GASTROENTEROLOGIE REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU způsobena gastroesofageálním refluxem gastroesofageální reflux zpětný tok obsahu žaludku do jícnu příčiny porucha napětí dolního jícnového svěrače KO pyróza, regurgitace žaludečních šťáv do hltanu a úst, říhání REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU DG endoskopie, příp.histologie, 24 hodinová pH-metrie (zlatý standart) léčba režimová a dietní opatření farmakologie – antacida, IPP, prokinetika chirurgie – fundoplikace komplikace Barretův jícen – změna epitelu → adenokarcinom nutnost dispenzarizace MIMOJÍCNOVÝ REFLUX •reflux žaludeční šťávy nad horní jícnový svěrač •bohatá symptomatologie hrtan, trachea, bronchy – kašel, chrapot dutina ústní – dysmikrobie, pálení jazyka, halitóza, zubní eroze a kazy nos – chronická rinosinusitida uši – chronický zánět léčba – režimová opatření, IPP KARCINOM JÍCNU dlaždicobuněčný, adenokarcinom muži 6x častěji, cca 500 případů za rok v ČR KO dysfagie, známka pokročilého nádoru DG endoskopie s biopsií, CT LÉČBA KARCINOMU JÍCNU časný karcinom – endoskopická resekce, dobrá prognóza pozdní karcinom – resekce jícnu s náhradou tubulizovaným žaludkem či transpozicí tlustého střeva operabilní pouze 30% - paliativní péče – zajištění výživy stenty, PEG Mycotic esophagitis - case interpretation and its suprising conclusion Interaktivní endoskopický atlas horní části gastrointestinálního traktu VŘEDOVÁ CHOROBA GASTRODUODENA slizniční defekt, pronikající přes svalovou vrstvu trávicí trubice (eroze je defekt omezený na sliznici) primární vřed zánět sliznice způsobený H.pylori sekundární peptický vřed polékový (NSA, kortikoidy) stresový endokrinní (gastrinom, hyperparatyreóza) hepatogenní, při respirační insuficineci příčiny převaha agresivních faktorů • účinek HCl • infekce H.pylori • žlučové kyseliny • kouření, léky VŘEDOVÁ CHOROBA GSTRODUODENA KO mohou být asymptomatické, projeví se až při komplikaci tupá bolest v epigastiu, 30-120 min. po jídle, ustupuje po požití potravy (nadváha) DG endoskopie + biopsie (nutnost vyloučení karcinomu) + průkaz H.pylori prognóza dobrá, jen 10% odolává léčbě VŘEDOVÁ CHOROBA GSTRODUODENA komplikace •masivní krvácení hematemeza či meléna (NSA+antikoag.) •penetrace do okolních orgánů, např. pankreatu (adheze) •perforace, zejména u sekundárních vředů •stenóza pyloru VŘEDOVÁ CHOROBA GSTRODUODENA VŘEDOVÁ CHOROBA GASTRODUODENA léčba potlačení kyselé sekrece + eradikace Helicobacter pylori úprava stravy vyloučení stravy bez neutralizačních vlastností nekouřit, vysadit ulcerogenní léky farmakoterapie inhibitory protonové pumpy (OMEPRAZOL, HELICID) eradikace H.pylori (kombinovaná ATB léčba) u sekundárních vředů – IPP + eliminace příčiny chirurgie pouze u komplikací Vředová choroba gastroduodenální Endoscopic pyloroplasty for adult hypertrophic pyloric stenosis associated with esophageal achalasia - VideoGIE BENIGNÍ NÁDORY ŽALUDKU polypy nález u 6% všech endoskopovaných určité typy mohou malignizovat DG a léčba endoskopie + biopsie + odstranění MALIGNÍ NÁDORY ŽALUDKU karcinom 95% příčiny kancerogeny v potravě, genetika, H.pylori epidemiologie pozitivní trend, snížení incidence o polovinu za 30 let KO nespecifické příznaky, dlouho asymptomatický, tlak v epigastriu, nauzea, krvácení do GIT MALIGNÍ NÁDORY ŽALUDKU DG endoskopie žaludku s vícečetnou biopsií, léčba radikální - subtotální resekce žaludku lymfom 3-5% non-Hodgking, většinou sekundární postižení při generalizaci léčba CHT Karcinom žaludku Karcinom