace, delirium tremens po odnětí alkoholu, deprese, sebevraždy •Urychluje i proces stárnutí, především CNS a je zvýšené riziko předčasného úmrtí (až o 14 let!) •Relativně bezpečná dávka je do ½ l 12° piva, do 2 dcl vína a do 50 ml destilátu za den, ale ve stáří se doporučuje ještě nižší dávkování •Ukazatele škodlivého užívání - ↑ GMT, TGC a objem červených krvinek •Rizikový pacient – starší muž žijící osaměle, s nízkým vzděláním, s anamnézou problémového pití, s depresemi a se sebevražednými pokusy •Léčba: detoxikační kúra s prevencí abstinenčního syndromu a dosud zanedbaných chorob a malnutrice, abstinence a psychoterapie •ZÁVISLOST NA HYPNOTICÍCH A ANXIOLYTICÍCH – léčba: postupné snižování dávek Nadužívání analgetik a salicylátů •Převážně ženy •Bývají levné, snadno dostupné, postupně vede k neodolatelné touze po užívání, tendence ke zvyšování dávek a rozvoj psychické a někdy i tělesné závislosti •Riziková skupina: ženy kolem 50.roku s neurotickými obtížemi doprovázenými bolestmi především hlavy, postupně se vyšplhá užívání až na 10-15 tbl. denně •Většinou se jedná o kompozitní léky s obsahem barbiturátů (Alnagon) či kodeinu (Alnagon, Spasmoveralgin, Korylan) •Nutno si dát pozor i na další složky kompozitních léků - fenacetin (poškozuje ledviny), kyselinu acetylsalicylovou (poškozuje žaludek), kofein (psychostimulační→ nespavost, třes, zvýšený pulz) •Dlouhodobá konzumace kompozitních léků vede k poruchám osobnosti, k selhávání v životních situacích, k neurotizaci, hypochondrii, event. i k psychózám (při vynucené abstinenci) Prevence úrazů, pádů a popálení Bývají častější a závažnější, čím křehčí je zdravotní stav a funkční stav seniorů, jejich léčení je složitější, delší a přináší horší výsledky a vyšší náklady, je vyšší úmrtnost, vždy zhoršují soběstačnost Hlavní příčiny úrazů 1) pády- až 84% 2) dopravní nehody – hlavně jako chodci, cyklisté, méně řidiči Příčinou úmrtí po úrazech – nejčastěji pneumonie, dekubitární sepse, subdurální či epidurální hematom Důsledky pádů - zlomeniny (krček stehenní kosti, předloktí/zápěstí, obratle,…) - zlomeniny lebky a krvácení do mozku (subdurální a epidurální hematom, otřes či zhmoždění mozku → organický psychosyndrom) - zhmoždění měkkých tkání → riziko imobilizačního syndromu -rhabdomyolýza/crush syndrom po zaklínění (= akutní rozpad kosterního svalu, dochází k poškození ledvin) - prochladnutí při nemožnosti vstát Prevence úrazů, pádů a popálení •Rizikovým faktorem je pád na tvrdý podklad či hranu •Pomůcky k ochraně – chrániče kyčle – vkládají se do speciálně upraveného spodního prádla u pacientů s vysokým rizikem pádu, zvláště u osteoporózy •Prevence dopravních nehod – vyvarovat se jízdy za ztížených podmínek (tma, šero, dopravní špičky, jízda v koloně), dodržování pravidelných přestávek, zpomalovače dopravy (omezení rychlosti, retardéry), bezbariérové přechody a osvětlení, výchova řidičů-seniorů, speciální pruhy pro cyklisty, stabilizační kolečka a nosiče zavazadel, bezpečnostní přilba POPÁLENÍ •Nejčastější příčiny – sluneční záření, oheň, výbuch, úraz elektrickým proudem, chemikálie (pozor na čistící, prací a avivážní prostředky, louhy na odstranění vodního kamene, odstraňovače skvrn s H2O2 a desinfekční prostředky na bázi amoniových solí) •Následky jsou horší vzhledem ke zhoršenému tepelnému čití •Bývají častější u dementních •Je riziko tetanu Péče o zuby a zubní náhrady U křehkých, apatických či dementních pacientů třeba aktivního přístupu (buď nemohou, nebo nechtějí či neumí) Zdroje infekce v dutině ústní •zuby devitalizované bez zubní dřeně s rtg prokazatelným zánětlivým ložiskem u hrotu zubu („váček“) •záněty zubní dřeně •paradentóza •obtížně se prořezávající 8 •ponechané zubní kořeny a záněty čelistních kostí •chronické záněty dásní a záněty vedlejších dutin nosních NUTNO VYŠETŘIT I BEZZUBÉ ČELISTI – ponechaný kořen, cysta POZOR NA ZÁMĚNU PROTÉZY! – ne vždy pacient pozná, že má nesprávnou a pak nastávají problémy se špatně sedící protézou •Čistit dle potřeby, minimálně však 2x denně v umyvadle, po opláchnutí vodou očistit povlaky speciálním kartáčkem nebo tvrdým zubním kartáčkem, případně kartáčkem na čištění nehtů zubní pastou (možno i mýdlem), zubní pastou vyčistit i bezzubé oblasti čelistí a patro, odstranit zbytky lepidla, vyčistit i jazyk •Vyjmutou protézu uchovávat v čisté, čerstvé vodě Imunizace (očkování) •Vhodná především u seniorů umístěných v ústavních či sociálních zařízeních s chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév, ledvin a cukrovkou •PROTI CHŘIPCE – každoročně, ač je očkování u starých lidí méně účinné, přesto zabraňuje komplikacím a úmrtí, výhodnější je očkování inaktivovanými trivalentními vakcínami (Fluarix, Vaxigrip, Begrivac), protože jsou více imunogenní i za cenu mírně vyšší reaktogennosti, očkuje se na začátku chřipkové sezóny (podzim) •PROTI PNEUMOKOKŮ – 1x za 5 let, je i prevencí meningitidy, 23-valentní vakcína z kapsulárních polysacharidů nejčastěji se vyskytujících invazivních kmenů pneumokoka •PROTI TETANU – je-li k dispozici doklad o očkování v posledních 10 letech, aplikuje se 0,5 ml i.m. anatoxinu, není-li doklad, pak anatoxin i hyperimunní lidský antitetanický imunoglobulin, u dosud neočkovaných dospělých ve třech dávkách v intervalech 0 – 6 týdnů – 6 měsíců •PROTI HEPATITIDĚ B – u osob, které mají být zařazeny do pravidelných dialyzačních programů nebo nově přijatých do domovů pro osoby se zdravotním postižením nebo do domovů se zvláštním režimem Imunizace (očkování) •Zvláštní očkování - u osob, které jsou při svém povolání vystaveny zvýšenému riziku nákazy. Očkování hradí stát. Na určených pracovištích nesmí pracovat osoby bez stanoveného očkování. •Zvláštní očkování proti hepatitidě B u osob pečujících v domovech pro seniory, domovech pro osoby se zdravotním postižením, domovech se zvláštním režimem a azylové domy. Na těchto pracovištích musí být osoby očkovány ještě před započetím jejich činnosti. •Zvláštní očkování proti chřipce a pneumokokovi. Očkují se osoby vykonávající činnost na pracovištích domovů důchodců, domovů a penzionů pro důchodce, ústavů sociální péče.