EVROPSKÁ UNIE Evropské strukturální a investiční fondy Operační program Výzkum, vývoj a vzdělávání MINISTERSTVO ŠKOLSTVÍ, MLÁDEŽE A TĚLOVÝCHOVY Název projektu Rozvoj vzdělávání na Slezské univerzitě v Opavě Registrační číslo projektu CZ.02.2.69/0.0./0.0/16_015/0002400 Vybrané kapitoly medicínské propedeutiky Distanční studijní text Kateřina Benešová Opava 2019 SLEZSKA UNIVERZITA FAKULTA VEŘEJNÝCH POLITIK V OPAVĚ 2 Obor: Speciální pedagogika Klíčová slova: anamnéza, nynější onemocnění, status praesens, radiologie, nukleární medicína, gastrointestinální trakt, Pneumologie, kůže, exantém, edém, pohybový aparát, kardiovaskulární aparát, neurologické syndromy, pohybový aparát, dětská mozková obrna, epilepsie, LMD, úrazy CNS Anotace: Tato studijní opora má sloužit jako úvod do medicínské problematiky. Měla by studentům pomoci vymezit rozsah požadovaných znalostí a zorientovat se v základní problematice medicínských oborů, a to zejména z pohledu jejich využití a aplikace v praxi. Autor: MUDr. Kateřina Benešová Kateřina Benešová - propedeutiky Obsah ÚVODEM............................................................................................................................8 RYCHLÝ NÁHLED STUDIJNÍ OPORY...........................................................................9 1 ZÁKLADY MEDICÍNSKÉ PROPEDEUTIKY.......................................................10 1.1 Určování směru, rovin, základní druhy pohybů. Základní latinská terminologie. 10 1.1.1 Základní pojmy užívané pro popis rovin, směrů a stran lidského těla.........10 1.1.2 Základní pojmy latinské terminologie.........................................................12 1.1.3 Základní pohyby..........................................................................................13 1.2 Anamnéza, současný/přítomný stav (status praesens) nemocného.....................14 1.2.1 Anamnéza....................................................................................................14 1.2.2 Nyněj ší onemocnění (NO)...........................................................................15 1.2.3 Status praesens.............................................................................................15 1.2.4 Status praesens psychicus (SPP)..................................................................16 1.3 Poruchy vědomí, termoregulace, tělesný habitus, body mass index (BMI), body surface area (BSA).........................................................................................................IV 1.3.1 Poruchy vědomí...........................................................................................17 1.3.2 Poruchy termoregulace................................................................................19 1.3.3 Hodnocení tělesné konstituce - tělesná výška, stav výživy, BMI, BSA.....20 1.4 Kontrolní test k oddílu Základy medicínské propedeutiky.................................23 2 VYŠETŘOVACÍ METODY V LÉKAŘSTVÍ..........................................................25 2.1 Radiologické zobrazovací metody......................................................................26 2.1.1 Ultrazvukové vyšetření (UZ, SONO)..........................................................26 2.1.2 RTG vyšetření..............................................................................................27 2.1.3 Skiaskopie....................................................................................................27 2.1.4 Mamografie..................................................................................................27 2.1.5 CT vyšetření (počítačová tomografie, computer tomography)....................28 2.1.6 MRI, NMRI (magnetická rezonance)..........................................................29 2.2 Vyšetření v nukleární medicíně...........................................................................30 2.2.1 Scintigrafická vyšetření...............................................................................30 2.2.2 Imunoscintigrafie.........................................................................................30 2.2.3 Ventilační aperfuzní scintigrafie.................................................................30 2.2.4 PET (pozitronová emisní tomografie).........................................................30 4 Kateřina Benešová - propedeutiky 2.3 Vyšetření gastrointestinálního traktu..................................................................32 2.3.1 Anamnéza....................................................................................................32 2.3.2 Fyzikální vyšetření.......................................................................................33 2.3.3 Endoskopické metody..................................................................................34 2.3.4 Laboratorní metody......................................................................................36 2.4 Vyšetřovací metody v plicním lékařství (pneumologii)......................................37 2.4.1 Anamnéza....................................................................................................37 2.4.2 Klinický obraz respiračních onemocnění.....................................................39 2.4.3 Fyzikální vyšetření.......................................................................................40 2.4.4 Vyšetření saturace krve kyslíkem................................................................40 2.4.5 Zobrazovací metody.....................................................................................41 2.4.6 Laboratorní metody......................................................................................43 2.5 Vyšetřovací metody v kardiológii.......................................................................44 2.5.1 Fyzikální vyšetření.......................................................................................44 2.5.2 Anamnéza....................................................................................................44 2.5.3 Objektivní vyšetření v kardiológii...............................................................45 2.5.4 Zobrazovací metody.....................................................................................47 2.5.5 Laboratorní vyšetření...................................................................................48 2.6 Vyšetřovací metody v neurologii........................................................................49 2.6.1 Fyzikální vyšetření.......................................................................................49 2.6.2 Zobrazovací metody.....................................................................................49 2.6.3 Funkční vyšetřovací metody........................................................................51 2.6.4 Vyšetření likvoru.........................................................................................52 2.7 Kontrolní test k oddílu Vyšetřovací metody.......................................................53 3 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ.......................................................................................55 3.1 Vyšetření kůže.....................................................................................................55 3.1.1 Zbarvení kůže...............................................................................................55 3.1.2 Pigmentace, depigmentace...........................................................................56 3.1.3 Změny barvy a vlhkosti kůže.......................................................................57 3.1.4 Kožní exantémy (vyrážky)...........................................................................58 3.1.5 Jizvy.............................................................................................................58 3.1.6 Krvácení v oblasti kůže................................................................................59 3.1.7 Edém............................................................................................................59 5 Kateřina Benešová - propedeutiky 3.1.8 Poruchy kožních adnex................................................................................59 3.2 Vyšetření hlavy a krku........................................................................................61 3.2.1 Vyšetření hlavy............................................................................................61 3.2.2 Vyšetření krku..............................................................................................65 3.3 Fyzikální vyšetření končetin a pohybového aparátu. Symptomatologie chorob pohybového aparátu.......................................................................................................66 3.3.1 Kostěná část pohybového aparátu................................................................66 3.3.2 Kloub............................................................................................................68 3.3.3 Sval..............................................................................................................69 3.3.4 Pohybový aparát v kontextu věku jedince...................................................70 3.3.5 Vyšetření pohybového aparátu....................................................................70 3.3.6 Nejznáměj ší choroby pohybového aparátu..................................................72 3.4 Vyšetření hrudníku. Oběhová soustava - cévy, srdce, malý a velký krevní oběh. 74 3.4.1 Vyšetření pohledem.....................................................................................74 3.4.2 Vyšetření poslechem, poklepem a pohmatem.............................................75 3.4.3 Srdce a velké cévy - oběhová soustava.......................................................75 3.4.4 Vyšetření srdce a velkých cév hrudníku......................................................78 3.4.5 Symptomy kardiovaskulárních chorob........................................................79 3.4.6 Dýchací soustava.........................................................................................80 3.4.7 Vyšetření dýchací soustavy..........................................................................82 3.4.8 Klinické projevy plicních chorob.................................................................83 3.4.9 Vyšetření prsů a lymfatických uzlin............................................................85 3.5 Vyšetření břicha..................................................................................................87 3.5.1 Základní orientace a prováděná vyšetření v břišní oblasti...........................87 3.5.2 Hlavní příznaky gastrointestinálních chorob...............................................90 3.6 Kontrolní test k oddílu Fyzikální vyšetření.........................................................94 4 NEUROLOGIE..........................................................................................................96 4.1 Úvod do anatomie nervového systému...............................................................96 4.1.1 Buňky nervového systému...........................................................................96 4.1.2 Nervová vlákna............................................................................................97 4.1.3 Přenos nervového vzruchu...........................................................................97 4.1.4 Anatomie nervového systému......................................................................98 4.1.5 Autonomní (vegetativní) nervový systém..................................................103 Kateřina Benešová - propedeutiky 4.1.6 Mícha.........................................................................................................103 4.2 Vývoj nervového systému s přihlédnutím k dětskému věku.............................104 4.2.1 Prenatální vývoj CNS................................................................................104 4.2.2 Postnatální vývoj CNS...............................................................................105 4.3 Neurologické syndromy, jejich význam v dětském věku.................................108 4.3.1 Lobární syndromy......................................................................................108 4.3.2 Syndromy z postižení motoriky.................................................................109 4.3.3 Poruchy čití................................................................................................110 4.3.4 Postižení mozečku.....................................................................................110 4.3.5 Postižení bazálni ch ganglií........................................................................110 4.3.6 Ostatní syndromy a klinické projevy poruch nervového systému.............111 4.3.7 Mícha a míšní syndromy............................................................................112 4.3.8 Nervosvalová onemocnění.........................................................................113 4.3.9 Nejčastěj ší syndromy dětského věku.........................................................114 4.4 Vývoj pohybového aparátu a hybnosti v jednotlivých obdobích......................116 4.4.1 Základy vyšetřování v dětském věku.........................................................116 4.4.2 Vyšetřování v jednotlivých obdobích lidského života...............................116 4.5 Dětská mozková obrna, epilepsie, LMD...........................................................120 4.5.1 Dětská mozková obrna (DMO)..................................................................120 4.5.2 Epilepsie.....................................................................................................121 4.5.3 Lehká mozková dyfunkce, ADHD (attention deficit disorders)................123 4.6 Úrazy CNS........................................................................................................125 4.6.1 Zlomeniny lebky........................................................................................125 4.6.2 Primární poranění mozku...........................................................................125 4.6.3 Sekundární poranění mozku......................................................................127 4.6.4 Úrazy míchy...............................................................................................128 4.7 Kontrolní test k oddílu Neurologie...................................................................130 LITERATURA................................................................................................................133 SHRNUTÍ STUDIJNÍ OPORY.......................................................................................134 PŘEHLED DOSTUPNÝCH IKON.................................................................................135 7 Kateřina Benešová - propedeutiky ÚVODEM Předložená studijní opora si klade za cíl umožnit studentům vhled do medicínské problematiky. Seznámí je se základní lékařskou terminologií, principy fungování jednotlivých velkých orgánových skupin a možnost jejich vyšetření (ať již standardním, fyzikálním vyšetřením, či za použití zobrazovacích metod). Dále jsou zde zmíněny jedny z nejčastěji se vyskytujících klinických jednotek, se kterými se lze v běžné praxi setkat. Text vychází z předpokladu základní znalosti biologie člověka. Vzhledem ke komplexnosti medicínské propedeutiky a komplikovanosti některých pochodů v lidském těle, jsou často uvedena zjednodušená vysvětlení. Rozšiřující, nepovinné, části jsou vyznačeny příslušným distančním prvkem (jejich souhrn je uveden v závěru studijní opory) a text je odlišen kurzívou. Vzhledem k tomu, jak komplikovaná a stále se měnící je problematika ochrany autorských práv, není v textu zařazena obrazová dokumentace. Na konci každé kapitoly je však seznam dostupných webových odkazů na příslušnou obrazovou dokumentaci či videa, která by studentovi mohla pomoci s pochopením dané problematiky. Výstupy z učení: Student umí definovat pojmy z výše uvedených oblastí (základní medicínská terminologie, fyzikální vyšetření v medicíně, zobrazovací metody, neurologie) Umí také vysvětlit funkci jednotlivých systémů a pochopit některá jejich onemocnění. Student je schopen orientovat se v terminologii a nabyté vědomosti používat v praxi. 8 Kateřina Benešová - propedeutiky RYCHLÝ NÁHLED STUDIJNÍ OPORY Tato studijní opora je tematicky členěna do čtyř oddílů. Základy medicínské propedeutiky mají za úkol seznámit studenty se základní lékařskou terminologií, jejím užitím v praxi, náležitostmi odebírané anamnézy a popisu přítomného stavu nemocného. Vyšetřovací metody v lékařství jsou oddílem, jehož cílem je stručně představit jednotlivé vyšetřovací metody, a to zejména metody radiologické a metody nukleární medicíny. Zároveň jsou uvedeny jiné instrumentální vyšetřovací metody, které se uplatňují při diagnostice chorob jednotlivých konkrétních orgánových systémů. Oddíl Fyzikální vyšetření již detailněji rozebírá jednotlivé orgánové systémy, jejich základní anatomii, fyziologii a principy fyzikálního vyšetření, včetně klasických klinických projevů onemocnění těchto systémů. Oddíl Neurologie je samostatným oddílem, který si klade za cíl přiblížit studentům neurologickou problematiku nejen z pohledu anatomie a fyziologie nervového systému a vývoje člověka, ale zejména z pohledu nejčastěji se vyskytujících chorob v dětském a dospělém věku. 9 1 ZÁKLADY MEDICÍNSKÉ PROPEDEUTIKY 1.1 Určování směru, rovin, základní druhy pohybů. Základní latinská terminologie. V této kapitole jsou shrnuty základní pojmy medicínské terminologie, se kterými se lze setkat ve všech odborných publikacích, s medicínou souvisejících. Cílem kapitoly je porozumět nejčastěji užívaným termínům a poukázat na jejich aplikaci v praxi. Čas potřebný ke studiu: 4 hodiny. Z důvodu mezinárodního dorozumění je v medicíně užíváno latinské (v některých případech i řecké) názvosloví. A to zejména k označení jednotlivých anatomických struktur, směru a typu pohybů, popisu jednotlivých rovin, atd. Základním postavením při popisu lidského těla je vzpřímený postoj, při kterém horní končetiny visí podél těla, dlaněmi směřujícími dopředu. 1.1.1 základní pojmy užívané pro popis rovin, směrů a stran lidského těla Základní roviny lidského těla " mediánní: rovina svislá, dělící tělo na dvě stejné, zrcadlové poloviny (procházející středem hlavy a trupu) " sagitální: jedná se vlastně o všechny další svislé roviny, které jsou rovnoběžné s výše uvedenou rovinou mediánní - frontální: tyto roviny jsou svislé, kolmé na rovinu mediánní a sagitální " transversální: protínají tělo napříč, jsou kolmé na rovinu mediánní a roviny sagitální a frontální Označení směrů " superior: horní " inferior: dolní ■ cranialis: směrem k hlavě - caudalis: směrem k dolní části těla 10 Kateřina Benešová - propedeutiky anterior: přední posterior: zadní medialis: vnitřní (ležící blíže středu těla - rovině mediánní) lateralis: zevní (ležící dále od mediánní roviny) internus: vnitřní externus: zevní dexter: pravý sinister: levý superficialis: povrchový profundus: hluboký V rámci popisu končetin užíváme navíc tato označení: proximalis: bližší k trupu distalis: vzdálenější od trupu pro popis končetin můžeme užívat i i názvy uváděné výše - superior, inferior, anterior, posterior, medialis a lateralis U předloktí rozlišujeme následující strany: ulnaris (= medialis, bližší k ulně (loketní kosti) - na malíkové straně horní končetiny) radialis (= lateralis, bližší k radiu (vřetenní kosti) - na palcové straně horní končetiny) palmaris (dlaňová část, někdy také "volaris") dorsalis (hřbetní část) U bérce a nohy: tibialis - vnitřní, blíže ke kosti holenní (tibii) - na palcové straně dolní končetiny fibularis - zevní, bližší ke kosti lýtkové (fibule) - na malíkové straně dolní končetiny plantaris - uložený směrem k plosce nohy dorsalis - směrem ke hřbetu nohy Další užívané pojmy: oralis - směrem k ústům - např. jícen se nachází v orální (též kraniální) části trávicí trubice aboralis - směrem od úst, k opačnému konci trávicí trubice - např. konečník nalezneme na aborální (neboli kaudální) části trávicí trubice rostralis - směrem k přednímu konci - např. v rámci popisu CNS - čichová kůra se nachází v rostrální části koncového mozku 11 1.1.2 základní pojmy latinské terminologie " caput (hlava, řecky kefalé), dělí se na: - cranium (lebku) " facies (obličej) - v rámci něj pak: " oculus (oko, řecky ophthalmos) - auris (ucho) " nasuš (nos) " os (ústa, řecky stoma) - colluni (krk) - truncus (trup), zahrnující: " thorax (hrudník) " pectus (přední část hrudníku) - dorsum (záda) - mamma (prs, řecky mastos) " abdomen (břicho, řecky gastér) - lumbus (záda - jejich kaudální část) " inguen (tříslo) - pelvis (pánev) - clunes (hýždě, jednotné číslo clunis) " perineum (hráz) - membra, extremitates (končetiny) - membrum superius (horní končetina) " axilla (jáma podpažní) " brachium (paže) - antebrachium (předloktí) - cubitus (loket) " manus (ruka) " palma (dlaň) - dorsum manus (hřbet ruky) - digiti manus (prsty ruky) - membrum inferius (dolní končetina) - femur (stehno) " genu (koleno) - fossa poplitea (zákolenní jamka) - crus (bérec) " sura (lýtko) " pes (noha, množné číslo pedes) - planta pedis (chodidlo) " dorsum pedis (hřbet hohy) " digiti pedis (prsty) 12 Kateřina Benešová - propedeutiky 1.1.3 základní pohyby - extenze (natažení) - flexe (ohnutí) " pronace (otáčení předloktí palcem k tělu) " supinace (otáčení předloktí malíkem k tělu) - abdukce (odtažení) " addukce (přitažení) " elevace (zdvihnutí) - deprese (pokles) Jak je vidět, některé pojmy v sebe vzájemně mohou přecházet a k popisům určitých směrů a poloh částí těla můžeme užít více než jeden název. Z některých názvů částí těla vychází i názvy pro j ednotlivé obory - oftalmologie, gastro-enterologie, stomatologie, aj. Tato úvodní kapitola měla za cíl seznámit studenty s nejčastěji užívanými termíny, užívanými v medicíně. Důkazem jejich využití v praxi pak budou kapitoly následující, zaměřené na jednotlivé orgánové systémy. https://www.zbynekmlcoch.cz/medicina/administrativa/latinsko-cesky-lekarsky-slovnik-on-line-900-pojmu VEJRAŽKA, Martin a Dana SVOBODOVÁ. Terminologiae medicae ianua. 1. vydání. Praha: Academia, 2006. 434 s. ISBN 80-200-1459-4. 13 1.2 Anamnéza, současný/přítomný stav (status praesens) nemocného. Tato kapitola zahrnuje dvě základní témata, se kterými se můžeme setkat v jakémkoli klinickém oboru medicíny. Slouží ke shrnutí dostupných informací o vyšetřovaném a jeho aktuální fyzický a psychický stav. Cílem této kapitoly je seznámit studenty s obsahem jednotlivých částí anamnézy a přítomného stavu nemocného. Má za cíl ukázat, na co všechno by se měl odborník při vyšetřování zaměřit a j aké informace by se měl od pacienta či jeho okolí pokusit získat tak, aby mu zjištěné skutečnosti mohly sloužit jako opora pro další diagnosticko-terapeu-tický postup. R anamnéza, status praesens, status praesens psychicus, nynější onemocnění 1.2.1 Anamnéza Anamnéza je soubor informací o daném pacientovi - o jeho současných a předchozích chorobách, o chorobách členů jeho rodiny, lécích které užívá, alergiích a životním stylu obecně. Dělíme ji na anamnézu: - osobní (OA) - souhrn chorob daného pacienta (současných i minulých), včetně úrazů a absolvovaných operací " rodinnou (RA) - informace o zdravotním stavu, chorobách a příčinách úmrtí dětí, sourozenců, rodičů a prarodičů pacienta - tyto informace nám pomohou predikovat, jaké choroby by se u daného pacienta v budoucnu mohly vyskytnout a zdaje u něj nutné provádět některá vyšetření dříve, než u běžné populace " farmakologickou, lékovou (FA, LA) - souhrn užívaných léků a jejich dávkování (včetné léků užívaných dle potřeby - např. antihistaminika, léky na pálení žáhy,..) - alergologickou (AA) - alergie (včetně lékových) a uvedení typu alergické reakce (např. otok jazyka, drobná vyrážka,..) " gynekologickou (GA) - logicky ji uvádíme pouze u žen " zajímá nás: věk začátku menstruace, u starších i věk nástupu menopauzy, pravidelnost krvácení (s případným uvedením jeho abnormalit - extrémně silné/slabé, dlouhotrvající a jiné krvácení), počet porodů a jejich typ (spontánní, císařským řezem („s.c./SC" = sectio Caesarea), potraty (aborty = „ab"), umělá přerušení těhotenství ("upt"), užívání hormonální antikoncepce („HAK") či hormonální substituční léčby („HST") 14 Kateřina Benešová - propedeutiky - dále nás zajímá frekvence preventivních návštěv u gynekologa, datum poslední prohlídky a případně další provedená vyšetření (sonografické či mamografické vyšetření prsu) " sociální (SA) - informace o stavu (ženatý, svobodný, rozvedený,..), s kým pacient žije, zda v domě či bytě, v jakém patře a jestli má k dispozici výtah, zdaje invalidní důchodce,.. " tyto informace se mohou zdát příliš osobní, je však důležité je mít v anamnéze uvedené pro případ, že se například zhorší mobilita či soběstačnost pacienta - na základě toho pak můžeme rozhodnout o vhodnosti zajištění domácí péče či ústavní léčby - pracovní (PA) - uvádí nejvyšší dosažené vzdělání, pracovní historii pacienta se zaměřením na expozici rizikovým faktorům pracovního prostředí (prašnost, chemické látky, namáhání drobných svalů ruky,..), případně historii pracovních úrazů - pod pracovní (či sociální) anamnézu také často uvádíme vlastnictví řidičského nebo jiného (např. zbrojního) průkazu " abusus, toxikologická anamnéza (TA) - udává, zdaje pacient kuřák (pokud ano, jak dlouho a kolik cigaret/doutníků/dýmek denně kouří), zda pije alkohol (kolik, jak často, jaký druh), zda užívá nějaké jiné návykové látky, ale i kolik kávy denně vypije " očkování - uvádíme termín posledního očkování proti tetanu, jiná další očkování a rok jejich aplikace (chřipka, klíšťová meningoencefalitida (KME, FSME), břišní tyfus, hepatitídy,..) " cestovatelská anamnéza - navštívené země se zhodnocením potenciálního zdravotního rizika a jeho možných dopadů na současný zdravotní stav jedince - další informace - záleží na zvyklostech daného pracoviště či lékaře; mohou zde být uvedeny informace, které lékař považuje za relevantní - např. typ stravování (vegan, vegetarián,..), dárcovství krve, vážné onemocnění partnera,.. 1.2.2 Nynější onemocnění (NO) Nynější onemocnění uvádí momentální zdravotní obtíže jedince v kontextu jeho osobní anamnézy a chronických onemocnění. V nemocnicích pak často uvádíme důvod, proč se pacient dostavil k vyšetření/hospitalizaci. 1.2.3 Status praesens Celkový momentální stav nemocného označujeme pod názvem status praesens (SP). Jedná se o popis fyzikálního vyšetření dané osoby v daný čas. Kromě kompletního somatického vyšetření (jehož jednotlivé části budou rozebrány v následujících kapitolách) by měl zahrnovat i uvedení hodnoty krevního tlaku, pulzu, tělesnou teplotu, dechovou frekvenci, váhu, výšku a většinou i výpočet BMI (body mass index) a BSA (body surface area). 15 1.2.4 Status praesens psychicus (SPP) SPP je status praesens, zaměřený na psychický stav jedince. Tento typ vyšetřování/zápisu provádí psychiatr (případně jiný lékař), který se s psychicky alterovaným jedincem setkal. Zahrnuje popis (kvalitativní i kvantitativní) vědomí, orientace různými modalitami, nálady, přítomnosti halucinací či bludů a jiných modalit. Dále je potřeba také uvést případné suicidální tendence či pokusy. Tato kapitola měla za úkol seznámit studenty s obsahem anamnézy a fyzikálního vyšetření pacienta. Jak již bylo uvedeno výše, anamnézu a fyzikální vyšetření by měl provádět každý lékař, zejména při prvním styku s pacientem. Obsah anamnézy a její rozsah se však často liší mezi jednotlivými lékaři, respektive jednotlivými lékařskými obory. Záleží také na tom, k jakým účelům má anamnéza sloužit. Zda k vedení komplexní dokumentace (typicky ordinace praktiků či internistů), nebo spíše ke zjištění údajů, jejichž znalost je nezbytná pro daný okamžik (například zjištění alergií a případných závažných onemocnění před provedením chirurgického výkonu). 16 Kateřina Benešová - propedeutiky 1.3 Poruchy vědomí, termoregulace, tělesný habitus, body mass index (BMI), body surface area (BSA). Tato kapitola má za cíl seznámit studenty se základními poruchami vědomí, termoregulace a způsobem měření tělesné teploty. Dále se zaměřuje na vyšetření tělesného habitu a na dva, v klinické medicíně nejčastěji užívané, ukazatele poměru výšky a váhy a tělesného povrchu. Cílem kapitoly je ukázat na nej častější poruchy vědomí, jejich vyšetření a vzájemné rozlišení, zmínit nejčastější poruchy termoregulace a jejich rizika, poruchy tělesného růstu a abnormální tělesnou konstituci. Dále má za cíl detailněji vysvětlit metody užívané ke stanovení tělesného povrchu a správné tělesné hmotnosti. R vědomí, kvalitativní poruchy vědomí, kvantitativní poruchy vědomí, somnolence, sopor, koma, amence, delirium, obnubilace, agónie, Glasgow Coma Scale, hypotermie, hypertermie, hyperpyrexie, nanismus, gigantismus, achondroplázie, Marťanův syndrom, habitus, BSA, BMI 1.3.1 Poruchy vědomí Vědomí je stav, při kterém je jedinec schopen vnímat podněty ze svého okolí a adekvátně na ně reagovat. Má složku kvalitativní a kvantitativní. Kvantitativní složka je nezbytná pro udržení bdělosti jako takové, nezávisle na její kvalitě (viz níže). Je regulována částí mozku, nazývanou ascendentní (vzestupná) retikulární formace. Kvalitativní část vědomí je podmíněna funkcí mozkové kůry a odpovídá za to, jakým způsobem jedinec reaguje na své okolí, jak se vjemy z okolí přicházející v jeho vědomí spojují a jak na ně reaguje. Poruchy vědomí Hodnotí se nejčastěji pomocí tzv. GCS - Glasgow coma scale - nej rozšířenější škály hodnocení vědomí, používané zejména v akutní přednemocniční a nemocniční péči. Hodnota GCS se vypočítá součtem tří hodnot, získaných zhodnocením nejlepší odpovědi na daný podnět. Otevření očí 4 - spontánní 3 - na oslovení 2 - na bolest 1 - bez reakce 17 Slovní odpověď 5 - orientovaná 4 - dezorientovaná, zmatená 3 - užívání nevhodných slov, výkřiků, bez smysluplné konverzace 2 - nesrozumitelná, sténání 1 - žádná Motorická odpověď 6 - provede pohyb na daný příkaz 5 - lokalizuje bolestivý podnět (pohyb směrem k podnětu) 4 - úniková reakce na bolestivý podnět (směrem od podnětu) 3 - necílená flexe končetiny na podnět 2 - necílená extenze končetiny na podnět 1 - bez motorické odpovědi na bolestivý podnět Zhodnocením výše uvedeného poté získáme informaci o přítomnosti lehké poruchy vědomí (GCS >13 bodů), střední poruchy vědomí (12-9 bodů), či závažné poruchy vědomí (8-3 body). Hodnota GCS 8 je obecně brána jako stav, vyžadující zajištění dýchacích cest - nejčastěji endotracheální intubaci pacienta. Ztrácí se totiž obranné mechanismy organismu a může dojít až k zástavě spontánní dechové aktivity. E Pozor! Mrtvý člověk nikdy nemá GCS 0, ale 3. Poruchy vědomí jsou odrazem funkčního či anatomického poškození mozku a výrazem závažného stavu. Dělíme je, stejně jako složky vědomí, na kvantitativní a kvalitativní. Mezi kvantitativní poruchy vědomí patří: - somnolence (ospalost) - pacienta lze probudit relativně snadno, reaguje na oslovení " sopor - nelze probudit oslovením, ale reaguje na bolestivý podnět " kóma(bezvědomí) - pacient nereaguje Mezi kvalitativní poruchy pak řadíme: - delirium - reaguje na podněty, ale chování a orientace jsou nepřiměřené " amence (zmatenost) - porucha myšlení - postižený vnímá skutečnosti jinak, než jaké j sou (má halucinace a iluze), na tuto epizodu pak v některých případech vzniká amnézie (ztráta paměti) - obnubilace (mrákotné stavy) - je pro ně typická náhlá ztráta a náhlý návrat vědomí, přičemž na danou epizodu vzniká amnézie; jedním z projevů může být například situace, kdy se člověk navenek jeví jako zcela při vědomí, ale chová se zvláštně (typicky např. někam odcestuje, stará se tam o sebe, pak se vrátí a nic si nepamatuje) " agónie - poslední fáze života, končící smrtí; jedná se o proces ustávání životních funkcí - oslabuje se srdeční aktivita, dýchání se stává nepravidelným, snižuje se tělesná teplota,.. 