žaludku :: Chirurgická klinika Thomayerova Nemocnice MALABSORBČNÍ SYNDROM malabsorbce porucha příjmu a transportu živin, stopových látek vitamínů střevní sliznicí malabsorbční syndrom stav, při němž dochází k poruchám trávení a vstřebávání základních živin a ke vzniku chorobných stavů z nedostatku těchto látek MALABSORBČNÍ SYNDROM primární malabsorbční syndromy celiakie, celiakální sprue, selektivní malabsorbční poruchy sekundární malabsorbční syndromy při celkových onemocněních CELIAKIE gluten senzitivní enteropatie autoimunitní reakce střevní sliznice na zkonzumovanou bílkovinu gluten žito, ječmen, pšenice patologie devastace sliznice střeva atrofickým zánětem prevalence cca 1 na 200 lidí, ženy 2x častěji Máte celiakii? Vyzkoušejte bezlepkový protein • Protein.cz CELIAKIE KO v dětství kolem 1 roku, průjmy, neprospívání, zástava růstu v dopělosti atypický průběh, typická malabsorbce v 50%, kožní bulózní projevy, anémie, hepatopatie, osteoporóza CELIAKIE • sérologie antigliadinové protilátky, nyní AEA - antiendomyziální protilátky • endoskopie vyhlazená sliznice střeva • histologie snížení výšky klků léčba celoživotní vysazení lepku klinické potíže vymizí v řádu týdnů endoskopický nález v řádu měsíců LAKTÓZOVÁ INTOLERANCE vrozená, či získaná (po střevních infekcích) defekt laktulózy – laktóza se neštěpí na jednoduché cukry a je metabolizována na kyselinu mléčnou, metan, CO2 → plynatost, nadýmání, průjmy léčba celoživotní vysazení laktózy (čerstvého mléka) SYNDROM KRÁTKÉHO STŘEVA •ztráta více než 100 cm tenkého střeva resekcí •plný projev při délce 70-80 cm •ileum je důležitější, zásadní je zachování oblasti přechodu do tlustého střeva KO zrychlená pasáž, průjmy léčba parenterální výživa AKUTNÍ STŘEVNÍ ISCHEMIE příčiny embolizace z LS při fibrilaci síní, uvolněný ateromový plát z aorty, trombóza a. mesenterica sup. 3 fáze šokující bolest břicha, tachykardie, hypotenze ústup potíží, paralytický ileus difúzní peritonitida, odumření střeva léčba chirurgická, odstranění trombu a části nekrotického střeva (malabsorbční syndrom) DRÁŽDIVÝ TRÁČNÍK funkční porucha vyprazdňování stolice spojená s břišním dyskomfortem průjmovitá forma, zácpovitá forma, smíšená forma ssychosomatické onmocnění DG po vyloučení organických potíží! • úleva od potíží po vyprázdnění stolice • bolesti břicha spojené ze změnou frekvence stolice • bolesti břicha spojené se změnou konzistence stolice DRÁŽDIVÝ TRÁČNÍK léčba úprava diety projímadla objemová – luštěniny, vláknina (zvětení objemu) osmotická – laktulóza (zadržují vodu) antidiarhoika - IMODIUM (snížení motility střeva) antidepresiva, spasmolytika, probiotika, psychoterapie DIVERTIKULÓZA Divertikulóza (divertikulitida) neboli střevní výchlipky - prevence, léčba, příčiny | Rehabilitace.info Divertikulóza může mít vážné následky. Proč vzniká a jak jí předejít? - WomanOnly DIVERIKULÁRNÍ CHOROBA divertikl – slepá výchlipka ve stěně střeva divertikulóza – náhodný nález vícečetných divertiklů divertikulární choroba – symptomy • nekomplikovaná symptomatická DCH – nadýmání, plynatost • akutní divertikulitida s komplikacemi - u 10% pacientů nitrobřišní absces, píštěle, perforace → peritonitida masivní krvácení – nejčastější příčina z dolního GIT DIVERTIKULÁRNÍ CHOROBA DG fyzikální vyšetření citlivost v levém podbřišku, hmatná rezistence zobrazovací metody CT, MR kolografie, irigografie, kolonoskopie je málo výtěžná laboratoř ↑ markery zánětu léčba nekomplikovaná divertikulární choroba – dieta, vlákniny divertikulitida – kombinovaná ATB terapie chirurgie – 2 epizody či komplikace CROHNOVA CHOROBA •AI granulomatózní transmurální zánět postihující kteroukoliv část GIT • •ileocekální oblast 40%, tlusté střevo 30%, tenké střevo 20% • •chronické onemocnění, relapsy, remise • •incidence ČR 10-12/100 000 CROHNOVA CHOROBA KO intestinální příznaky bolesti břicha, hubnutí, stenózy trávicí trubice → ileus, tvorba píštělí a srůstů, perforace extraintestinální příznaky kožní komplikace, artritidy, oční komplikace, primární sklerotizující cholangitida • CROHNOVA CHOROBA DG elevace zánětlivých parametrů, sideropenická anémie, ASCA a ANCA protilátky endoskopie aftoidní vředy, obraz dlažebních kostek, USG, CT enterografie léčba farmakoterapie navození remise kortikoidy, ATB udržení remise mesalazin, azatioprin, metotrexát chirurgie 80% nemocných alepoň 1x – ileocekální resekce, strikturoplastiky, nebezpečí vzniku sy krátkého střeva prognóza umíme léčit, ale ne vyléčit, 5-10% je trvale hendikepováno Diagnostika idiopatických střevních zánětů | MT ULCERÓZNÍ KOLITIDA •AI zánět sliznice tlustého střeva, postihující vždy rektum, šířící se kontinuálně •medikamentózně nevyléčitelné onemocnění •incidence stejná jako u Crohnovy choroby •rektum 25%, levostranná kolitida 45%, celé tlusté střevo 30% • KO charakteristický tenesmy – bolestivé nucení na stolici, stolice s krví a hlenem střevní komplikace toxické megakolon – paralytický ileus ULCERÓZNÍ KOLITIDA extraintestinální projevy – jako u Crohnovy choroby, častější je primární sklerozující cholangitida, může vést až k cirhóze a karcinomu DG fekální kalprotein endoskopie edém sliznice s vymizelou cévní kresbou, krvácivá sliznice léčba kortikoidy, biologická léčba pro navození remise k udržení remise mesalazin, azathioprin, pokračování biolog.léčby chirurgie – proktokolektomie s vytvořením ileopouchanální anastomózy Ulcerózní kolitida | proLékaře.cz Crohnova choroba – WikiSkripta INFEKČNÍ KOLITIDY pseudomembranózní kolitida clostridium difficile, nejtěžší, nozokomiální infekce salmonelová kolitida salmonela enteridis, nejčastější yersiniová kolitida yersinia enterocolica campylobakterová kolitida campylobacter jejuni shigelová kolitida shigella dysenteriae (dyzentérie) KO průjem, teplota, bolesti břicha léčba symptomatická, hydratace, vtěžších případech ATB (fluorochinolony) BENIGNÍ NÁDORY TLUSTÉHO STŘEVA polypy adenomatózní (adenomy, ze žlázového epitelu) riziko maligní transformace – až 90% karcinomů pochází z adenomu KO většinou němé, někdy obstrukce terapie odstranění endoskopickou cestou Academy - Nádorová onemocnění: Nádor tlustého střeva a konečníku Endoskopická polypektomie – EndoGastro KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM nejčastější malignita GIT, druhá nejčastější malignita u nás incidence 77/100 000/rok RF konzumace červeného masa, živočišné tuky, kouření, obezita protektivní vlivy vláknina, polynenasycené MK (rybí tuk), HAK, kys.listová nejčastěji postižený levý tračník (rektum 30%) KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM KO pravý tráčník – sideropenická anémie (okultní krvácení) levý tráčník – manifestní krvácení, poruchy pasáže, průjmy, zácpy rektum – tenesmy DG anémie, hmatná rezistence, nádorové markery CEA, CA 19-9, kolonoskopie s biopsií, CT, MR KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM léčba kurativní či paliativní chirurgická pravý tračník – pravostranná hemikolektomie s ileo-transverso-anastomózou levý tračník - levostranná hemikolektomie s