Trávicí systém LP ovlivňující pH žaludku Prokinetika Laxancia Antidiarhotika Antiemetika Spasmolytika Deflatulencia Léčiva užívaná v léčbě vředů a onemocnění spojených se zvýšenou žaludeční sekrecí •jde o léčbu/prevenci gastroezofageálního refluxu (GERD), peptických vředů (žaludečních i duodenálních), „stresem“ způsobeného poškození sliznice GIT •předpokládá se porušení rovnováhy mezi faktory protektivními a faktory agresivními → dochází k samonatrávení sliznice trávicí trubice proteolytickými enzymy žaludeční šťávy • Agresivní a protektivní faktory agresivní faktory protektivní faktory •HCl, Pepsin •Helicobacter pylori (HP) •alkohol, kouření, káva a kofein •léčiva (NSAID, glukokortikoidy) •stres •hlen •mikrocirkulace •hydrogenkarbonát •prostaglandiny za fyziologických podmínek rovnováha mezi agresivními a protektivními faktory Peptické vředy •vředová nemoc - je podmíněná přítomností Helicobacter pylori (HP) -H. pylori lze prokázat u více než 90% nemocných s vředem duodena a asi u 70 % osob se žaludečním vředem -H. pylori vede k chronické gastritidě a tím podporuje ulceraci GIT sliznice •vředy sekundární - jiná vyvolávající příčina než HP (př. vředy způsobené NSAID, endokrinní, stresové,…) •základní příznak - bolest v epigastriu, po jídle se zmírňuje, často sezónní, dyspepsie •komplikace: krvácení nebo perforace vředu Helicobacter pylori •G – bakterie •kolonizuje žaludeční sliznici •považován za kancerogen (dle WHO) •průkaz: ureázový test z biopsie dechový test (ureáza) sérologie ELISA (protilátky) •eradikace HP: - IPP+ amoxicilin + klaritromycin - IPP+ metronidazol + klaritromycin Nejsou ale důkazy o tom, že jeho eradikace snižuje riziko rakoviny žaludku Peptické vředy •léčba: 1.dietetické opatření 2.farmakoterapie 3.chirurgická 1. dietetické opatření - omezit nadýmavá a kořeněná jídla, nakládaná masa a těžké omáčky, jíst v pravidelných intervalech: 4-5 krát denně, ne pozdě večer, omezit alkohol, kouření, kávu pozor na užívaní NSAID a kortikoidů !!! 2. farmakoterapie •odstranění bolesti •urychlení vyhojení vředů •zabránění komplikacím a recidivám •eradikace HP→ IPP+amoxicilin+klartihromycin ; IPP+metronidazol+klaritromycin Peptické vředy prevence výskytu NSA gastropatie: -užití jiných léku než NSA - paracetamol, opioidy - -při nutnosti podat NSA volíme COX-2 selektivnější LČ (coxiby; tzv. preferenční NSA: meloxicam, nimesulid COX-2 > COX-1) -současné podání antiulceróz u osob užívajících NSA s rizikem Léčiva užívaná v léčbě vředů a onemocnění spojených se zvýšenou žaludeční sekrecí •léčiva snižující žaludeční kyselost (zvyšující pH): -1. inhibitory protonové pumpy -2. antagonisté H2-receptorů -3. antacida - •látky ochraňující žaludeční sliznici •„prokinetika“ Tvorba HCl v žaludku Léčiva snižující žaludeční kyselost (zvyšující pH) 1. Inhibitory protonové pumpy (IPP/PPI) •inhibují H+/K+- ATPázu, která vede k produkci a sekreci vodíkových iontů parietální buňkou žaludeční sliznice - jsou nejmohutnějšími inhibitory sekrece žaludeční HCl •inhibují 24-hodinovou sekreci kyseliny z 90-98% •součást standardní terapie eradikace HP •doporučeno tyto léky užívat 1 hod před jídlem (obvykle snídaně), aby se stihlo léčivo dostat na místo působení včas, tj. v době kdy je sekrece „kyseliny“ v žaludku nejvyšší PPI Biologická dostupnost po