18 Kateřina Benešová - propedeutiky 1.3.2 Poruchy termoregulace Vyšetření tělesné teploty je jedním ze základních údajů, získávaných při vyšetřování pacienta. Tělesná teplota je řízena z hypothalamu - části mozku, regulující další tělesné funkce jako například hlad, žízeň či sexuální funkce. Hypothalamus vyhodnocuje informace z periferních termoreceptorů a reaguje na ně. Znalost hodnoty tělesné teploty je důležitá pro hodnocení vnitřního prostředí organismu a může nás v některých případech i navést k příčinám jejich poruchy. Normální tělesná teplota je definována jako teplota mezi 36,0 a 37,0°C. Záleží na místě jejího měření. Teplotě tělesného jádra nejlépe odpovídá teplota naměřená v tělesných dutinách (v ústech, konečníku či pochvě). V konečníku je teplota vyšší oproti axile asi o 0,5°C, v ústech přibližně o 0,3°C. Snížení tělesné teploty Jako hypotermii označujeme stav snížení tělesné teploty pod hodnotu 36,0°C. Může k ní dojít podchlazením z vnějších příčin (otrava alkoholem, hypnotiky, expozice těla chladu, popáleniny) či vnitřních příčin (šokové stavy, zástava oběhu). Při snížení tělesné teploty klesají nároky organismu na spotřebu kyslíku. Toho se terapeuticky využívá například při rozsáhlých operacích na srdci či mozku, nebo v rámci léčby po prodělaném infarktu myokardu či cévní mozkové příhodě, kdy teploty dosahují hodnot 32-34°C. Tento proces označujeme jako terapeutická (řízená) hypotermie. Hypotermie je riziková v tom, že kromě snížení spotřeby kyslíku tkáněmi dochází s poklesem teploty i ke změně vlastností buněčných membrán, změně vlastností krve (zejména její srážlivosti) atd. Ačkoliv se to může zdát jako paradox, při popálení těla (pochopitelně po odeznění akutního inzultu) je pacient ohrožen zejména podchlazením. Je to z toho důvodu, že v místě postižené kůže dochází reaktivně k roztažení cév a tím výraznému úniku tepla. Proto také není, zejména při větším rozsahu popálenin, vhodné agresivně chladit všechny poškozené plochy, protože bychom mohli pacienta poškodit hypotermii. Za vysoce rizikovou považujeme tělesnou teplotu kolem 27°C a nižší, která ohrožuje pacienta na životě zejména fibrilaci srdečních komor (= stavem neslučitelným se životem a zvratitelným pouze časnou defibrilací, podáním vhodných antiarytmik a samozřejmě pomalým ohříváním pacienta). 19 Zvýšení tělesné teploty Tělesná teplota, zvýšená nad 37°C, se označuje, v závislosti na její hodnotě, jako: - subfebrilie (zvýšená tělesná teplota): 37,0-38,0°C - febrilie (horečka): 38,0-40,0°C " hyperpyrexie >40,0°C Tělesná teplota přesahující 42°C je považována za život ohrožující a potenciálně neslučitelnou se životem - při jejím dosažení totiž dochází k denaturaci (srážení) některých tělních bílkovin, často esenciálních pro přežití organismu Rozlišujeme také různé typy horečky, z nichž ty nej častější jsou uvedeny níže: - kontinuální (febris continua) - dosahuje hodnot kolem 38°C a maximální výkyvy během dne jsou +/-1°C; je typická pro břišní tyfus, nebo například neléčenou pneumonii - intermitentní (febris intermittens) - teplota se alespoň jednou za 24 hodin vrátí do normálu; je typická pro septické stavy, či akutní zánět ledvin " návratná horečka (febris recurrens) - je pro ní charakteristické střídání dnů s horečkou a bez ní; je typická pro malárii či návratný tyfus " vlnitá horečka (febris undulans) - typický je postupný nárůst teploty v řádu dní a poté její postupný pokles; výskyt u některých typů lymfomů (maligní onemocnění lymfatické tkáně) Dle délky trvání můžeme horečku rozdělit na krátkodobou, trvající zpravidla maximálně 14 dní, jejíž příčinou je nejčastěji akutní infekce. U dlouhodobých horeček či sub-febrilií trvajících až několik měsíců je nutné pomýšlet na přítomnost zhoubného onemocnění. 1.3.3 Hodnocení tělesné konstituce - tělesná výška, stav výživy, BMI, BSA Tělesná výška, poruchy růstu Tělesná výška je jedním ze základních antropometrických parametrů. Její hodnotu vždy zhodnocujeme v kontextu dané rasy. Jak je obecně známo, Asiaté dosahují v průměru nižšího vzrůstu, než například subsaharští Afričané. Nanismus je poruchou, která má za následek malý vzrůst (do 135cm u žen a do 145cm u mužů). Je vyvolán různými příčinami - nedostatečnou produkcí růstového hormonu či jiných růstových působků, vrozenými syndromy (Turnérův syndrom), sníženou funkcí štítné žlázy, ale například i předčasnou pubertou. Nízký vzrůst může být buď proporcionální - všechny části těla jsou přiměřeně zmenšené, nebo disproporcionální - je achondroplázie (osoba má trup normální délky, ale zkrácené dolní končetiny). 20 Kateřina Benešová - propedeutiky Poruchy růstu mohou také vznikat sekundárně - typicky při přetěžování dítěte v období růstu (např. nadměrným sportem), kdy jsou kosti zvýšeně namáhány a dochází tak k předčasnému uzávěru růstových štěrbin. Porucha růstu může být také jedním z prvních, někdy i jediných, projevů celiakie. Gigantismus je opakem nanismu, dochází při něm k nadměrnému růstu. Bývá vyvolán nadměrnou produkcí růstového hormonu v dětství - nejčastěji nádorem, či zmnoženou (hyperplastickou) tkání hypofýzy. U dospělých osob, u kterých jsou již růstové štěrbiny uzavřeny a k dalšímu růstu těla (zejména končetin) dojít nemůže, se hyperfunkce hypofýzami tkáně manifestuje tzv. ak-romegalií. Tím že jsou růstové štěrbiny již uzavřené, mohou v růstu pokračovat pouze tkáně typu periost či chrupavka. Typicky tedy pozorujeme zvětšení okrajových části těla -nosu, uší, jazyka, dolní čelisti,.. Marťanův syndrom je zajímavou poruchou růstu, která má podklad ve vrozeném onemocnění pojivové tkáně. Postižený jedinec má charakteristický protáhlý obličej, dlouhé štíhlé končetiny, „pavouci" prsty na rukou a nohou, je hypermobilní. Této chorobě může zčásti vděčit za svůj věhlas i slavný houslista Paganini, který Marťanovým syndromem trpěl. Negativní stránkou této choroby je, kromě častého výskytu skoliosy a jiných tvarových anomálií páteře, i oslabené pojivo ve tkáních kardiovaskulárního aparátu. Častěji než u běžné populace se tedy mezi těmito jedinci vyskytují poruchy chlopní (typicky prolaps mitrální chlopně s následným rozvojem srdečních arytmií) a hlavně aneurysma (výduť) aorty, jehož ruptúra také v mnoha případech bývá příčinou náhlého úmrtí právě pacientů s Marťanovým syndromem. Stav výživy Stav výživy (tzv. habitus) můžeme, alespoň orientačně, určit již z prvního pohledu na pacienta. Rozlišujeme tři základní typy tělesného habitu: - normostenický - jedinec optimálního vzezření, normální muskulatury " astenický - osoba je štíhlá, drobnější, s malou muskulaturou - hyperstenický - osoby se silnější kostrou, menším vzrůstem a výraznější muskulaturou Body mass index (BMI) BMI je hodnotou, užívanou k posouzení přiměřenosti hmotnosti těla k jeho výšce. Jedná se pouze o orientační ukazatel, protože vždy je potřeba přihlédnout i k věku a konstituci dané osoby. Vypočítá se jako podíl hmotnosti v kilogramech a výšky v metrech na druhou. Osoby s větším podílem svalů mohou být snadno zařazeny do kategorie „nadváha" či „obezita" i přesto, že procento jejich tělesného tuku je často nižší než u neaktivní osoby s „normální" váhou. 21 - <18,5: podváha " 18,5-24,9: normální váha - 25-29,9: nadváha - 30-34,9: obezita I. stupně - 35-39,9: obezita II. stupně - >40: obezita III. stupně Body surface area (BSA) BSA je hodnotou užívanou méně často než BMI, přesto má v některých případech své nezastupitelné místo. Zejména proto, že její hodnota není ovlivněna množstvím tělesného tuku. Znalost hodnoty BSA je důležitá při přípravě dávkování chemoterapie, kortikoidů a jiných dalších léčiv. Dále je užívána při stanovování funkce ledvin (tzv. renální clearance kreatininu), která je vztažena na l,73m2 tělesné plochy. Parametry dosazovanými do vzorce jsou hmotnost a výška dané osoby. Tato kapitola měla za cíl seznámit studenty s nejčastěji užívanými škálami, hodnotícími stav vědomí a tělesné konstituce, poukázat na klinické projevy a rizika změn tělesné teploty a rozebrat nej častější poruchy vědomí. Kontrolní otázky k oddílu Základy medicínské propedeutiky 1. Vyjmenujte odborné termíny, kterými v medicíně označujeme jednotlivé směry, strany a roviny. 2. Vyjmenujte poruchy termoregulace. 3. Jaké jsou druhy poruch vědomí? Vyjmenujte zástupce jednotlivých skupin. 4. Jaké složky by měla obsahovat anamnéza? Celý výše uvedený oddíl je věnován Základům medicínské problematiky. Vysvětluje základní pojmy v medicíně užívané a rozebírá základní parametry, které nás většinou při fyzikálním vyšetřování pacienta zajímají. PETROVICKÝ, Pavel, et al. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi : Orgány a cévy. 1. vydání. Martin: Osveta, 2001. 463 s. sv. 1. ISBN 80-8063-046-1. CIHAK, Radomír a Miloš GRIM. Anatomie. 2., uprav, a dopl. vydání. Praha : Grada Publishing, 2002. 470 s. sv. 1. ISBN 80-7169-970-5. CHROBÁK, Ladislav, et al. Propedeutika vnitřního lékařství. 2. vydání. Grada, 2003. ISBN 80-247-0609-1. KEENER, Pavel, et al. Propedeutika ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 325 s. ISBN 80-246-1254-2. 22 Kateřina Benešová - propedeutiky 1.4 Kontrolní test k oddílu Základy medicínské propedeutiky. Mezi jazyky užívané v lékařském názvosloví patří: výhradně latina latina a některé pojmy z řečtiny výhradně řečtina vždy hlavní jazyk dané země K výpočtu tělesného povrchu za účelem titrace dávek léků užíváme hodnotu: BSA BMI hmotnost v kilogramech výšku obou rodičů, dosazenou do speciálního vzorce mezi kvalitativní poruchy patří: somnolence, sopor, koma obnubilace, amence, delirium Nebezpečnost hypotermie spočívá v: srážení některých bílkovin lidského těla srdečních arytmiích s možným rizikem srdeční zástavy ukrutných bolestech hlavy, objevujících se při poklesu tělesné teploty pod 27°C zrychlení všech procesů v těle Marťanův syndrom je: porucha růstu, charakterizovaná podprůměrnou výškou nebezpečný pro zvýšenou flexibilitu (ohebnost) daného jedince onemocnění, které lze při časném záchytu léčit syndrom, jehož nebezpečnost spočívá zejména ve vysokém výskytu výdutí aorty Vyberte pravdivé tvrzení: jako obezitu značíme BMI nad 25 člověk, který má podváhu, má BMI pod 18 BMI 33 značí obezitu I. stupně morbidní obezita (obezita III.stupně) je charakteristická hodnotou BMI nad 45 Vyberte pravdivé tvrzení: akromegalii nacházíme zejména u osob s uzavřenými růstovými štěrbinami gigantismus je vrozená porucha růstu, typická nadměrným růstem achondroplázie je zástupcem proporcionálně sníženého růstu uzávěr růstových chrupavek nebývá spojen se zastavením růstu GCS - vyberte nepravdivé tvrzení: je skorovací systém, hodnotící vědomí pacienta GCS pod 8 je indikací k intubaci pacienta GCS může dosahovat hodnot 0-15 GCS hodnotí 3 vyšetřované parametry 23 9) Kvalitativní část vědomí je podmíněna správnou funkcí: a) mozkové kůry b) ascendentní (vzestupné) retikulární formace c) míchy d) smyslových orgánů Správné odpovědi: lb, 2a, 3b, 4b, 5d, 6c, 7a, 8c, 9a 24 Kateřina Benešová - propedeutiky 2 VYŠETROVACÍ METODY V LÉKAŘSTVÍ Tato kapitola poukazuje na nejčastěji užívané metody v lékařství, které mohou pomoci lékařům v diagnostice různých onemocnění. Bez nich by moderní medicína jen obtížně mohla existovat. Na druhou stranu je třeba si uvědomit, že mnohé se dá odhalit již z fyzikálního vyšetření pacienta, které by tedy nemělo být rozhodně opomíjeno. Z toho důvodu je tomuto typu vyšetřování vyhrazen celý jeden oddíl tohoto studijního materiálu. Oddíl je členěn nejprve na popis jednotlivých metod radiologie a nukleární medicíny, a následně na jednotlivé orgánové systémy, které mohou být vyšetřovány j ednak výše uvedenými metodami, ale zároveň i celou škálou metod jiných. ES Cílem tohoto oddílu je seznámit studenty se základními vyšetřovacími metodami, se kterými se při vyšetřování jednotlivých orgánových systémů můžeme setkat. ©1 I Cas potřebný ke studiu: 8-10 hodin. 25 2.1 Radiologické zobrazovací metody R ultrazvuk, Dopplerovský záznam, RTG, skiaskopie, projekce, mamografie, CT, MRI, MR angiografie 2.1.1 Ultrazvukové vyšetření (UZ, SONO) Jedná se o vyšetření, využívající akustické vlnění s frekvencí vyšší, než jaká je lidským uchem slyšitelná, a jeho odraz na rozhraních s různou akustickou impedancí. Intenzita odrazu ultrazvuku je tím větší, čím větší je rozdíl v hustotě dvou prostředí. Ultrazvuk se dobře šíří v kapalinách, hůře v kostech a plynech. Při vyšetření přikládáme na vyšetřovanou část těla sondu, která může mít různý tvar a velikost. Mezi sondou a kůží/sliznicí musí být zajištěno dostatečné vodivé prostředí - proto vždy aplikujeme vodivý gel. Ultrazvukové vlny, vysílané ze sondy, procházejí jednotlivými tělními strukturami a rozptýlí či pohlcují se tkáněmi (vzniká teplo) a také se od nich odráží. Odražené vlnění je poté snímáno toutéž sondou. Oblasti, kde dochází k velké intenzitě odrazu se zobrazují jako světlá (hyperechogenní) místa, oblasti s malou intenzitou odrazu pak jako místa šedá až tmavá (hypoechogenní). Místa bez odrazů jsou černá (anechogenní). Při zobrazení ultrazvukem se setkáváme také s tzv. akustickým stínem - je to místo za strukturou, která ultrazvukové vlny nepropustí (kostí, žlučovým či ledvinovým kamínkem,..). Na základě detekovaných odražených vln pak můžeme získat různé typy záznamů. Od nejjednodušších, zobrazovaných jako křivka (tzv. A-mod), přes klasický 2D (B-mod) a 3D záznam (vznikající rekonstrukcí 2D snímků, užívaný zejména v porodnictví), až po Dopplerovský záznam. Ten nám umožní zobrazit průtok krve daným orgánem a směr jejího toku - tato informace nám napoví, zda krev v dané cévě je tepenná, nebo žilní. V rámci UZ vyšetření někdy také používáme kontrastní látky - mikrobubliny plynu, které zvyšují echogenitu proudící krve a zlepšují zobrazení. Ultrazvuk nepoužíváme jen při vyšetřování zevním, ale i vnitřním - sondu lze umístit do jícnu (transezofageální ECHO), do konečníku při vyšetřování prostaty (transrektální ultrasonografie), do vagíny při gynekologickém vyšetření (vaginální ultrasonografie), či například u endosonografického vyšetření trávicí trubice - viz níže. Výhodou ultrazvukového vyšetření jsou jeho minimální nežádoucí účinky, malá invazi -vita, cenová dostupnost a malé nároky na spolupráci pacienta. Nevýhodou je pak velká subjektivita při interpretaci obrazu, horší přehlednost a omezená vyšetřitelnost při některých situacích (např. zvýšeném obsahu plynu v břišní dutině, obezitě,..). 26 Kateřina Benešová - propedeutiky 2.1.2 RTG vyšetření Jedná se o levnou a rychlou metodu, využívající detekce rentgenového záření po jeho průchodu vyšetřovanou tkání. Tkáně organismu mají různou hustotu a schopnost toto záření pohlcovat. Nejvyšší je u kostí, menší u měkkých tkání, nejmenší u vzduchu. Používáme jej rutinně například při podezření na přítomnost určitých onemocnění, nejčastěji dýchacího a pohybového aparátu. Radiační zátěž Pro užití ionizujícího záření v medicíně platí vždy určité limity dávky, které je třeba respektovat. Tímto se zabývá celá jedna oblast medicíny - radiační ochrana. Jedná se o velmi rozsáhlou problematiku, která překračuje požadovaný rozsah tohoto textu. Pro představuje vhodné srovnání efektivní dávky (zjednodušeně řečeno veličiny kvantifikující ozáření dané osoby) s dávkou z přírodních zdrojů (tzn. za jak dlouho by osoba dostala stejné množství záření z přírodního zdroje) - viz příklady u metod uvedených níže. Abychom zabránili zbytečné expozici dalších tkání těla tomuto záření, jsou na pacienta umisťovány ochranné prvky z olověných materiálů. A to zejména do oblasti genitálií (u žen navíc vaječníku) a štítné žlázy. Tyto tkáně jsou totiž velmi citlivé na tento typ záření a přílišnou a opakovanou expozicí by mohlo dojít k jejich poškození. 2.1.3 Skiaskopie Patří mezi RTG vyšetření, při němž dochází k provedení mnoha snímků za sebou - výsledný obraz tedy pak vytváří dojem videa. Užívá se v reálném čase během operace, při zavádění různých osteosyntetických materiálů, či například při pozorování průchodu sousta jícném a tak dále. Tato metoda je v dnešní době spíše méně užívána, a to pro zvýšenou radiační zátěž pacienta - pokud to jde, preferujeme tedy metody méně rizikové. 2.1.4 Mamografie Jedná se o metodu, užívanou ke screeningovému vyšetření prsů u žen v rizikovém věku (většinou od 45 let výše, a to každé dva roky). Principem vyšetření je umístění prsu mezi dvě desky, mezi které prs stlačíme a provedeme snímkování. To probíhá speciálním typem záření - tzv. měkkým RTG zářením, jež umožňuje lepší vyšetřitelnost měkkých tkání. Každý prs se vyšetřuje ve dvou tzv. projekcích (polohách, směrech). Některé pojišťovny hradí svým klientkám mamografické vyšetření již od 40. roku věku. Jak je zřejmé z výše uvedeného, ženy s malými prsy jsou obtížněji vyšetřitelné než ženy s "normální" či větší velikostí prsů. U žen s implantáty se mamografie provádí pouze někdy, a to z toho důvodu, že implantát většinou vadí přehlednosti prsní žlázy - v těchto případech je tedy doporučeno ultrazvukové vyšetření, případně magnetická rezonance. 27 Jeden snímek hrudníku odpovídá přibližně třem dnům expozice záření z přírodních zdrojů, mamografie patnácti dnům, snímek břicha šesti měsícům a snímek bederní páteře měsícům sedmi. 2.1.5 CT vyšetření (počítačová tomografie, computer tomography) Je vyšetřením, při kterém kombinujeme tomografické získávání dat (po řezech) s jejich následným digitálním zpracováním. Jednotlivé řezy se získávají pomocí rentgenového záření, které vychází z rentgenky, koncentruje se do vějířovitého svazku a prochází tělem pacienta tak, aby mohlo být následně zachyceno několika detektory. Tím dochází ke vzniku elektrických signálů, které jsou upraveny a následně zpracovány počítačem do formy 2D obrazu. Díky speciálnímu softwaru pak lze jednotlivé takto získané řezy propojit a vytvořit plnohodnotný obraz dané části těla. Jednotlivé řezy jsou silné l-10mm. Dle toho, jak jsou získávány, rozlišujeme tzv. konvenční CT (na jednu otáčku rentgenky získáme jeden obraz), spirální CT (obraz snímáme po šroubovici jednou až dvěma řadami detektorů) či MDCT (obraz je snímán více řadami detektorů (až 320)). MDCT je výhodné v tom, že je rychlejší a obraz jím získaný je přesnější a kvalitnější. V mnoha případech jde o metodu volby. Jedno CT vyšetření hlavy odpovídá svou radiační zátěží asi 115 snímkům hrudníku, CT plic 400 snímkům a CT břicha a pánve dokonce až 500 snímkům hrudníku. Typů CT vyšetření existuje celá řada, mezi nejčastěji užívané patří: - nativní CT vyšetření - bez podání kontrastní látky " HRCT - CT s vysokým rozlišením - dynamické CT - CT, při kterém podáme pacientovi kontrastní látku a sledujeme její distribuci v těle " v některých případech podáváme inhalačné směs xenónu a kyslíku, jehož distribuci v těle (zejména v mozku) pak sledujeme pomocí CT - tento typ vyšetření pak vypovídá o prokrvení mozkové tkáně " angio-CT - kontrastní vyšetření cév, užívané např. v diagnostice akutních cévních mozkových příhod, plieni embólie,.. Radiační zátěž CT vyšetření je vyšší než u klasického RTG vyšetření, ale tím, že se s užitím moderních technologií zkracuje i doba expozice rentgenovému záření, se stává stále bezpečnějším. Provedením jednoho CT hlavy obdrží vyšetřovaná osoba dávku odpovídající 1 roku ozáření z přírodních zdrojů. U CT hrudníku pak 3,6 roku, u CT břicha je to asi 4,5 roku. 28 Kateřina Benešová - propedeutiky 2.1.6 MRI, NMRI (magnetická rezonance) Jedná se o složité vyšetření, založené na principu změn magnetických momentů jader prvků s lichým protonovým číslem, které jsou umístěné v silném statickém magnetickém poli. Aplikací radiofrekvenčních pulzů na objekt, který se v tomto poli nachází, dochází k vychýlení magnetického momentu jeho prvků z původní polohy do polohy pod jiným úhlem a následnému návratu zpět. Čas, za který k návratu dojde (tzv. relaxační čas), je závislý na složení hmoty v okolí zkoumaných protonů. Rozlišujeme dva typy relaxačních časů - TI a T2. Na základě získaných dat pak dojde k vytvoření obrazu. Podle toho pak rozlišujeme tzv. TI a T2 vážené obrazy. Mezi další typy obrazů patří difusní vážené obrazy (DWI), užívané zejména při zobrazení mozku, a DTI (užívané při zobrazení svalových tkání a prostaty). Zobrazení zapojení jednotlivých částí mozku při různých aktivitách (v závislosti na spotřebě kyslíku v dané oblasti) umožňuje tzv. funkční MRI. Dle síly statického magnetického pole tyto přístroje rozlišujeme na přístroje s nízkým magnetickým polem (0,2-0,5 T (Tesla)), středním (0,5-1,0T), a vysokým polem (1,0-3,0T). Přístroje s velmi vysokým polem mají pak sílu 3T a více. Stejně jako u CT či UZ vyšetření, je možné u MRI užít kontrastní látku (nejčastěji tzv. gadolinium). Látky užívané jako kontrastní látky u MRI mají schopnost ovlivnit magnetické pole a tím zvýraznit některé struktury těla. MRI je vhodná pro vyšetření onemocnění centrálního nervového systému (při diagnostice tumorů a jiných abnormalit mozku), pohybového aparátu (zejména se uplatňuje při diagnostice nitrokloubních poranění), kardiovaskulárního systému, kostní dřeně, a mnohých dalších částí těla. Výhodami tohoto vyšetření je dobré zobrazení měkkých tkání, nulová radiační zátěž, nebo možnost zobrazení tkání z různých úhlů bez nutnosti počítačové rekonstrukce (rozdíl oproti CT). Lze také provést tzv. MR angiografii - zobrazení průtoku krve cévami, a to i bez nutnosti užití kontrastní látky. Nevýhodami jsou delší doba vyšetření, vysoké náklady, přítomnost možných artefaktů,.. S problémem se také setkáváme u osob trpících klaustrofobií, které pobyt v tomto „úzkém tunelu" špatně snášejí, stejně tak jako děti, jejichž hlavním problémem je neschopnost vydržet několik desítek minut v klidu ležet. Pro tyto případy provádíme vyšetření v celkové sedací pacienta. Vyšetření je kontraindikováno u osob s kardiostimulátorem, elektrickými implantáty (např. kochleárním implantátem) a různými kovovými předměty v těle. V těhotenství není doporučováno jej provádět v 1. trimestru. Dále je třeba zvážit poměr přínos/riziko u pacientů s chlopenními náhradami, stenty a os-teosyntetickými materiály. 29 2.2 Vyšetření v nukleární medicíně. Fl scintigrafie, radionuklid, gamakamera, imunoscintigrafie, PET, PET-CT 2.2.1 scintigrafická vyšetření Jedná se o vyšetření, při kterých je do těla pacienta aplikován radionuklid (látka schopná samovolné radioaktivní přeměny), podléhající postupnému rozpadu a emitující určité radioaktivní záření. Tento radionuklid bývá často navíc navázán na nějakou tělu vlastní látku (albumin, leukocyty, glukózu,..), která umožní jeho distribuci do místa, do kterého potřebujeme. Distribuce dané látky v těle je pak sledována pomocí tzv. gamakamery (přístroje detekujícího emitované gama záření). 9 Nejčastěji užívanými diagnostickými radionuklidy jsou: 99mTc, 67Ga, 1311, 1231, 125I, 118F-FDG (fluordeoxyglukosa), nC,.. Mezi nejčastější terapeutické radionuklidy řadíme 1311, 85Sr. Obraz získaný tímto typem vyšetření není příliš ostrý a přesný. Přesto z něj ale zkušení radiologové mohou získat klinicky cenné údaje. Leukocyty značené radionuklidem mohou pomoci při diagnostice ložiska zánětu, značená glukóza pak zase odhalí místo se zvýšeným metabolickým obratem (nejčastěji nádorová ložiska). 2.2.2 Imunoscintigrafie Je diagnostická metoda, která umožňuje pomocí značených protilátek zobrazit distribuci určitých proteinů (antigénu) v těle. Využíváme ji zejména v onkológii, kdy můžeme zobrazit primární či sekundární nádorové léze (zejména melanomy, kolorektální karcinom, karcinomy ženských a mužských pohlavních orgánů a mnohé jiné). 2.2.3 Ventilační a perfuzní scintigrafie Tato vyšetření jsou detailněji probrána v kapitole Vyšetřovací metody v pneumologii. 2.2.4 PET (pozitronová emisní tomografie) Vyšetření, při kterém se do žíly pacienta aplikuje radioaktivní látka (nejčastěji fluordeo-xyglukóza), která se následně kumuluje v metabolický aktivní tkáni a je poté detekována gamakamerou. Při současném použití CT (PET-CT) pak dojde k její přesné lokalizaci a usnadnění diagnostiky. 30 Kateřina Benešová - propedeutiky Kapitoly Radiologické zobrazovací metody a Vyšetřovací metody v nukleární medicíně stručně představily základní metody v radiologii a nukleární medicíně, které jsou rutinně používány v běžné denní praxi. Jak je zřejmé z výše uvedeného, metod, které lze využít v diagnostice různých chorob, je velké množství. Při každé indikaci vyšetření je nutné zvážit riziko a přínos pro pacienta. V případě, že riziko převažuje, měli bychom indikování daného vyšetření přehodnotit a zvážit alternativu, která nepředstavuje pro pacienta zbytečnou radiační zátěž. NAVRÁTIL, Leoš a Jozef ROSINA, et al. Medicínská biofyzika. 1. vydání. Praha: Grada, 2005. 524 s. ISBN 80-247-1152-4. http://www.fnmotol.cz/kliniky-a-oddeleni/cast-pro-dospele/klinika-nuklearni-me-diciny-a-endokrinologie-uk-2-l/ambulance/informace-pro-pacienty-scintigraficka-vyse-treni/ 31 2.3 Vyšetření gastrointestinálního traktu l<§>L Kapitola Vyšetření gastrointestinálního traktu představuje nej častější vyšetřovací metody, užívané rutinně pro diagnostiku chorob této části lidského těla. Cílem je přehledně ukázat studentům důležitost znalosti anamnézy daného pacienta a navazujících zobrazovacích a endoskopických vyšetření, které jsou pro diagnostiku některých onemocnění nenahraditelné. Fl anamnéza, enteroklýza, irigoskopie, pasáž GIT, EUS, ERCP, MRCP, gastrosko-pie, koloskopie, kapslová endoskopie, rektoskopie-anoskopie, kalprotektin, test na okultní krvácení ve stolici Gastrointestinální vyšetření patří mezi vyšetření poměrně častá. Zřejmě k tomu přispívá i fakt, že Česká republika se dlouhodobě drží na předních příčkách výskytu karcinomu tlustého střeva ve světě. Prevence onemocnění gastrointestinálního traktu, do které patří nepochybně i zapojení některé z níže uvedených metod, má tedy zásadní vliv na morbiditu a mortalitu ve vztahu k chorobám gastrointestinálního traktu. 2.3.1 Anamnéza Z hlediska anamnézy nás zajímá nejen anamnéza osobní a rodinná, ale velmi důležitá je také znalost anamnézy lékové. Osobní anamnéza - zaměřujeme se zejména na: - vrozené vady gastrointestinálního traktu - typicky poruchy průchodnosti trávicí trubice (pylorostenóza - zúžení až neprůchodnost distální části žaludku, anální atrézie - vrozená neprůchodnost řitního otvoru), Hirschprungova choroba - porucha nervového zásobení distální části trávicího traktu, která má za následek sníženou pohyblivost (peri stal tiku) části tlustého střeva a jeho enormní roztažení) - předchozí choroby - žaludeční vředy, reflux (pálení žáhy), různé potravinové alergie a intolerance (celiakie, nesnášenlivost laktózy, alergie na bílkovinu kravského mléka,..), střevní záněty (Crohnova choroba, ulcerosní kolitida), nádorová onemocnění trávicí trubice, přítomnost stomie (vývodu) Rodinná anamnéza - nádorová onemocnění trávicího traktu - střevní záněty (riziko onemocnění je pro jedince s pozitivní rodinnou anamnézou oproti běžné populaci vyšší o 10-20%) - hemoroidy a poruchy cévní stěny obecně 32 Kateřina Benešová - propedeutiky Farmakologická anamnéza " užívané léky mohou ovlivnit funkci, či vyvolat onemocnění trávicí trubice - NSAID (nesteroidní antiflogištika - ibuprofen, nimesulid, diclofenac,..) - zvýšená iritace žaludeční stěny až s rizikem vzniku žaludečního vředu; dále také z dlouhodobého hlediska riziko poškození ledvin paracetamol - riziko jaterního poškození až selhání při užití více jak 4g denně inhibitory protonové pumpy (omeprazol, pantoprazol,..) - užívají se zpravidla na "překyselení žaludku", léčbu žaludečních vředů, refluxu,.. antibiotika - různá antibiotika j sou také různě tolerována; obecně však často vyvolávají dva typy nežádoucích účinků - bolesti žaludku, či střevní dysmikrobie (likvidace „dobré" střevní flóry a s ní spojené průjmy). 2.3.2 Fyzikální vyšetření " viz příslušné kapitoly v oddíle Fyzikální vyšetření Zobrazovací metody a) Ultrasonografické vyšetření břicha Jedna z nej šetrnějších a nejméně náročných metod, co se zátěže pacienta i zdravotního personálu týká. b) Prostý RTG snímek břicha Pomáhá ozřejmit přítomnost tzv. hladinek v oblasti střevních kliček, které nacházíme při tzv. ileu (střevní neprůchodnosti), jsou jím zobrazitelné některé, tzv. rentgen kontrastní, kameny močových cest, případně kalcifikace (zvápenatění některých orgánů či jejich částí). Dále je také důležitým vyšetřením při podezření na perforaci žaludku nebo jiné části GIT - zobrazí totiž patologickou přítomnost vzduchu v dutině břišní, který se přes nově vzniklý otvor do břicha dostane. c) Pasáž GIT Po podání kontrastní látky pacientovi (který ji vypije) provádíme s určitým časovým odstupem několik rentgenových snímků a pozorujeme, jak prochází tato látka celým gastro-intestinálním traktem. d) Enteroklýza Tato metoda taktéž využívá RTG paprsků, a to v kombinaci s baryovou kaší a následně methylcellulosou, aplikovanou sondou do oblasti dvanáctníku. Po aplikaci se provede RTG snímek břicha - tímto je možné ozřejmit anatomii/reliéf a případné patologické struktury v oblasti tenkého střeva. Toto vyšetření užíváme zejména při podezření na střevní záněty typu Crohnova nemoc. 