transverso-rekto-anastomózou rektum – amputace konečníku RT u ca rekta před operací CHT, biologická léčba KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM screeningový program (depistáž) • u osob s nízkým rizikem • u osob nad 50 let 1x ročně test na okultní krvácení, při pozitivitě kolonoskopické vyšetření • nad 55 let buď kolonoskopie co 10 let nebo okultní krvácení co 2 roky dispenzární program • osoby s vysokým rizikem • kolonoskopické vyšetření v pravidelných intervalech dle rizika Kolorektální karcinom – WikiSkripta Rakovina tlustého střeva, kolorektální karcinom - příčina, faktory, příznaky, prevence, informace - MUDr. Zbyněk Mlčoch HEMOROIDY uzlovitě rozšířené cévní pleteně v oblasti konečníku více než polovina obyvatel nad 50 let • vnější – viditelné okem, nekrvácí • vnitřní – nelze zahlédnout, krvácí HEMOROIDY příčiny zvýšení tlaku v žilních pleteních životní styl, obezita, sedavý způsob života, málo vlákniny… KO asymptomatické bolest, čerstvá krev ve stolici DG pohledem, rektoskopie, kolonoskopie – k vyloučení jiného zdroje krvácení LÉČBA HEMOROIDŮ režimová opatření pohyb, vláknina, hydratace farmakoterapie hypermanganové koupele, čípky, masti (FAKTU,DOBEXYL), celkově venotonika (aescin) chirurgie ligace, sklerotizace, hemoroidektomie, staplerová hemoroidopexe Pankreatitida je zánět pankreatu (slinivky) - ilustrace AKUTNÍ PANKREATITIDA závažné onemocnění, roční incidence cca 10/100 000 příčiny biliární příčiny 50% (choledocholitiáza, stenóza Vat.papily) toxický vliv alkoholu 30% polékové postižení infekce, poranění dělení lehká edematózní forma - úplná úprava stavu těžká nekrotická forma – s nekrózou – mortalita až 50% AKUTNÍ PANKREATITIDA KO bolest v mesogastriu, s propagací do páteře, zvracení bez úlevy tachykardie, hypovolemický šok, paralytický ileus, kožní projev – mramorovaná kůže na břichu DG amylázy a lipázy v krevním séru CT břicha – zásadní, odlišení lehké od těžké formy endosonografie, ERCP u biliární etiologie AKUTNÍ PANKREATITIDA léčba konzervativní na JIP korekce hypovolemického šoku enterální, parenterální výživa korekce hyperglykémie tlumení bolesti ATB u nekrotické formy řešení biliární pankreatity ERCP chirurgická – odložená nekrektomie má nižší letalitu CHRONICKÁ PANKREATITIDA vleklý zánět pankreatické tkáně s ireverzibilními změnami a náhrady funkční tkáně vazivem příčiny abusus alkoholu, nikotinu a výživa – strava chudá na bílkoviny cystická fibróza dědičná forma chronické pankreatitidy KO bolest po jídle, hubnutí, ikterus, steatorea, DM CHRONICKÁ PANKREATITIDA DG anamnéza hladina pankreatických enzymů – nízká sensitivita CT, MR, USG, endosonografie léčba konzervativní – zákaz alkoholu, rostlinné tuky, substituce pankreatických enzymů analgetizace endoskopická – u obstrukční formy chirurgická – duodenum šetřící resekce hlavy pankreatu KARCINOM PANKREATU •závažné onemocnění s infaustní prognózou •projevy až u pokročilého onemocnění •incidence stoupá, 18/100000/rok •94% pacientů umírá do 5 let od stanovení diagnózy etiologie kouření cigaret, živočišné tuky, dlouhotrvající DM, chronická pankreatitida KO obstrukční ikterus, bolest lumbální páteře KARCINOM PANKREATU DG USG, CT, endosonografické vyšetření léčba chirugická možná u 20 až 30% pacientů kurativní je Whippleova operace (resekce žaludku, duodena, hemipankreatektomie s wirsungojejunoanastomosou a choledochojejunální anastomózou) paliativní kombinovaná chemoterapie signifikantně prodlužuje přežití Patrick Swayze - Family, Death & Dirty Dancing RECENZE: Objev