Psychoterapie Psychické obtíže a poruchy v mnoha případech působí svým nositelům a jejich okolí značné problémy. Úsilí o zmírnění nebo odstranění těchto obtíží bývá zaměřeno dvojím způsobem: biologicky nebo psychoterapeuticky. Psychoterapie je léčebná činnost, užívající psychologických prostředků k dosažení prospěšné změny při poruchách různých, zejména psychických funkcí (Balcar, 1997; Kratochvíl, 1997). Psychoterapii může provádět jen specialista s příslušným vzděláním, zpravidla lékař nebo klinický psycholog. Specifické znaky psychoterapeutického působení lze stručně shrnout do několika bodů (podle Kratochvíla, 1997): Psychoterapie využívá psychologických prostředků - verbálních i neverbálních podnětů, různých způsobů stimulace emocí, mechanismu učení, vlivu dynamiky skupinových vztahů a interakcí atd. Cílem psychoterapie je odstranění nebo zmírnění potíží, případně i odstranění příčin, které je vyvolaly. V průběhu psychoterapie dochází ke změnám v oblasti emočního prožívání, rozumového hodnocení, celkového postoje k sobě i ke světu a ke změně v chování. Klient získává korektivní emoční zkušenost, náhled, tzn., že porozumí svým problémům a naučí se přijatelnějším způsobům chování. Psychoterapii může provádět jen odborník s přesně vymezenou kvalifikací. Laické působení by mohlo být i škodlivé. 5.1 Základní formy psychoterapie Psychoterapeutických technik je značné množství; přestože mezi nimi existují rozdíly, většina těchto metod má určité společné rysy. Lze je shrnout do několika bodů (Atkinsonová et al., 1995): • Mezi terapeutem a klientem je vztah vřelosti a důvěry. Klient věří, že se terapeut zajímá o jeho problémy, že jej chápe a chce mu pomoci. Tento vztah poskytuje klientovi uklidnění a podporu. • Desenzibilizace - v atmosféře důvěry terapeutického vztahu se klientovi jeví jeho problémy postupně jako méně ohrožující. • Posilování adaptivních reakcí. Terapeut posiluje pozitivní reakce a žádoucí změny svého klienta. • Porozumění, resp. vhled. Psychoterapie poskytuje klientovi vysvětlení jeho potíží, a tím posiluje jeho víru v možnost zlepšení. Rozdíly jednotlivých psychoterapeutických přístupů lze rovněž shrnout do několika bodů (podle Kratochvíla, 1997): • Míra direktivnosti terapeutického působení: • Direktivní metody působí na klienta přímo, usměrňují jeho psychické procesy jednoznačnými příkazy a radami, jejichž splnění vyžadují. • Nedirektivní přístup je typický zachováváním neutrálního postoje. Terapeut pouze podněcuje a povzbuzuje, ale přijatelné řešení si musí nalézt klient sám. Zaměření psychoterapeutického působení: • Symptomatická psychoterapie usiluje jen o odstranění nežádoucího příznaku. Výhrady k tomuto způsobu zaměření psychoterapeutického působení spočívají v riziku, že je její účinek omezený a krátkodobý. Někdy ovšem není jiné řešení dostupné. • Kauzální psychoterapie se snaží zjistit a odstranit příčinu problému. Její nevýhodou je značná časová náročnost a někdy i obtížnost odstranění příčiny onemocnění. Míra změny osobnosti, o kterou psychoterapeutické působení usiluje: • Podpůrná psychoterapie nemá za cíl změnit osobnost, poskytuje porozumění, podporu a pomoc. Akceptuje člověka takového, jaký je, podporuje jeho sebedůvěru a pomáhá mu řešit jeho aktuální problémy. • Rekonstrukční psychoterapie usiluje o změnu celé osobnosti. Míra náhledu klienta na vlastní problémy: • Náhledová psychoterapie vede klienta k porozumění podstatě vlastních problémů. Zasahuje hlouběji do jeho osobnosti. • Akční psychoterapie je zaměřena pouze na nácvik strategií a dovedností, potřebných k řešení nějakého problému. Porozumění podstatě tohoto problému není považováno za nutné. • Kvalita interpersonální dynamiky v psychoterapeutickém vztahu: • Individuální psychoterapie je založena na dyadickém vztahu terapeuta a jeho klienta. • Skupinová psychoterapie využívá skupinové dynamiky. Umožňuje klientovi získat náhled na vlastní chování prostřednictvím reakcí ostatních členů skupiny, kteří mají podobné potíže, a ověřit si ve skupině nové, účelnější chování. Psychoterapeutické školy Na základě rozdílných teoretických východisek, na nichž zakládají své porozumění podstatě psychických problémů a metody jejich ovlivňování, se vytvořily četné psychoterapeutické školy. • Dynamická, resp. psychoanalytická terapie vychází z předpokladu, že duševní problémy jsou důsledkem působení nevědomých konfliktů a obav. Jejich řešení vyžaduje získání náhledu na vliv těchto mechanismů. Zakladatelem