33 e) Irigoskopické vyšetření Obdobná metoda jako enteroklýza, ale kontrastní látka je pacientovi aplikována během kolonoskopického vyšetření (viz níže) do celé oblasti tlustého střeva, a dokonce i do koncové části střeva tenkého. Je metodou volby u většiny onemocnění v oblasti břicha. Lze jí zobrazit každý orgán v břiše, jeho stěnu, náplň, patologie jeho struktury, přítomnost struktur jiných, atd. Zobrazí dobře tloušťku stěny žlučníku, ložiskové procesy ve slinivce, šíři slinivkového vývodu (který může být ucpaný kamínkem ze žlučníku), změny tloušťky, průsvitu a obsahu střevních kliček Jednou z dalších výhod je také možnost použít jej u těhotných žen. Má však také své limitace - ultrazvuk se šíří nejrychleji v pevných látkách a v plynech naopak velmi špatně - to znamená, že při zvýšeném množství plynu v břišní dutině se břicho stává ultrazvukem pouze omezeně vy šetři telným. Stejně tak je tomu však i u přítomnosti pevných částic typu žlučníkových a ledvinných kamenů, či kalciťikací, které ultrazvukové vlny pohlcují. f) CT Umožňuje přehledné vyšetření dutiny břišní s možností aplikace kontrastní látky. g) MRI Výstup MRI vyšetření je obdobný vyšetření CT, navíc dobře zobrazí některé tumory gastrointestinálního traktu (zejména endokrinní a cévní), nebo například poškození vý-vodných cest žlučových. Oproti CT je jeho nevýhodou větší časová náročnost (několik desítek minut vs. sekundy), výhodou naopak nulová radiační zátěž. h) EUS (endoskopická ultrasonografie) Endoskop s ultrazvukovou sondou je zaveden do jícnu, žaludku a dvanáctníku - zobrazí pak strukturu jejich stěny a může odhalit přítomnost časných ťází nádorového onemocnění stěny trávicí trubice. 2.3.3 Endoskopicke metody a) Gastroskopie Toto vyšetření zobrazí vnitřní stěnu jícnu, žaludku až po dvanáctník. Jeho nespornou výhodou je možnost okamžité terapeutické intervence - například zastavení krvácení, ošetření vředu,.. Zároveň je výhodou možnost odebrání vzorku tkáně k histologickému vyšetření (polyp, suspektní nádor, zánětlivá sliznice k průkazu Helicobacter pylori a jiné). b) Koloskopie (kolonoskopie) Koloskopické vyšetření j e vyšetřením tlustého střeva. Vyžaduje přípravu, při které několik dní dopředu pacient nemůže jíst potraviny obsahující velké množství vlákniny a různých semínek (mohla by uvíznout v záhybech střeva a znesnadňovat jeho vyšetření). Následně den předem vypije několik litrů projímavého roztoku (Fortrans, Moviprep,..), který střevo vyprázdní natolik, že v něm nejsou již žádné zbytky stolice. Flexibilní endoskop pro koloskopické vyšetření se při současném naťukování střeva plynem (tak, aby se 34 Kateřina Benešová - propedeutiky stalo lépe vyšetřitelným), zavádí přes konečník a postupuje skrz celé tlusté střevo až k jeho hranici se střevem tenkým (Bauhinská chlopeň). V rámci vyšetření se posuzuje charakter sliznice, její cévní kresba, případná zánětlivá ložiska atd. Stejně jako u gastroskopického vyšetření lze odebrat vzorky sliznice či snést drobné polypy. Koloskopické vyšetření je zároveň jedním z vyšetření, která můžeme provádět v rámci screeningu kolorektálního karcinomu, a to zpravidla jednou za deset let (pokud gastroen-terolog či chirurg neurčí jinak). c) Rektoskopie-anoskopie Toto vyšetření je prováděno rigidní trubicí a slouží k vyšetření koncové části střeva. Ač by se mohlo zdát, že oblast konečníku je možné vyšetřit při koloskopii, zdaleka ne vždy je toto v rámci koloskopie prováděno a rektoskopické vyšetření je často nutné absolvovat zvlášť. Rektoskopii využíváme zejména u diagnostiky a léčby hemoroidálních onemocnění, různých análních trhlin, tumorů, atd. d) Kapslová endoskopie Kapslová endoskopie spočívá ve spolknutí malé kapsle (velikosti přibližně 3x1 cm) s kamerou, která pak putuje celým trávicím traktem, až je nakonec po několika hodinách vypuzena konečníkem ven. Vzhledem k tomu, že například tenké střevo nelze vyšetřit klasickými endoskopickými metodami, je tato metoda jedinou možnou volbou pro zobrazení jeho patologií. Užívá se při diagnostice nejasných krvácení z horní části GIT, u tzv. malabsorpčního syndromu atd. e) ERCP ERCP je vyšetření, při kterém se zavádí flexibilní optika přes žaludek a dvanáctník až do žlučových cest, kde umožňuje nejen přehlédnutí této oblasti kamerou, ale i různé chirurgické intervence, jako je umístění stentu a následná drenáž žlučových cest, či nastřižení zúžených vývodů. V dnešní době bývá částečně nahrazována neinvazivní magnetickou rezonancí (MRCP). f) Laparoskopie Laparoskopické vyšetření je šetrnější operativní technikou, než je klasická laparotomie (řez břišní dutiny). Je pro pacienta komfortní nejen z důvodu lepšího hojení ran (drobné kožní řezy), ale i z důvodů estetických. Endoskopicky lze řešit odstranění slepého střeva, žlučníku, výkony na ženských pohlavních orgánech, atd. Principem je naříznutí dutiny břišní (nejčastěji na 3-4 místech), vsunutí speciálních nástrojů skrz tyto otvory do dutiny břišní za současného napuštění oxidu uhličitého, který nafouknutím břicha zpřehlední tuto dutinu a umožní lepší manipulaci nástroji a provedení zákroku. 35 2.3.4 Laboratorní metody a) Histopatologické Při histopatologickém vyšetření vyšetřujeme vzorky tkání, odebrané během klasických chirurgických zákroků, či při výše uvedených endoskopických výkonech. Na jejich základě pak můžeme určit, zda se jedná pouze o zánětlivě změněnou tkáň (typicky výskyt bakterie Helicobacter pylori v oblasti žaludku, která vyvolává chronické překyselení a pálení žáhy), benigní tkáň (nejčastěji polypy v oblasti tlustého střeva), či tkáň maligní (zhoubnou). Při záchytu maligní tkáně je poté nutné odebrat (pokud již tak nebylo učiněno během první operace) i tzv. spádové lymfatické uzliny, abychom mohli dle mezinárodně platné klasifikace určit rozsah nádorového postižení. b) Biochemické metody Při vyšetřování onemocnění gastrointestinálního traktu se v prvé řadě uplatňují klasická vyšetření, jakými jsou vyšetření krevního obrazu, či základních biochemických parametrů. Dále však můžeme vyšetřit například přítomnost specifických protilátek, které by mohly napovědět na přítomnost bakteriálního či tzv. idiopatického zánětu (typu ulcerosní koli-tida, či Crohnova nemoc). Hojně užívanou biochemickou metodou je také vyšetření stolice - a to jednak na okultní krvácení (tzv. skryté krvácení ve stolici), které se, za účelem screeningu kolorektálniho karcinomu, u osob nad 50 let provádí lx ročně, nad 55 let pak lx za dva roky. Toto vyšetření může být však,, s přihlédnutím k preferencím pacienta, nahrazeno kolonoskopickým vyšetřením (většinou od věku 55 let, v intervalu jednou za 10 let, pokud ošetřující lékař neurčí jinak). Dále provádíme odběr vzorku stolice k vyšetření tzv. kalprotektinu, proteinu, který je jedním z nespecifických ukazatelů při diagnostice střevních zánětů. Výčet vyšetřovacích metod uvedených výše dokazuje, jak složitá a obsáhlá diagnostika chorob gastrointestinálního traktu může být. Vždy záleží na účelu, pro který je daná osoba vyšetřována. V případě, že se jedná pouze o screeningové vyšetření, volíme metody co nej šetrnější, s co nejnižšími náklady a nejmenší zátěží (zejména radiační) pro pacienta. Pokud však provádíme vyšetření za účelem cílené diagnostiky (např. rozsahu postižení při nádorovém bujení, či v rámci širší diagnostiky při nespecifických obtížích, lokalizovaných do oblasti břicha), volíme často metody charakteru CT či MRI. Ty s sebou sice nesou vyšší riziko radiační zátěže, dyskomfortu, či cenové náročnosti, jejich benefit ale toto riziko přesahuje. 36 Kateřina Benešová - propedeutiky 2.4 Vyšetřovací metody v plicním lékařství (pneumologii) V této kapitole se čtenář seznámí se základními vyšetřovacími metodami dýchacích cest a jejich indikacemi v klinické praxi. Cílem kapitoly je seznámit studenty se základními vyšetřovacími metodami užívanými při diagnostice onemocnění plic. Stejně jako u vyšetření jakékoliv jiné části lidského těla, i zde se lze setkat s celým spektrem metod. Od metod fyzikálních, přes inva-zivní, až po metody, zatěžující pacienta zvýšenou radiační zátěží, či zdravotní systém zvýšenými náklady. R Spirometrie, bronchografie, perfusní a ventilační scintigrafie, laryngoskopie, bron-choskopie, mediastinoskopie, videothorakoskopie, bronchoalveolární laváž 2.4.1 Anamnéza Osobní anamnéza Zajímají nás nejen vrozená onemocnění dýchacího systému, ale již i okolnosti porodu -zda se jednalo o porod v termínu, jaká byla poporodní adaptace, zda byly plíce dobře vyvinuty, nebo bylo potřeba aplikovat kortikoidy či surfaktant (viz níže), aj. Zajímavým zástupcem je tzv. Kartagenerův syndrom, pro který je typická porucha očistné funkce dýchacího aparátu, spojená často s tzv. situs viscerum inversus - převráceným umístěním orgánů v dutině hrudní a břišní. Tím, že funkce buněk sliznice dýchacího traktu není správná a nedochází k posouvání nečistot a hlenů směrem k ústům, trpí osoba častými onemocněními dýchacích cest. Podobným onemocněním je cystická fibróza, pro kterou je typický výskyt příliš hustého hlenu v oblasti dýchacích cest, který má za následek časté záněty dýchacích cest a končí ve věku kolem 20-40 let nutností transplantace plic. Mezi projevy tohoto onemocnění v jiných orgánových systémech patří mužská neplodnost, poruchy funkce slinivky a typická je také zvýšená koncentrace soli v potu. Z toho důvodu bývá toto onemocnění označováno jako "nemoc slaných dětí". Mezi další vrozená onemocnění, tentokrát spíše anatomická, může patřit porucha vývoje průdušnice, například její patologické propojení s jícnem (při polykání se pak postižené osobě dostává část potravy do dýchacích cest, což má za následek infekci). Dále lze do této skupiny zařadit částečné nebo úplné nevyvinutí plíce (hypoplázie, aplá- zie). Časté infekty dýchacích cest mohou napovídat na vrozenou či získanou poruchu slizniční imunity, chronický kašel na možné nádorové onemocnění plic, chrapot pak na přítomnost polypů či nádoru v oblasti hlasivek. 37 Rodinná anamnéza Její znalost nám může napovědět zejména na zvýšené riziko manifestace geneticky vázaných chorob u daného jedince (cystická fibrosa, poruchy slizniční imunity,..), nebo na riziko vzniku nádorového onemocnění plic. Abusus Cíleně se dotazujeme na počet vykouřených cigaret (doutníků/dýmek/jointů) za den, jak dlouho pacient kouří a zda kouří cigarety, dýmku, doutníky, nebo cigarety elektronické. Tato informace je zásadní při diagnostickém postupu u onemocnění horních i dolních cest dýchacích. Jak je všeobecně známo, kuřáci mají mnohem vyšší riziko vzniku karcinomu hrtanu, jazyka, plic, a také vyšší riziko vzniku tzv. chronické obštrukční plieni nemoci (CHOPN; viz níže). Léková anamnéza Některé léky mohou zhoršovat kašel - antihypertenziva ze skupiny ACE inhibitorů (většinou léky 1. volby při léčbě arteriální hypertenze), beta-blokátory (léky na srdeční arytmie a vysoký krevní tlak), nebo například hojně užívaná mukolytika (ACC, Erdomed - podporují vykašlávání ,a tím mohou někdy frekvenci kašle zvýšit). Pracovní anamnéza Je poměrně důležitou součástí anamnézy u osob s poruchami dýchacího aparátu. Zajímá nás zejména expozice škodlivinám ve vnějším prostředí - relativně neškodnému uhelnému prachu, nebo naopak křemičitému prachu, způsobujícímu vazivovatění a srůsty plicní tkáně. Dále sem patří expozice azbestu (dříve hojně užívaný na pokryv střech ve formě eternitu), která má za důsledek nádorové onemocnění poplicnice (tzv. mezoteliom). Zrádnost tohoto onemocnění je v tom, že se objevuje typicky po 15-20, ale i více, letech po setkání s azbestem. Osoby, které dýchací systém potřebují pro výkon svého povolání (zejména profesionální hudebníci hrající na dechové nástroje, či například foukači skla) mají někdy jako zdravotní následek své profese emfyzém (neboli rozedmu) plic. 38 Kateřina Benešová - propedeutiky 2.4.2 Klinický obraz respiračních onemocnění Kašel Zajímá nás: " jak dlouho trvá (dlouhodobý - typicky u kuřáků, psychogenní kašel, nádorové onemocnění; několik týdnů trvající - černý kašel, TBC plic; krátkodobý - pravděpodobně akutní onemocnění) " co daná osoba vykašle (sputum) - krvavé (nádorová onemocnění, virové infekty, srdeční selhávání), zelenavé či žlutavé (bakteriální infekce), zapáchající (bakteriální, houbové infekce) - kdy se vyskytuje - po pobytu v místě alergenu (astma), vleže (srdeční selhávání), k ránu (žaludeční reflux) " charakter kašle: záchvatovitý s nemožností nádechu a "kokrháním" (černý kašel),.. Dusnost Dusnost je subjektivní pocit nedostatku vzduchu. Na základě závažnosti ji můžeme pozorovat při vyšší námaze (námahová dusnost), běžných denních činnostech, či v klidu (klidová dusnost). Zajímá nás typicky kolik pater pacient vyjde bez zastavení, jestli mu poloha vleže uleví, nebo spíše zhorší obtíže (typicky srdeční příčiny). Podle toho pak usuzujeme na míru závažnosti onemocnění, jeho možné příčiny a vhodnou úlevovou léčbu. Dusnost můžeme u pacienta alespoň částečně objektivizovat pomocí tzv. NYHA(New York Heart Association) klasifikace: I - běžnou námahu zvládá dobře, problematický j e rýchlej ší běh II - zvládá rychlejší chůzi, běh nikoliv III - zvládá pouze pomalou chůzi, běžné činnosti jej vyčerpávají IV - klidová dusnost, omezující pacienta v běžném životě, je často odkázaný na pomoc druhých Další symptomy onemocnění dýchacího aparátu " bolest na hrudi v návaznosti na dýchání - bývá typická pro onemocnění poplicnice či plic, zároveň ji také vídáme při zlomeninách a blokádach žeber, svalových dysbalan-cích,.. - změny hmotnosti - nádorová onemocnění, chronická fibrotizující onemocnění plic,.. 39 2.4.3 Fyzikální vyšetření Viz příslušná kapitola oddílu Fyzikální vyšetření - „Fyzikální vyšetření hrudníku". Vyšetření plicních funkcí - spirometrie Spirometrie má za úkol vyhodnotit plicní funkce (s ohledem na věk), jako je plicní kapacita, objem jednotlivých klidových a maximálních objemů/plicních parametrů, odpor dýchacích cest atd. Při spirometrickém vyšetření sedí pacient u spirometrického přístroje, má zacpaný nos, v ústech trubici, do které dýchá nejprve volně a poté, po vyzvání vyšetřující osobou, se pokusí několikrát o maximální nádech a výdech. Výsledkem tohoto procesu je pak křivka, ze které lze vyčíst následující parametry: a) statické parametry - TLC (totálníplicní kapacita) - celkový objem plic po maximálním nádechu (kolem 6,5 litru) - VC (vitální kapacita) - největší objem vzduchu, který může pacient vydechnout po maximálním nádechu (kolem 5 litrů) ' VT (dechový objem) - objem nadechnutého a vydechnutého vzduchu při jednom běžném nadechnutí (kolem 500ml) - RV (reziduálni objem) - je to objem vzduchu, který nelze ani při usilovném výdechu vydechnout, zůstává v plicních sklípkách a průduškách (kolem 1,51) - IRV (inspirační rezervní objem) - objem vzduchu, který lze po normálním nádechu ještě dodechnout (kolem 3,51) ' ERV (exspirační rezervní objem) objem vzduchu, který lze ještě vydechnout po normálním výdechu (kolem 1,21) ' IC (inspirační kapacita) maximální objem vzduchu, který můžeme vdechnout po normálním výdechu b) dynamické parametry ' usilovný výdech vitální kapacity (FVC) - jednosekundová vitálníkapacieta (FEV1) ' vrcholová výdechová rychlost (PEF) 2.4.4 Vyšetření saturace krve kyslíkem Saturace udává procentuální okysličení krve. Znalost této hodnoty se zjišťuje pomocí pulsního oxymetru, což je malý přenosný přístroj, pracující na principu detekce infračerveného a červeného světla, procházejícího prstem ruky/ušním lalůčkem, speciálním senzorem. Na základě toho je pak schopen vypočítat podíl okysličené a neokysličené krve v periferii. Normální hodnoty saturace krve kyslíkem se pohybují kolem 95-100%. Hodnoty kolem 80% často souvisí se selháváním respiračního aparátu. Znalost hodnoty saturace slouží zejména při diagnostice dusnosti - pomáhá nám určit, zda se jedná pouze o subjektivní pocit dané osoby (např. při panické atace), nebo jestli je dusnost podložená skutečným organickým problémem (zápalem plic, plicní embólií, srdečním selháním,..). 40 Kateřina Benešová - propedeutiky Hodnoty saturace udávané oxymetrem je však třeba brát s jistou rezervou. Falešně vysoké a zkreslené hodnoty saturace získáme při otravě oxidem uhelnatým a anémii, falešně nízké naopak při nadměrném množství červených krvinek v oběhu (tzv. polyglobulii). 2.4.5 Zobrazovací metody RTG Prostý snímek hrudníku je většinou první zobrazovací metodou, kterou při podezření na nějaké onemocnění, nebo poškození hrudníku a plic používáme. Zobrazí základní kostěné struktury jako jsou žebra, klíční kost, lopatky, pažní kosti a páteř. Lze tedy odhalit případné zlomeniny, luxace, či například kostní metastázy. Kromě kostěných struktur můžeme vidět náznak plicního parenchymu s větvením průdušek a velkých cév v jeho centru. Snímek také ukáže případné známky městnání v plicním oběhu při srdečním selhání, přítomnost zánětu, ohraničené dutiny, zkolabované plíce, nebo například nádorové ložisko. Dominantní strukturu snímku tvoří srdeční stín, dle jehož velikosti lze uvažovat na možnou přítomnost zvětšeného či abnormálně uloženého srdce, výpotku v osrdečníku, nebo výdutě hlavní cévy vystupující ze srdce - aorty. Snímek hrudníku je mimo jiné základním vyšetřením, které provádíme v rámci předope-račního vyšetření, při hledání ložiska infekčního onemocnění, či při zjišťování přítomnosti metastáz u známého primárního nádoru. CT CT vyšetření hrudníku se uplatňuje v podobných indikacích jako RTG snímek, umožňuje však detailnější zobrazení nitrohrudních orgánů a jejich patologií. Kromě toho je, při užití kontrastní látky na bázi jódu, hlavní vyšetřovací metodou při diagnostice plieni embólie. MRI Magnetická rezonance má podobné indikace jako CT vyšetření. Bronchografie Bronchografie je metoda, kombinující bronchoskopii (viz níže) s aplikací kontrastní látky a následným osnímkováním hrudníku klasickým rentgenem. Zobrazí průběh průdušek a případné patologické dutiny, se kterými průdušky komunikují. Jedná se o obsolentní metodu, která se v dnešní době používá velmi málo, protože byla nahrazena modernějšími a jednoduššími metodami typu CT či MRI. 41 Scintigrafie plic Využívá aplikace radioaktivních izotopů intravenózne, nebo cestou vdechovaného vzduchu. Tělo je pak umístěno do prostoru gamakamery, která sama o sobě žádné záření nevytváří, ale naopak jej detekuje. Sběrem dat z této gamakamery tedy získáme obraz přítomnosti radioizotopu v dané oblasti. Při vyšetřování plic provádíme zejména dva typy vyšetření. Prvním je perfuzní scintigrafie - tato metoda vyžaduje aplikaci radiofarmaka (albumin s navázaným radioizotopem) intravenózne, poté se cévami dostává do plic a lékař je pak schopen stanovit tzv. plieni perfuzi = prokrvení plicní tkáně. Taje omezená zejména při přítomnosti plicní embólie, kdy se část plic zobrazí jako neprokrvená. Druhou metodou je ventilační scintigrafie - při ní je radiofarmakum naopak ve vdechovaném vzduchu a ukazuje nám tedy ventilaci plic. Uplatňuje se při posouzení závažnosti bronchopulmonálních chorob, nebo například při diagnostice plicní embólie. Endoskopické metody a) Laryngoskopie, bronchoskopie Jsou metodami, při kterých se zavádí flexibilní (méně často rigidní) hadice skrz ústa do hrtanu, průdušnice až po drobné průdušky. Na jejím konci se nachází kamera a případně i klíšťky k odběru vzorků materiálu (sliznice, nádoru,..), případně k odstranění cizího tělesa, které do dýchacích cest vniklo. Tomuto vyšetření předchází zpravidla uvedení pacienta do celkové anestézie, nebo alespoň částečné sedace tak, aby se vyšetření nebránil ať již aktivně, či mimovolně (pomocí kašlacího reflexu). b) Mediastinoskopie Je endoskopickým vyšetřením, jehož prostřednictvím vyšetřujeme mediastinum (mezi-hrudí) - prostor mezi plícemi, ve kterém se nachází srdce, mízní uzliny, či například brz-lík. Provádíme ji za účelem zjištění přítomnosti patologických struktur (tumorů) či zvětšených mízních uzlin. Často je při ní odebrán vzorek podezřelé tkáně k histopatologickému vyšetření. c) Videothorakoskopie Slouží nejen k vyšetření pleurální dutiny (prostoru mezi dvěma pleurami), ale i k přímým terapeutickým zásahům v ní. Prostřednictvím videothorakoskopie lze z pleurální dutiny například odstranit patologický výpotek, mechanicky rozrušit různé srůsty (nejčastěji pozánětlivé), či aplikací talku do tohoto prostoru podpořit srůst jejích dvou listů a zamezit tak neustálé tvorbě maligního výpotku při nádorových onemocněních (tzv. pleurodéza). Tento zákrok je miniinvazivní a často se provádí pouze v lokální anestézii. 42 Kateřina Benešová - propedeutiky 2.4.6 Laboratorní metody Mikrobiologické Patří sem kultivační vyšetření sputa, bronchiálního sekretu, případně punktátu (tekutiny odsáté z pleurální dutiny). Cytologické Jedná se o vyšetření buněk, získaných z dýchacích cest, a to nejčastěji při bronchoskopic-kém vyšetření, takzvanou bronchoalveolární laváží (výplachem průdušek). Cytologický pochopitelně vyšetřujeme také většinu tekutin - punktátů, odsátých z pleu-rálního prostoru. Punktované, nebo úplně odstraněné uzliny, vyšetřujeme pochopitelně histopatologicky také. I při nálezu pouze jediné zhoubné buňky ve vzorku je již považováno vyšetření za průkazné pro maligní onemocnění. Histologické/histopatologické Pomocí těchto metod vyšetřujeme mikroskopicky (za použití speciálních barvení) vzorky odebrané tkáně (nejčastěji při bronchoskopickém vyšetření), které nám mohou pomoci v diagnostice chronických zánětů, nádorových onemocnění a jiných patologií respirač-ního aparátu. Biochemické Patří sem klasické krevní odběry, vyšetření množství krevních plynů v tepenné krvi, či vyšetření některých onkomarkerů (ukazatelů možné přítomnosti nádorového onemocnění). Tato kapitola stručně seznámila studenty s vyšetřovacími metodami, se kterými se při diagnostice onemocnění horních a dolních dýchacích cest můžeme setkat. 43 2.5 Vyšetřovací metody v kardiológii Kardiologie je obor, který zažil v posledních letech obrovský vývoj. Nejen z pohledu léčebného (nové možnosti náhrad chlopní či provádění transplantačních výkonů), ale i diagnostického. A právě nejčastěji užívané diagnostické metody budou předmětem této kapitoly. Cílem této kapitoly je seznámit studenty se základními vyšetřovacími metodami, používanými v běžné denní praxi v odvětví kardiológie. R EKG, ECHO, koronarografie, CT koronarografie, troponiny 2.5.1 Fyzikální vyšetření Viz příslušná kapitola oddílu „Fyzikální vyšetření". 2.5.2 Anamnéza Z anamnézy osobní nás zajímá především přítomnost vrozených srdečních vad, předchozích srdečních onemocnění (zejména infarktu myokardu, myokarditidy) a chirurgických zákroků, provedených na velkých tepnách či srdci. Dále je také nezbytná informace o předchozích náhlých ztrátách vědomí. Důležité jsou také hodnoty lipidů (celkový a LDL cholesterol, triacylglyceroly), informace o kouření cigaret a hodnotě krevního tlaku - tyto údaje jsou důležité k odhadu kardiovaskulárního rizika (= rizika vzniku náhlé příhody typu infarkt myokardu či cévní mozková příhoda). Dále nás také zajímá přítomnost psychického onemocnění typu fobií či úzkostí - u těchto pacientů se totiž často setkáme s výskytem palpitací (bušení srdce, které je pacientem subjektivně nepříjemně vnímáno), pocitu sevření hrudi, dusností, atd. Z anamnézy rodinné nás zajímá především výskyt kardiovaskulárních onemocnění v rodině - tato onemocnění j sou totiž často dědičná, a tak například u osoby s pozitivní rodinnou anamnézou a výskytem infarktu myokardu musíme mít na paměti, že stejné onemocnění může potkat i našeho pacienta. U osob, v jejichž rodinách se infarkt vyskytl v dřívějším věku než je obvyklé (například kolem 50ti let), musíme i k léčbě přidružených rizikových faktorů (zvýšeného cholesterolu, krevního tlaku,..) přistupovat agresivněji, než u osob s negativní rodinnou anamnézou, či výskytem infarktu u rodinného příslušníka v 85 letech. Z anamnézy lékové nás zajímá zejména dřívější či současné užívání kardiotoxických látek - například těch, užívaných v rámci chemoterapie. Dále nás pochopitelně zajímá užívání kardiologických léků. Pouze namátkově - betablo-kátory, léky užívané na snížení krevního tlaku a srdeční frekvence, mohou díky svým 44 Kateřina Benešová - propedeutiky účinkům způsobit i to, že pacient hůře toleruje zvýšenou zátěž (úměrně fyzické zátěži se jim nezrychlí tep). Zejména u mladších osob je také důležitá informace o abúzu návykových látek. Stimulační drogy typicky vyvolávají zrychlení srdeční akce, doprovázené palpitacemi. 2.5.3 Objektivní vyšetření v kardiológii Měření krevního tlaku Provádíme ho rutinně, zejména v rámci preventivních prohlídek u praktického lékaře. Vyšetření probíhá auskultačně (klasickým rtuťovým tonometrem), či oscilometricky (tonometrem digitálním), jehož manžeta je přiložena na paži. Nejprve zdravotní sestra či lékař nasadí manžetu, kterou pak pomocí balónku nafoukne na hodnotu tlaku, u které očekává, že je vyšší, než reálná hodnota tlaku pacienta. Poté přiloží fonendoskop na oblast loketní jamky, těsně pod nafouknutou manžetu, a vzduch z manžety pomalu upouští. V momentě, kdy se objeví zvukové fenomény, odpovídající pulzu pacienta, odečítáme ze stupnice hodnotu systolického tlaku. V momentě, kdy tyto fenomény (nazývané někdy také jako Korotkovovy fenomény), vymizí, odečítáme ze stupnice rtuťového sloupce hodnotu diastolického tlaku. Hodnotu krevního tlaku (dále jen „TK") bychom měli vypočítat tak, že pacienta změříme 3x a zaznamenáme hodnotu průměru z druhého a třetího měření. Pacient by před těmito měřeními měl být 5-10 minut v klidu. Hodnota TK změřená ihned po příchodu do ordinace bývá velmi zkreslená předchozí aktivitou (chůze po schodech, rozrušení,..). Při první návštěvě měříme tlak také na obou pažích, při dalších návštěvách pak většinou již pouze na té, na které jsme při první návštěvě naměřili tlak vyšší. Rozdíly v hodnotách krevního tlaku na obou pažích bývají patrné zejména u starších osob s vysokou hladinou cholesterolu, kteří mají již cévní stěnu méně elastickou kvůli aterosklerotickým plátům v ní usazených. Měření TK po dobu 24 a více hodin označujeme pojmem „holterovská monitorace krevního tlaku" (měření podle Holtera). Při tomto měření probíhá po dobu jednoho dne automatické měření krevního tlaku a tepové frekvence - během dne každých 30 minut, přes noc přibližně každou hodinu. Pacient má po celou dobu tedy manžetu na paži a na krku zavěšený malý přístroj, který celý proces řídí, a do kterého se naměřené hodnoty zaznamenávají. Na základě vyhodnocení tohoto záznamu lze usuzovat, zdaje pacient indikován k farmakologické léčbě a pokud ji již užívá, tak zdaje dobře kompenzován. Tímto měřením můžeme také odhalit možnou sekundární hypertenzi. Pro přítomnost sekundární hypertenze (= hypertenze vyvolané nějakou organickou příčinou typu zúžení ledvinných cév, onemocnění ledvin, nádor nadledviny,..) může svědčit absence tzv. "nočního poklesu " tlaku, který u "klasického " hypertonika s primárním typem hypertenze (až 90% hypertoniků) vidíme. 45 EKG EKG je základní vyšetřovací metodou, která je nejčastěji využívaná ke zhodnocení funkce srdeční svaloviny a k posouzení některých parametrů srdce a jeho činnosti. Užíváme ho zejména při diferenciální diagnostice bolestí na hrudi, dusnosti, palpitací, arytmií, nebo jej také provádíme u osob nad 40 let věku v rámci preventivních prohlídek. Elektrokardiogram je vlastně záznam srdeční aktivity - záznam průchodu elektrického signálu, vycházejícího ze sinoatriálního uzlu (hlavního "udavače rytmu"), srdcem. Na pacienta jsou umístěny elektrody, nejčastěji čtyři končetinové a šest hrudní ch. Z těchto 10 rozmístěných elektrod můžeme získat základních 12 tzv. svodů -1, II, III, aVF, aVL, aVR a V1-V6. Záznam elektrické aktivity, promítnutý do svodů, je totiž vlastně rozdílem potenciálů mezi jednotlivými elektrodami. EKG vyšetření je tedy vyšetřením stoprocentně "pasivním". Na základě těchto 12 získaných paralelních křivek lze zjistit informace o přibližné poloze srdce, tloušťkách jeho stěn, poruše vedení elektrické aktivity v něm, přítomnosti jizvy, výpotku v osrdečníku, zánětu srdečního svalu, či přetížení jednotlivých srdečních oddílů. Lze z něj také vyčíst přítomnost plieni embólie, i když jej rozhodně nelze považovat za základní vyšetření, o které by se mohla diagnostika tohoto onemocnění opírat. Stejně jako u měření krevního tlaku, lze i u EKG provést holterovskou monitoraci. Taje v tomto případě indikovaná zejména při diagnostice palpitací, příčin slabosti, či dokonce drobných, doposud jinými metodami nevyjasněných, kolapsů. Echokardiografie (ECHO) Jedná se vlastně o ultrazvukové vyšetření, zaměřené na srdeční sval. Rozlišujeme klasickou, transthorakální echokardiografii, při které umisťujeme vyšetřovací sondu do oblasti mezižebří na levé straně hrudníku, a dále echokardiografii jícnovou, při které je vyšetřovací sonda zavedena do jícnu a odtud snímá srdce z druhé strany. Výhodou jícnové echokardiografie je zobrazení levé síně, kde je nej větší pravděpodobnost vzniku krevní sraženiny, která pak může pacienta bezprostředně ohrožovat na životě rizikem emboli-zace do mozku a jiných vzdálených tkání. Pomocí echokardiografie můžeme zjistit tloušťku srdeční svaloviny, velikost jednotlivých srdečních oddílů, stav chlopenního aparátu, objem vypuzované krve, poruchy kinetiky jednotlivých srdečních oddílů, vrozené vady, atd. Dále můžeme v rámci ECHO vyšetření provést i tzv. dopplerovské vyšetření, při kterém jsme schopni odhalit i rychlost a směr proudění krve v srdci a odhalit tak různé nedomy-kavosti chlopní, zúžení jejich průsvitu, atd. Koronarografie Je částečně invazivní metodou, při které dochází k aplikaci kontrastní látky do oblasti ko-ronárních tepen pomocí katétru, zaváděného z oblasti a. radialis (vřetenní tepny, oblast předloktí), či a. femoralis (stehenní tepny, oblast dolní končetiny). To nám pomůže k diagnostice přítomnosti zúžení (stenózy) či úplného uzávěru některé ze srdečních tepen. Toto vyšetření umožňuje i terapeutickou intervenci - nejčastěji vložení stentu (tenké hadičky kruhovitého průměru, která drží cévu roztaženou) do oblasti zúžení. 46 Kateřina Benešová - propedeutiky Mezi kontraindikace k tomuto vyšetření řadíme přítomnost alergie na kontrastní látku (nejčastěji obsahující jód), případně zvýšenou krvácivost v důsledku užívání protisrážlivé medikace. I tyto stavy lze však před provedením koronarografie zvládnout medika-mentózními intervencemi tak, že koronarografii nakonec většinou provést můžeme i u těchto osob. Zátěžová elektrokardiografie, zátěžová echokardiografie Při zátěžovém vyšetření je pacient nejčastěji posazen na speciální rotoped, nebo postaven na běžící pás, jsou na něj umístěny elektrody (jako při měření EKG záznamu), případně přiložena ultrazvuková sonda pro ECHO vyšetření. Dále většinou i přístroj na měření saturace krve kyslíkem a manžeta k měření tlaku krve. Během tohoto vyšetření monitorujeme změny v oblasti kardiovaskulárního systému v souvislosti se zvyšováním fyzické aktivity, až k dosažení maximálního výkonu. Při vyšší zátěži můžeme pozorovat změny na EKG typu ischemie (nedokrvenost) srdečního svalu, nebo přítomnost arytmií. Při ECHO vyšetření pak pohyby jednotlivých srdečních oddílů a postupné „selhávání" jejich funkce. Zátěž však nemusí mít vždy formu fyzickou, může mít i formu farmakologickou - aplikujeme pacientovi speciální léky, které zvýší srdeční frekvenci nebo koronárni průtok, a tím i spotřebu kyslíku srdečním svalem, a u predisponovaných vyvolají ischemické bolesti na hrudi tak, jako kdyby prováděli skutečnou fyzickou zátěž. 