Léčiva používaná u onemocnění dýchací soustavy Léčiva používaná u onemocnění dýchací soustavy •antitusika •expektorancia •léčba AB •bronchodilatancia •protizánětlivé látky •antihistaminika •léčba CHOPN •bronchodilatancia •protizánětlivé látky •ostatní LP Kašel •reflexní obranný mechanismus, který vzniká (mechanickým/chemickým) podrážděním receptorů na sliznici DC •provází spoustu onemocnění, udržuje DC průchodné/čisté •základní rozdělení: •suchý kašel •produktivní kašel • •léky navozený… Léčba kašle •při léčbě kašle je nutno znát o jaký typ se jedná - produktivní kašel je spojený s odchodem hlenů, je pro pacienta užitečný a není žádoucí jej tlumit • •neproduktivní kašel je pro nemocného zátěž a riziko poškození respiračního traktu, je třeba jej tlumit Antitusika •léčba suchého a dráždivého kašle •dělení: •látky kodeinového typu (kodein, dextrometorfan) •nekodeinová antitusika (butamirát, dropropizin) •kodein, dextrometorfan – tlumí centrum pro kašel (prodloužená mícha) •ve vysokých dávkách - útlum dechového centra •malý analgetický účinek •butamirát (Tussin, Stoptussin, Sinecod®) – centrální antitusikum •dropropizin – periferní úč.- tlumí lokální dráždění v laryngotracheální oblasti + mírný antihistaminový úč. (léčba alergic.kašle) •levodropropizin (Levopront®) – levotočivý izomer racemického dropropizinu Expektorancia •látky k léčbě produktivního kašle – usnadňují vykašlávání •dělení na: •mukolytika – snižují hustotu hlenu (acetylcystein, erdostein, ambroxol, bromhexin) •sekretomotorika – zvyšují aktivitu řasinek v DC •ambroxol (Mucosolvan®) je aktivní metabolit bromhexinu (MÚ – rozpad mukopolysacharidů hlenu) • •acetylcystein (ACC®), erdostein (Erdomed®) – obsahují SH skupiny, které ruší disulfidické vazby v glykoproteinch = snížení viskozity hlenu •acetylcystein – užití také jako antidotum při otravách paracetamolem, prevence hepatotoxického působení rtg kontrastních látek Látky přírodního původu heřmánek, břečťan atd. ASTMA BRONCHIALE Astma bronchiale (AB) •chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest •zvýšení průduškové reaktivity → pískoty při dýchání, tlaky na hrudi, dušnost, kašel (hlavně v noci a časně nad ránem) •genetická predispozice, faktory prostředí (prašné ovzduší, kuřáctví) •léčba: bronchodilatancia protizánětlivé látky AB = chronický zánět průdušek s následnou remodelací, hyperreaktivitou a zároveň variabilní a často reverzibilní obstrukcí; hl. roli zánětu hrají eozinofily Vs CHOPN = onemocnění malých dýchacích cest kombinované s destrukcí alveolárního parenchymu (emfyzém), projevuje se neúplně reverzibilní progredující bronchiální obstrukcí s abnormální zánětlivou reakcí na polutanty, za rozvoj zánětu zodpovědné hl. neutrofily; řada mimoplicních komplikací (anemie, kachexie, osteoporóza, HTN…) Léčba AB •nejčastěji inhalační podání (práškový inhalátor, tlakový aerosolový dávkovač) •méně perorální podání •v akutním stavu – i.v. aplikace •úlevová léčba vs preventivní protizánětlivá terapie Bronchodilatancia 1. β2-agonisté (BA) -navození bronchodilatace, potlačení uvolňování mediátorů zánětu z mastocytů,  cévní permeability -NÚ: paradoxní bronchospasmus, tachykardie, arytmie, hypokalémie a) SABA (RABA) – krátkodobě působící látky s rychlým nástupem účinku (maximum do 30 min) -„úlevová antiastmatika“ – na akutní potíže (účinek cca 3-5 hod) -podání inhalační, perorálně (sirup, tbl.), i.v. a s.c. (terbutalin) → salbutamol, terbutalin, fenoterol Bronchodilatancia b) LABA – dlouhodobě působící (cca 12 hod) -vhodná při nočních projevech, doplněk při perzistujícím astmatu -podání inhalační → salmeterol, formoterol c) ULABA – ultradlouhodobě působící (24h) → olodaterol, indakaterol Bronchodilatancia 2. parasympatolytika (antimuskarinika) (MA) - blokují muskarinové receptory -inhalační užívání -při perzistujícím astmatu, při akutním stavu, i v terapii CHOPN -málo NÚ (sucho v ústech, bolest hlavy, zácpa) -opatrnost při glaukomu, hyperplazii prostaty (pouze riziko systémového vstřebávání) Brnochodilatancia → ipratropium (Berodual®), tzv. SAMA – kompetitivní inhibitor na M2- a M3- receptorech, menší účinek než β2-mimetika – účinek za 30-60min, trvá 4-6 hod → aklidinium (Duaklir®), tzv. LAMA → tiotropium (Spiriva®), tzv. ULAMA – především u CHOPN, účinek přetrvává až 24 hod Bronchodilatancia 3. teofylin (Afonilum®, Euphyllin®) -patří mezi methylxantiny -inhibuje fosfodiesterázu 1-4, antagonista adenosinového receptoru (A1) -působí bronchodilatačně, stimuluje dechové centrum, CNS; imunomodulační a protizánětlivé účinky;  TF a sílu stahu; působí vazodilatačně v plicích, ledvinách, koron. tepnách;  sekreci HCl , slabý diuretický efekt atd. -léčba perzistujícího AB, vhodný hlavně při noční dušnosti -slabší bronchodilatační účinek než β2-mimetika -má úzké terapeutické rozmezí/okno - časté NÚ až toxicita → monitoring hladin (TDM) -lékové interakce: metabolizmus přes CYP1A2 – vliv kouření ! Protizánětlivé léky 1. kortikosteroidy -tlumí zánětlivou složku ( tvorbu cytokinů) -dlouhodobé užívání, zejména u perzistujícího astmatu -měly by být užívány pravidelně, ne dle potřeby ! a) inhalační kortikoidy -nízké riziko celkových NÚ, hrozí lokální NÚ (kandidóza úst) -paradoxní bronchospasmus ! → beklometazon, budesonid, fluticason, flunisolid, mometason, ciclesonid Protizánětlivé léky b) systémově podávané kortikoidy - u těžkých astmatických stavů → p.o. – prednison, methylprednisolon 3-10 dnů, 40-60mg (ne u akutního záchvatu) → i.v. – přednostně methylprednisolon; výjimečně u těžkých forem dexametason Protizánětlivé léky 2. imunoprofylaktika -preventivní, udržovací léčba lehkého a středně těžkého perzistujícího astmatu → nedocromil – plný účinek po několikatýdenní inhalaci, potlačuje kašel a brochokonstrikci po zátěži - KI – 1. trimestr gravidity - NÚ – podráždění DC, nauzea, bolest hlavy → ketotifen – cps., sir., plný účinek za 8-12 týdnů, slabší než nedocromil, také H1 antihistaminikum - nevhodné užívat v těhotenství, při laktaci a užívání p.o. antidiabetik Ostatní látky 1. antileukotrieny (leukotrieny – mediátory zánětu, produkovány leukocyty) -MÚ - antagonisté leukotrienových rec. -efekt - snižují eosinofily v perif.krvi, dýchacích cestách, zlepšení respiračních fcí, snížení podávaných kortikosteroidů -doplňková léčba pacientů s lehkým až středně těžkým perzistujícím astmatem, kteří jsou nedostatečně kontrolováni inhalačními kortikosteroidy a u nichž krátkodobě působící beta-agonisté podaní „podle potřeby“ neposkytují dostatečnou klinickou kontrolu -profylaxe astmatu, pokud je rozhodující složkou bronchokonstrikce indukovaná tělesnou námahou → montelukast (Castispir®) Ostatní látky 2. omalizumab (Xolair®) -anti-IgE protilátka -pro pacienty s těžkým perzistujícím alergickým astmatem s exacerbacemi astmatu navzdory vysokým dávkám inhalačních kortikosteroidů a dlouhodobě působících inhalačních β2-mimetik -jen u pacientů s prokazatelně IgE vyvolaným astmatem (alergická forma) -aplikace s.c., vhodná