jménem David Stypka jde tam, kam se český pop neodváží - iDNES.cz Pavel Dostál (2) Discography | Discogs JÁTRA Hlavní žlučovod – Wikipedie IKTERUS •symptom • •žluté zabarvení tkáně, způsobeno nahromaděním bilirubinu • •hem→nekonjugovaný bilirubin→konjugovaný bilirubin→žluč→stolice→vyloučení / vstřebání formou urobilinogenu→moč DĚLENÍ IKTERU prehepatální (hemolytický, nekonjugovaný) - nadměrný rozpad červených krvinek hepatální - porucha jaterní tkáně→snížení vylučování bilirubinu do žluči→hromadění bilirubinu v těle (alkoholická cirhóza, hepatitidy, nádory, genetické poruchy) posthepatální (obstrukční, porucha odtoku žluči) - nádory pankreatu, žlučníku, cholelitiáza, iatrogenní poškození IKTERUS MOOCI. Ikterus: Gelbliche Verfärbung von Körperteilen GILBERTŮV SYNDROM •u 7% mužů •nejběžnější žloutenka v běžné populaci •vrozená •ikterus sklér •fyziologická abnormalita, neléčí se •nižší rizko KV onemocnění i některých nádorů CHOLESTÁZA porucha vylučování žluče do střeva intrahepatální - jakékoliv parenchymové onemocnění jater extrahepatální - překážka ve vývodných cestách - kámen, zánět, nádor KO ikterus (nemusí být) pruritus ( z nahromaděných žlučových kyselin) světlá stolice terapie dle příčiny cholestázy, kys. ursodeoxycholová (URSOSAN) VIROVÉ HEPATITIDY akutní selhání A, B, E cirhóza jater C, B VIROVÉ HEPATITIDY VHA •probíhá akutně, nepřechází do chronicity •fekálně orální cesta •většinou probíhá mírně, s výjimkou preexistující jaterní choroby •symptomatická terapie VIROVÉ HEPATITIDY VHB •probíhá akutně, většinou nepřechází do chronicity •přenos sexuálním stykem a sdílením injekčních jehel •akutní průběh s typickými příznaky (ikterus, elevace JT, u 1% selhání jater) •může přecházet do chronicity v 5% – fibróza, cirhóza, karcinom •symptomatická terapie, plošné očkování od r.2001 VIROVÉ HEPATITIDY VHC •přenos krví – uživatelé drog, rizikové sexuální chování, dříve často iatrogenní – transfúze, hemodialýza •akutní průběh bezpříznakově, z 80% přechází do chronicity •riziko fibrózy, cirhózy a karcinomu (po 20-30 letech chronického průběhu) •terapie DAA – 100% vyléčení chronického stadia •neléčená má nejvážnější následky VIROVÉ HEPATITIDY VHD •u nás neexistuje • VHE •nejčastější virová hepatitida u nás •zoonóza – nedostatečně tepelně upravené maso •probíhá většinou asymptomaticky, u 95% pacientů dochází k uzdravení ALKOHOL A JÁTRA •bezpečné množství alkoholu 30g (2 drinky) •při jiném jaterním onemocnění se citlivost snižuje •jaterní steatóza (plně reverzibilní) → steatohepatitida (částečně reverzibilní) → fibróza → cirhóza (ireverzibilní) •léčba absolutní abstinence, neexistenece hepatoprotektivních léků AUTOIMUNITA A JÁTRA primární biliární cholangitida AI postižení intrahepatálních žlučových cest příznaky pruritus, poté ikterus, cirhóza, portální hypertenze léčba kyselina ursodeoxycholová, transplantace jater primární sklerozující cholangitida AI postižení intra i extrahepatálních ŽC asociována s ulcerózní kolitidou a Crohnovou chorobou léčba stenty či endoskopické dilatace, UDCA, transplantace jater zvýšené riziko kolorektálního karcinomu TOXICKÉ POSTIŽENÍ JATER primární hepatotoxiny – jisté postižení, je závislé na použité dávce tetrachlormetan, toxin muchomůrky zelené, paracetamol potenciální hepatotoxiny – působí na citlivé jedince, není závislé na dávce amiodaron, amoxicilin+klavulanát, erytromycin, halothan, HAK AKUTNÍ SELHÁNÍ JATER akutní selhání jater – bez předchozí jaterní choroby příčiny VHA, VHB, VHE, polékové postižení, muchomůrka