2.5.4 Zobrazovací metody RTG hrudníku Lze na něm zobrazit velikost srdečního stínu - zvětšuje se např. při srdečním selhání - či přítomnost srdečního výpotku. Dále vidíme část oblouku aorty (a můžeme tak detekovat jeho případné rozšíření, které by znamenalo přítomnost výdutě). CT hrudníku V kombinaci s kontrastními látkami lze zobrazit srdeční cévy, aortu a cévy z ní odstupující. V dnešní době jsou již možné různé 3D rekonstrukce provedených snímků, a tak se pole působnosti tohoto vyšetření rozšiřuje. Výhodné je také k vyšetření perikardu a jeho patologií (perikardiální výpotek, různé kalcifikace (zvápenatění) jeho částí,..). V současné době narůstá na významu neinvazivní, CT koronarografie, která nám ozřejmí cévy podobně jako klasické koronarografické vyšetření. MRI srdce Magnetická rezonance srdce je indikována zejména u pacientů, jejichž srdce nelze adekvátně vyšetřit echokardiograficky, v případech, kdy potřebujeme dobře zobrazit i aortu a odstupující cévy, nebo i tehdy, kdy potřebujeme provést jakési "histologické" vyšetření srdeční stěny a odhalit případnou přítomnost patologických struktur. Výhodou je také možnost vyšetření koronárni ch cév bez nutnosti aplikace kontrastní látky. 47 Perfusní scintigrafie srdce Pomocí aplikace radioizotopu do krve vyšetřovaného pacienta lze zobrazit vychytávání radioizotopu v srdeční tkáni, což odpovídá prokrvení srdečního svalu - nejčastěji nás zajímá prokrvení levé komory srdeční, jejíž funkce je zásadní pro zajištění dostatečného prokrvení celého těla. 2.5.5 Laboratorní vyšetření Mimo klasické biochemické vyšetření krve, na základě kterého lze odhalit například anémii (= chudokrevnost, jejímž prvním projevem může být často srdeční šelest), provádíme specifická vyšetření ke zjištění např. nekrózy srdečního svalu při infarktu myokardu, či přítomnosti většího množství trombů v plicním řečišti u plieni embólie. Troponiny jsou kardiospecifické enzymy, které se v krvi zvýší při postižení srdečního svalu - infarktu myokardu, zánětu (myokarditidě), či po extrémní zátěži. Využíváme je, současně s EKG, k diagnostice akutního infarktu myokardu. Existuje více biochemických markerů poškození myokardu, jejich výklad však již přesahuje požadovaný rozsah této studijní opory. Tato kapitola měla za cíl přiblížit studentům základní vyšetřovací metody, které v kardiológii užíváme. Vzhledem k obrovskému rozvoji diagnostických a terapeutických metod v tomto oboru lze očekávat, že některé z výše uvedených metod se stanou za několik let zcela obsolent-ními a budou nahrazeny metodami, které jsou v dnešní době vyhrazeny pouze pro úzkou a jasně definovanou skupinu pacientů. 48 Kateřina Benešová - propedeutiky 2.6 Vyšetřovací metody v neurologii f^l Následující kapitola představí možnosti vyšetření nervových struktur nejen pomocí zobrazovacích metod, ale i metodami fyzikálními a laboratorními, které mohou mít v diagnostice některých onemocnění nezastupitelné místo. Cílem této kapitoly je, pokud možno stručně, seznámit studenty se základními vyšetřovacími metodami, uplatňujícími se v diagnostice a léčbě neurologických onemocnění. Stejně jako u vyšetřování jiných orgánových systémů došlo v posledních letech k velkému pokroku, a to zejména v metodách zobrazovacích (díky stále dostupnějšímu CT a MRI vyšetření). R perimyelografie, elektromyografie, evokované potenciály, likvor 2.6.1 Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření v neurologii je velmi specifické. Nepotřebujeme pro něj klasické pomůcky, jako je fonendoskop, ale spíše kladívko, vatové štětičky a také pomůcku s ostrou hranou (nejčastěji dřevěnou špátli, primárně určenou k podržení jazyka při vyšetření hrdla), pro některá vyšetření například i ladičku. Neurologické kladívko používáme k vyšetření tzv. reflexů. Při poklepání určitých míst těla můžeme totiž dle reakce podrážděné části usuzovat na případné poruchy centrální nervové soustavy a nervového vedení obecně. Vatové štětičky slouží k vyšetření jemné kožní citlivosti. Ta bývá typicky snížená u osob s různými formami neuropatií, včetně neuropatie diabetické, kterou nacházíme u osob s cukrovkou. Dle svalové síly pacienta, schopnosti udržet končetiny v různé poloze, či ovládat své tělo se zavřenýma očima, můžeme usoudit na mnoho neurologických poruch. Pečlivé neurologické vyšetření nám tedy může napovědět o chorobách dané osoby víc, než by se na první pohled mohlo zdát. Detailní rozbor jednotlivých vyšetření však není, vzhledem k požadovanému rozsahu tohoto textu, relevantní. 2.6.2 Zobrazovací metody RTG Rentgenové vyšetření lebky je základním vyšetřením při úrazu hlavy. Ukáže nám zejména poruchy integrity kostěné části hlavy (zlomeniny). RTG páteře je taktéž jedním ze základních vyšetření při traumatu či bolestech v oblasti páteře - je tedy vyšetřením hojně využívaným. Kromě traumatických změn může ukázat vzájemný posun obratlů, jejich zlomeninu, osteoporózu, osteoartrózu, či například přítomnost patologické kostní metastázy. 49 Dynamické snímky páteře představují několik za sebou prováděných RTG snímků páteře v průběhu pohybu. Slouží k posouzení vzájemného pohybu obratlů vůči sobě a k diagnostice eventuálního funkčního bloku - místa, kde se páteř při pohybu nerozvíjí tak, jak by měla. CT Jedná se o detailnější vyšetření mozku, které hojně využíváme v urgentní medicíně k rychlé diagnostice krvácení, případně jeho vývoje, a s odstupem několika hodin pak i k odhalení ischemického ložiska. V kombinaci s aplikací kontrastní látky lze odhalit přítomnost stenóz (zúžení), či úplných uzávěrů některých mozkových tepen při akutní ischemické cévní mozkové příhodě. CT páteře je, kromě vyšetření integrity páteře a míchy při traumatu a jiných stavech uvedených výše, vhodné i při provádění tzv. obstřiků nervových kořenů, z páteřního kanálu vystupujících. MRI Je v současné době jedním z nej detailnějších zobrazovacích vyšetření těla. U mozku lze pomocí MRI odhalit i přítomnost akutní ischemie (což CT dokáže až s la-tencí několika hodin - viz výše), difusního axonálního poškození (CT prakticky vůbec nezobrazí) či zánětu nervů. Používá se také pro monitoraci a diagnostiku roztroušené sklerózy a mozkových nádorů. MRI páteře je vhodné zejména k posouzení degenerativních změn těla obratle a meziob-ratlového disku a jeho případného útlaku míchy či míšních kořenů. Ultrazvuk Ultrazvukové vyšetření využíváme v neurologii spíše sporadicky, a to především v případech, kdy posuzujeme průchodnost tepen - zejména tzv. karotid a tepen páteřních, které zásobují mozek okysličenou krví. Při jejich zúžení či úplném uzávěru pak může dojít k poruchám prokrvení mozku a k následným, z toho plynoucím, neurologickým obtížím. Perimyelografie Jedná se o kontrastní vyšetření páteřního kanálu a míchy, při kterém se do páteřního kanálu vpravuje rentgen kontrastní látka, a poté se na provedeném RTG snímku zhodnocují morfologické abnormality této oblasti. Lze detekovat výhřez ploténky, nádor či trauma. V dnešní době je ale hojně nahrazována neinvazivním vyšetřením MRI. 50 Kateřina Benešová - propedeutiky 2.6.3 Funkční vyšetřovací metody EEG (elektroencefalogram) EEG je vyšetřovací metoda, založená na principu záznamu elektrické aktivity mozku (registruje změny polarizace neuronů a glií v čase), a to zejména z jeho povrchu. Při tomto vyšetření je pacientovi na hlavu nasazeno poměrně velké množství elektrod. Na základě detekce elektrických potenciálů a jejich následného zesílení získáme několik křivek, z nichž lze vyčíst například abnormální elektrickou aktivitu v určité oblasti mozku, přítomnost patologického ložiska, vyzrálost nervového systému dítěte, či například mozkovou smrt. EMG (elektromyografie) Je důležitým vyšetřením, které nám může podat informace o stavu nervosvalového aparátu. Při tomto vyšetření stimulujeme nerv/sval v určitém, předem jasně daném, místě a v jiném, vzdálenějším, jsme schopni tento signál detekovat. Na základě získaných hodnot pak zjišťujeme rychlost vedení a amplitudu přenášeného signálu, které nám dají informaci o stavu nervových vláken a nervosvalové ploténky. Evokované potenciály (EP) Při vyšetřování evokovaných potenciálů dochází ke stimulaci zakončení smyslových a senzitivních nervů. Monitorujeme pak přenos signálu z periferie do centrálního nervového systému (signál snímáme z oblasti vláken, která podnět vedou, až do oblasti sensi-tivní mozkové kůry). Tímto vyšetřením zjišťujeme různá poškození na úrovni periferního či centrálního vedení. Mimo jiné jsou tyto metody využitelné perioperačně, při náročných operacích na mozku, kdy se jejich pomocí může operatér například lépe zorientovat v tom, blízko jakých důležitých center se pohybuje. Podle senzorického zakončení, které stimulujeme, rozlišujeme: - AEP - sluchové EP, užívané k diagnostice poruch periferního sluchového nervu SEP - somatosenzorické EP, využívané k diagnostice různých poruch periferních nervů a míchy - MEP - motorické EP - j sou odlišné v tom, že místem stimulace j e mozková kůra a místem snímání příslušný sval těla - VEP - vizuální evokované potenciály, se typicky využívají jako jedna z pomocných metod při diagnostice roztroušené sklerózy; zaznamenáváme přenos zrakového vjemu do mozkové kůry v týlní oblasti 51 2.6.4 Vyšetření LiKVORU Vyšetření likvoru je základním vyšetřením, při kterém se nabodnutím páteřního kanálu v bederní oblasti (výjimečně i v horní krční oblasti) odsaje několik mililitrů tekutiny, obklopující struktury CNS - mozkomíšního moku, neboli likvoru. Tento se pak vyšetřuje biochemickými, mikroskopickými a jinými metodami. Stejně jako pro vyšetření punktátu (viz kapitola Vyšetřovací metody v plicním lékařství) platí, že přítomnost i jediné maligní buňky může znamenat průkaz přítomnosti nádorového onemocnění v této oblasti. Při diagnostice krvácení nás zajímá přítomnost krevního barviva hemoglobinu a jeho vlastnosti. Biochemicky zjišťujeme přítomnost a různý poměr látek jako jsou proteiny, glukóza, či například laktát. Na základě tohoto pak můžeme v rámci diagnostiky zánětu snáze určit, zda se jedná o zánět virový, bakteriální, či například tuberkulózu. Přítomnost určitých specifických proteinů nám může pomoci v diagnostice roztroušené sklerózy. Tato kapitola měla za cíl ukázat studentovi, s jakými neurologickými vyšetřovacími metodami se můžeme v klinické praxi nejčastěji setkat a při jakých chorobách nacházíme jejich největší uplatnění. Kontrolní otázky k oddílu Vyšetřovací metody: 1. Popište základní zobrazovací metody v radiologii. 2. Popište základní vyšetřovací metody v nukleární medicíně. 3. Popište základní vyšetřovací metody, užívané k vyšetření gastrointestinálního traktu. 4. Popište základní vyšetřovací metody, užívané při vyšetřování v pneumologii. 5. Popište základní vyšetřovací metody, užívané v kardiológii. 6. Popište základní vyšetřovací metody v neurologii. CHROBÁK, Ladislav, et al. Propedeutika vnitřního lékařství. 2. vydání. Grada, 2003. ISBN 80-247-0609-1. KLENER, Pavel, et al. Propedeutika ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Praha: Galén, 2006. 325 s. ISBN 80-246-1254-2. 52 Kateřina Benešová - propedeutiky 2.7 Kontrolní test k oddílu Vyšetřovací metody 1) Nejčastěji užívaným neinvazivním a pacienta nepoškozujícím vyšetřením v medicíně je: a) RTG b) UZ c) MRI d) scintigrafie 2) V rámci předoperačního vyšetření a diagnostiky metastatického poškození plic užíváme: a) CT vyšetření hrudníku b) RTG c) bronchoskopii d) spirometrii 3) Koloskopické vyšetření může v rámci screeningu nahrazovat vyšetření okultního krvácení ve stolici, a to pokud je prováděno: a) lx za dva roky b) každý rok ve věku 50 - 55 let, od 55 let pak každé dva roky c) lx za 8 let d) lx za 10 let, pokud ošetřující lékař neurčí jinak 4) Nejkomplexnější zobrazovací metodou pro vyšetření nervového systému, která přehledně zobrazí mozek a míchu, jejich obaly a případné patologie okolních tkání je/jsou: a) CT b) perimyelografie c) MRI d) evokované potenciály 5) Kolonoskopicky lze vyšetřit: a) tlusté střevo, tenké střevo a řitní oblast b) tlusté střevo, přechod střeva tlustého a tenkého c) celé tenké střevo, část přechodu dvanáctníku a tenkého střeva d) řitní otvor a koncovou část střeva tlustého 6) Pro diagnostiku srdečních arytmií užíváme nejčastěji: a) ECHO b) perfuzní scintigrafii myokardu c) MRI d) EKG 7) Koronarografie slouží k: a) zobrazení srdečních dutin a chlopní b) zobrazení srdeční aktivity c) vyšetření průchodnosti srdečních cév d) vyšetření srdeční aktivity při zátěži lékem nebo fyzickou aktivitou 53 8) Krevní tlak vyšetřujeme: a) výhradně jednou za dva roky při pravidelných preventivních prohlídkách b) ihned po příchodu pacienta do ordinace c) pomocí jehly zavedené ve vřetenní, nebo stehenní tepně d) zpočátku na obou pažích, při dalších návštěvách na té paži, na které jsme při prvním vyšetření naměřili nižší hodnotu 9) Troponiny a) slouží jako marker nekrózy srdečního svalu b) vyšetřujeme ze stolice jako pomocný marker při diagnostice střevních zánětů c) se zvyšuje v likvoru při výskytu zánětlivého onemocnění v oblasti CNS d) jsou velmi zastaralou metodou vyšetření v kardiológii, která se v dnešní době prakticky neužívá 10) Vyšetření plicních funkcí nazýváme: a) scintigrafie b) Spirometrie c) Skiaskopie d) saturace Správné odpovědi: lb, 2a, 3d, 4c, 5b, 6d, 7c, 8d, 9a, 10b 54 Kateřina Benešová - propedeutiky 3 FYZIKÁLNI VYŠETŘENI 3.1 Vyšetření kůže V této kapitole budou představeny různé nálezy na kůži a jejích derivátech, které můžeme při pozorném vyšetření na pacientovi vidět. Tyto nálezy nám mohu mnoho napovědět o chorobách pacienta a stát se tak pomocným vodítkem pro další diagnostiku. Kapitola má za cíl seznámit studenta s tím, jaké abnormality je možné na kůži při různých, zejména interních, onemocněních pozorovat. R kůže, ikterus, Addisonova choroba, cyanóza, pigmentace, maligní melanom, ba-zaliom, exantémy, flush, Polyglobulie, facies mitralis, bledost, anémie, turgor, jizvy, herpes zoster, herpes simplex, krvácení, edém, hirsutismus, lanugo, papírová kůže Čas potřebný ke studiu: 10 hodin. Kůže je považována za nej větší orgán těla (její plocha u některých osob dosahuje až 2 m2). I přesto, že by se mohlo zdát, že její funkce je pouze ochranná, pro pečlivého pozorovatele může být také velmi cenným zdrojem informací o probíhajících (či již proběhlých) onemocněních. 3.1.1 Zbarvení kůže Barva kůže je velmi individuální. Závisí v prvé řadě na rase a genetických predispozicích, což jsou faktory neovlivnitelné. Mezi faktory ovlivnitelné patří životní styl a předchozí expozice slunečnímu záření, či jiným vnějším vlivům. Její zbarvení je dáno zejména přítomností melaninu (hnědý pigment, jehož zvýšenou kumulaci pozorujeme v oblasti pigmentových névů - pih), karotenoidů (jejich nadměrné množství se projeví zbarvením kůže dooranžova), či hemoglobinu a krvinek obecně (bledost v případě sníženého prokrvení dané části těla). Plošně zvýšené množství pigmentu v kůži nacházíme u Addisonovy choroby (podmíněné nedostatečností kůry nadledvin), u které je barva kůže šedohnědá, nejvíce v oblastech vystavených slunečnímu záření, nebo zvýšenému tlaku - typicky plosky nohou, dlaně a místy kožních záhybů. Touto chorobou trpěl mimo jiné americký prezident John Fitzgerald Kennedy. Ikterus, neboli žloutenka, je zbarvení kůže a sliznic dožluta, způsobené zvýšenou hladinou bilirubinu, kterou nejčastěji nacházíme při poruše j aterních funkcí. Dle toho, jaká část 55 jater je postižena, můžeme ještě rozlišovat několik podtypů ikteru (červený, žlutý, zelenožlutý až černý). Ikterus rozlišíme od predávkovaní karotenoidy tak, že při ikteru jsou zbarvená i bělma dané osoby. Cyanóza je zbarvení kůže domodra. Objevuje se u pacientů s vrozenými srdečními vadami (krev není dostatečně okysličována), nedostatečným prokrvením dané části těla (při jeho útlaku či při stažení cév periferie v chladu). Někdy se také vyskytuje u intoxikace chemickými látkami (sulfonamidy, nitrobenzenem,..). 3.1.2 PlGMENTACE, DEPIGMENTACE Lokálně zvýšenou pigmentaci můžeme vidět u osob se zvýšenou funkcí štítné žlázy či v těhotenství (typické skvrny v obličeji a zvýrazněná linie v oblasti mezi pupkem a stydkou sponou). Výskyt pigmentových névů neboli pih, je dán jednak geneticky, jednak expozicí kůže slunečnímu záření. Nejvíce se obáváme rizika malignity těchto útvarů a vzniku maligního melanomu a jemu podobných zhoubných onemocnění kůže. Důležité znaky "podezřelého znaménka" jsou: nehomogenní pigmentace daného ložiska, jeho nepravidelné okraje, vodnatá, hnisavá či krvavá sekrece z jeho povrchu, olupování, případně svědění až bolest daného místa u pokročilých stádií onemocnění. Je tedy důležité absolvovat, ideálně lx ročně, vyšetření celého těla dermatologem. Opomíjena by neměla zůstat znaménka v oblasti plosek nohou a dlaní, za nehty, či v oblasti sliznic a genitálií. Ta jsou naopak více riziková z maligního zvratu než například znaménka v oblasti trupu. Maligní melanom se však může vyskytnout i v oblasti duhovky či sítnice. Proto by měl každý člověk pravidelně, jednou za přibližně 1-2 roky, absolvovat i preventivní vyšetření oftalmologem. U starších osob pozorujeme někdy výrůstky či vřídky, zejména v oblastech exponovaných slunci - může se jednat o tzv. bazaliom. Bazaliom je takzvaně semimaligní - to znamená, že nemá potenciál tvořit vzdálené metastázy tak, jako je tomu například u klasického melanomu, ale má lokálně destruktivní vlastnosti - tzn. svým invazivním chováním může destruovat nosní chrupavku, ušní boltec atp. Různých typů pigmentaci a bradaviček, které můžeme na kůži pozorovat, je celá řada. Ačkoliv se mohou zdát naprosto „benigními", je vždy vhodné tento fakt raději ověřit dermatologem. Depigmentace jsou naopak místy, kde je snížené množství kožního barviva. Jako albinismus označujeme plošné snížení pigmentu kůže celého těla. Vitiligo je pak jakási lokalizovaná forma, při které pozorujeme pouze okrsky depigmentované kůže, vlasů či ochlupení. 56 Kateřina Benešová - propedeutiky 3.1.3 Změny barvy a vlhkosti kůže Zarudnutí kůže může mít mnoho příčin. První je aktivní překrvení kůže - při horké koupeli, po opálení, atd. Je přechodné a dříve či později vymizí. U nervově labilních osob můžeme vídat přechodné skvrnité zarudnutí kůže - nejčastěji v oblasti dekoltu a obličeje, objevující se při stresových situacích. Jako flush označujeme červenofialové zarudnutí horní části těla skvrnitého či plošného charakteru, které se objeví „z ničeho nic" a je často průvodním jevem speciálního typu nádoru, produkujícího látky, které ovlivňují napětí cévní stěny. U zvýšeného množství červených krvinek (Polyglobulie) vídáme višňové zbarvení obličeje a okrajových částí těla a sliznic. Oproti tomu při otravách oxidem uhelnatým (typicky v domácnostech s ohřevem vody tzv. karmou) má osoba spíše jasně červené zbarvení kůže. Rudofialové zbarvení kůže v oblasti tváří je typické pro osoby s poruchou dvojcípé srdeční chlopně a nazýváme jej facies mitralis. Podobný obraz, často navíc s přítomností drobných žilek v oblasti tváří, nacházíme i u osob s jaterním poškozením (často tedy i u alkoholiků). Zarudnutí obličeje v oblasti tváří, zahrnující i nos, vídáme často u pacientů s auto-imunitním onemocněním, které nazýváme systémový lupus erytematodes. Bledost kůže můžeme pozorovat u anémie (nedostatku krevního barviva hemoglobinu), ale i u některých osob se sníženým prokrvením kožních kapilár. Dále ji typicky vídáme při kolapsu, u některých srdečních vad, či při revmatické horečce a sepsi. Vlhkost kůže je další z parametrů, který posuzujeme. Zvýšenou vlhkost můžeme vidět u neurotiků, lidí s vysokým krevním tlakem, zvýšenou tělesnou teplotou, či například rev-matickou horečkou. Zvýšenou suchost naopak pozorujeme u dehydratace, sníženého metabolismu, snížené funkce štítné žlázy, nebo u starších osob. Dehydratované osoby mají snížený tzv. turgor (napětí kůže). Nejlépe je turgor kůže vy-šetřitelný sevřením malého množství kůže v oblasti dorzální strany ruky mezi dvěma prsty. Po povolení následně zhodnotíme, jak rychle se deformovaná kůže vrátí zpět do původní polohy. Je samozřejmě důležité, jestli vyšetřujeme turgor u novorozence, jehož tělo je z velké části tvořeno vodou, či u starého člověka, u kterého je tomu naopak. Tzv. papírovou kůži můžeme vidět zejména u starších osob - jednak vlivem věku, jednak vlivem chorob a léků, které tito lidé užívají. Kůže je suchá, křehká, snadno porani-telná a v mnoha případech i odstranitelná strhnutím. 57 3.1.4 Kožní exantémy (vyrážky) Kopřivka se projevuje jako výsev svědivých růžových pupenů, nejčastěji v souvislosti s alergií. Po odstranění alergenu (či užití antihistaminika) postupně ustoupí. Opary jsou výsevy drobných puchýřků virového původu a dělíme je na dvě skupiny. Herpes simplex je klasický opar, způsobený HSV virem, který nacházíme nejčastěji v oblasti rozhraní sliznic a kůže (typicky tedy v oblasti rtu, případně genitálu). Herpes zoster (pásový opar) je oproti tomu podobně vypadající opar, způsobený jiným typem viru (VZV), vyskytující se typicky na kůži jedné poloviny těla a nepřesahující jeho střední linii. Je často rozsáhlejší než herpes simplex a pojí se s ním (zejména u osob vyššího věku) i tzv. neuralgie (bolesti nervového původu, které jsou poměrně obtížně farmakologicky zvládnutelné). V posledních letech se proto často, zejména u starších osob, přistupuje k preventivnímu očkování proti VZV viru. Ten mimochodem způsobuje i onemocnění známé jako plané neštovice, takže vakcinace proti němu se může uplatnit i u osob, které ještě toto onemocnění neprodělaly, a jeho případný výskyt by pro ně mohl být fatální. Častý výskyt oparů může napovídat na poruchu buněčné imunity - je tedy vhodné vyšetření imunologem. 3.1.5 Jizvy Jizvy na kůži jsou výsledkem hojivého procesu. Mohou mít původ v zevním prostředí (různé řezné a tržné rány, jizvy po operacích apod.), či mohou vznikat jako následek prodělaného onemocnění (viz plané neštovice). Pokud dochází ke komplikovanému hojení (například při následném infikování ložiska), mohou vznikat hypertrofické jizvy (zbytnělé, výrazné). Některé osoby mají tendence ke špatnému hojení a tvoří nevzhledné výrazné, tzv. keloidní, jizvy. Častěji je vídáme u černochů, osob s diabetem, nebo osob s poruchami štítné žlázy. Jizvy v oblasti pravého podžebří bývají po operacích žlučníku (i když v současné době se k operacím žlučníku přistupuje spíše laparoskopicky), v oblasti boků to mohou být jizvy po operacích ledvin, v pravém podbřišku po operaci slepého střeva, nad stydkou sponou jizvy po císařském řezu či jiných gynekologických operacích. Jizva v oblasti hrudní kosti většinou napovídá o větší operaci plic či srdce. Jizvy po výše zmíněných laparoskopických operacích bývají velmi diskrétní. Nejčastěji bývají 3-4, přičemž jedna z nich se vyskytuje v pupku (nebo v jeho těsné blízkosti) a další dvě až tři (délky kolem 1-2 centimetrů) v oblasti přední stěny břicha. 58 Kateřina Benešová - propedeutiky 3.1.6 Krvácení v oblasti kůže Krvácení do kůže můžeme od drobných cévních anomálií odlišit tzv. sklíčkovou metodou - přiložením průhledného skla na danou lézi nedojde k jejímu vyblednutí (x cévní anomálie). Drobné krvácení do kůže nazýváme jako petechie - vídáme je při tendenci ke krvácení (snížený počet krevních destiček nebo porucha jejich funkce) a poruchách cévní stěny. Jako purpuru označujeme masivní petechie. Jako hematom pak označujeme krevní výrony, které zasahují i do podkoží. Mezi další léze, které můžeme na kůži vidět patří tzv. xanthelezmata - lokalizovaná nakupení tukových mas v oblasti pod očima. Vyskytují se typicky u osob s poruchami metabolismu tuků a vysokým cholesterolem. Třískové hemoragie jsou drobným krvácením do kůže v oblasti nehtů rukou a nohou -pod nehty pak imponují jako drobné třísky. Bývají (spolu s bledostí kůže) přítomny u infekční endokarditidy (zánětu srdeční výstelky). Poněkud raritním, ale přesto zajímavým nálezem je zbarvení kůže domodra při intoxikaci stříbrem. 3.1.7 Edém Edém (otok) kůže vzniká nahromaděním tekutiny v mezibuněčném prostoru. Nejsnadněji se tvoří ve tkáních s malým množstvím pojiva. Kůže se jeví jako napnutá, oteklé místo je na pohmat tuhé a někdy je možné dokonce vytlačit v postiženém místě důlek, který se jen pomalu vrací zpět. Může být patrná určitá asymetrie mezi jednotlivými končetinami či částmi těla. Charakter otoku je také ovlivněn délkou jeho přítomnosti (chronické otoky bývají velmi tuhé). Symetrické otoky vídáme spíše u centrálních příčin (srdeční selhání, selhání ledvin, nedostatek bílkovin), asymetrické spíše u lokálních příčin (zánět, porucha lymfatického odtoku z dané oblasti, hluboká žilní trombóza a další). 3.1.8 Poruchy kožních adnex Nehty patří mezi kožní deriváty. Dle jejich stavu lze také pomýšlet na přítomnost určitých interních chorob. Nehty tvaru "hodinového sklíčka" vídáme spolu s rozšířenou distální částí prstu (tvar paličky) u chronických chorob plic a srdečních vad. Miskovitý tvar mívá nehtová ploténka v případě nedostatku železa, vitamínu C, či zvýšené funkce štítné žlázy. Podélné rýhování a hrubý povrch pak vídáme u kožních nemocí typu lupénka či ato-pický ekzém. 59 Dalším derivátem kůže jsou chlupy a vlasy. Typickou poruchou ochlupení je hirsutismus. Označuje nadměrný růst pigmentovaných chlupů u žen v oblastech, ve kterých se běžně nevyskytují (horní ret, záda, hrudník, okolí pupku,..). Tento nález je většinou podmíněn zvýšenou hladinou mužských pohlavních hormonů. Ústup vlasové linie pozorujeme u zvýšené hladiny dihydrotestosteronu (derivát testoste-ronu) - muži s vyšší produkcí tohoto pohlavního hormonu tedy mívají výraznější tzv. „kouty". Suchá kůže pokrytá drobnými chloupky (lanugem) je typickým průvodním jevem anorexie. Jak je patrné z výše uvedeného, dle charakteru a nálezů na kůži a jejích derivátech lze odvodit mnohá onemocnění vyšetřované osoby. Toto vyšetření by tedy mělo být vždy důkladné a nemělo by být opomíjeno. 60 Kateřina Benešová - propedeutiky 3.2 Vyšetření hlavy a krku Tato kapitola pojednává o principech vyšetřování tzv. "ORL oblasti" a rozmanitých nálezech, se kterými se při něm můžeme setkat. Cílem je ukázat základní nálezy v oblasti hlavy a krku, jejich možné příčiny a klinický význam. R mikrocefalie, makrocefalie, třes, měsícovitý obličej, akromegálie, arteriitis temporalis, xanthelesmata, exofthalmus, enofthalmus, mióza, mydriáza, epistaxe, fascikulace jazyka, skorbut, foetor hepaticus 3.2.1 Vyšetření hlavy Celkové vyšetření hlavy Při vyšetření hlavy nás zprvu zaujme její tvar. Klasickým tvarem lebky je lebka mezoce-falická. Mikrocefalie označuje lebku malých rozměrů. Taje, pro současný nedostatečný vývoj mozku, vždy spojena s poruchou duševního vývoje. Makrocefalie naopak označuje lebku nadměrně velikou. Nacházíme jí u tzv. hydroce-falu - viz oddíl Neurologie, při nedostatku vitamínu D v dětství a u několika dalších chorob. V některých případech se zaměřujeme na polohu hlavy. U meningitid (zánětu mozkových obalů) bývá hlava spíše v záklonu, se ztuhlou šíjí a prakticky nemožností provést klasické pohyby dopředu a dozadu. Třes hlavy vídáme u parkinsonismu, či v případě těžkých srdečních vad, kdy třes hlavy odpovídá srdečnímu tepu. Obličej je další částí těla, která může mnoho napovědět o chorobách daného člověka. Celkové zarudnutí v obličeji pozorujeme při horečce, hypertenzi a intoxikaci (zejména látkami ze skupiny stimulantů). Zarudnutí ohraničené na oblast tváří (případně i nosu) vídáme u srdečních vad, onemocnění jater, či jednoho ze závažných autoimunitních onemocnění, nazývaného systémový lupus erythematodes. Bledý obličej naopak vídáme u septických stavů (stavů povšechné infekce organismu), revmatické horečky, či u chudokrevnosti (anémie). U hormonálních chorob s nadprodukcí kortikoidů, či při jejich zvýšeném přísunu ve formě léčiv vídáme typický kulatý - „měsícovitý" obličej. Paradoxně zbytek těla bývá spíše štíhlý. Nápadný je také obličej u osob s akromegálií- viz předchozí oddíl. Ty mají nepoměrně zvětšené uši, nos a protáhlou bradu. 61 V oblasti spánku můžeme někdy pozorovat výraznou prominující zarudlou cévu, která je na pohmat tuhá, ale nelze na ní většinou hmatat pulz. Jedná se o zánět spánkové tepny (arteriitis temporalis), který se může postupně šířit do okolí a způsobit až slepotu. Vyšetření očí a očního okolí Další částí hlavy, která může také hodně napovědět o chorobách pacienta, jsou oči. Nejprve se zaměřujeme na oční okolí. Nadměrný vývin obočí u ženy je podezřelý ze zvýšené produkce mužských pohlavních hormonů. Naopak prořídnutí (zejména vnější části) obočí, vídáme u snížené funkce štítné žlázy. Žlutá drobná depozita v očním okolí se nazývají xanthelesmata a jejich výskyt je typický u osob se zvýšenou hladinou cholesterolu v krvi, či u cirhózy vývodných cest žlučových. S prosáknutím víček se lze setkat u onemocnění ledvin a snížené funkce štítné žlázy. Zvýšená pigmentace víček je typická pro některé choroby nadledvin a štítné žlázy. U oka jako takového nás zajímají spojivky- bledé spojivky značí pravděpodobnou chudokrevnost, překrvené spojivky naopak zánět či nadměrné množství červených krvinek v oběhu. Oční bulby vyšetřujeme z hlediska pohyblivosti - u poruch svalového aparátu oka často pohyb oka do určité polohy „vázne". Typickým zástupcem poruch svalového očního aparátu je strabismus (šilhání). Bulby někdy působí, jako by byly více „vystouplé" - tento stav nazýváme exoftalmus a typicky ho můžeme pozorovat u osob se zvýšenou funkcí štítné žlázy. Exoftalmus může být i jednostranný. Opakem exoftalmu je, mnohem vzácnější, enoftalmus - zdánlivě zapadlý bulbus. Nacházíme jej u poškození sympatického nervového systému hlavy. Je doprovázen zúžením zornice postiženého oka a poklesem jeho horního víčka. Zornice mohou být také velmi citlivým ukazatelem interních či neurologických onemocnění. Oboustrannou mydriázu (roztažení zornic) vídáme fyziologicky v šeru, patologicky pak u intoxikací (kokain, pervitin, amfetaminy, některá antidepresiva,..), jednostranně u krvácení do mozku a útlaku některých jeho struktur nádorem. Mióza, neboli zúžení zornic, je fyziologickou reakcí na zvýšené množství světla, dopadajícího na sítnici. Patologický výskyt tohoto jevu pozorujeme při predávkovaní opiáty (heroin, morfin). Vyšetření zornic je někdy jedním z pomocných vyšetření při diagnostice smrti. U čerstvě zemřelých osob pozorujeme tzv. Tonelliho příznak - zornice stisknutá dvěma a více prsty změní svůj tvar, deformuje se. Příznak je patrný již několik minut po smrti a přetrvává asi 2 hodiny po ní. Jak již bylo zmíněno výše, zbarvení sklér dožluta pozorujeme u žloutenky. Naopak modré skléry nacházíme typicky u jedné z poruch tvorby kostí - osteogenesis imperfecta. 