p.o. Obchodní názvy Omeprazol 45% Helicid® Pantoprazol 77% Nolpaza® Lansoprazol 85% Lanzul® Esomeprazol 64% Emanera® Rabeprazol 52% Zulbex® Po delší době lačnění je největší počet aktivovaných protonových pump, pH je nízké – proto se doporučuje ráno, nalačno (je zaručena největší biologická dostupnost PPI) Léčiva snižující žaludeční kyselost (zvyšující pH) 2. Antagonisté H2-receptorů (H2 - antihistaminika) •kompetetivně inhibují H2-receptory v žaludku-inhibice žaludeční sekrece •inhibují 24-hodinovou sekreci kyseliny z 60-70% •antisekreční účinek je tedy nižší než u PPI (viz. MÚ) – nejsou tedy lékem volby v léčbě peptických vředů nebo erosivní GERD, jsou však zvlášť účinná v potlačení noční sekrece kyseliny •rychlejší nástup účinku ve srovnání s PPI •užívají se v prevenci vzniku vředů při aplikaci ulcerogenních farmak, pálení žáhy, říhaní H2-antagonista Biologická dostupnost po p.o. Obchodní název ranitidin 50% Ranital® famotidin 45% Famosan® Léčiva snižující žaludeční kyselost (zvyšující pH) 3. Antacida •jsou to slabé baze, které reagují s kyselinou v žaludku a neutralizují ji •mají pouze krátký účinek ale přinášejí rychlou úlevu •užívají se v léčbě intermitentních dyspepsií a pálení žáhy •měly by se užívat po jídle (cca 1hod), kdy neutralizují kyselost žaludečního prostředí na 2hod •zástupci: → bikarbonát sodný (jedlá soda) – může vyvolávat říhání, část bikarbonátu se může vstřebávat (metabolická alkalóza), obsahuje Na+ – nevhodný u hypertoniků a pacientů s kardiálním selháním → MgOH4 - může způsobovat průjmy → AlOH3 - může způsobovat obstipaci (častá kombinace MgOH4 a AlOH3 v jednom přípravku – snížení výskytu NÚ na zažívací trakt) POZOR časté lékové interakce - mezi podáním antacida a jiným LČ (je potřeba dodržet odstup asi 2 hodiny) Látky ochraňující žaludeční sliznici Prokinetika •jsou LČ selektivně stimulující hladkou svalovinu GIT: - zvyšují tonus dolního jícnového svěrače (zabraňují gastroezofageálnímu refluxu) - urychlují vyprazdňovaní žaludku (zlepšují symptomy gastroparézy, funkční dyspepsie) - zvyšují motilitu střeva (především proximální části střeva) - na rozdíl od laxancií by ale neměly vyvolávat defekaci •mechanizmus účinku: - ovlivnění dopaminových (antagonista D2) a serotoninových (agonista 5-HT4) receptorů •lékové interakce: můžou ovlivnit absorpci některých LČ (např. zvýšit absorpci alkoholu NEBO snížit absorpci - např. digoxinu) Prokinetika •domperidon (Motilium®) -neproniká významně přes hematoencefalickou bariéru/HEB -má i antiemetický účinek - NÚ: hyperprolaktinémie - gynekomastie/galaktorea, poruchy menstruačního cyklu •metoklopramid (Degan®) – také v injekční lékové formě -působí také antiemeticky - proniká přes HEB – neuropsychiatrické NÚ (anxieta, nespavost, únava,...), extrapyramidové NÚ (pozor u parkinsoniků !), také zvyšuje hladinu prolaktinu - dle SPC omezená doba použití na 5 dní! •itoprid (Kinito®) -neproniká přes HEB, blokuje D2 převážně na periferii (lze u parkinsoniků) •cinitaprid (Gapulsid®) -prokinetický + antiemetický efekt -u funkční dyspepsie + léčba gastroezofageálního refluxu Laxancia (projímadla) •podporují defekaci a zvyšují rychlost vyprazdňování střev •jde pouze o symptomatickou léčbu, která by neměla být podávána dlouhodobě •zácpa (obstipace) - nedostatečně časté nebo nesnadné vyprazdňování