zelená KO koagulační porucha, ikterus, hypoglykemie, encefalopatie, edém mozku léčba na JIP, léčba edému mozku, podpora cirkulace vazopresory, léčba renálního selhání, transplantace jater CHRONICKÉ SELHÁNÍ JATER cirhóza jater nahrazení zdravé tkáně jater vazivem. Vyvíjí se desetiletí. příčina alkoholismus, VHC, nealkoholové ztukovatění jater KO plíživé příznaky – dyspeptické potíže, hubnutí, ikterus, krvácivé projevy, gynekomastie, ascites, jaterní encefalopatie komplikace krvácení do GIT, ascites, hepatorenální syndrom, jaterní encefalopatie, hepatocelulární karcinom GASTROENTEROLOGIE – JÁTRA Cirhóza jater - příčiny, příznaky, léčba | Rehabilitace.info Patologie Cirhóza PORTÁLNÍ HYPERTENZE •klinický syndrom, zvýšení tlakového rozdílu mezi portální žilou a dolní dutou žilou • •nejčastější příčina je cirhóza • •důsledkem je tvorba kolaterál v dolním GITu, až 80% objemu krve GASTROENTEROLOGIE – JÁTRA Portální hypertenze – příznaky, projevy, symptomy - Příznaky a projevy nemocí Portální hypertenze | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK PORTÁLNÍ HYPERTENZE KO kožní projevy – pavoučkové névy, petechie, hepatosplenomegalie, otoky DKK, ascites, jícnové varixy DG USG (splenomegalie, průměr portální žíly), endoskopie jícnu a žaludku KRVÁCENÍ Z JÍCNOVÝCH VARIXŮ zvýšený průtok krve kolaterálami v oblasti žaludku a dolního jícnu u 50% pacientů s cirhózou a ascitem KO bezpříznakový průběh, projeví se až krvácením léčba endoskopické ošetření až po důsledné stabilizaci a přípravě pacienta (doplnění krevního objemu, ATB, vazoaktivní léčba) Portální hypertenze – příznaky, projevy, symptomy - Příznaky a projevy nemocí Důsledky portální hypertenze – WikiSkripta ASCITES zvýšené množství volné tekutiny v břišní dutině příčiny kardiální nádorová cirhóza DG fyzikálním vyšetření – od 1,5 litru USG punkce ascitu, dle obsahu bílkovin lze stanovit příčinu léčba diuretika, event. paracentéza – nutno hradit albumin JATERNÍ ENCEFALOPATIE neuropsychiatrický syndrom s nejasnou etiopatogenezí KO změny vědomí, flapping tremor, konstrukční apraxie DG klinický obraz, psychometrické testy – test spojování čísel léčba léčba základní příčiny TRANSPLANTACE JATER •chirurgická metoda léčby pokročilé jaterní cirhózy(90%) či těžkého akutního jaterního selhání (10%) •rutinní metoda, v ČR 200/rok (2 centra) •cena cca 2 miliony Kč (2018) •kontraindikací je mimojaterní malignita, pokročilé KP onemocnění •po transplantaci celoživotní imunosuprese HEPATOCELULÁRNÍ KARCINOM v ČR vzácnější nádor, celosvětově 5.nejčastější, zejména v Asii a Africe v 95% následek cirhózy KO většinou v rámci screeningu - dobrá prognóza hubnutí, dyspepsie, bolest břicha až ikterus, ascites, jaterní encefalopatie, krvácení z varixů DG UZ screening, definitivní dg z CT či MR, případně biopsie léčba radikální chirurgická – resekce či transplantace, RF ablace METASTÁZY V JÁTRECH •nejčastější místo meta postižení (spolu s plícemi) •nádory GIT – zvláště kolorektální karcinom •plíce •močový měchýř •lymfomy •karcinoid omezený počet se dá chirurgicky řešit ZMĚNY V DÚ PŘI ONEMOCNĚNÍ TRÁVICÍHO SYSTÉMU atrofie jazyka při jaterních onemocněních povlak na jazyku při žaludečních onemocněních koutky, afty, ulcerace na sliznicích m. Crohn, ulcerózní kolitida, celiakie Obsah obrázku Zub, detail, varhany, stomatologie Popis byl vytvořen automaticky Postižení ústních koutků, morbus Crohn (žena, 29 let) Pyostomatitis vegetans na ústní sliznici v pravém horním vestibulu, ulcerózní kolitida (muž, 24 let)