62 Kateřina Benešová - propedeutiky Někdy vidíme na sklérách drobná zakrvácení, způsobená prasknutím očních cév. Zvýšený výskyt těchto drobných hematomů vídáme u krvácivých poruch, při černém kašli (pertussi), nebo u urputného zvracení. Hnědé skvrny můžeme pozorovat u poruchy metabolismu jedné z aminokyselin - tyro-sinu. Choroba se nazývá alkaptonurie a mimo jiné se projevuje i hnědavým zbarvením moči. V oblasti okraje rohovky někdy u starších osob pozorujeme šedobělavý lem, způsobený zvýšenou hladinou krevních tuků (tzv. arcus senilis corneae). Vzácně pak nacházíme lem zeleno-hnědý, který obsahuje měď (tzv. Kayser-Fleischerův prstenec) a je typický pro poruchu metabolismu mědi - tzv. Wilsonovu chorobu. Vyšetření nosu Při vyšetření nosu nás zajímá zejména jeho velikost, tvar, patologické výrůstky, či sekrece. Epistaxe (krvácení z nosu) je jednou z nej častějších nosních „patologií". Často je vyvolána pouhou lokální poruchou sliznice, či anatomicky nevhodně (příliš na povrchu) uloženým drobným cévním svazkem, který i po zdánlivě minimálním podráždění začne krvácet. Může být však také jedním z prvních projevů zvýšeného krevního tlaku. Sekrece z nosu se objevuje typicky při nachlazení - dle barvy vyprodukovaného hlenu lze odhadnout vyvolávací agens - bakteriální rýma je typicky zbarvená dožluta až doze-lena, oproti tomu virová a alergická rýma mívají sekrety řidší, čiré. Při traumatu lebky může z nosu vytékat čirá tekutina, kterou nesmíme zaměnit za rýmu, protože se může jednat o mozkomíšní mok. V oblasti horní části nosní dutiny je mezi ní a mozkovnou poměrně tenká kost, jejíž integrita může být při traumatech (zejména obličejové části) porušena. U uživatelů kokainu můžeme po několikaletém užívání této drogy vidět nejen četnou sekreci z nosní dutiny, ale v některých případech až perforaci (proděravění) nosní přepážky. Vyšetření rtů a dutiny ústní U rtů si nejprve všímáme barvy, která může být bledá (u anémií), červeno-fialová až do-modra (u nedostatečného prokrvení rtů vlivem chladu, u šokových stavů, vrozených srdečních vad a u osob se zástavou krevního oběhu). Popraskané koutky rtů jsou typické pro deficit vitamínů ze skupiny B, či anémie z nedostatku železa. Často se opakující opar rtu naopak někdy u poruch imunity. Jazyk je hlavní dominantou dutiny ústní, na jeho povrchu vídáme povlak - ten je částečně fyziologický. Bělavý výrazný povlak však vídáme ve spojitosti s angínami, nebo kvasinkovými onemocněními dutiny ústní. 63 S pokousanými okraji jazyka se setkáváme u epileptiků, s vyhlazeným povrchem jazyka zase u nedostatku vitamínu B12, B2, či při podávání širokospektrých antibiotik. Velikost jazyka se někdy může měnit - nápadně velký jazyk můžeme vidět u osob se sníženou funkcí štítné žlázy a akromegálií. Vyšetření jazyka spočívá v jeho vypláznutí - pozorujeme, zda plazí „ve střední čáře", nebo má tendenci spíše uhýbat na nějakou stranu, a dále také to, zda jsou na něm viditelné drobné záškuby - fascikulace. Dásně jsou další částí dutiny ústní, která bývá často opomíjena. Primárně by měly být pravidelně kontrolovány zubním lékařem v rámci preventivních prohlídek. Často vídáme krvácení dásní při čištění zubů, které je projevem jejich zánětu a může z dlouhodobého hlediska vést k paradontóze. Dříve se vyskytovalo také ve spojení s nedostatečným příjmem vitamínu C v potravě (tzv. skorbut). Masivní zbytnění dásní můžeme pozorovat u některých leukémií. Zápach z úst mívá někdy důležitý diagnostický význam. U osob s těžším postižením jater nacházíme typický zápach (popisovaný jako zápach zkažených vajec a česneku) - tzv. foetor hepaticus. U nádorových onemocnění dýchacího systému, ale i u nádorů horní části gastrointestinál-ního traktu, někdy můžeme cítit hnilobný zápach. U diabetické ketoacidozy je typický zápach po acetonu, u zvýšené hladiny urey (nejčastěji při selhávání jater) nacházíme typický zápach po amoniaku. Vyšetření uší V oblasti ušních boltců a zvukovodů si všímáme zejména patologických nálezů. U onemocnění s názvem dna, jehož příčinou je zvýšená hladina kyseliny močové v krvi, můžeme v oblasti boltců vidět bělavá depozita kyseliny močové. Opakovanými traumaty ušních boltců (například u boxerů) vzniká typické „boxerské ucho", podmíněné opakovanými výrony krve mezi chrupavku a kůži boltce. Výtok z ucha, zejména pokud je krvavý, nelze brát na lehkou váhu - může se jednat o jeden z prvních příznaků poškození lebky při jejím traumatu. 64 Kateřina Benešová - propedeutiky 3.2.2 Vyšetření krku U vyšetření krku nás zajímá zejména jeho pohyblivost. Její omezení může být způsobeno funkčním blokem (svalovým stahem v šíjové oblasti), či anatomickými patologiemi (de-generativní změny, zlomeniny obratlů,..). Typické je omezení pohyblivosti u m. Bechtěrev - viz níže. Ventrální flexi nelze provést u meningeálního syndromu - viz oddíl Neurologie. Na krku dále pozorujeme náplň jeho žil (bývá zvýšená u selhávání pravé části srdce) a pulzace tepen. Dále hmatáme přítomnost zvětšených uzlin a orientačně také štítnou žlázu - za normálních okolností nebývá hmatná, pokud je hmatná difúzně, myslíme spíše natzv. strumu... Pokud jsou na ní patrné drobné hrbolky, může se jednat o tzv. uzly, které je třeba dovy-šetřit ultrasonograficky a případně histologický. Cévy krku, zejména pak tepny, jsou běžnému pohledu většinou skryté. Časté je jejich ozřejmění ultrazvukem, kterého se užívá zejména u starších osob s vysokou hladinou cholesterolu a krevních tuků. Karotické tepny jsou totiž poměrně dobrým ukazatelem stupně aterosklerózy (ukládání tuků do stěny cévy). Na základě znalosti výsledků ultrazvukového vyšetření lze pak zařadit pacienta do různých kategorií dle kardiovaskulárního rizika a následně zahájit či upravit hypolipidemickou léčbu. Tato kapitola měla za úkol seznámit studenty se základními a nej častějšími patologiemi, které lze na obličeji a krku pozorovat. Na základě informací v této kapitole uvedených je zřejmé, že mnoho interních chorob lze pozorovat na zdánlivě s nimi nesouvisející části těla, jakou je hlava a krk. Proto by při fyzikálním vyšetření rozhodně neměly zůstat opomenuty. 65 3.3 Fyzikální vyšetření končetin a pohybového aparátu. Symptomatologie chorob pohybového aparátu. V této kapitole se dozvíte o nej častějších chorobách pohybového aparátu, jejich projevech a diagnostice. NH Cílem této kapitoly je seznámit čtenáře se základní anatomickou stavbou kosti, svalu a chrupavky, jejich funkcí v lidském těle, pohybovým aparátem jako celkem a jeho možnými poruchami. R kost, osteocyty, osteoblasty, osteoklasty, spongiosa, kompakta, kostní dřeň, periost, kostra, kostní věk, chrupavka, meniskus, diskus, sval, hypertrofie, atrofie, dna, dnavé tofy, osteoartróza, Bechtěrevova nemoc, revmatoidní artritída, bolest zad Základní části pohybového aparátu tvoří kost, kloub a sval. 3.3.1 Kostěná část pohybového aparátu Kost Kost tvoří základní mechanickou oporu tkání lidského těla. Soustava kostí tvoří lidskou kostru, v níž celkový počet kostí dosahuje hodnoty kolem 200 (konečná hodnota bývá rozdílná pro variabilní počet kostěných částí kosti křížové a kostrče, a také například pro výskyt drobných nadpočetných kůstek v oblasti rukou a nohou,.). Kost je tvořena pojivovou tkání, která je mineralizovaná a vzniká procesem zkostnatění (osifikace). Základními buňkami, které kost tvoří jsou osteoblasty (buňky produkující kostní hmotu), osteocyty (základní buňky zralé kosti) a osteoklasty (buňky, které naopak kostní hmotu odbourávají). Mimo výše uvedených buněk je kost tvořena kolagenními fib-rilami, amorfní (beztvarou) hmotou, krystaly hydroxyapatitu a fosforečnanu vápenatého. Kost je kryta periostem (okosticí), což je silně vaskularizovaná a velkým množstvím nervových vláken protkaná tkáň. Na periost se upínají svaly a mimo jiné umožňuje růst kosti do šířky. Na kost se upínají svaly (prostřednictvím svých šlach) a vazy. Jak již bylo uvedeno výše, kostní tkáň lze rozdělit na dvě části - na kompaktu a spongi-osu. Kompakta, vyskytující se více na povrchu kosti, je tvořena lamelami, které jsou uspořádány do válcovitých útvarů (osteonů) - tyto se sdružují k sobě a mezi nimi jsou umístěné osteocyty. Spongiosa, která se vyskytuje spíše uvnitř kosti je, jak název napovídá, svoji strukturou spíše houbovitá . Uvnitř spongiosy se nachází kostní dřeň. Kostní dřeň je tvořena hemo-poetickou tkání, ve které dochází k tvorbě krve. Kostní dřeň se má u mladých osob červe- 66 Kateřina Benešová - propedeutiky nou barvu, která se v průběhu stárnutí mění na dřeň žlutou (plnou tukových buněk) a kr-vetvorba tedy přetrvává pouze v některých kostech - hrudní kosti, žebrech a plochých kostech (lebečních, pánvi a stehenní kosti). Sedá kostní dřeň je pak posledním stadiem, které vzniká zánikem žluté kostní dřeně. Během života dochází k neustálé přestavbě kostní tkáně - v mládí více než ve vyšším věku. Kostní tkáň se také přestavuje podle toho, jak je namáhána, což lze prokázat na jejím podélném řezu, kdy u různých osob vidíme různé uspořádání kostních vláken. Kostra Lidská kostra označuje soubor kostí, které vzájemným spojením vazy a prostřednictvím na ně napojených svalů tvoří funkční celek. Má funkci opěrnou, ochrannou (např. pro orgány hrudníku či míchu), krvetvornou a zásobní (je v ní uskladněn fosfor a vápník). Počet kostí lidské kostry je variabilní, zpravidla se však pohybuje kolem hodnoty dvou set kostí. Nejvíce kostí mají pubertální děti, poté dochází, v důsledku jejich vzájemného srůstu, ke snižování jejich počtu. Kostru můžeme obecně rozdělit na osovou (hrudník, páteř a lebka) a končetinovou část. 1) Osová kostra a) lebka Je tvořena obličejovou a mozkovou částí, které se vůči sobě nacházejí v poměru asi 3:2. Mozkovou část tvoří kost týlní (os occipitale), temenní (os parietale), spánková (os tem-porale), klínová (os sphenoidale) a čichová (os ethmoidale). Lebeční kosti jsou vzájemně spojeny kostěnými švy (věncový, šípový, lambdový a šupinový). Obličejová část je pak tvořena horní čelistí (maxilla), dolní čelistí (mandibula), kostí lícní (os zygomaticum), slzní (os lacrimale), nosní (os nasále), radličnou (vomer), patrovou (os palatinum) a jazylkou (os hyoideum). Kosti lebky novorozence nejsou spojeny kostěnými švy, ale vazivem, které postupně osi-fikuje. Orientačním bodem na dětské hlavičce, díky kterému můžeme sledovat rychlost osifikace lebky je fontanela, kterou lze nahmatat v oblasti temenní kosti. b) páteř Je tvořena 33-34 obratli. Krční páteř obsahuje obratlů 7 (Cl-7), hrudní 12 (Thl-12), bederní 5 (Ll-5), křížová 5 (SI—5) a kostrční vzniká srůstem 4-5 obratlů. U každého obratle rozlišujeme tělo, oblouk (tvořící prostor pro páteřní kanál), výběžky a kloubní plochy. Mezi jednotlivými obratli jsou meziobratlové ploténky, které jsou tvořeny vazivem s velkým množstvím vody. Ve stáří se tato voda postupně vytrácí, ploténky sesychají a přibližují těla obratlů více k sobě. V krční části páteře se první dva obratle nazývají atlas (Cl) a axis (C2). Tyto obratle svým vzájemným specifickým spojením umožňují velký rozsah pohybů hlavy. Hrudní obratle na svých obloucích obsahují jamky pro umístění žeber. Bederní obratle mají nej silnější těla, protože na nich leží velká váha celého trupu Křížové obratle s věkem srůstají v jednu kost křížovou - sacrum. 67 c) žebra Zebra rozdělujeme na pravá (1.-7. žebro), nepravá (8.-10. žebro, napojují se svou chrupavkou na chrupavku pravých žeber) a volná (11.-12., bez napojení na hrudní kost). d) sternum (hrudní kost) Napojují se na něj chrupavky 1. až 7. žebra. Je tvořeno tělem, rukojetí a mečovitým výběžkem. Je místem, přes které vede operační přístup do hrudníku (nejčastěji při operacích srdce). Podélný řez sternem nazýváme sternotomie. Po ukončení operace se musí tato rozříznutá kost spojit dohromady, nejčastěji pomocí drátů. 2) Kostra končetin a) horní končetina Je tvořena pletencem lopatkovým- lopatkou, klíční kostí a volnou horní končetinou. Horní končetina je tvořena kostí pažní (humerus), loketní (ulna) a vřetenní (rádius), dále osmi zápěstními kůstkami, pěti záprstními kůstkami (metakarpy) a prsty (digiti). Prstní články jsou tvořeny vždy třemi kostmi, vyjma palce, který se skládá pouze z kostí dvou. b) dolní končetina Je tvořena pletencem pánevním a volnou dolní končetinou. Pletenec pánevní vzniká srůstem kosti kyčelní, stydké a sedací s kostí křížovou. Volná dolní končetina je pak tvořena kostí stehení (femur), holenní (tibia), lýtkovou (fi- bula), sedmi zánártními a pěti nártními kůstkami, hlezenní kostí a články prstů. Růst kostí Jak již bylo uvedeno výše, kost vzniká procesem osifikace (zkostnatění). A to osifikací chrupavky, či osifikací vaziva. Růst kostí do délky probíhá v místech růstových chrupa-vek. Do šířky pak kost roste v místě periostu. U dětí je v některých případech důležité stanovení tzv. kostního věku, které nám napoví, zda růst dítěte probíhá tak, jak by měl. Stanovujeme jej dle RTG snímku levé ruky (u leváka pravé). 3.3.2 Kloub Kloub je spojení dvou a více kostí, které je více či méně pohyblivé. Kosti se v něm svými plochami, povlečenými chrupavkou, dotýkají, a v tomto postavení j sou fixovány vazivovým pouzdrem, které je upnuté na zevní strany daných kostí. Dále mohou být vzájemně spojeny nitrokloubními vazy, které se upínají přímo na kloubní plochy obou stran. Tyto plochy (většinou pouze dvě) mají tvar, kterým do sebe vzájemně zapadají. Jedna z kloubních ploch má tedy většinou tvar konvexní a druhá má naopak konkávni. 68 Kateřina Benešová - propedeutiky Mezi kloubními plochami, pouzdrem a dalšími útvary kloubu vzniká tzv. kloubní dutina. Tato dutina je vyplněna synoviální tekutinou, která snižuje tření mezi plochami a zajišťuje jejich výživu. Součástí některých kloubů (kolenní či kloub mezi lopatkou a klíční kostí) jsou i menisky a disky - ploténky tvořené vazivovou chrupavkou, které jsou vloženy mezi styčné plochy kloubů. Umožňují složitější pohyby v kloubu a mají za úkol vyrovnávat zakřivení ploch jamky a hlavice. Další strukturou, kterou můžeme v kloubu nalézt, je kloubní lem = zvýšený okraj kloubní plochy, který je tvořen chrupavkou. Slouží k rozšíření plochy kloubní jamky. Tíhové váčky jsou struktury umístěné extraartikulárně - mimo kloub - nejčastěji v okolním vazivu. Jedná se o dutiny obsahující tekutinu a zabraňující zvýšenému tření šlach či vazů o kloubní pouzdro. Klouby dělíme dle počtu artikulujících kostí na: jednoduché (dvě kosti - ramenní kloub) či složené (více kostí - zápěstní kloub). Osteoartróza je nej častějším onemocněním kloubů. Typicky postahuje starší osoby a má klasický klinický průběh - ranní ztuhlost, ztuhlost po inaktivitě, startovací bolest, omezení hybnosti kloubu, zvukové fenomény při pohybu v kloubu a jeho deformity. Typicky postihuje proximální a distální mezičlánkové (interphalangeální) klouby. 3.3.3 Sval Poslední velkou součástí pohybového aparátu jsou svaly, které umožňují vlastní pohyb končetinou/částí těla. Svalovinu zpravidla dělíme dle stavby a funkce na 3 typy: a) hladká svalovina Tento typ svalové tkáně je inervovaný autonomními nervy (= funkce je vůlí neovlivni -telná), typickým zástupcem je svalovina v oblasti trávicí trubice. Sestává z buněk, které maj í j en j edno j ádro. b) příčně pruhovaná svalovina Buňky těchto svalů mají, oproti tkáni hladké, většinou jader více, a jejich stah lze ovlivnit vůlí (prostřednictvím tzv. motorických nervů). Typickým zástupcem příčně pruhované svaloviny je kosterní sval. c) svalovina srdeční (myokard) Jedná se o speciální druh příčně pruhovaného, vůlí neovladatelného, svalu, který je tvořen buňkami s jedním jádrem, spojenými speciálními přepážkami. Tyto buňky mají schopnost stálé a rytmické aktivity a podílejí se tak na tzv. srdeční automacii (viz kapitola Vyšetření hrudníku). U pohybového aparátu najdeme však pouze jeden typ svaloviny ze tří výše uvedených -příčně pruhovanou. Jednotlivé svalové buňky jsou spojeny do svalových vláken, ta se pak spojují ve větší struktury - snopečky a snopce. Snopce se pak spojují do vyšších 69 struktur, krytých vazivovou membránou (svalovou fascií). Každý sval na svých koncích přechází ve šlachu, která mu umožňuje úpon na příslušnou kost. 3.3.4 Pohybový aparát v kontextu věku jedince Vlastnosti pohybového aparátu se v průběhu života člověka značně proměňují. V dětství, kdy je část kostí ještě tvořena chrupavkami, vídáme velký rozsah pohybů, zároveň (jak se lidově říká) jsou děti „měkčí", a tak ke vzniku zlomenin v tomto věku dochází méně často než u dospělých. Období rané dospělosti, kdy je kostra plně vyvinuta, je obdobím, kdy jsou lidé fyzicky aktivní. Případná bolestivost pohybového aparátu je lokalizována spíše do oblasti zad a její prevalence se stále zvyšuje. Je to dáno zejména sedavým zaměstnáním a způsobem života a nesprávným uzpůsobením (ergonomií) pracovního místa. S postupujícím věkem se začínají objevovat degenerativní změny pohybového aparátu -zejména bolesti v kloubech způsobené artrotickými změnami, reaktivním vznikem různých kostních výrůstků dráždících okolní struktury včetně nervů, sníženou flexibilitou páteře atd. Samozřejmě platí, že interindividuální rozdíly jsou značné a velký podíl na zástavě tvorby a progrese těchto změn má dostatečná vhodná pohybová aktivita, a to i ve vyšším věku. 3.3.5 Vyšetření pohybového aparátu Při vyšetření pohybového aparátu se nezaměřujeme pouze na jednotlivé úseky těla, ale měli bychom vždy začít komplexně. Tělesné výšce a konstituci byla již věnována jedna část v předchozím oddíle. Mezi další, specifičtější vyšetření pohybového aparátu patří: Vyšetření délky dolních končetin U některých osob je délka končetin rozdílná a může mít za následek „napadání" na jednu z nich, asymetrii pánve a v konečném důsledku i vadné držení těla, provázené bolestmi zad. Goniometrické vyšetření Užíváme ho ke zhodnocení rozsahu pohybu v kloubech v různých rovinách. 70 Kateřina Benešová - propedeutiky Vyšetření páteře Nejčastěji nás zajímá její správné „rozvíjení" při pohybu dopředu. Thomayerova distance je vzdálenost mezi podlahou a špičkami prstů horních končetin při maximálním předklonu s nataženými koleny. Ideální vzdálenost je 0 cm, tolerovatelná je vzdálenost 10 cm. Pokud je vzdálenost větší než 30 cm, jedná se o jasnou patologii. Thomayerova distance je větší například u Bechtěrevovy choroby, či při onemocnění kyčlí. Dále zkoumáme pohyby páteře do stran, do záklonu a její rotaci (nejčastěji v krční a be-derně-křížové oblasti). Existuje několik dalších zkoušek rozvíjení jednotlivých úseků páteře, jejichž rozbor však přesahuje požadovaný rozsah tohoto textu. Vyšetření končetin Při vyšetřování končetin se zaměřujeme na několik věcí - na vyšetření svalstva, kloubních spojení a v omezené míře také vyšetření kostí. a) Vyšetření svalstva Atrofie značí snížený objem svaloviny a vzniká zejména po delší imobilizaci končetiny (sádrou, dlahou), neúplným zapojováním dané končetiny v pohybu, či typicky po mozkových příhodách. Hypertrofie naopak značí zvýšený objem svalstva. Vniká buď kompenzačně (u zdravé končetiny při imobilizaci té druhé), či při atypické zátěži končetiny u některých činností. Pro některá vrozená onemocnění svaluje typická hypertrofie pouze určité malé svalové skupiny - např. lýtkového svalstva u Duchennovy svalové dystrofie. b) Vyšetření kloubů Vyšetření kloubů začínáme pohledem. U některých chorob vídáme kloubní postižení ve specifických částech lidského těla. Zduření drobných kloubů prstů (zejména prvního a třetího kloubního spojení) je typické pro osteoartrozu. Vřetenovité zduření kloubu (nejčastěji jednoho), spolu s napnutím kůže a zarudnutím, vídáme u zánětu kloubu. Deviace prstů (ve spojení mezi záprstním a 1. prstním článkem) je typická pro revmato-idní artritídu. Dnavé postižení kloubů při zvýšené hladině kyseliny močové v krvi se v akutní fázi projevuje zarudnutím, otokem a výraznou bolestivostí nejčastěji v oblasti 1. záprstního kloubu palce nohy. Výjimečně je postižen jiný kloub. V chronické fázi pak dochází k ukládání tzv. dnavých tofů do oblasti kolem ručních kloubů či například ušního boltce (mají vzhled bílých hrbolků). Jejich přítomnost je podmíněna krystalky kyseliny močové. Tomuto onemocnění se dá poměrně účinně předejít správnou dietou (s omezením tzv. pu-rinů - osoba by tedy neměla konzumovat červené maso, kakao, pít kávu, snížit konzumaci luštěnin,..). 71 c) Vyšetření kostí Kosti jako takové lze fyzikálně vyšetřovat dosti omezeně z toho důvodu, že většina je hojně osvalena. Z konfigurace končetiny a jejího případného abnormálního tvaru spolu se znalostí anamnézy úrazu, operace atp. lze však na některá poškození kostního aparátu alespoň usuzovat. Jiná situace je, pokud je poranění tak velké, že úlomky kosti pronikají vyčnívají kůži. d) Funkční vyšetření pohybového aparátu Slouží k posouzení funkce a rozsahu pohybu v jednotlivých částech pohybového aparátu. Posuzujeme dosažení standardních rozsahů při aktivním i pasivním pohybu dané části těla, přítomnost určitých zvukových či palpačně hmatných fenoménů, konfiguraci dané části, atd. U horních končetin se zaměřujeme na schopnost jejich elevace nad tzv. horizontálu při různých polohách v ramenním kloubu, palpační bolestivost úponů svalů v oblasti lokte (typicky golfový či tenisový loket = zánět úponů svalstva předloktí), pohyblivost v zápěstí a jednotlivých prstech. Typickým postižením horní končetiny, se kterým se setkáváme je tzv. syndrom kar-pálního tunelu. Projevuje se brněním, pálením a jinými nepříjemnými pocity v oblasti prvních třech prstů ruky. Je způsoben útlakem nervu (nervus medianus) probíhajícího tzv. karpálním tunelem (oblastí uvnitř zápěstí krytou vazivem, kterou procházejí šlachy svalů, cévy a výše zmíněný nerv). 3.3.6 Nejznámější choroby pohybového aparátu Revmatoidní artritída Je kloubním onemocněním, rozvíjejícím se zejména u žen od 20. do 50. roku věku. Typická je noční bolest kloubů, ranní ztuhlost, bolest při pohybu. Zpočátku dochází k otoku a zarudnutí kloubu, zvýšení jeho teploty. V pozdějších stádiích se objevují nevratné deformity, někdy velmi těžkého stupně. Typická je tzv. „ulnární deviace" - viz výše. Kromě kloubů může toto onemocnění postihnout i oči, poplicnici, perikard, nebo krevní buňky (s následkem anémie). Léčí se rehabilitací, případně farmakoterapií. Jejich efekt je ovšem většinou pouze částečný a spíše jenom zpomaluje progresi choroby. Artróza Artróza je chronické degenerativní onemocnění, provázené degenerací kloubních chrupa-vek. S věkem výskyt tohoto onemocnění roste. Příčiny artrózy jsou multifaktoriální - vliv má genetická predispozice, předchozí úrazy, přetěžování kloubu, atd. Kloub s postupujícím onemocněním zduří, v jeho okolí dochází k tvorbě „osteofytů" -kostěných výrůstků, které pak opticky zvětšují kloub a způsobují i jeho bolestivost. 72 Kateřina Benešová - propedeutiky Klinicky se manifestuje jako bolest kloubů, a to zejména při začátku pohybu, případně po delší námaze. Typická je také ranní ztuhlost kloubu, drásoty a jiné zvukové projevy při pohybu a v konečném důsledku i kloubní deformity. Bechtěrevova nemoc Je onemocněním, které řadíme do skupiny zánětlivých revmatických onemocnění. Postihuje zejména páteřní spojení (klouby, vazy) a tzv. SI kloub (spojení křížové kosti a pánve), méně často pak dolní končetiny, či prsty rukou. Mimo pohybový aparát můžeme pozorovat jeho projevy v oku (záněty duhovky), zánět-livá onemocnění střev, či například onemocnění srdečnice (aorty). Vede k jejich postupnému zkostnatění a tím k omezování pohybu páteře. Manifestace začíná již v relativně mladém věku kolem 20-30 let, častěji u mužů. Pro tuto chorobu existuje určitý genetický podklad. Typickým klinickým obrazem je bolest v dolní části zad, budící pacienta ze spaní. Ráno se pak objevuje tzv. „ranní ztuhlost", kterou lze zlepšit následným rozcvičením. Jedná se o invalidizující onemocnění, které v konečném důsledku může způsobit úplnou nehybnost páteře. Jako prevence se doporučuje pravidelné cvičení a rehabilitace, případně užívání některých léků. Jejich efekt však není stoprocentní. Bolesti zad Jsou nej častějším problémem, se kterým se v praxi setkáváme, a zároveň také tím nej svízelnějším z hlediska léčebných možností. V případě, že je příčina jasně definována (vý-hřez ploténky, zlomenina,..), je i léčba často velmi efektivní. U funkčních postižení, která jsou spíše důsledkem špatného životního stylu a chybných pohybových návyků, se jedná o „běh na dlouhou trať", na jehož začátku je potřebná změna zavedených stereotypů, pravidelné cvičení a rehabilitace, což jsou léčebné modality, se kterými se někteří jedinci smiřují pouze pozvolna. V této kapitole byla stručně rozebrána základní problematika pohybového aparátu - od popisu základních částí pohybové soustavy, přes její funkci, vyšetření až po její poruchy a nej častější syndromy, se kterými se v běžné populaci můžeme setkat. 73 3.4 Vyšetření hrudníku. Oběhová soustava - cévy, srdce, malý a velký krevní oběh. V této kapitole se dozvíte, jak vypadá základní fyzikální vyšetření hrudníku, o funkcích a patologických anomáliích orgánů v něm uložených. Vzhledem k tomu, že hrudník obsahuje dva životně důležité orgány - srdce a plíce, bez nichž není možné udržet organismus naživu, je tato kapitola rozdělena na menší oddíly, které se věnují každému orgánovému systému zvlášť. Cílem kapitoly je stručně seznámit studenty se základními rysy fyzikálního vyšetření hrudníku, popsat jednotlivé jeho orgány z hlediska anatomického a funkčního a poukázat na nej častější patologické nálezy, se kterými se odborníci z klinické praxe setkávají. R Hrudník, křivice, ptačí hrudník, nálevkovitý hrudník, soudkovitý hrudník, CHOPN, asthma bronchiale, endokard, myokard, epikard, perikard, velké cévy, aorta, pe-rikard, srdeční tamponáda, srdeční dutiny, plíce, pleura, pleuritis, epiglottitis, laryngitis, mediastinum, apnoe, tachypnoe, bradypnoe, sepse, pnemothorax Hrudník je oblast trupu, jejíž kostěnou část tvoří hrudní obratle (Thl-12), žebra, hrudní a klíční kost a lopatka. Na přední části hrudníku nacházíme prsa, uvnitř pak životně důležité orgány, jakými jsou plíce, srdce a velké cévy, brzlík (zejména u dětí), lymfatické uzliny a jícen. Hrudník vyšetřujeme zpravidla několika způsoby: 3.4.1 Vyšetření pohledem Je zaměřené zejména na jeho tvar (symetrický/asymetrický). V důsledku nedostatku vitamínu D jsme se, spíše v dřívějších dobách, mohli setkat s tzv. křivicí (rachitídou) - její projevy na hrudníku vypadaly tak, že docházelo ke zduření koncových částí žeber („ra-chitický růženec") a vyklenutí hrudní kosti. Tetnto typ hrudníku označujeme jako hrudník ptačí. Vyklenutí hrudníku vídáme někdy také u vrozených vad srdce. Dalším abnormálním typem hrudníku je hrudník nálevkovitý, kdy je hrudní kost naopak vtlačená dovnitř. Mezi další atypické tvary patří tzv. soudkovitý hrudník (jeho žebra jsou postavena více horizontálně než je běžné, je širší a kratší). Nacházíme jej u plieni ch chorob, typicky u tzv. chronické obštrukční plieni nemoci (CHOPN), která postihuje zejména dlouholeté kuřáky. K sekundárním deformitám hrudníku dochází po těžkých pleuropneumoniích se vznikem srůstů, které pak hrudní stěnu deformují (nejčastěji vznikem oploštění stěny). 74 Kateřina Benešová - propedeutiky 3.4.2 Vyšetření poslechem, poklepem a pohmatem Vyšetření poslechem slouží k vyšetření plic, srdce a tepen z něj odstupujících. Poklepem pak zejména vyšetřujeme plíce a můžeme zjistit nejen jejich anatomické hranice, ale i přítomnost zápalu či kolapsu plic, nebo tzv. pneumothoraxu - viz níže. Pohmatem zjišťujeme celistvost hrudní stěny, případně její poruchy (typicky při zlomených žebrech), někdy můžeme ale pohmat využívat jako pomocnou metodu k vyšetření postižení plicní tkáně - toto ale již přesahuje požadovaný rozsah kapitoly. Poslechové vyšetření hrudníku je z fyzikálních vyšetření často to nej pří nosnější. Pro poslech užíváme fonendoskop, který nám umožňuje zvýšit intenzitu zvuku v daném místě. Specifika poslechu (a dalších vyšetření) hrudníku při onemocněních srdce či plic jsou uvedena níže. 3.4.3 Srdce a velké cévy - oběhová soustava Oběhová soustava zahrnuje srdce a cévy. Její hlavní funkcí je rozvod kyslíku, chemických látek a živin do všech částí lidského organismu. Oběhová soustava je u člověka rozdělena na dva krevní oběhy - malý a velký. Hlavním úkolem malého oběhu je okysličení krve a odvod oxidu uhličitého ven z těla (cyklus srdce - plíce - srdce). U velkého krevního oběhu je to pak roznos kyslíku po těle a odvod odpadních látek, zejména oxidu uhličitého do srdce a posléze do malého krevního oběhu (cyklus srdce -tkáně celého těla - srdce). Srdce Srdce je orgán, uložený v levé části dutiny hrudní, který je tvořený speciální (srdeční) svalovinou, která má schopnost automacie (generování srdečních stahů). Srdce má velikost kolem 300-350g u mužů a kolem 250-300g u žen. Pokud bychom srdce rozřízli, mohli bychom rozlišit následující vrstvy: - endokard - nevnitřnější vrstva, vystýlá srdeční dutiny - myokard - samotná srdeční svalovina, která vykonává srdeční práci; je nejtlustší vrstvou ze zde uvedených - epikard - povrchová vrstva, pod kterou se vyskytují koronárni tepny - perikard - vazivový obal chránící srdce Mezi perikardem a epikardem se nachází perikardiální dutina, která je vyplněna malým množstvím tekutiny (asi 50ml). Umožňuje tak lepší klouzání jednotlivých listů po sobě. V případě přemnožení perikardiální tekutiny může vzniknout život ohrožující stav - srdeční tamponáda. Jedná se o stav, kdy se zmnoží tekutina v perikardiální dutině natolik, že dojde k útlaku srdce, a to až tak, že není schopné vykonávat stahy. Tento stav má za konečný důsledek srdeční zástavu. 