střeva, změna proti normálnímu rytmu •akutní zácpa, chronická zácpa •léčiva způsobující zácpu: opioidy (nevzniká tolerance), anticholinergika, antidepresiva, verapamil, železo • Laxancia 1. objemová laxativa •nestravitelné polysacharidy, které bobtnají a zvyšují svůj objem, čímž podporují peristaltiku •zásadní je dostatečný příjem tekutin !!! •nástup účinku za několik dní •možné užívat dlouhodobě, i v těhotenství → lněná, jitrocelová semena, vláknina 2. osmotická laxativa •neresorbují se z GIT, svým osmotickým účinkem zadržují ve střevě vodu (podávat s dostatečným množstvím tekutin), to vede k distenzi střeva a zvýšení peristaltiky •NÚ: křeče GIT, nadýmání, poruchy elektrolytové rovnováhy → laktulóza - účinek za 1-2 dny (v úvodu podávat pravidelně, ne dlp.), lze podávat i v těhotenství a při kojení → glycerol - lokální aplikace ve formě čípků → makrogol (Fortrans®) - vyprázdnění tlustého střeva při přípravě pacienta na endoskopické nebo radiologické vyšetření nebo chirurgický výkon na tlustém střevě Laxancia 3. kontaktní laxativa •přímo dráždí nervová zakončení ve sliznici tlustého střeva – zvýšená peristaltika a sekrece vody a elektrolytů do střevní dutiny •NÚ: křeče, průjem, porucha elektrolytové rovnováhy, atonie střeva, tolerance •POUZE pro krátkodobou léčbu akutní zácpy, nevhodné k chronickému podávání pro možnost vzniku „návyku“ a potenciálně toxický účinek → antrachinony (rostlinného původu - listy a plody seny, krušinová kůra, listy aloe) → bisakodyl (Dulcolax®) → pikosulfát (Guttalax®)- účinek za 6-10 hod, užít večer před spaním - neužívat dlouhodobě Antidiarhoika •látky používané k léčbě průjmu • •průjem (diarea) - zvýšení objemu, tekutosti a frekvence vyprazdňování stolice •etiologie: infekce (salmonela, shigella,...), toxiny, léčiva (širokospektrá ATB, Mg, cholinergika, cytostatika,...) •léčba - rehydratace a úprava minerálů (ztráta HCO3 - rozvoj metabolické acidózy) realimentace farmakoterapie Antidiarhoika 1. střevní adsorbencia •jde o nevstřebatelné látky s velkým aktivním povrchem, vážící různé látka a toxiny, které pak inaktivují a jsou vyloučeny stolicí → carbo medicinalis, diosmectid (Smecta®) pozor na lékové interakce – mohou také vázat jiné léčiva, která pacient užívá (odstup) 2. střevní dezinficiencia •působí lokálně v GIT nespecificky antibakteriálně, antimykoticky a antiparazitárně •po p.o. podání se absorbují minimálně → cloroxin (Endiaron®), nifuroxazid (Ercefuryl®), rifaximin (Normix®) (ATB, k léčbě akutních i chronických střevních infekcí způsobených G+ nebo G- bakteriemi a průjmů způsobených narušením rovnováhy střevní flory) SPC LP Smecta – neuvádí konkrétní dobu odstupu podávání tohoto LP od jiným léčiv Antidiarhoika 3. opioidní antidiarhoika •stimulují opioidní receptory ve střevní stěně - snižují peristaltiku, zvyšují resorpci tekutin •nejsilnější antidiarhoika •KI u infekčních průjmů •NÚ: poruchy CNS, nauzea, zvracení, zácpa → difenoxylat (Reasec®) - může vzniknout závislost - indikace: průjmy po užívání léků (např. protinádorové léky), po ozáření, při nervových poruchách, po operaci tenkého střeva a žaludku,… → loperamid (Imodium®) - neproniká do CNS - bez rizika návyku (při běžných dávkách) - je i volně prodejný Antiemetika -jde o symptomatická LČ tlumící nauzeu a zvracení zvracení je