dávka a četnost dávkování se určí podle výchozích hodnot IgE a hmotnosti pacienta (75-600 mg co 2-4 týdny s.c.) Klasifikace astmatu + strategie léčby Zdroj: DOPORUČENÝ POSTUP DIAGNOSTIKY A LÉČBY BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU, Sekce pro nemoci s bronchiální obstrukcí ČPFS . Autoři: doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D., doc. MUDr.Petr Čáp, Ph.D., MUDr.Renata Dvořáková, a kol. Aktualizace 2019. Chronická obstrukční plícní nemoc CHOPN •CHOPN = chronická obstrukční plicní nemoc •velmi často příčina invalidity a předčasné smrti •zahrnuje chronickou bronchitidu a plicní emfyzém •hlavním mechanismem je chronický zánět, nejdůležitější činitel - kouření •obstrukce je u AB oproti CHOPN více reverzibilní •důležitá je prevence a přestat kouřit •progresivní onemocnění AB = chronický zánět průdušek s následnou remodelací, hyperreaktivitou a zároveň variabilní a často reverzibilní obstrukcí; hl. roli zánětu hrají eozinofily Vs CHOPN = onemocnění malých dýchacích cest kombinované s destrukcí alveolárního parenchymu (emfyzém), projevuje se neúplně reverzibilní progredující bronchiální obstrukcí s abnormální zánětlivou reakcí na polutanty, za rozvoj zánětu zodpovědné hl. neutrofily; řada mimoplicních komplikací (anemie, kachexie, osteoporóza, HTN…) CHOPN léčba 1. dlouhodobě působící bronchodilatancia •β2-mimetika → formoterol, salmeterol – účinek cca 12h → indakaterol – účinek za 5min, trvá až 24h •anticholinergika → tiotropium (Spiriva®) – antagonista M1 a M3 receptorů; účinek 24hod → aklidinium (Bretaris®)– selektivní antagonista M2 a M3 receptorů; nástup za 30 min, délka cca 12hod → glykopyrronium (Seebri Breezhaler®)– ULAMA – 1x denně •teofylin CHOPN léčba 2.krátkodobě působící bronchodilatancia -pouze jako úlevová medikace -β2-mimetika → salbutamol, fenoterol, terbutalin -SAMA → ipratropium 3.protizánětlivé léky - inhalační kortikoidy – hlavně u nemocných ve 3. a 4. stádiu s častými exacerbacemi -v kombinaci s LABA → flutikason, budesonid CHOPN léčba 4. roflumilast (Daxas®) -inhibitor PDE 4, je nesteroidní protizánětlivá látka působící na systémový a plicní zánět spojený s CHOPN (těžké a velmi těžké stadia) -účinek se obvykle objeví na počátku léčby a časem vymizí -podává se v dávce 500mikrogr. 1x denně p.o. -může způsobit výrazné snížení tělesné hmotnosti 5.další léky -mukolytika, expektorancia – acetylcystein, erdostein -vakcinace proti chřipce -ATB preventivně Rozdíly mezi AB x CHOPN ASTMA BRONCHIALE CHOPN VĚK mladší pacienti nad 40 let KOUŘENÍ není přímá souvislost kuřáci, ex-kuřáci DUŠNOST po expozici/ po námaze během námahy KAŠEL večer typicky ráno EXPEKTORACE není nebo málo častá VLIV GLUKOKORTIKOIDŮ velký účinek u méně než 20% pacientů RTG hyperinflace během záchvatu hyperinflace BUNĚČNÍ INFILTRACE eosinofily neutrofily Rozdíly mezi AB x CHOPN Zdroj: DOPORUČENÝ POSTUP DIAGNOSTIKY A LÉČBY BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU, Sekce pro nemoci s bronchiální obstrukcí ČPFS. Autoři: doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D., doc. MUDr.Petr Čáp, Ph.D., MUDr.Renata Dvořáková, a kol. Aktualizace 2019. zapamatovat •rozdíl mezi suchým/neproduktivním a produktivním kašlem a jak je vhodné je léčit (suchý tlumit /produktivní netlumit) •znát příklady antitusik x expektorancií •léčba AB – úlevová (bronchodilatační) vs preventivní dlouhodobá protizánětlivá terapie (především kortikoidy) •léčba CHOPN, CHOPN a kouření •rozdíly AB vs CHOPN •