75 a) Dutiny srdeční Srdce má celkem 4 dutiny - dvě síně a dvě komory. Pravá část srdce (pravá síň a pravá komora) jsou místy, kam se dostává neokysličená krev (ta, která nese odpadní látky včetně oxidu uhličitého z periferních tkání) - odtud poté putuje plicními tepnami do plic, kde dochází k výměně oxidu uhličitého za kyslík. Okysličená krev se poté dostává do levé části srdce (levé síně a následně levé komory), odkud je vypuzena do celého těla. Mezi jednotlivými dutinami jsou chlopně, které zabraňují zpětnému toku krve. Fungují tedy jako ventily. Mezi pravou síní a komorou se nachází trojcípá chlopeň, mezi levou síní a komorou chlopeň dvoucípá (mitrální). Ve výtokové oblasti levé a pravé komory se pak nacházejí chlopně poloměsíčité (aortální a pulmonální). Srdce je kromě svaloviny tvořeno také tzv. srdečním skeletem - hustým fibrosním vazivem, na kterém jsou uchycené chlopně. b) Převodní systém srdeční Je systém, zajišťující převod elektrického signálu srdeční svalovinou tak, aby došlo k efektivnímu stahu srdeční svaloviny. Skládá se ze : " sinoatriálního (SA) uzlu, kde vzruch vzniká; funkce tohoto uzlu je regulována vegetativním nervovým systémem - proto například při rozrušení dojde ke zvýšení tepové frekvence - internodálních spojů - spojky mezi S A a AV uzlem - atrioventrikulárního (AV) uzlu - vede vzruch pomalu, dochází zde tedy k jeho zpomalení - Hisova svazku - ten pomáhá k přenosu vzruchu mezi síněmi a komorami - pravého a levého raménka Tawarova - ty pak vedou vzruch do jednotlivých částí srdce c) Cévní zásobení srdce Srdce je zásobeno tepennou krví prostřednictvím tzv. koronárních tepen - odstupují hned za aortální chlopní a dělí se na pravou a levou koronárni tepnu. Tyto pak distribuují krev do celé oblasti srdeční svaloviny. Zilní krev je ze srdce odváděna žilami, které ústí do pravé síně. Klinicky nejznámějším projevem poškození srdečních tepen je infarkt myokardu. Vzniká při ucpání jedné nebo více cév aterosklerotickým plátem nebo krevní sraženinou. Po ucpání velice rychle dochází k nekróze příslušného okrsku myokardu, který daná tepna zásobuje, což se klinicky projeví jako bolest na hrudi, nevolnost, či dusnost. Tento stav je nejčastěji diagnostikovatelný prostřednictvím pomocí klinických projevů, anamnézy, EKG vyšetření a pomocí specifických markerů myokardiální nekrózy v krvi. Velmi podobně se může projevovat onemocnění s názvem angína pectoris (volněpřeložitelné jako bolest na hrudi), které může infarktu myokardu předcházet. Jeho nejčastější forma je podmíněná částečným ucpáním srdečních tepen, které se projevuje zejména při zvýšené námaze. Osoba je tedy asymptomatická do doby, než například vyjde schody, nebo uběhne určitou vzdálenost po dostažení tohoto limitu začne pociťovat dusnost, 76 Kateřina Benešová - propedeutiky tlaky či bolesti na hrudi, které však po zanechání této zvýšené aktivity, nebo po aplikaci nitroglycerínu vymizí. Cévy Větší cévy jsou na svém povrchu protkány drobnějšími cévkami a nervy, které zajišťují výživu jejich stěny a změnu jejich průsvitu v závislosti na podnětech, přicházejících prostřednictvím vegetativního nervového systému. Dělíme je na krevní a lymfatické. Krevní cévy pak dále na tepny (arterie), žíly (vény) a vlásečnice (kapiláry). Arterie jsou cévy vedoucí krev ve směru od srdce. Jejich stenaje pevnější než stěna žil, a to hlavně z toho důvodu, že musejí odolávat větším tlakům v krevním řečišti. Tvoří ji hladká svalovina a vazivo a vnitřek je vystlán tzv. endotelem. Dle drobných odlišností v jejich stavbě můžeme arterie dělit na arterie elastického a arterie svalového typu. Arterie elastického typu se vyskytují v blízkosti srdce - jejich stěna totiž umožňuje odolávat vysoké mechanické námaze. Jejich hlavní funkcí je převedení pulzního pohybu krve vypuzené ze srdce do pohybu kontinuálního. Arterie svalového typu, kterých je převážná většina, mají ve své stěně převahu hladkých svalových vláken. Jejich nejmenší zástupce nazýváme arterioly. Aneurysma aorty, neboli aortální výduť, je místem patologického rozšíření této velké cévy. Jeho podkladem jsou nejčastěji strukturální změny v jeho stěně. Pokud velikost této výdutě přesáhne určitou míru, může dojít k jejímu prasknutí, což je (vzhledem k průměru této cévy a množství krve, které jí za minutu proteče) většinou stavem, jež vede velmi rychle k úmrtí pacienta v důsledku vnitřního vykrvácení. Disekce aorty je stav, kdy dojde ke krvácení mezi jednotlivé části stěny aorty a tím její natržení. Toto natržení se pak dále může šířit a vést k úplnému roztržení aortální stěny či k omezení průtoku v tepnách z ní odstupujících. Projevuje se krutou bolestí (pacienty často popisovanou "jako kdyby jim někdo najednou vrazil nůž do hrudníku ") která se zpravidla šíří směrem ke končetinám. Jednou z predispozic k tomuto stavu je, kromě vysokého krevního tlaku, i přítomnost aortálního aneurysmatu - viz výše. Vény vedou krev směrem k srdci, jejich stenaje oproti arteriím tenčí. Žíly v oblasti končetin mají v oblasti svého endotelu ještě drobné výchlipky - chlopně. Ty slouží k tomu, aby krev z periferie snáze překonávala gravitaci a nehromadila se v končetinách. V oblasti končetin dále rozlišujeme povrchový a hluboký žilní systém. Krev zpravidla proudí tak, že z povrchového systému teče do systému hlubokého, což je umožněno právě chlopněmi. U poruch chlopenního aparátu však nedochází k dostatečnému odtoku krve do hlubokého řečiště, což má za následek její stagnaci a tím větší tlak na stěnu řečiště povrchového a v konečném důsledku může vést ke vzniku varixů - křečových žil. Vlásečnice (kapiláry) j sou drobné cévy, prostupující tkáněmi, které zajišťují výměnu kyslíku za oxid uhličitý v tkáních. Zjednodušeně řečeno do nich tedy přitéká krev tepenná a odtéká krev žilní. 77 Malý krevní oběh Jak již bylo uvedeno výše, základní funkcí malého krevního oběhu je transport neokysli-čené krve z periferních tkání do plic, kde dojde k jejímu okysličení, odstranění přebytečného oxidu uhličitého a návratu do levé části srdce, odkud je dál distribuována do celého těla. Krev tedy putuje z pravé komory do tzv. plicního kmene, který se záhy rozděluje na pravou a levou plicní tepnu. Tyto v oblasti ústí velkých cév a průdušek do plic vstupují, dělí se až na nej drobnější tepénky a kapiláry a opět se sbírají do větších žil, které poté do levé síně vstupují v počtu čtyřech žil. Cévy plicního oběhu jsou odlišné od cév zbytku těla v tom, že tepny zde vedou krev odkysličenou a žíly krev okysličenou! Velký krevní oběh Z plic přichází krev do levé síně a komory, odtud vstupuje přes poloměsíčitou chlopeň do aorty (srdečnice). Ihned za chlopněmi odstupují z aorty ve dvou místech koronárni tepny, zásobující myokard. Aorta zpočátku tvoří velký oblouk, z nějž se oddělují tepny zásobující horní končetiny a hlavu, poté sestupuje kaudálně a v oblasti břicha z ní odstupují tepny, zásobující jednotlivé nitrobřišní orgány včetně ledvin. V oblasti dolní části břicha se následně dělí na pravou a levou kyčelní tepnu a ty se dělí dále na vnitřní a vnější tepnu kyčelní, tepnu stehenní, holenní a dále na drobné tepny jdoucí až do periferie. Mozek je okysličován prostřednictvím cév z aortálního oblouku - krkavic a páteřních tepen. V periferii „odevzdají" červené krvinky kyslík výměnou za oxid uhličitý a z kapilár se postupně sbíhají do větších žil. Jednou z velkých žil je horní dutá žíla, která sbírá krev z oblasti hlavy a horních končetin. Jejím ekvivalentem je dolní dutá žíla, která odvádí krev z dolní poloviny těla. Tyto duté žíly vstupují do pravé síně a odtud do pravé komory, kde začíná malý krevní oběh. 3.4.4 Vyšetření srdce a velkých cév hrudníku Pohmatem lze srdce vyšetřit velmi omezeně - nejlépe lze jeho údery hmatat při poloze na levém boku v 4. - 5. mezižebří. Srdeční údery mohou být akcentovány při zvětšení levé komory srdeční a některých poruchách chlopenního aparátu. Poslechové vyšetření srdce je, jak již bylo uvedeno výše, jedním z diagnosticky nej přínosnějších vyšetření srdce. Obecně můžeme slyšet dvě ozvy - první ozva značí uzavření síňokomorových chlopní, druhá ozva pak uzávěr chlopně aortální a pulmonální (většinou najednou). U některých osob můžeme slyšet i 3. a 4. srdeční ozvu (hlavně u mladých lidí, nebo některých patologických stavů) - ty jsou však oproti prvním dvěma ozvám znatelně slabší. Síla těchto ozev nám může napovědět, zda má pacient plicní, nebo systémovou hypertenzi. Často jsou ozvy provázeny různými šelesty. Ty, podle toho, na jakou ozvu jsou navázány, dělíme na systolické či diastolické. Výjimečně se setkáme s šelesty přítomnými po celou dobu srdečního cyklu (typické pro některé vrozené vady srdce a z něj odstupujících cév). 78 Kateřina Benešová - propedeutiky Puls je označení pro objemovou změnu tepny, kterou lze hmatat, vidět, či registrovat pomocí příslušného přístroje. Odpovídá krvi vypuzené ze srdce při srdečním stahu. Nejlépe jej lze nahmatat v oblasti krkavic, třísel a na laterální straně zápěstí. Průměrný puls (tepová frekvence) se pohybuje mezi hodnotami 60-100/min. Zpomalení pod tuto hranici označujeme jako bradykardie, zrychlení naopak jako tachykardie. Při hodnocení výkonu se můžeme setkat s pojmem "maximální tepová frekvence" - ten odpovídá hodnotě pulsu, při které už srdce přestává být schopno efektivně se plnit krví. Po překročení této hranice již dochází ke snižování srdečního výdeje. Její skutečná hodnota nám může pomoci napovědět o reálné fyzické zdatnosti vyšetřované osoby. Vzorce pro výpočet maximální tepové frekvence se často dost liší (dle konstituce, pohlaví, sportovní zdatnosti osoby). Orientačněji lze vypočítat jako: 220 - věk. O vyšetření krevního tlaku a EKG vyšetření pojednává příslušná kapitola oddílu Vyšetřovací metody v lékařství. 3.4.5 Symptomy kardiovaskulárních chorob Dusnost a kašel Stejně jako u postižení dýchacích cest, i u kardiovaskulárních onemocnění se můžeme setkat s dusností. Taje vyvolána nedostatečným srdečním výdejem a městnáním krve v malém (plicním) oběhu. Dusnost může být námahová (po vyjití několika pater či dosažení určité vzdálenosti), nebo klidová. Často je vázaná na polohu. Osoby se srdečním onemocněním často špatně tolerují polohu vleže, úlevu naopak přináší sed. Námahový kašel vídáme u osob s chronickým plicním městnáním při selhávání levé části srdce. Levá komora totiž nestíhá pumpovat krev do těla a ta se před ní hromadí v malém plicním oběhu. To vyvolá roztažení drobných plicních kapilár a průnik tekutiny z nich do prostoru mezi kapilárou a plicním sklípkem, někdy až průnik do plicních sklípků (a následné "vykašlávání krve"). Palpitace j sou nepříjemným subjektivním vjemem srdeční akce, který pozorujeme při srdeční arytmii, úzkostných stavech a těžkých emočních reakcích. Synkopa značí krátkodobé ataky bezvědomí, vznikající na podkladě cirkulačních poruch (arytmie, bradykardie až srdeční zástava). Cyanózu - zbarvení kůže domodra, pozorujeme u některých chlopenních vad či městnání krve v malém krevním oběhu. Je tedy jedním z možných projevů poruch srdečního aparátu. Rychle nastupující povšechnou cyanózu pozorujeme také u osob s akutní zástavou oběhu. Edém (otok) ve spojitosti s onemocněními srdce (zejména při pravostranném selhávání) bývá symetrický, nejčastěji v oblasti dolních končetin. Při levostranném srdečním selhávání vídáme, jak již bylo uvedeno výše, otok plic. Hemoptýza (vykašlávání krve) je taktéž jedním z projevů levostranného srdečního selhání a vzniká právě v důsledku edému plic. Vykašlávané sputum je pak zpěněné, narůžo-vělé. U chronického srdečního selhávání má naopak barvu spíše rezavou. Masivní vykašlávání krve (hemoptoe) je spíše znakem ruptúry plieni žíly, nebo masivního plicního infarktu. 79 3.4.6 dýchací soustava Dutina nosní Kostru nosu tvoří nosní kůstky a chrupavky. Je rozdělen nosní přepážkou na dva otvory. Uvnitř nozder se nachází speciální čichový epitel, který snímá chemické látky ve vdechovaném vzduchu a pomocí elektrických signálů informaci o jejich kvalitě vede přes čichovou kost do čichového laloku, který se nachází v rostrální části koncového mozku. Kromě čichových buněk zde nacházíme i buňky produkující hlen, jejichž funkcí je zahřátí a zvlhčení vdechovaného vzduchu a zadržení mechanických nečistot. Na dutinu nosní navazují vedlejší dutiny - dutina čelní, čelistní, klínová a dutiny čichové. Dutiny jsou vystlány tenkou sliznicí a jsou spíše vývojovým artefaktem. Riziko představují při zánětu horních cest dýchacích, kdy se v důsledku otoku sliznice spojení mezi vedlejšími dutinami a dutinou nosní uzavírá, a to zvyšuje riziko otoku sliznice (a následného zánětu) dutiny. Vlivem takto vzniklých nepříznivých tlakových poměrů pak často vede k bolesti hlavy, která je právě pro zánět dutin typická. Nosohltan (nasopharynx) Navazuje dorzálně na dutinu nosní, jedná se o součást hltanu. Se středním uchem je spojen Eustachovou trubicí, která má u dětí jiný sklon a průměr než u dospělých, a proto dochází v dětském věku častěji k zánětům středního ucha (princip vzniku zánětu je stejný jako při zánětu vedlejších dutin nosních). V oblasti nosohltanu se nacházejí lymfatické uzliny - tzv. nosní mandle - ty se mohou, zejména v dětství, zvětšovat a je často nutná chirurgická redukce jejich velikosti (tzv. adenotomie). V oblasti hrdla se pak nachází další lymfatická tkáň - tonsily (krční mandle). K jejich odstranění je nutné přistoupit při jejich častých infekcích (angínách). Krční mandle se, na rozdíl od nosních mandlí, odstraňují většinou celé. Život ohrožující infekcí v této oblasti může být tzv. peritonsilární absces - kolekce hnisavé tekutiny v oblasti zajednou z tonsil. Projevuje se extrémně bolestivým polykáním s bolestí často vyzařující do oblasti ucha, při pohledu do krku vidíme asymetrii patrových oblouků a jakési vyklenutí zajednou z mandlí. Je nutný okamžitý chirurgický zákrok, protože hrozí provalení hnisavé dutiny do okolí s následky zánětu mezihrudí či sepse (celkové odpovědi organismu na infekci s rizikem poškození funkce tělesných orgánů). Hrtan (larynx) Hrtan je chrupavčitý orgán, sestávající z několika chrupavek - štítné, prstencové, chru-pavek hlasivkových a hrtanové příklopky (epiglottis). Chrupavky j sou vzájemně spojeny vazivem. V dutině, kterou chrupavky svým umístěním tvoří, jsou pak nataženy hlasivkové vazy, jejichž prostřednictvím (ve spolupráci s okolním svalstvem) dochází k tvorbě hlasu. Někdy se v oblasti hlasivkových vazů mohou tvořit tzv. uzlíky, které pak modifikují hlas - nejčastěji v chrapot. Při novém výskytu chrapotu je proto nezbytné vyšetření ORL specialistou, který prostřednictvím speciální optiky ozřejmí, zda se jedná o benigní nález (nejčastěji drobný polyp), či o první klinický projev počínajícího karcinomu hrtanu. Na ten je potřeba myslet zejména pokud je pacient kuřák. 80 Kateřina Benešová - propedeutiky a) Hrtanová příklopka (epiglottis) Její funkcí je oddělení vstupu do hltanu od vstupu do hrtanu tak, aby nedocházelo ke vdechnutí sousta při konzumaci potravy. Epiglottitida je zánět této příklopky, který může mít, zejména u dětí, fatální následky. Vzniká typicky působením bakterie, která svou činností vyvolá otok této příklopky a u dětí tím může kompletně zneprůchodnit dýchací cesty. U dospělých takto závažný průběh nebývá. Typickým klinickým obrazem je plačící dítě, sedící potichu v předklonu (snaha o křik či mluvení je velmi bolestivá), mající obtíže s nádechem. Tímto lze poměrně dobře odlišit epiglottitidu od (život většinou přímo neohrožující) laryngitidy (zánětu hrtanu), u které je typický kokrhavý křik a malá bolestivost v krku. b) Průdušnice (trachea) Průdušnice je trubice dlouhá přibližně 12 cm (záleží na věku jedince), umístěná částečně v hrudním koši, před jícnem. Je tvořena 15-20 podkovovitými chrupavkami spojenými vazivem, zadní část „podkovy" spojuje vazivová tkáň, která umožňuje částečné změny průsvitu této trubice (například při hlubokém nádechu). Sliznici trachey vystýlá řasinkový epitel, který má funkci ochrannou, sekreční, ale i transportní (pomáhá odstraňovat nečistoty z dýchacích cest). c) Průdušky (bronchi) Jsou pokračováním trachey - ta se totiž na úrovni čtvrtého hrudního obratle dělí na dvě průdušky, vstupující do plic. Ty se poté dělí dále na průdušinky (bronchioly). d) Plíce (pulmo) Jedná se o hlavní respirační orgán, vyplňující velkou část hrudní dutiny. Skládají se z pěti laloků (pravá plíce 3 laloky, levá 2) a svojí spodní částí naléhají na bránici. Obě plíce jsou od sebe vzájemně odděleny mezihrudím (mediastinem), což je prostor, ve kterém se nachází především srdce, velké cévy a lymfatické uzliny. Plíce jsou kryty poplicnicí která v oblasti stěn hrudníku přechází v pohrudnici. Obě tyto části nazýváme jako pleura (viscerální a parietální část). Uprostřed těchto dvou listů pleury se nachází prostor - pleurální dutina, ve kterém je konstantně udržován negativní tlak. Je to z toho důvodu, že plíce jako takové „nedýchají" spontánně, ale jsou pasivně roztahovány právě podtlakem v pleurální dutině - ten je vytvářen dýchacím svalstvem - mezižeberními svaly a bránicí. V momentě zapojení těchto (a dalších několika přídatných) svalů dojde k aktivnímu roztažení hrudního koše, zvýší se negativní tlak v pohrudniční dutině a to vyvolá rozpětí plíce. V případě porušení negativního tlaku tedy není schopná plíce ventilovat - tento stav nazýváme pneumotorax a pokud je rozsáhlý, může ohrožovat jedince na životě udušením. Po mnohonásobném rozdělení bronchiolů na čím dál menší, následují alveoly - plieni sklípky. Jsou tvořeny jednou vrstvou buněk a lidské plíce jich obsahují několik set milionů. Přibližná plocha jejich povrchu je odhadována na 80-100m2. Alveoly jsou právě tím místem, kde dochází k výměně plynů mezi tělem a okolím. Jsou udržovány v roztaženém (napjatém) stavu díky surfaktantu - povrchově aktivní látce, která svým napětím tento stav zajišťuje. Alveolokapilární membrána je membrána tvořená alveolárními buňkami a cévní stěnou kapiláry, která plicní sklípek obklopuje. Na této membráně dochází k výměně kyslíku za oxid uhličitý. 81 Existuje celá řada patologických stavů, při kterých je výše zmíněná výměna ohrožena. V zásadě se může jednat od tři typy situací: - porucha alveolárni membrány - například po inhalaci horkého vzduchu či chemikálie, která tuto membránu poškodí " porucha intersticia (prostoru mezi alveolárni membránou a kapilárou) - typicky plicní fibróza, kdy se tvoří v těchto místech vazivo, které zabrání prostupu plynů z jedné strany na druhou " porucha kapiláry - při ucpání prívodné cévy do plic (například plicní embólií) je sice plicní sklípek „ventilovaný" ale nikoliv perfundovaný - k výměně plynů tedy taktéž nemůže dojít Surfaktant, jak již bylo uvedeno výše, je látka nezbytná pro udržení správného rozpětí plicních sklípků. Surfaktant je zároveň látkou, na kterou se zaměřuje veškerá pozornost v momentě, kdy hrozí předčasné narození plodu. Jeho viabilitu (schopnost přežít) totiž v dnešní době jsme schopni zajistit relativně dobře i při malém stáří plodu. Hranici přežité Inosti však stále tvoří 23.-24. týden gravidity, kdy dochází ke zrání plicních sklípků a právě tvorbě surfaktantu. V momentě, kdy by se dítě narodilo ještě před touto dobou, je malá pravděpodobnost, že by bylo schopné přežít. Nezralým novorozencům, které se narodí blízko této hranici je proto aplikován do plic exogénni surfaktant tak, aby se zvýšila šance na jejich přežití. 3.4.7 Vyšetření dýchací soustavy Při fyzikálním vyšetření zaměřeném na plíce sledujeme zejména dýchací pohyby a jejich charakter a poslechové dýchací fenomény. U dýchání sledujeme nejdříve symetričnost rozvíjení hrudní stěny (u pneumothoraxu je asymetrické) a frekvenci dýchání. Taje za normálních okolností 16-20 dechů/minutu. Rozlišujeme dva základní typy dýchání -abdominální (zapojuje se zejména bránice, je typické pro muže) a kostální (roztahují se především mezižeberní svaly, pohyby bránice jsou menší, typické pro ženy). Vyšetření dýchání poslechem provádíme fonendoskopem. Jeho pomocí lze odhalit, nebo alespoň vyjádřit podezření, na přítomnost zánětu průdušek (bronchitídy), zápalu plic, zánětu poplicnice, astmatu, kolapsu plicní tkáně, pneumothoraxu atd. Je nezastupitelným vyšetřením při prvním kontaktu s pacientem. 82 Kateřina Benešová - propedeutiky 3.4.8 Klinické projevy plicních chorob Změny frekvence dýchání Tachypnoe je zvýšení dechové frekvence. Vídáme jej u námahy, horečky, nedostatku kyslíku ve vdechovaném vzduchu, nebo například při rozrušení. Bradypnoe je naopak snížení dechové frekvence. Pozorujeme ji u zvýšeného nitroleb-ního tlaku, či po užití některých léčiv (zejména ze skupiny opiátů). Apnoe je označení pro dočasnou zástavu dechu. Může být vyvolána poruchou metabolismu. Častěji se však vyskytuje u poruch centrálního nervového systému, nebo anatomických abnormalit dutiny ústní, které při relaxaci svalstva během spánku vyvolají obstrukci dýchacích cest a znemožní tak nadechnutí. Postižená osoba tak během noci prodělá několik desítek až stovek apnoických pauz, které mají z krátkodobého hlediska nepříznivý vliv na kvalitu spánku a jeho relaxační funkci, z dlouhodobého hlediska pak mají negativní vliv na kardiovaskulární systém. Ten se totiž během každé takové pauzy dostává do zvýšeného "stresu" provázeného tachykardií (zrychlenou srdeční frekvencí). Apnoické pauzy, trvající někdy až minutu či déle, mají pak negativní vliv na okysličení mozku. Výše popsané obtíže označujeme jako syndrom spánkové apnoe. Kašel Je jedním z nej častějších projevů chorob dýchacího systému. Suchý kašel je typický pro počáteční fáze akutních respiračních onemocnění, astmatické obtíže, dráždění dýchacích cest přítomností patologického ložiska,.. Vlhký kašel s vykašláváním hlenu je typický pro akutní záněty, při zbarvení dožluta či dozelena spíše pro záněty bakteriální než virové. Přítomnost krve ve vykašlávaném sputu může značit jednak akutní poškození sliznice dýchacího traktu virovou infekcí, ale i například přítomnost nádorového onemocnění či selhávání srdce. Kašel objevující se k ránu může mít spojitost se zdánlivě nesouvisejícím gastroezofageál-ním refluxem („pálením žáhy"). Úporný kašel s nemožností se dostatečně nadechnout mezi jednotlivými záchvaty a končící až zvracením, můžeme pozorovat u stále častěji se vyskytujícího černého kašle (pertusse). Dusnost Dusnost je subjektivní pocit nedostatku vzduchu, popisovaný někdy jako ztížené či namáhavé dýchání. Objevuje se často u chorob kardiovaskulárního a zejména dýchacího aparátu. CHOPN (chronická obštrukční plieni nemoc) je onemocněním, při kterém dochází v důsledku chronického dráždění stěny průdušek k jejich zesílení (a tedy ke sníženému průtoku vzduchu v nich), které není, na rozdíl od akutních infekcí, reverzibilní. Postižená osoba tedy neustále vlastně vydechuje proti zvýšenému odporu = dýchání se stává více namáhavým, pacient zapojuje dýchací svalstvo (zejména mezižeberní) více, než jiné osoby, a dochází k postupnému posunu žeber z šikmé polohy do vodorovné. Snižuje se tolerance fyzické námahy, objevuje se častý, někdy produktivní, kašel, v konečném důsledku až klidová dusnost. Hrudník má poté tzv. soudkovitý tvar (viz výše). Největším 83 rizikem pro rozvoj CHOPN je kouření, jehož zanechání může progresi onemocnění úplně zastavit. Asthma bronchiale je chronické onemocnění průdušek, které se taktéž projevuje zesílením jejich stěny. Je však většinou reverzibilní. Vzniká na podkladě alergické reakce na přítomnost dráždivých látek z okolí. Projevuje se zejména pocitem nedostatku vzduchu -dusností, pískoty při dýchání a kašlem. Obtíže bývají nejhorší v noci a časně k ránu. Ke zhoršení symptomů může dojít typicky zvýšenou fyzickou aktivitou, prudkými změnami teplot, expozicí alergenům, či akutním zánětlivým onemocněním průdušek. Kouření má taktéž silný negativní vliv. V dnešní době jej lze, při dodržování režimových doporučení, farmakologicky velmi úspěšně léčit. Záněty horních, a zejména dolních cest dýchacích j sou také častou příčinou dusnosti. Dusnost trvá většinou po dobu akutní fáze a ještě několik dní až týdnů po "vyléčení". Masivní dusnost vídáme u zápalu plic (pneumonie), kdy je často důležitá podpůrná léčba inhalací kyslíku. Plieni embólie se často projevuje náhlým vznikem dusnosti. Je způsobena obstrukcí některé z prívodných plicních tepen trombem (nejčastěji krevní sraženinou, méně často pak tukem, vzduchem, plodovou vodou při porodu, či například nádorovými buňkami). Kvůli obstrukci pak dojde k nedostatečnému prokrvení dané částí plic, což znamená i poruchu výměnu plynů v této oblasti. Malou embólii pacient ani nemusí zaregistrovat. V případě větší obstrukce však dochází poměrně rychle k rozvoji dusnosti, často i kašle a bolesti na hrudi v postiženém místě. Léčba je založená na snaze zabránit pokračování v ucpávání cév, či v lepším případě rovnou odstranění vyvolávací příčiny. Následky plieni embólie někdy ovšem přetrvávají a pacient pak do konce života může pociťovat, zejména při zvýšené fyzické námaze, dusnost. Bolest na hrudníku Kromě srdečních příčin může být bolest na hrudníku vyvolána i některými onemocněními plic. Pleuritida, neboli zánět pohrudnice, je často doprovodným jevem při pneumonii. Projevuje se bolestí v místě zánětu, vázanou na dýchání, někdy vystřelující směrem k rameni. Často je provázena dráždivým kašlem a zvýšenou teplotou. Léčba je závislá na vyvolávací příčině. Pneumothorax je označení pro nahromaděný plyn v pleurální dutině. Dle příčin ho můžeme rozdělit na traumatický (při penetrujících poraněních hrudníku, průdušek, někdy i jícnu, či při zlomeninách žeber), iatrogenní (způsobený lékařskou péčí při punkcích hrudníku, zavádění katetrů,..), či spontánní (vzniká samovolně). Speciálním typem je pneumothorax tenzní, který může vzniknout jako komplikace jednoho z výše uvedených. Otvor, kterým do pleurální dutiny vzduch vnikl zde funguje jako ventil - propouští vzduch dovnitř, ale nikoliv ven. Logicky pak dochází k postupnému hromadění většího množství vzduchu v pleurální dutině, hrudní orgány jsou utlačovány narůstajícím tlakem a tento stav může v krajním případě vést až k úplné nemožnosti dýchat, či k srdeční zástavě. 84 Kateřina Benešová - propedeutiky Zlomená žebra bývají také častou příčinou bolesti. Při pohmatu bývá patrné porušení kontinuity jejich povrchu, či přítomnost hematomu v místě zlomeniny. Pokud je zlomenina nekomplikovaná, řeší se pouze konzervativně, nikoliv chirurgicky, nebo nějakou formou fixace. Zlomeniny žeber bývají častou obávanou komplikací při provádění kardiopulmonální resuscitace. Při kompresích hrudníku k nim dochází poměrně často, zejména u starších pacientů. Obava se vzniku pneumothoraxu, či snad „propíchnutí srdce" není úplně na místě a záchrana života má před těmito možnými (avšak zřídka se vyskytujícími) komplikacemi přednost. Cyanóza Jak již bylo uvedeno v předchozích kapitolách, cyanóza, neboli zbarvení kůže a sliznic domodra může být také jedním z projevů plicních chorob. Vzniká na podkladě zvýšeného množství neokysličené krve ve tkáních. Podkladem cyanózy u respiračních chorob bývá porucha výměny plynů mezi plicními sklípky a kapilárami, které je obklopují. Tento stav může být přechodný (pneumothorax, pneumonie, plieni embólie,..), či permanentní (plicní fibrózy, závažná stadia CHOPN,..). 3.4.9 Vyšetření prsů a lymfatických uzlin Vyšetření prsů Během fyzikálního vyšetření hrudníku je vhodné nezapomenout také na vyšetření prsů. Výskyt rakoviny prsu je v rozvinutých zemích velmi vysoký a není výjimkou, že postihne i ženy ve věku kolem 20-30 let. Prsa by se měla u žen vyšetřovat alespoň lx měsíčně, vždy po proběhnuté menstruaci (kolem 5-7.dne cyklu). Důležité je si také uvědomit, že nádorová onemocnění prsu mohou postihnout také muže, i když jejich výskyt je znatelně nižší než u žen. Všímáme si symetrie prsů, vzhledu jejich kůže -tzv. pomerančová kůže, připomínající kůru tohoto ovoce, může být jedním z prvních projevů karcinomu prsu. Přítomnosti vtažení kůže dovnitř, patologické sekrece z bradavky či jejího okolí atd. jsou taktéž varovnými signály. Nezastupitelné je vyšetření palpační, kdy vyšetřující lékař nebo i žena sama, prohmatá pečlivě celý prs a jeho okolí (včetně podpažní jamky). Vyšetření by mělo zahrnovat i bradavku, protože některé typy rakoviny prsu se jako první projeví právě v její oblasti (například jejím vtažením). Vyšetření lymfatických uzlin hrudníku Lymfatické uzliny jsou místem, kde se sdružují bílé krvinky a při ohrožení organismu (zejména zánětem) se zde množí. Lymfatická uzlina, nacházející se v oblasti s aktivním zánětem bývá proto zvětšená, pal-pačně citlivá, někdy i spontánně bolestivá. Tento stav většinou spolu s ústupem infekce mizí. U nádorových onemocnění se, při jejich regionálním šíření (tvorbě metastáz), mohou spádové lymfatické uzliny zvětšovat také (na podkladě přítomnosti nádorových buněk v nich). Tyto však bývají palpačně nebolestivé a jakoby "přirostlé" ke svému okolí 85 (tzn. nelze s nimi snadno pohybovat). Typickými spádovými uzlinami pro výše zmíněný karcinom prsu jsou uzliny v oblasti podpažní jamky a nadklíčku - neměly by tudíž uniknout při samovyšetření pozornosti pacienta. Nadklíčková uzlina vlevo (tzv. Virchowova uzlina) se typicky zvětšuje při nádorových onemocněních žaludku. Povšechné zvětšení uzlin můžeme vidět buď u závažnějších virových onemocnění typu infekční mononukleóza, autoimunitních onemocnění, nebo u tzv. lymfomů - nádorů z lymfatické tkáně. Tato kapitola stručně charakterizovala možné nálezy v oblasti hrudníku, fyzikální vyšetření, rutinně prováděné v ordinacích praktických lékařů a specialistů a nejčastější choroby a symptomy chorob, se kterými se můžeme v populaci setkat. 86 Kateřina Benešová - propedeutiky 3.5 Vyšetření břicha Tato kapitola pojednává o vyšetření břicha pacienta, které provádíme jednak při komplexním vyšetření v rámci preventivních prohlídek, jednak při podezření na onemocnění v této oblasti. Zejména se jedná o onemocnění gastrointestinálního, lymfatického či močového aparátu. Cílem kapitoly je seznámit studenty se základními fyzikálními vyšetřovacími metodami břicha a patologickými nálezy, které mohou napovídat na určitá onemocnění příslušných orgánů v břiše uložených. R kvadrant, caput Medusae, jizvy, Pfannenstielův řez, kýla, diastáza, peristaltika, defense musculaire, divertikulitis, apendicitis, per rectum, enterorhagie, meléna, dysfagie, regurgitace, pyróza, flatulence, kolika, meteorismus, průjem, zácpa 3.5.1 základní orientace a prováděná vyšetření v břišní oblasti Břicho pro lepší orientaci rozdělujeme na oblasti - kvadranty. Vertikální hranici pravé a levé strany tvoří linie spojující hrudní kost s kostí stydkou, horizontální linie pak jde napříč přes pupek. Získáme tedy horní pravý a levý a dolní pravý a levý kvadrant. Břicho, stejně jako většinu jiných částí těla, vyšetřujeme pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem. Kromě těchto metod fyzikálního vyšetření máme k dispozici ještě pochopitelně i metody zobrazovací, o kterých pojednává příslušná kapitola. Břicho ve většině případů vyšetřujeme v poloze vleže na zádech. Vyšetření pohledem Pozorujeme, zdaje břicho uloženo výše nebo níže vzhledem k úrovni hrudníku (může být ovlivněno abdominální obezitou, zvýšenou střevní náplní, zvětšenými játry, slezinou, přítomností výpotku, nebo patologických procesů v dutině břišní). Tepání v nadbříšku, okem viditelné (nebo lépe palpačně detekovatelné), vídáme fyziologicky u štíhlých osob, patologické je při přítomnosti výdutě (aneurysmatu) břišní aorty. Pohledem můžeme zhodnotit i přítomnost cévní kresby břišní stěny - ta je zvýrazněná při zvýšeném tlaku v žilním oběhu u onemocnění jater (zejména jaterní cirhózy) a někdy je pro svoji podobnost s hlavou antické Medúzy nazývána jako caput Medusae. Dále pozorujeme jizvy, které nám mohou napovědět o předchozích operacích či úrazech. Vertikální jizvy ve střední čáře bývají po horní či dolní střední laparotomii (operace střev, ženských pohlavních orgánů, žaludku, sleziny,..), jizvy jdoucí rovnoběžně s obloukem žeberním - nejčastěji vpravo, jsou po operacích žlučníku a jater. Jizva po operaci slepého střeva je lokalizována do pravého podbřišku. Horizontální jizva nad kostí stydkou - po Pfannenstielově řezu - je typická pro císařský řez a jiné gynekologické a urologické operace. 