centrálně koordinováno z centra pro zvracení, které přijímá podněty z různých oblastí CNS i periférie, především jsou to podněty z chemorecepční spouštěcí zóny, vestibulárního aparátu vnitřního ucha,… -pozitivní- chrání před vstřebáním škodlivých látek požitých ústy -negativní- rozvrat vnitřního minerálního prostředí s dehydratací (ztráty Cl - → rozvoj metabolické alkalózy) Antiemetika •na přenosu emetogeních podnětů se podílí řada mediátorů a receptorů, a to hlavně dopaminové D2, serotoninové 5-HT3, histaminové H1, muskarinové a opioidní receptory (antiemetika tyto receptory blokují) •příčiny zvracení: poruchy GIT, endokrinní, poruchy CNS, toxické látky, infekční a psychogenní, některá léčiva (opioidy, cytostatika (zejména cisplatina, cyklofosfamid, dacarbazin, procarbazin,...) Antiemetika 1. antagonisté muskarinových receptorů (parasympatolytika) -používají se hlavně pro prevenci kinetóz -NÚ: sucho v ústech, ospalost,… -zástupce: skopolamin 2. sedativní H1-antihistaminika -na jejich antiemetickém účinku se podílí i sedace a antimuskarinový účinek -působí proti kinetózám, závratím (antivertiginózně) - Menierova nemoc -zástupci: moxastin (Kinedryl®), dimenhydrinat (Travel-gum®), promethazin (Prothazin®) Antiemetika 3. antagonisté dopaminových receptorů: a. neuroleptika (antipsychotika) - u některých převažuje antiemetický účinek nad antipsychotickým -účinné při centrálním a těžkém těhotenském zvracení, neúčinné u kinetóz -zástupci: thietylperazin (Torecan®) b. prokinetika - zvracení při poruchách GIT, po operacích -neúčinné u kinetóz a Menierové nemoci !!! -zástupci: metoclopramid (Degan®), domperidon (Motilium®) Antiemetika 4.antagonisté serotoninového 5-HT3 receptoru -velmi silná antiemetika - v léčbě zvracení po cytostatikách a radioterapii, pooperační nevolnost a zvracení -zástupci: ondasetron (Zofran®), granisetron (Kytril®), palonosetron 5.antagonisté neurokininového receptoru -kombinace s 5-HT3 antagonisty a dexametazonem k zabránění zvracení po vysoce emetogenní chemoterapii, významný je zejména vliv v zabránění oddáleného zvracení -zástupci: aprepitant (Emend®), fosaprepitant (Ivemend®), netupitant (+ palonosetron= Akynzeo®) - 6.další antiemetika -glukokortikoidy – dexametazon -benzodiazepinová anxiolytika - u psychogenní nauzey (alprazolam) Profylaxe a léčba CINV •doporučené postupy pro lékaře • • •solidní onkologie: „Modrá kniha“ – doporučené postupy ČOS •hematoonkologie: Léčebné postupy v hematologii tzv: „Červená kniha“ CINV = chemotherapy induced nausea and vomiting Modrá kniha ČOS - CINV Modrá kniha ČOS - CINV Spazmolytika •látky uvolňující křeče (spasmy) hladké svaloviny •symptomatická léčba – spazmy GIT, biliární a urogenitální spazmy, syndrom dráždivého tračníku 1. neurotropní spasmolytika -blokují cholinergní receptory (anticholinergika) → butylbromid skopolaminu (Buscopan®) 2. muskulotropní spasmolytika -působí přímo na hladký sval → papaverin (Spasmoveralgin®), drotaverin (No-spa®), pitofenon (Algifen®, Spasmopan®) Deflatulencia •symptomatická léčba při nahromadění plynu v GIT, možno použít při otravách saponáty → simeticon (Espumisan®), dimeticon •IPP/PPI – mechanizmus účinku, indikace, zástupce •H2 blokátory – rozdíl mezi H2 blokátory a IPP •co je eradikace H.pylori, léčba gastroduodenálního vředu zapamatovat