psychoanalýzy je S. Freud. Novější směry se od klasické psychoanalýzy již poněkud liší, např. menším důrazem na rekonstrukci raných zážitků a větší zaměřeností na současné interpersonální problémy klienta, ale i větší direktivností. • Behaviorální terapie zahrnuje řadu různých terapeutických metod, založených na principech učení a podmiňování. Vychází z předpokladu, že maladaptační chování je naučené, a proto je třeba dosáhnout jeho změny, což je opět možné učením. Tento druh terapie se zaměřuje především na změnu nefunkčního chování v určité situaci. Podle této teorie není dosažení vhledu nutné, protože samo o sobě nezaručuje změnu chování. Volba konkrétní metody je v tomto případě závislá na druhu problému. Příkladem je metoda desenzilibizace, kdy se klient postupně odnaučuje např. strachu z jízdy veřejnými dopravními prostředky. • Kognitivně-behaviorální psychoterapie věnuje větší pozornost i využití kognitivních faktorů, tj. názorů klienta, jeho očekávání a interpretaci různých událostí ve vztahu k vlastnímu problému. Kognitivně-behaviorální terapie zahrnuje metody, které využívají jak behaviorální techniky (tj. učení), tak metody zaměřené na změnu názorů a postojů klienta. Terapeut vede klienta k rozpoznání deformace vlastního úsudku, aby na základě tohoto náhledu byl schopen realističtějšího uvažování. Například depresivní pacient má sklon zveličovat negativní zážitky a minimalizovat úspěchy. Terapie se u něj zaměří na změnu hodnocení situace a nácvik žádoucího chování. Zastánci této školy usilují primárně o změnu přesvědčení klienta, která povede ke změně chování. • Humanistická psychoterapie klade důraz na přirozenou potřebu seberealizace a vlastního rozvoje. Humanističtí terapeuti předpokládají, že psychické poruchy se objevují tehdy, když se člověk nemůže přijatelným způsobem rozvíjet. Obyčejně se tak děje v důsledku působení nějakých vnějších vlivů. Tato forma psychoterapie má člověku pomoci pochopit jeho skutečné potřeby, a tak mu umožnit další osobnostní rozvoj. Nezbytným předpokladem změny je uvědomění skrytých pocitů a potřeb. Na rozdíl od psychoanalytiků však kladou důraz na přítomnost, na současné prožitky klienta. Humanistická psychoterapie je nedirektivní, nesnaží se interpretovat klientovo chování ani se jej nepokouší změnit. Terapeut klientovi dodává sebedůvěru a podporuje jej při hledání jeho vlastních řešení. Významným představitelem této školy je C. R. Rogers a jeho terapie zaměřená na klienta. Rogers byl přesvědčen, že klient je schopen vyřešit své problémy sám, když k tomu bude mít všechny potřebné podmínky - když jej terapeut bude akceptovat takového, jaký je, vyjádří mu svou podporu a bude se zajímat o to, co říká. Volba vhodné psychoterapeutické metody závisí na osobnosti klienta, na jeho problémech, resp. diagnóze, ale i na osobnosti psychoterapeuta, na tom, jaké zaměření je mu blízké a k jaké teoretické škole se hlásí. Většina psychoterapeutů se však striktně nedrží pouze jednoho přístupu a užívá různých technik podle potřeby klienta. Hodnocení účinnosti psychoterapie Zlepšení stavu jakéhokoli pacienta může být ovlivněno větším množstvím různých faktorů. K nápravě některých potíží může dojít i spontánně, u závažnějších duševních poruch je zase třeba kombinovat psychoterapii s medikamentózní léčbou. Proto je hodnocení efektu psychoterapie velmi obtížné. Účinek léčby lze posuzovat na základě subjektivního pocitu klienta, názoru terapeuta a jiných osob, které pacienta dobře znají. Je samozřejmě možné použít i testových metod, jež jsou relativně objektivní mírou psychických vlastností. Avšak ani testy nezměří všechno, co bychom mohli považovat za výsledek psychoterapeutického působení. Stejně tak je problematické srovnávat efektivitu různých psychoterapeutických směrů. Výsledkem mnoha srovnávacích studií bylo zjištění, že se účinnost různých druhů psychoterapie téměř neliší. Toto zjištění však nemusí být znepokojující. O účinku psychoterapie může ve větší míře rozhodovat zájem, porozumění a podpora, kterou lékař poskytuje klientovi, než použití specifické techniky této práce. Shrnutí Jedním ze způsobů nápravy psychických obtíží a poruch, který využívá pouze psychologických prostředků, je psychoterapie. Psychoterapeutických technik je značné množství. Většina z nich má určité společné znaky, rozdíly mezi jednotlivými přístupy spočívají v míře direktivnosti, v zaměření a v míře změny osobnosti, o niž psychoterapeutické působení usiluje.