87 U některých osob můžeme vidět striae (pajizévky), které vznikají rychlým roztažením kůže - při rychlém ukládání tuku, těhotenství či vzniku výpotku v dutině břišní. Někdy mívají specifický červenofialový vzhled, který nám může napovědět o přítomnosti některých hormonálních poruch. Kýly jsou vyklenutí orgánů dutiny břišní skrze oslabená místa břišní stěny. Důležitá je jejich velikost (paradoxně více komplikací mohou často způsobit kýly menší), při vyšetření je důležitá tzv. reponibilita (zdaje kýlní obsah volně vtlačitelný přes kýlní otvor zpátky do dutiny břišní). Některé kýly jsou velmi diskrétní a odhalitelné pouze například při kašli vestoje. Nejčastěji vídáme kýly pupeční a tříselné. Vzhledem k riziku jejich uskřinutí a následné nekróze jejich obsahu (což je stav, který je nutné urgentně chirurgicky řešit), je doporučované jejich operační řešení. Diastáza (rozestup) přímých svalů břišních je typická pro ženy po porodu či obézní osoby s ochablým břišním svalstvem. Zvětšení objemu břicha můžeme pozorovat při: " nadbytku plynu v břiše - jednak se může jednat o plyn v trávicí trubici (toto pak označujeme jako meteorismus), nebo mezi břišními orgány (pneumoperitoneum); pokud pneumoperitoneum vznikne, jedná se o akutní stav, který značí perforaci trávicí trubice (například žaludečního vředu); lékařsky vyvolané pneumoperitoneum nacházíme u laparoskopických výkonů, kdy se dutina břišní cíleně "nafoukne" plynem (nejčastěji oxidem uhličitým) tak, abychom se v dutině při operaci lépe orientovali - přítomnost volné tekutiny v břišní dutině - ascites - provází různé chorobné stavy od nádorových onemocnění až po chronické jaterní poškození " zvětšení sleziny (splenomegalii) vídáme u hematologických chorob typu lymfomů a leukémií, autoimunitních chorob, u septických stavů při povšechné infekci těla, při zvýšení funkce sleziny, nebo přítomnosti nádorového ložiska v ní - hepatomegalie je zvětšení jater, pozorovatelné u alkoholiků, osob s infekčním onemocněním jater (včetně infekční mononukleózy), nebo například u selhávání srdce - zvětšení močového měchýře můžeme pozorovat v oblasti nad sponou stydkou - dochází němu často při retenci moči (nemožnosti vyprázdnit močový měchýř) Viditelnou peristaltiku (pohyby střev) můžeme někdy pozorovat fyziologicky u štíhlých osob, patologicky pak při přítomnosti obstrukce ve střevě, nebo například nebo při jejím zvýšení u infekčních průjmů. Vyšetření pohmatem Stejně jako je poslech nej důležitěj ším fyzikálním vyšetřením srdce a plic, je pohmat (pal-pace) nej důležitějším z fyzikálních vyšetření břicha. Nejčastěji prohmatáváme břicho v pozici na zádech s pokrčenými dolními končetinami, výjimečně s končetinami nataženými. Palpace bývá zpočátku povrchová, poté hluboká. Fyziologicky je břišní stěna elastická, bez hmatné rezistence. Patologicky ztuhlou stěnu (tzv. defense musculaire) vidíme u osob s podrážděnou po-břišnicí (vlivem prasknutí trávicí trubice - nejčastěji žaludečního nebo dvanáctníkového vředu, při zánětu slinivky, žlučníku, slepého střeva, nebo u kolik). 88 Kateřina Benešová - propedeutiky Zvýšená citlivost na pohmat je typická v oblasti pod hrudní kostí při žaludečních obtížích, v oblasti levého podžebří u onemocnění slinivky břišní, vpravo zase u nemocí jater, žlučových cest a žluční ku. Palpační citlivost v určitých oblastech střev může značit přítomnost divertikulitidy (zánětu střevních výchlipek), či jiných zánětlivých onemocnění. Typická je palpační citlivost v pravém podbřišku u apendicitidy (zánětu slepého střeva). Tato bolestivost má někdy až krutý charakter a pokud není chirurgicky řešena, může dojít k prasknutí slepého střeva a rozvoji defense musculaire (viz výše). Slepé střevo je někdy anatomicky umístěno abnormálně a může se stát, že místo bolestivosti v pravém podbřišku při jeho zánětu je citlivým místem spíše podjaterní krajina, oblast kolem pupku, výjimečně i oblast levého podbřišku. Za normálních okolností by neměla být játra hmatná, resp. jejich dolní okraj bychom měli hmatat nej níže v pravém podžebří. Jejich dolní okraj posunutý níže nám tedy může napovídat na přítomnost některých chorob typu jaterní cirhóza, městnání v játrech při srdečním selhávání, zánětlivé či nádorové onemocnění jater atd. Vyšetření poklepem Poklepáním na dutinu břišní můžeme dle typu tónu, který slyšíme, také mnoho odhalit -přítomnost plynu, výpotku, někdy i tumoru. Poklepová bolestivost může být varovným příznakem náhlé příhody břišní (appendicitis, zástava střevní pasáže,..). Podrobnější informace o tomto typu vyšetření překračují požadovaný rozsah tohoto textu. Vyšetření poslechem Při vyšetření poslechem nás zajímá zejména peristaltika (pohyb střev) -její přítomnost, hlasitost a četnost. Při akutních průjmech je typicky zvýšená (jak hlasitost, tak četnost pohybů), u zástavy střevní pasáže (tzv. ileu) naopak prakticky nulová. Vyšetření per rectum Jedná se o vyšetření, při kterém lékař zavede do řitního otvoru pacienta svůj prst a vyšetří pohmatově střevo v dosažitelné vzdálenosti (přítomnost výrůstků či jiné rezistence, patologický obsah,..). Posoudí napětí řitního svěrače a po vysunutí prstu ven i nález na rukavici. Pokud jsou přítomny zbytky stolice, zajímá ho, jakou mají barvu (napoví o možném infekčním agens, způsobujícím obtíže), zdaje patrná příměs hlenu či krve, atd. Vyšetření per rectum se uplatňuje zejména při vyšetření hemoroidů, při zjišťování příčin krvácení ze střeva/řitního otvoru, podezření na náhlou příhodu břišní, nebo také při vyšetření prostaty. Vyšetření prostaty per rectum je jedním ze základních a často i prvních vyšetření prostaty. Provádí se skrz řitní otvor, protože prostata muže s koncovou částí střeva těsně souvisí. Většinou je měkká, nebolestivá, zhruba velikosti kaštanu. Zajímá nás její povrch (přítomnost nerovností může značit nádorové onemocnění), velikost (zvětšenou prostatu hmatáme typicky u starších mužů s hyperplázii prostaty) a tuhost. V případě zjištění patologického nálezu odesíláme pacienta na urologii, kde se provedou další, specifičtější vyšetření prostaty. 89 Krvácení ve stolici bývá často prvním varovným signálem onemocnění gastroin-testinálního traktu. Při vyšetření per rectum se zaměřujeme zejména na zbarvení rukavice po vytažení z řitního otvoru. Přítomnost červeně (= čerstvé) krve vypovídá spíše o krvácení z koncových částí střeva nebo konečníku (nádorová onemocnění, hemoroidy, různé řitní trhliny,..). Tento nález někdy označujeme jako tzv. enterorhagie. Zbarvení rukavice dotmava až černá se zbytky stolice dehtovitého charakteru a současným typickým nasládlým zápachem napovídá na přítomnost tzv. melény, jež je příznakem krvácení do horní části trávicí trubice (žaludeční vřed, jícnové varixy, nádor horní části traktu,..). Někdy je krvácení skryté, okem neviditelné, a přesto je jeho přítomnost diagnosticky velmi důležitá. Z toho důvodu provádíme u rizikových osob (nad 50 let věku) pravidelné vyšetření přítomnosti okultního (skrytého) krvácení. Pacient přinese zkumavku s tyčinkou, na které ulpěl vzorek stolice poté, co ji do něj zasunul, a po vložení do speciálního analyzátoru zjišťujeme přítomnost skrytého krvácení. V případě, že je vzorek pozitivní, odešleme pacienta ke koloskopickému vyšetření, abychom zjistili, zda krvácení může pocházet ze sliznice zažívacího traktu. Případně provádíme další speciální vyšetření. 3.5.2 Hlavní příznaky gastrointestinálních chorob Onemocnění jícnu Při onemocnění jícnu můžeme pozorovat dysfagii (poruchu polykání potravy a jejího posunu z hltanu směrem do žaludku). Může být vyvolána přítomností patologické rezistence (např. nádoru), případně poruchou funkční - nedostatečnou funkcí hladké svaloviny jícnu. Zejména u mladších osob bývá příčinou poruchy jícnu refluxní choroba, porucha relaxace některých částí žaludku, atd. Bolestivé polykání (odynofagii) pozorujeme při nedostatečném zapití suchého sousta tekutinou, poškození jícnové sliznice zánětem, případně u nádorových onemocnění jícnu. Regurgitace je návrat nestrávené potravy zpět do jícnu, někdy až do úst. Vyskytuje nejen u organických poruch, ale například i u některých psychických onemocnění. Pyróza (pálení žáhy) je typickým projevem refluxu - návratu žaludeční kyseliny do jícnu. Jedná se o pálivý pocit za hrudní kostí, provázený někdy pocitem kyselosti v ústech a ranním kašlem. Jícnové varixy, neboli rozšířené žíly v oblasti sliznice jícnu, jsou známkou zvýšeného tlaku v jaterním žilním řečišti, a to nejčastěji ve spojitosti s chronickým poškozením jater alkoholem či chronickou infekcí (typicky hepatitídy B a C). Jejich riziko spočívá v možnosti ruptúry a rozvoje poměrně masivního krvácení, které je potřeba většinou endosko-picky ošetřit. Poruchy trávení Poruchy trávení v horní části gastrointestinálního traktu (žaludek, dvanáctník) se projevují jako pocit plnosti a tlaku v oblasti břicha, pálení žáhy, nechutenství, pocit na zvracení,.. Někdy je označujeme jako dyspeptické obtíže horního typu. U dyspepsie střevní (dolního typu) jsou pak typickými projevy nadmutí břicha, flatulence (nadměrný odchod plynů), průjem či zácpa, "kručení" v břiše,.. 90 Kateřina Benešová - propedeutiky Příčiny těchto obtíží jsou velmi různé - organické, funkční, ale i psychosomatické. V některých případech pacient absolvuje všechna možná dostupná vyšetření, ale příčina obtíží stejně zůstává neznámá. Bolesti břicha Bolesti břicha bývají velmi častým projevem onemocnění zažívacího traktu. Bolest břicha můžeme rozdělit na somatickou (lze ji přesně lokalizovat, má ostrý charakter a doprovází jí palpační bolestivost v daném místě) a viscerální (tupá, nepřesně lokali-zovatelná). Somatická bolest má většinou příčinu v onemocnění břišní stěny, nikoliv orgánů břicha. Oproti tomu bolest viscerální nacházíme u onemocnění břišních orgánů. Kolika je silná bolest vlnovitého charakteru (má svá maxima a minima), jejímž podkladem je rytmický stah hladké svaloviny, nejčastěji vývodných cest žlučových a močových, které jsou „zablokovány" kamínkem. Snaha o vypuzení tohoto konkrementu se pak projevuje jako kolika. Tato bolest je úporná, často je doprovázená pocením, nevolností až zvracením. Zlučníková kolika vzniká zpravidla po konzumaci tučných jídel, a to několik hodin po jejich konzumaci, často v noci. Renální kolika je bolest vyvolaná přítomností konkrementu (kamínku, krevní sraženiny, hnisu,..) ve vývodných cestách močových (v oblasti močovodů). Síří se většinou z oblasti beder do podbřišku a genitálu, někdy i směrem opačným. Dalším typem bolesti může být „rytmická bolest", která sleduje rytmus jídla - u vředové choroby žaludku se typicky objevuje do jedné hodiny po konzumaci jídla, vředová choroba duodena je doprovázena bolestivostí, vznikající až několik hodin po konzumaci jídla a mizí po dalším naježení. Akutní zánět slinivky (akutní pankreatitida) se projeví bolestí hned po jídle a často je následována průjmem. S přetrvávajícím postižením slinivky a jejím přechodem "do chronicity" se bolest stává konstantní, stále přítomnou. V diagnostice bolesti je také cenným údajem informace o úlevové poloze, kterou pacient zaujímá, aby se jeho utrpení snížilo. U vředové choroby žaludku a dvanáctníku je to poloha vleže, u zánětu slinivky břišní (pankreatitidy) poloha „na čtyřech", vzpřímená poloha naopak přináší úlevu u refluxní choroby jícnu. Meteorismus (plynatost) Za normálních okolností se v trávicím traktu nachází cca 0,5-2 litry plynů. Zvýšené množství nacházíme při nadměrném polykání vzduchu, při zvýšené tvorbě plynů u poruchy složení střevní flóry, či například u některých závažných interních chorob, které jsou doprovázeny městnáním krve v břišních orgánech (srdeční či jaterní selhávání, střevní obstrukce, či nepohyblivost). Meteorismus bývá typicky provázen flatulencí - zvýšeným odchodem plynů. 91 Zvracení Zvracení je koordinovaný reflexní děj, při kterém je obsah žaludku (případně i nižších partií gastrointestinálního traktu) vypuzen ústy ven. Může mít důležitý diagnostický přínos. Vždy posuzujeme složení zvratků. Pokud jsou patrné zbytky jídla z předchozího dne, jedná se zřejmě o poruchu vyprazdňování žaludku. Příměs krve může napovídat na drobné trhlinky ve sliznici žaludku a jícnu, krvácení ze vředu, jícnových varixů (viz výše) či z nádoru v horní části traktu. Příměs žluči (typicky hořká chuť zvratků, zelenavá barva) pozorujeme u regurgitace (návratu) obsahu z dva-náctníku do žaludku. Může k ní dojít také po usilovném zvracení. Ve vzácných případech se ve zvratkách nachází příměs stolice a značí závažný stav střevní neprůchodnosti. Poruchy vyprazdňování stolice Zácpa je obtížné a méně časté vyprazdňování stolice, která je navíc tuhá. Může se vyskytnout při nedostatečném příjmu tekutin, malém podílu vlákniny v konzumované potravě atp. Zpravidla platí, že mnoho let trvající zácpa bez poklesu hmotnosti bývá spíše benigního charakteru. Průjem je povětšinou definován jako tři a více stolic řidší konzistence za den (někteří autoři naopak uvádějí, že více než frekvence je důležitá konzistence stolic - jedna řídká stolice tedy již může v některých případech postačovat). V případě, že se jedná o akutní průjem (zpravidla netrvající déle než dva týdny), je příčinou spíše akutní infekční onemocnění, nebo dietní chyba (typicky s nadměrným množstvím tuků). U chronických průjmů pátráme spíše po potravinových intolerancích a zánětlivých, či nádorových onemocněních střeva. Déletrvající střídání zácpy a průjmu bez zjevné souvislosti s konzumovanou potravou by nás vždy mělo přimět k rozšíření diagnostických metod a pátrání po možném výskytu nádorového či jiného organického onemocnění tlustého střeva, jehož přítomnost se takto může manifestovat. Problémy s vyprazdňováním bývají často funkčního charakteru (zvýšený stres, nervozita,..). Před tím, než však lékař určí jako pravděpodobnou etiologii obtíží psychické či psychosomatické onemocnění, je třeba vyloučit všemi dostupnými metodami organický původ. Zanedbání pečlivé diagnostiky by totiž pro pacienta mohlo být fatální. Při vyšetřování příčiny výše uvedených obtíží je také důležitou informací sdělení o vývoji hmotnosti dané osoby. Za klinicky významný úbytek hmotnosti považujeme hmotnostní ztrátu o 10% a více v posledních šesti měsících. Pokud tato ztráta hmotnosti neproběhla v souvislosti s redukcí příjmu kalorií a cíleným hubnutím, měli bychom začít podrobně pátrat o jejích možných příčinách. 92 Kateřina Benešová - propedeutiky Kapitola „Vyšetření břicha" měla za cíl informovat o základních projevech nej častějších onemocnění orgánů této oblasti a jejich diagnostice. Fyzikální vyšetření, které zde bylo rozebíráno, má stále svoje opodstatnění a nezastupitelnou funkci, zejména při prvním kontaktu s pacientem. Díky rozvoji zobrazovacích metod však můžeme pacientovu diagnózu a následně i léčbu stanovit mnohem dříve, než tomu bylo ještě před několika málo lety. CHROBÁK, Ladislav, et al. Propedeutika vnitřního lékařství. 2. vydání. Grada, 2003. ISBN 80-247-0609-1. KLENER, Pavel, et al. Propedeutika ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 325 s. ISBN 80-246-1254-2. Kontrolní otázky k oddílu Fyzikální vyšetření: 1. Vyjmenujte alespoň 5 možných projevů chorob v oblasti kůže. 2. Vyjmenujte alespoň dva patologické nálezy, které můžeme pozorovat při vyšetření hlavy a krku pacienta. 3. Popište typické charakteristiky pohybového aparátu v jednotlivých obdobích vývoje člověka. 4. Vyjmenujte alespoň 3 symtomy kardiovaskulárních chorob a 3 symptomy, pozorovatelné při onemocněních dýchací soustavy. 5. Vyjmenujte alespoň 5 příznaků onemocnění gastrointestinálního traktu. Oddíl Fyzikální vyšetření měl za úkol představit studentům základní principy fyzikální vyšetřování pacienta, projevy nej častějších onemocnění a možnou léčbu některých z nich. 93 3.6 Kontrolní test k oddílu Fyzikální vyšetření 1. Nezávazné zabarvení některých částí těla, způsobené zvýšeným příjmem tzv. karotenoidů, odlišíme od potenciálně nebezpečného ikteru následovně: a) při ikteru je zbarvena dožluta celá kůže těla včetně bělma, u zvýšeného příjmu karotenoidů v potravě jsou zbarvená dožluta pouze bělma b) při zvýšeném příjmu karotenoidů pozorujeme oproti ikteru i žlutavé zbarvení zubů c) pacient s ikterem má dožluta zbarvenou kůži včetně ski ér, u zvýšeného příjmu karotenoidů vidíme pouze zbarvení kůže d) ikterus nelze od pigmentace způsobené zvýšeným příjmem karotenoidů odlišit jinak než laboratorně 2. Hirsutismus je: a) zvýšený růst pigmentovaných chlupů u žen v oblastech, kde se normálně ochlupení nevyskytuje b) nadměrný růst pigmentovaných chlupů u žen v místech, kde se standardně u žen ochlupení vyskytuje c) zvýšené vypadávání chlupů s tvorbou splývajících lysin d) jeden ze sekundárních pohlavních znaků muže 3. Měsícovitý obličej je způsoben: a) nadměrným otokem víček při onemocnění ledvin b) zvýšenou hladinou kortikoidů v organismu c) klasickým doprovodným příznakem obezity d) otok obličeje, vyvolaný systémovou alergickou odpovědí 4. Jako xanthelesmata označujeme: a) drobné praskliny kůže, spojené s nadměrným růstem organismu v období puberty b) hnědavé zbarvení očního okolí c) drobná zažloutlá ložiska v okolí očí, která nacházíme při zvýšeném cholesterolu d) prořídnutí vnější části obočí při poruchách štítné žlázy 5. Epistaxe je a) krvácení z nosu b) otok příklopky hltanové, potenciálně ohrožující pacienta na životě c) přítomnost krve v pohrudniční dutině d) zvýšená kumulace vody v mezibuněčném prostoru 6. Akutní záchvat dny se projevuje jako: a) symetrická bolestivost kolenních kloubů b) drobná ložiska belavých uzlíků v oblasti ušních boltců c) bolestivý a oteklý kloub jednoho z palců u nohy d) akutní selhání ledvin spojené se sníženým močením 7. Hemoptýza je: a) přítomnost čerstvé krve ve stolici b) vykašlávání krve c) krvácení z nosu při cévních anomáliích nebo zvýšeném krevním tlaku d) akumulace krve v podkoží vzniklá traumatem 94 Kateřina Benešová - propedeutiky 8. Typickým klinickým obrazem akutní laryngitidy je: a) usilovný pláč dítěte, které vydává kokrhavé zvuky b) tiché plačící dítě, výrazná bolestivost při polykání, hrozí udušení c) vlhký kašel spojený s bolestivostí mezižeberních svalů a vykašláváním rudého sputa d) bolestivost v oblasti nosních dutin a výrazná sekrece z nosu 9. Test na okultní krvácení ve stolici: a) je prováděn za účelem zjištění rizika hemoroidálního onemocnění b) se má od 50 let věku provádět každý rok c) provádíme od 18 let každé dva roky až do objevení pozitivního nálezu d) nelze nahradit kolonoskopickým vyšetřením Správné odpovědi: lc, 2a, 3b, 4c, 5a, 6c, 7b, 8a, 9b 95 4 NEUROLOGIE Neurologie je komplexní obor, zabývající se nejen chorobami centrálního (mozek a mícha) a periferního nervového systému, ale také chorobami nervosvalových plotének a svalů. K pacientovi s neurologickým onemocněním je proto nutné přistupovat komplexně, protože většina chorob má většinou nějakou souvislost s ostatními orgánovými systémy, a tedy i obory (zejm. s ortopedií, chirurgií a internou). 4.1 Úvod do anatomie nervového systému Lh4 Tato kapitola obsahuje výklad základních anatomických pojmů, užívaných v neurologii, popis jednotlivých částí nervového systému včetně jejich funkce, zároveň s příklady chorob, které jsou s anatomickým či funkčním poškozením těchto částí spojeny. Cílem následujícího Úvodu do anatomie nervového systému je seznámení studentů se základními strukturami nervového systému, vysvětlení jejich vzájemného anatomického a funkčního propojení a poukázání na nej častější neurologické choroby, které se v běžné populaci vyskytují. R neuron, glie, axon, periferní a centrální nervový systém, myelin Čas potřebný ke studiu: 20 hodin. Pod pojem nervový systém (dále jen NS) zahrnujeme centrální (CNS) a periferní nervový systém (PNS). 4.1.1 Buňky nervového systému Základní funkční a anatomickou jednotkou NS je neuron. U neuronu rozlišujeme: tělo, obsahující organely (jádro, mitochondrie,..) a jeho výběžky. V zásadě rozlišujeme dva typy výběžků - dendrity a axony. Dendrity jsou tzv. „afe-rentní", neboli dostředivá, vlákna a každá nervová buňka jich má mnoho, někdy až několik tisíc. Většina z nich se bohatě větví. Axony jsou tzv. „eferentní", neboli odstředivá vlákna. Většina nervových buněk má pouze jeden axon. Axony mohou být až několik desítek centimetrů dlouhé. Neurony dělíme na motorické, sensitivní, autonomní, excitační, inhibiční, inaktivní a asociační. Dále je lze dělit z hlediska funkce na: aferentní (prívodné), eferentní (odvodné) a inter-neurony (vložené mezi aferentní a eferentní) 96 Kateřina Benešová - propedeutiky B Mozek se skládá až ze sta miliard neuronů, nejdelší axon v těle člověka je dlouhý asi jeden metr. Dalšími buňkami, které se v NS vyskytují, jsou tzv. glie - podpůrné buňky nervové soustavy. Představují asi 90% všech buněk CNS. Tvoří podporu sítě neuronů, zajišťují jejich výživu, mají schopnost tzv. fagocytózy (pohlcování cizorodých částic, zbytků buněk či mikrobů) a mimo jiné také tvoří myelinové pochvy nervových buněk (viz níže). Některé axony jsou obaleny tzv. myelinovou pochvou, která je důležitá pro další přenos signálu z mateřského neuronu na neuron jiný. Tato pochva je tvořena specializovaným typem glií. Na základě toho pak dělíme příslušná nervová vlákna (= axon a jeho obal) na tzv. myelinizovaná a nemyelinizovaná. Na konci axonu se nachází větvení, kterým se axon napojí buď na jiné neurony, nebo na svalová vlákna. 4.1.2 Nervová vlákna Jednotlivá nervová vlákna se spojují do fasciklů, které se dále spojují ve výsledný periferní nerv - kolem vláken, fasciklů i periferního nervu se pak nacházejí obaly tvořené cévami, které tyto struktury vyživují. Dle funkce dělíme vlákna na: - motorická - přenáší signál směrem ven z CNS, „centrifugálně" - k jiným neuronům, či na tzv. nervosvalovou ploténku (napojení neuronu na sval); při přenosu signálu přes motorická vlákna tedy dochází ke stahu příslušného svalu, na který je neuron napojen - senzitivní přenáší signál opačně, než vlákna motorická - z periferie (kůže, orgány) do CNS (centripetálně) - jejich prostřednictvím pak vnímáme bolest, dotyk, chuť, čich, či například polohu těla " autonomní - vedou signály vždy směrem z centra do periferie a zajišťují funkci orgánů, slinných a potních žláz, atd.; dělíme je na vlákna sympatická a parasympatická 4.1.3 přenos nervového vzruchu Vzruch je signál, který si mezi sebou neurony pomocí drobných elektrických impulsů, následovaných uvolněním různých chemických substancí, předávají. Synapse je specializovaný funkční kontakt mezi membránami dvou buněk, z nichž alespoň jednaje neuron. Její funkcí je přenos nervového vzruchu. Nervosvalová ploténka je základní jednotkou, nezbytnou pro přenos vzruchu z CNS na svalová vlákna - tzn. zprostředkovává přenos informace z mozku do periferie. Je speciálním typem synapse. V klidu je na nervosvalové membráně přítomen tzv. klidový membránový potenciál. Ve chvíli, kdy se na nervosvalovou ploténku dostane po přívodném nervovém vláknu vzruch, dojde ke změně uspořádání iontů na membráně. Ve zkratce dojde k aktivaci sodíkových 97 a draslíkových pump, jejichž změna aktivity vede v konečném důsledku k vylití speciálních granul, obsahujících chemickou látku acetylcholin, na membránu svalového vlákna, kde vyvolá další elektrochemické děje, jejichž následkem pak je vznik svalového stahu. Nervosvalový přenos není však jediným typem přenosu, který v lidském těle můžeme najít. Dále se jedná o propojení neuronů vzájemně, a to ať o propojení axon-dendrity, axon-tělo neuronu nebo axon-axon jiného neuronu. Přenos přes synapsi je jednosměrný. Děje probíhající během přenosu jsou zde prakticky totožné s ději na nervosvalové ploténce. Odlišný je však konečný důsledek tohoto děje - nedojde ke kontrakci, ale pouze k přenosu signálu. 4.1.4 Anatomie nervového systému Nervový systém z makroskopického hlediska dělíme na: - CNS - mozek a mícha - PNS - nervy (12 párů hlavových, 31 párů míšních), spojující CNS s orgány a tkáněmi celého těla Mozek Mozek je orgán uložený v dutině lební a jeho hmotnost u dospělého člověka dosahuje přibližně 1500 gramů. Dělíme jej na: " Zadní mozek {rhombencephalon) - prodloužená mícha {medulla oblongata), Varolův most (ponsVaroli) a mozeček {cerebellum) ' Střední mozek {mesencephalon) - Přední mozek (prosencephalon) - zahrnuje mezimozek {diencephalorí) a koncový mozek (telencephalon, cerebrum) Mozkové obaly Tvrdá plena (dura mater)- jak název napovídá, jedná se o pevný vazivový obal, který srůstá s periostem příslušných kostí. Slouží především jako mechanická ochrana mozku a zároveň obsahuje množství cév, důležitých pro správné zásobení mozku krví. Pří traumatu hlavy může dojít k tzv. epidurálnímu krvácení - krvácení do prostoru mezi lebeční kost a tvrdou plenu. Důsledkem tohoto krvácení je pak tzv. epidurální hematom, který svým tlakem na mozek může vyvolávat různé klinické projevy od tzv. ani-zokorie (nestejná velikost zorniček) po různé obrny až stav bezvědomí. Pavučnice (arachnoidea) je tenká blána, která se nachází mezi tvrdou a měkkou plenou mozkovou. Je tvořena drobnými trámečky a vyplněna likvorem. Mezi pavučnicí a měkkou plenou se nachází tzv. subarachnoidální prostor. 98 Kateřina Benešová - propedeutiky Ke vzniku tzv. subdurálního hematomu/krvácení dochází pří výronu krve do oblasti mezi tvrdou plenou mozkovou a pavučnicí. Klinické projevy jsou podobné jako u epi-durálního krvácení. Pro subdurální krvácení je ale typický často přítomný „ lucidní interval", kdy po traumatu nejsou prakticky žádné klinické projevy, ale objeví se až s odstupem dnů, někdy i týdnů a měsíců, a mohou mít fatální následky. Z toho důvodu je po traumatu nutné důkladné vyšetření pacienta nějakou ze zobrazovacích metod (CT nebo MRI), aby se předešlo možným budoucím komplikacím. Krvácení do subarachnoidálního prostoru může vznikat nejen při traumatu hlavy, ale zároveň i spontánním prasknutím cévy při zvýšení krevního tlaku, či v důsledku vrozené či získané cévní výdutě (aneurysmatu). Toto krvácení se typicky projevuje náhle vzniklou úpornou bolestí hlavy a rychlým rozvojem tzv. meningeálního syndromu — viz níže. Měkká plena (pia mater) - jedná se o tenkou blánu, která pokrývá povrch mozku a obsahuje velké množství cév, vyživujících mozek. K poškození mozkových a míšních obalů nemusí docházet pouze traumatem, ale i například infekcí - tzv. meningitidou. Jejím projevem pak může být tzv. meningeální syndrom, jehož typickými projevy jsou bolest hlavy, horečka, fotofobie, fonofobie, nevolnost, zvracení a také poruchy pohybu/ohýbání různých částí těla - např. nemožnost ohnout bradu až na prsa, dotknout se čelem kolen,.. Mozkomíšní mok Mozek a mícha jsou obklopeny tzv. mozkomíšním mokem, jehož hlavní složkou je voda, různé ionty a bílkoviny. Tvoří se v cévních pleteních mozkových komor, kde vzniká filtrací krevní plazmy, takže je jí svým složením podobný. Přestože se jeho celkové množství pohybuje kolem 100-150 ml, je jeho tvorba až 4-5násobná - denně se vyprodukuje kolem 500ml moku. Stejné množství se pak vstřebává do cév obklopujících mozek tak, aby byla v prostoru CNS udržena tlaková rovnováha. Hlavní funkcí je mechanická ochrana mozku, odvádění odpadních látek a částečně i výživa mozku. Je i výborným pomocníkem při diagnostice zánětlivých onemocnění CNS, ale i například krvácení v této oblasti. Při podezření na postižení mozku a míchy traumatem či infekcí se odebírá napíchnutím míšního kanálu v bederní oblasti páteře (vždy se odebere jen několik ml) a chemickým či mikroskopickým rozborem lze pak stanovit přítomnost některých bakterií, virů v něm, či přibližné stáří proběhnutého krvácení. Pomocí invazivního měření intrakraniálního (nitrolebního) tlaku pak můžeme posuzovat správné vstřebávání moku, které může být porušeno právě při probíhajících infekcích, nebo traumatech v oblasti hlavy. B Při zvýšeném hromadění mozkomíšního moku (z důvodu jeho sníženého vstřebávání, větší produkce, či z neznámých důvodů) dochází k tzv. hydrocefalu. Tím, že se mok hromadí, dochází k útlaku mozku a poruše některých jeho funkcí. Z toho důvodu je nutné jej "upustit" buď zavedením hadičky, která jej odvádí např. do dutiny břišní (tzv. shunt), či neurochirugickým zákrokem. 99 Jednotlivé části mozku Největší část mozku tvoří koncový mozek {cerebrum, telencephalon). Dělí se na pravou a levou hemisféru a jsou propojeny spojkou - tzv. corpus callosum. Na povrchu je členěn v závity, mezi kterými jsou rýhy. V koncovém mozku rozlišujeme bílou a šedou hmotu, označovanou také jako mozková kůra. Hemisféry koordinují opačné části těla a mají různé funkce. Pravá hemisféra je zodpovědná spíše za abstraktní myšlení, vnímání umění, intuici, rozeznávání výrazů obličeje, atd. Oproti tomu levá hemisféra je zaměřena spíše na analytické myšlení a početní operace. Je dominantní u většiny praváků a až poloviny leváků. Mozková kůra je místem našeho vědomí. Tvoří ji zejména těla neuronů. Její šíře je kolem 2-4 mm. Rýhy na povrchu mozku dělí mozkovou kůru na laloky - frontální (čelní), temporální (spánkový), parietální (temenní), occipitální (týlní) a tzv. insulu (ostrovní lalok). Každý lalok má svoji funkci. Mozkové laloky Čelní {frontální) lalok: obsahuje například centrum motoriky, Brocovo centrum řeči (expresivní řečové centrum), čichové centrum (v oblasti spodiny tohoto laloku), či prefron-tální oblast (komplexní plánování činností, sociální chování, chůze). Prefrontální lalok je někdy označován jako „sídlo osobnosti/lidskosti" -při jeho poškození totiž často může dojít ke změně povahových vlastností člověka, či změně intenzity jeho chování. V některých případech se může osobnost člověka přetvořit tak, že jeho chování ve společnosti začne být nevhodné - typická je tzv. koprolálie (nutkavé a nadměrné užívání vulgárních slov). V jiných případech zase může dojít naopak k naprostému útlumu, kdy je člověk apatický a přestává jevit zájem o své okolí. Týlní (occipitální) lalok: dominantní částí je zraková oblast, do které se přenášejí signály vedené zrakovými nervy z očních bulbů. Poškození tohoto laloku vede k větší či menší ztrátě zraku/části zrak. pole, či k různým fenoménům, vyplývajícím z jeho podráždění (drobné jiskření před očima, rozmazané vidění, atd). Spánkový (temporální) lalok: je zde sluchová oblast, Wernickeho centrum řeči (řečová percepce, schopnost porozumět mluvenému slovu) a také tzv. limbický systém (zodpovědný za dlouhodobou paměť, emoce, sexuální chování; končí zde i čichové dráhy a některé části autonomního systému). Spánkový lalok může být mechanicky poškozen relativně často, protože je kryt spánkovou kostí, která má ve svém nejslabším místě tloušťku pouze kolem 3 4mm (přičemž nejsilnější je lebka v týlní oblasti, kde její tloušťka může být až kolem 12mm). 100 Kateřina Benešová - propedeutiky Temenní (parietální) lalok: je zde sídlo sensitivity (vnímání - teplo, chlad, dotyk, bolest,..) z kůže celého těla. Ostrovní lalok (insula): leží v hloubce mozku, překryt čelním, temenním a spánkovým lalokem. Podílí se na mapování vnitřního prostředí a účastní se tvorby emocí. Další části mozku a) Prodloužená mícha Je pokračováním míchy v její horní části. Její součástí je i IV. komora mozková. Prodloužená mícha přepojuje signály z míchy do vyšších center mozku a naopak. Leží v ní několik jader nervů, zásobujících hlavu a část krku, sídlí zde různá centra. Například centrum pro regulaci srdeční činnosti, vazomotorické centrum a centrum nepodmíněných reflexů (slinění, polykání, skytání, kašlání, kýchání, zvracení,..). b) Mezimozek (diencephalon) se dělí na několik částí: - thalamus - dochází v něm k přepojení sensitivních nervových drah jdoucích z periferie do mozku Při jeho postižení dochází k poruše citlivosti a vnímání bolesti. Porucha však vždy nemusí být pouze ve smyslu snížení citlivosti/bolesti, ale i naopak. Hovoříme potom o tzv. thalamické bolesti, kdy pacient cítí nepřesně lokalizovanou, velmi intenzivní bolest, která je velice obtížně terapeuticky zvládnutelná - nereaguje na běžná analgetika, léčí se tedy antidepresivy, antikonvulzivy či opioidy. - hypothalamus - ovlivňuje autonomní funkce - zejména spánkový režim, termore-gulaci, vodní a elektrolytovou rovnováhu, příjem potravy a řídí produkci hormonů v hypofýze Projevy poruch této oblasti velmi závisí na konkrétních místech jejího postižení - dle toho pak může například poškozením centra pro příjem potravy vzniknout obezita, či naopak kachexie, při postižení centra pro regulaci spánku nespavost (inso-mnie), nebo naopak zvýšená spavost (hypersomnie),.. - hypofýza - jedná se o endokrinní žlázu (žlázu s vnitřní sekrecí), ve které se tvoří hormony ovlivňující funkci štítné žlázy, pohlavních žláz či například růst organismu Projevy poškození hypojýzy jsou, stejně jako u hypothalamu, ovlivněně konkrétním místem jejího poškození - může tedy docházet k poruchám růstu (akrome-gálie, gigantismus), vodního hospodářství (diabetes insipidus,..) atd. Vzhledem k omezenému prostoru, ve kterém je hypojýza uložena a kolem kterého v těsně blízkosti prochází křížení zrakových nervů, je často prvním projevem přítomnosti nádoru v této oblasti výpadek části zrakového pole. 101 - epithalamus - jeho hlavní součástí je epifýza (tzv. šišinka) jejíž hmotnost je asi 120mg; dochází zde k produkci melatoninu, hormonu regulujícího cirkadiánní rytmus, funkci hypofýzy, ale i například funkci pohlavních žláz c) Mozkový kmen Obsahuje jádra hlavových nervů a nervové dráhy, probíhající z vyšších struktur do nižších a naopak. Při jeho poruchách může dojít k pavézám jednotlivých nervů, komatu, kvadruparézám, ale i například i k tzv. locked-in syndromu, při kterém dochází k porušení drah vedoucích nejen informaci do CNS, ale i z něj. Funkce mozkové kůry je však zachována - v praxi se tento syndrom pak projeví tak, že postižený člověk není schopen pohybu, avšak vše si uvědomuje a cítí. Proto je někdy tento stav označován jako tzv. „ coma vigile " - kóma při zachovaném vědomí. Jedinec se vlastně stane uzamčeným ve vlastním těle. d) Mozeček (cerebellum) Je uložen v tzv. zadní jámě lební, v oblasti pod týlními laloky. Mezi jeho funkce patří regulace rovnováhy, koordinace pohybů, řízení svalového tonu či vzpřímeného postoje. Uplatňuje se zejména při naučených stereotypních pohybech, cílených činnostech končetin, zapojování svalových skupin v průběhu pohybu a průběžně provádí opravy motorického programu (pří řízení motoriky spolupracuje s vnitřním uchem). Dle rozvoje v průběhu vývoje člověka se dělí na: - Archicerebellum - zodpovědné za rovnováhu - Paleocerebellum - nutné pro udržování svalového tonu (napětí) " Neocerebellum - vývojově nej mladší - koordinace pohybů Funkce mozečku lze přechodně ovlivnit konzumací alkoholu. Zpočátku dochází k poruše funkce neocerebella (je zhoršená pohybová koordinace), postupně, s narůstající opilostí, dochází k „vypínání" paleocerebella, a nakonec i archicerebella (intoxikovaný člověk není schopen se postavit na nohy a udržet se ve stoje). e) Varolův most (pons Varolí) Je umístěn nad prodlouženou míchou, a částečně spojen s mozečkem - tyto struktury ne-propojuje pouze funkčně, ale i anatomicky. Je zde centrum pro slinění a slzení a také centrum zornicového reflexu. Z této oblasti je také řízena tzv. REM fáze spánku. f) Střední mozek Je součástí mozkového kmene a zároveň nej menším oddílem mozku. Skládá se z mozkových stopek, mokovodu a čtverohrbolí. Uvnitř jeho střední části se částečně nachází tzv. černá substance, která je významnou strukturou, nutnou pro regulaci pohybu - jedním z projevů její poruchy je Parkinsonova choroba - viz další kapitoly. g) Bazálni ganglia Jsou velmi starou oblastí mozku a uplatňují se při vytváření a řízení pohybu, ovlivňují kognitivní a afektivní funkce, psychickou integraci, chování, ale i osobnost člověka. 102 Kateřina Benešová - propedeutiky h) Mozkové komory Jsou čtyři dutiny v oblasti CNS vyplněné mozkomíšním mokem. Jedná se o nepárovou IV. a III. mozkovou kom oni a o pravou a levou komoru postranní. Postranní mozkové komory jsou uloženy přímo v mozkových hemisférach. 4.1.5 Autonomní (vegetativní) nervový systém Je součástí periferního nervového systému a má za úkol udržovat homeostázu (optimální vnitřní prostředí) organismu, a to bez účasti vědomí daného jedince. Udržuje tedy srdeční činnost, dýchání, reguluje trávení, pocení či slinění, dále sexuální funkce či například šířku zornic. Zahrnuje dva základní, protichůdné, systémy - parasympatikus a sympatikus. Parasympatikus se podílí na správném chodu organismu zejména v období klidu a bezpečí. Stimuluje slinné žlázy, zpomalení srdečního rytmu, stahuje průdušky, stimuluje pe-ristaltiku a sekreci žláz, včetně vylučování žluči, zužuje zorničky. Sympatikus je zodpovědný za okamžitou reakci organismu na hrozící nebezpečí - potlačuje trávení a mobilizuje zásoby energie. Důsledkem je tedy zvýšený průtok krve kosterní a srdeční svalovinou (až o 1200%!), zvyšuje srdeční frekvenci, rozšiřuje průdušky a zornice. 4.1.6 MÍCHA Je orgán délky kolem 40-50 centimetrů a hmotnosti 30-50 gramů, uložený v páteřním kanálu (ve výši obratlů C1-L2) a je, stejně jako mozek, obalen míšními obaly. Její základní funkce jsou reflexní a převodní. Obsahuje motorická, sensitivní, i vegetativní vlákna. Vycházejí z ní tzv. míšní kořeny, spojující se ihned po výstupu z míchy v míšní nerv. Od oblasti L2 dál jsou v páteřním kanále pouze četná nervová vlákna, tvořící tzv. koňský chvost (cauda equina). Míchaje, stejně jako mozek, tvořena šedou a bílou hmotou mozkovou, které jsou však v míše rozmístěny opačně (bílá hmota je na povrchu, šedá uvnitř). Při traumatu míchy závisí projevy tohoto poškození od výšky dané léze. Kritickou hranicí je oblast kolem C4 obratle, při jejímž poškození dochází k částečnému či úplnému vyřazení dýchacích svalů (zejména bránice) a tím k zástavě dýchání. Léze v této nebo vyšší oblasti jsou pak bez vnější podpory dýchání neslučitelné se životem. Nervový systém je rozsáhlá, doposud ne zcela prozkoumaná, síť buněk rozmanitých funkcí, která umožňuje komplexní fungování jedince, ať již na úrovni fyzické, či mentální. 103 4.2 Vývoj nervového systému s přihlédnutím k dětskému věku ^h^J Kapitola Vývoj nervového systému s přihlédnutím k dětskému věku velmi stručně shrnuje základní milníky lidského vývoje, anatomické změny, které se při vývoji a zrání nervového systému u jedince objevují a jaké mají klinické dopady najeho fungování. Následující kapitola má za cíl ukázat, k jak masivnímu rozvoji mozku a periferního nervového systému dochází v poměrně krátkém časovém úseku lidského života. R prenatální a postnatální vývoj, primární reflexy, podmíněný a nepodmíněný reflex, arborizace, myelinizace Pod vývojem nervového systému si můžeme představit nejen vývoj z hlediska anatomického, ale i fyziologického a biochemického - dochází nejen k tvorbě nervových buněk, ale i k rozvoji neuronálních sítí, myelinizaci některých vláken, či k vývoji vzájemného přenosu signálů mezi nervovými buňkami. Tento vývoj je podmíněn jednak geneticky a jednak vnějším prostředím (zejména prostředím, ve kterém dítě vyrůstá, a vzděláním, kterého se mu dostává). V zásadě jej dělíme na dvě velké skupiny - vývoj prenatální (tedy vývoj před narozením dítěte) a vývoj postnatální. 4.2.1 Prenatální vývoj CNS Nervová soustava vzniká z tzv. ektodermu - vnější části zárodečného listu. Kolem 3. týdne se z tohoto listu vytvoří tzv. medulární (míšní) roura. Během 4. týdne pak dochází k rozšíření části roury na tři primární a posléze pět sekundárních váčků. 6. týden se z neuroblastů (prekurzorových buněk neuronů) začínají vyvíjet zralé neurony. V období 2. měsíce se začíná vyvíjet mozeček, vytváří se základ neurohypofýzy (pod-věsku mozkového), rinencefala („čichového mozku"), hipokampu a bazálních ganglií a začínají se vyvíjet hemisféry velkého mozku. V průběhu 3. měsíce nitroděložního života se pak postupně vytváří tzv.corpus callosum - struktura, propojující pravou a levou hemisféru. 4. měsíc dochází k intenzivní gyrifikaci (rozbrázďování hemisfér) - tím se zvětšuje jejich povrch. Zároveň v míše začíná myelinizace - tvorba myelinových pochev kolem nervových vláken. Během dalšího nitroděložního vývoje pokračuje tzv. proliferace (novotvorba), diferenciace, migrace a zrání nervových buněk.Rostou podpůrné elementy a koncem nitroděložního života začíná v mozku myelinizace vláken. Mozek je nejrychleji rostoucí částí embrya, jeho největší růst je v prvních třech měsících intrauterinního vývoje. 104 Kateřina Benešová - propedeutiky 4.2.2 Postnatální vývoj CNS Hmotnost mozku čerstvě narozeného dítěte je asi 400g. Mozek je v tomto stavu anatomicky i funkčně nezralý. Po narození (na rozdíl od prenatálního vývoje) roste mozek pomaleji než zbytek těla. Během kojeneckého období je jeho růst nejrychlejší (přibývá hlavně gliových elementů), buňky se diferencují a klesá množství vody v tkáni nervového systému. Koncem prvního rokuje hmotnost dvojnásobná. Vrozené nepodmíněné reflexy jsou nahrazovány podmíněnými (sací reflex (nepodmíněný) - dotyk novorozencových rtů vyvolá sání, podmíněný - spatření lahve vyvolá taktéž sání). Současně s rozvojem řeči a psychomotorickým vývojem dochází i ke zvětšování objemu mozku. Ve třech letech věku dítěte je hmotnost mozku přibližně trojnásobná, uplatňuje se schopnost abstrakce a učení, dítě si začne uvědomovat svou osobnost a stává se sociálním tvorem. U šestiletých dětí dosahuje hmotnost mozku téměř hmotnosti mozku dospělého člověka (1250g), mozkové hemisféry jsou již výrazně rozbrázděny. Dokončuje se arborizace (větvení) neuronů a také myelinizace (tvorba myelinových pochev kolem neuronů),zlep-šuje se paměť. V činnosti mozkové kůry se uplatňuje schopnost vnitřního útlumu (dítě rozlišuje mezi tím, co říká a co si myslí). V pubertě se mozek zvětšuje hlavně v oblasti předních laloků, jeho hmotnost je asi 1400g. Hmotnost mozku vzrůstá do 25-30 let, přitom stále klesá jeho hydratace. Maximální hmotnost dosahuje cca 1300 až 1500g, morfologická struktura je ukončena, stále se zlepšuje činnost mozkové kůry. Přibližně od 50 let hmotnost mozku klesá, počet neuronů se však snižuje již podstatně dříve. Úbytek neuronů není z funkčního hlediska příliš významný, mnohem důležitější roli hraje reorganizace a postupné snižování hustoty větvení neuronů, a to především kôrových. Mícha roste neúměrně tělu - ve 3. měsíci zasahuje celý páteřní kanál, poté se, v průběhu vývoje, prodlužuje páteřní kanál více než mícha - důsledkem toho je šikmý výstup kořenových vláken a nervů z míšních otvorů u dospělého člověka. Novorozenecké nepodmíněné reflexy (primární reflexy) Jedná se o automatické vrozené reakce na prostředí a podněty. V dřívějších dobách byly důležité zejména pro přežití a zabezpečení základních životních potřeb. V dnešní době jejich přítomnost, či naopak absenci, využíváme spíše jako indikátory správného vývoje dítěte. V případě, že reflexy u dítěte nezaznamenáme (i když je ve věku, kdy by je mít mělo, či naopak), vždy bychom měli minimálně zpozornět a pátrat po možné příčině jejich přítomnosti/nepřítomnosti. Níže uvádím vybrané reflexy, které můžeme u dětí daného věku pozorovat: Od 10. dne: akustikofaciální reflex (při hlasitém zvuku dítě mrkne). 105 Do 3. měsíce: hledači (dotyk na tváři vyvolá otočení hlavy na stejnou stranu a otevírání úst) a chůzový reflex (podržení dítěte nohama dolů nad podložkou vyvolá při styku s ní náznaky chůze). Do 4. měsíce: - sací reflex (vložení jakéhokoliv předmětu do úst či těsně před ně vyvolá sání), - Moro reakce (vyvolána pocitem pádu vzad či hlasitým zvukem; projevuje se rozhozením rukou a nohou, prohnutím v zádech a následným sblížením rukou jakoby při objetí), - reflexní úchop na horních končetinách (vložení předmětu/prstu do dlaně dítěte vyvolá silný stisk této dlaně; k uvolnění dojde samostatně nebo při polechtání hřbetu ruky). Do 5. měsíce: tonický šíjový reflex (šermířský reflex): pokud dítě leží na zádech, automaticky se mu hlava přetočí na jednu stranu, ruku a nohu na téže straně natáhne, zatímco ruku a nohu na druhé straně pokrčí. Do 12. měsíce: " reflexní úchop na dolních končetinách (podobný úchopovému reflexu na horních končetinách, dochází k ohnutí prstů nohou), - Babinského reflex (pohybem tupého předmětu po plosce nohy směrem od paty k malíku až k palci dojde k ohnutí palce směrem nahoru a k vějířovitému roztažení ostatních prstů). Výskyt Babinského reflexu u dospělého člověka může znamenat například poškození horního motorického neuronu. U člověka s poraněním hlavy je přítomnost tohoto reflexu často spjata s nitrolebním krvácením. K vývoji nervového systému patří také vývoj struktur jej chránících, a to zejména lebky. Novorozenci nemají, na rozdíl od dospělých jedinců, úplně osifikovanou (zkostnatělou) lebku z toho důvodu, aby měl mozek prostor pro růst. Jednotlivé části lebky jsou navzájem spojeny vazivem a v temenní oblasti i tzv. fontanelami - malou a velkou. K jejich uzávěru (= zkostnatění) dochází u malé fontanely do 3 měsíců po narození, u velké pak do konce 2. roku věku dítěte. Při pravidelných prohlídkách u pediatra je nutné sledovat obvod hlavičky dítěte a pohmatem právě i přítomnost fontáne l pokud by došlo k předčasné osifikaci těchto kostí a zániku švů (tzv. kraniosynostóza), mohlo by dojít ke změně tvaru lebky a v nejzaz-ším případě by také neměl mozek dostatečný prostor k růst. Mohlo by být tedy nutné tento problém řešit chirurgicky. Předčasný zánik fontanely není však ihned důvodem k chirurgické intervenci, je však důvodem k bedlivějšímu sledování vývoje lebky dítěte. Mezi základní milníky psychomotorického vývoje patří schopnost úchopu, která se objevuje u dětí ve věku 3-4 měsíců, dále schopnost sezení - kolem 6-8.měsíce věku a chůze - kolem 12. měsíce. 106 Kateřina Benešová - propedeutiky v. Tato kapitola popsala základní charakteristiky jednotlivých etap vývoje jedince a klinické dopady několika málo poruch tohoto vývoje na jeho organismus. 107 4.3 Neurologické syndromy, jejich význam v dětském věku Následující kapitola představuje nej častější neurologické syndromy, se kterými se můžeme při poruchách výše probíraných anatomických struktur v běžné praxi setkat. Pod skupinu neurologických syndromů zahrnujeme nesčetné množství chorob. Cílem této kapitoly je představit několik nejznámějších a nej zajímavějších syndromů. R lobární syndromy, cerebellární syndrom, parézy, meningeální syndrom, nitrolební hypertenze, hydrocefalus, míšní syndromy, Duchennova dystrofie, Guillain-Barré syndrom, Myasthenia gravis Neurologických syndromů, neboli projevů poškození určitých částí nervové soustavy je celá řada. Níže uvádím nejčastější či nej zajímavější z nich. 4.3.1 Lobární syndromy Vznikají při postižení mozkových laloků - a to nejčastěji traumatem, krvácením, či naopak nedokrvením dané oblasti. Avšak vzhledem k tomu, že každý z mozkových laloků je poměrně dost rozsáhlý a obsahuje mnoho oblastí s různými funkcemi, záleží vždy na konkrétní lokalizaci a rozsahu jeho poškození. Z toho důvodu mohou být pak projevy poškození daných laloků velmi rozdílné. Frontální lalok Při poškození tohoto laloku dochází k poruchám motoriky opačné strany, než na jaké se nachází poškození, obrna pohledu na opačnou stranu než je léze, porucha mluvení a polykání, motorická afázie (= neschopnost vyjádřit se - osoba rozumí, ale nemůže si vzpomenout na slova a dát dohromady větu; typicky při postižení Brocova centra). Jedním z projevů poškození části tohoto laloku může být také tzv. emoční inkontinence - nekontrolovatelný pláč a smích, které se objeví spontánně, při běžných životních situacích. Dále například tzv. gatismus (nezájem o tělesnou hygienu, společensky neúnosné chování, inkontinence, oblíbená je i manipulace s fekáliemi). Prefrontální lalok Mezi projevy jeho poškození může patřit tzv. prefrontální syndrom - změny chování, osobnosti a nálady, apatické nebo naopak euforické chování. 108 Kateřina Benešová - propedeutiky Při prasknutí jedné z mozkových tepen v oblasti pre frontálního laloku došlo u čerstvě matky k poškození této oblasti. To se pak klinicky manifestovalo jako absolutní nezájem o novorozence s velmi apatickým přístupem až nezájmem o něj a extrémní spavostí během dne. Parietální lalok Projevem léze v této oblasti jsou poruchy hybnosti nebo čití protilehlé strany a částečné výpadky zraku stejné strany, jako je postižená oblast, poruchy vnímání částí vlastního těla a mnoho dalších. Zajímavými syndromy tohoto poškození j sou pak tzv. Gerstmannův a Neglect syndrom. Neglect syndrom vzniká poruchou nedominantní hemisféry. Dochází při ní k opomíjení protilehlé poloviny prostoru (porucha tělesného schématu) - při požadavku zvednout obě ruce zvedne pouze jednu ruku, přítomnost ruky druhé si vůbec neuvědomuje. Stejně tak například není schopen vnímat a reagovat na podněty, osoby či předměty, vyskytující se v jedné polovině zorného pole (zrakový aparát vč. zrakového centra jsou u těchto osob přitom nepoškozeny!). Gerstmannův syndrom se při poškození dominantní hemisféry projevuje jako porucha rozeznávání pravé a levé strany, porucha počítání, čtení, psaní, nebo např. rozpoznávání prstů. V praxi se pak projeví nemožností provádět jakoukoliv odbornou práci. Temporální lalok Poškozením temporálního laloku dochází k poruchám řeči. Senzorická (Wernickeova) afázie - mluví hodně („slovní salát") ale nerozumí, nevyhoví pokynu. Dále například poruchy paměti a učení, změny emocí (záchvaty vzteku a zlosti), korová hluchota (sluchový aparát je v pořádku, ale oblast mozkové kůry není schopná signály z něj přicházející analyzovat - při oboustranném poškození této oblasti se pak projeví hluchotou). Occipitální lalok Následkem léze tohoto laloku dochází výpadkům části zorného pole z protilehlého oka, zrakovým pseudohalucinacím (od záblesků a jiskření přes komplexní halucinace typu vidění věcí, které reálně neexistují). Při oboustranném poškození zrakových center může, stejně tak jako korová hluchota při poškození temporálního laloku, vzniknout korová slepota - fotoreakce je u těchto osob, na rozdíl od těch, příčina jejichž slepoty je přímo v oku, zachována. 4.3.2 Syndromy z postižení motoriky - paréza: snížení sval. síly, částečné ochrnutí " plegie: ztráta sval. síly, kompletní ochrnutí 109 - monoparéza: postižení jedné končetiny " quadruparéza: postižení všech čtyřech končetin - hemiparéza: postižení jedné poloviny těla (vlevo, vpravo) " paraparéza: postižení dolních končetin postižení CNS - spastická paréza " postižení centrálního, 1. neuronu _ projevuje se zvýšeným svalovým napětím, které časem, při nedostatečné rehabilitaci, vyústí ve svalové kontraktury " je typickým projevem zbytkového postižení po mozkové příhodě (mrtvici) - C AVE! zpočátku (první 2-3 týdny od vzniku parézy se tato klinicky jeví jako chabá (viz níže)! až poté se postupně změní v definitivní, spastickou formu) " postižení PNS - chabá paréza - postižení periferního - 2. a dalšího neuronu (poškození předních rohů míšních, axonů) " projevem je snížený svalový tonus, hyporeflexie až areflexie, svaly rychle atrofují -postižená končetina se pak jeví jako štíhlejší 4.3.3 Poruchy čití " anestesie: ztráta citlivosti " hypestesie: snížení citlivosti - hyperestesie: zvýšení citlivosti - parestesie: abnormální somatosensorický vjem bez zevního podnětu " dysestesie: chybné vnímání somatosensorického podnětu 4.3.4 Postižení mozečku a) paleocerebellární syndrom " porucha koordinace trupu/osy těla - nejistý stoj o široké bazi, výchylky, nejistota při chůzi, dolní končetiny ve větší vzdálenosti od sebe, velká asynergie pohybů, titubace (kymácivý třes hlavy a horní části trupu), dysartrie - asynergie artikulačního a dýcha-cho svalstva b) neocerebellární syndrom - porucha koordinace končetin, hypermetrie („přestřelování"), třes zhoršující se při provádění záměrného pohybu, hypotonie 4.3.5 Postižení bazálních ganglií Klinicky nej zajímavějšími při poškození bazálních ganglií jsou tzv. extrapyramidové syndromy - rozdělujeme je na 2 hlavní skupiny: 110 Kateřina Benešová - propedeutiky Hypokinetický (parkinsonský, hypokineticko-hypertonický) syndrom Parkinsonský syndrom, který pod sebe zahrnuje i tzv. Parkinsonovu chorobu,vzniká nedostatkem dopaminu (jednoho z mozkových neuropřenašečů) v černé substanci. Projevuje se chůzí o malých krůčcích s chyběním souhybů horních končetin, neschopností vyrovnat rovnováhu, snížením mimiky, pomalou monotónní řečí, klidovým třesem (zmírňujícím se při pohybu), nebo například zmenšováním písma v průběhu řádky. Parkinsonský syndrom se vyskytuje někdy i sekundárně, například po užití některých léků (typicky starší antihistaminika, léky proti zvracení či antihypertenziva). Po jejich vysazení však, na rozdíl od primárního parkinsonského syndromu, pomalu vymizí. Hyperkinetický syndrom Typickým zástupcem hyperkinetické choroby je tzv. Huntingtonova choroba - dědičné onemocnění, projevující se kolem 50. roku věku vznikem hrubých mimovolních pohybů. Tento stav neomezuje pacienta v jeho běžných denních činnostech, je ale i velmi společensky stigmatizující. Zajímavostí je, že postižené osoby mají dlouho zachované vědomí, demence nastupuje až v pozdních stádiích této choroby. Tento stav je tedy často velmi frustrující a vyžaduje specializovanou psychoterapeutickou a psychiatrickou péči. 4.3.6 Ostatní syndromy a klinické projevy poruch nervového systému a) Meningeální syndrom Tento syndrom vzniká při dráždění mozkových obalů (mening) patologickým procesem (zánětem, krvácením, traumatem, nádorem,..). Typickými příznaky jsou: bolesti hlavy, nevolnost a zvracení, přecitlivělost na vnější podněty (světlo, hluk), stažení šíjových a zádových svalů. Při vyšetřování pacienta rozlišujeme tzv. horní a dolní meningeální příznaky - opozice šíje (vázne pasivní předklon hlavy vleže), Lasěgův příznak (u ležícího pacienta nelze zvednout natažené nohy do 90 stupňů nad podložku), spině sign (nelze přiblížit ústa ke kolenům) a mnohé další. b) Syndrom nitrolební hypertenze Mozek tvoří spolu s lebkou velmi těsný a uzavřený prostor - v případě zvětšení objemu mozku zejména expanzivními procesy (tumory, hematomy, edém mozku), dojde k nárůstu tlaku v mozkovně a příznakům tzv. nitrolební hypertenze. Mezi tyto patří: bolesti hlavy, akcentace vleže, zvracení (typicky bez předchozí nevolnosti), závratě, porucha vědomí či různé ložiskové příznaky. c) Hydrocephalus Jedná se o zvýšené množství mozkomíšního moku v mozkových komorách (dochází k nepoměru mezi produkcí mozkomíšního moku a mezi jeho zpětným vstřebáváním). Důsledkem je pak útlak mozkové tkáně, který u dětí s ještě nesrostlými lebečními švy vyvolá až extrémní zvětšení mozkovny, u dospělých pak útlak mozkové tkáně s rozvojem syndromu nitrolební hypertenze, který může končit útlakem životně důležitých struktur a smrtí. Hydrocefalus může být již vrozený, na podkladě anatomické či funkční anomálie, či získaný (v důsledku zánětu, nádoru, či například krvácení). 111 U dětí se může manifestovat zaostáváním v psychomotorickém vývoji. Terapeutickým zásahem bylo dříve podávání diuretik, nyní je spíše tendence k chirurgickému řešení (odstranění překážky, která brání adekvátnímu odtoku moku, či vytvořením přechodného nebo dočasného shuntu spojky, odvádějící mozkomíšní mok do krevního oběhu nebo do dutiny břišní). d) Bolest hlavy Jeden z nej častějších symptomů onemocnění CNS. U malých dětí na něj myslíme zejména při neklidu, pláči, svetloplachosti, rytmických pohybech hlavy, nechutenství, apatii či podrážděnosti. Obecně je třeba rozlišit bolest akutní (náhle vzniklou), jejíž příčinou může být nitrolební krvácení, záchvat migrény, či například zánět CNS (meningitis, encefalitis), a bolest chronickou tato bolest se často vyskytuje u osob s vysokým krevním tlakem, očními vadami, nitrolební hypertenzí, ale i u dehydratace, postižení zubů či ucha. 4.3.7 mícha a míšní syndromy a) Kompletní transverzální leze míšní Při kompletním přerušení míchy vzniká v akutní fázi nejprve tzv. míšní šok, který se projevuje úplnou poruchou funkce míchy v místě léze a pod ním. Dojde k úplné ztrátě hybnosti a reflexů, paralýze močového měchýře a střev, erektilní dysfunkci - toto trvá dny až týdny a projevuje se jako „chabá" obrna (viz výše). Tento stav se však po několika týdnech vyvine do obrny spíše spastického charakteru, proto je klinický obraz nastávající bezprostředně po vzniku léze označován jako tzv. „pseudochabá" obrna. b) Inkompletní míšní léze Klinické projevy se odvíjejí od místa a rozsahu postižení - dochází nejen k obrnám příslušných částí těla, ale i poruchám čití tepla a bolesti. c) Syndrom zadních provazců (tabický syndrom) Projevuje se poruchou tzv. propriorecepce (vnímání polohy těla) - porucha polohocitu (zejména při zavřených očí) a reflexů, ztráta hlubokého a částečně i dotykového čití. Jednou z nejčastějších příčin tohoto syndromu je postižení míchy při syfilidě, dále se takto projevuje dlouhodobý nedostatek vitamínu B12 - v ohrožení jsou tedy zejména vegetariáni a vegani, kteří by měli tento vitamín, obsažený zejména v živočišných produktech, z preventivních důvodů přijímat alespoň v doplňcích stravy. d) Syndrom kaudy míšní Vzniká většinou velkým centrálním výhřezem ploténky v oblasti cauda equina (viz výše). Jedná se o urgentní stav, který je nutné co nejdříve chirurgicky řešit. Projevuje se poruchou citlivosti v oblasti konečníku a genitálu, poruchou kontinence moči a stolice a pochopitelně i výraznou bolestivostí. 112 Kateřina Benešová - propedeutiky 4.3.8 Nervosvalová onemocnění Patří sem celá řada onemocnění. Nervosvalová spojení, propojující prívodný nerv s příslušným svalem, tvoří nerv, neuromuskulární ploténka a sval - při jejich poškození dochází k různým chorobám. Níže uvádím vybraná onemocnění. Poruchy periferních motorických nervů Guillain-Barre syndrom, způsobený tvorbou protilátek proti myelinové pochvě motorických nervů. 2-3 týdny po respiračním či gastrointestinálním onemocnění dochází v důsledku autoimunitního procesu ke vzniku svalové slabosti - nejdříve na dolních končetinách a postupně se tato slabost šíří směrem nahoru. V konečném důsledku se pak může projevit až problémy se žvýkáním a polykáním (a pochopitelně i dýcháním). Může tedy dojít k tomu, že postižený je nucen být dočasně napojen na umělou plieni ventilaci. K úplné úzdravě dochází v řádu týdnů, jsou však i případy, kdy k ní došlo až po 2 letech. Poruchy nervosvalového spojení Myastenia gravis (abnormální unavitelnost svalů) - příčinou tohoto onemocnění je existence protilátek pro receptory pro acetylcholin (látku, zodpovědnou za přenos vzruchu z nervu na sval). Tyto protilátky se navážou na svalovou membránu a zabrání tak vazbě tohoto mediátoru. Má různé formy, přičemž většina se manifestuje již v raném věku. Existují však i formy získané, vznikající např. při nádoru brzlíku. Klinicky se tento stav projevuje poklesem víčka, postupnou zvýšenou únavností svalstva během fyzické aktivity a v průběhu dne (potíže se žvýkáním, s vykonáváním běžných aktivity extrémním případě až obtíže s dýcháním). Poruchy svalů Duchennova svalová dystrofie Jedná se o genetickou poruchu, která v konečném důsledku vede k poruše membrán svalů, opoždění v motorickém vývoji, tzv. kachní chůzi a postupné invalidizaci, která končí ve věku 10-14 let upoutáním na invalidní vozík. Smrt nastává kolem 20 let v důsledku poruchy srdečního svalu, či při selhání dýchacího aparátu. 113 4.3.9 Nejčastější syndromy dětského věku Záchvatovitá onemocnění kojenců a batolat Febrilní křeče jsou typem křečí, který se u dětí vyskytuje obvykle v počáteční fázi infekčního onemocnění, při horečce - ve fázi vzestupu teploty. Dle délky trvání je dělíme na nekomplikované (do 10 minut, v následujících 24h se neopakují, mají dobrou prognózu) a komplikované (nad 10 minut s možnou recidívou do 24h). Vyskytují se u 2-5% dětí, nejčastější jsou ve věku do 5 let. Vyšší pravděpodobnost jejich vzniku mají děti, jejichž rodiče či sourozenci tyto křeče měli také. Léčbou nekomplikovaných křečí jsou běžná antipyretika (paracetamol, ibuprofen). Pokud trvají déle než 5 minut, podávají se benzodiazepiny. U nekomplikovaných bývá dítě po záchvatu zcela bez příznaků. Po komplikovaných křečích však může nastat otok mozku, meningeální syndrom, nebo poruchy základních životních funkcí. Riziko následného rozvoje epilepsie u dětí s febrilními křečemi je kolem 3%. Apnoe (zástava dechu) se, zejména u předčasně narozených novorozenců, může vyskytnout z důvodu nevyzrálosti jejich nervového systému. U starších dětí je pak nejčastější příčinou zvětšení nosohltanové mandle. Mezi další příčiny patří deformace dýchacích cest, gastroezofageální reflux, obezita či infekční onemocnění (například se zánětem hrtanové příklopky - tzv. epiglotitida). Léčba je vždy zaměřena na vyvolávající příčinu - korekční operace, dýchací přístroj, či užití léku na podporu dýchání (theofylin). Z preventivních důvodů se někdy doporučuje, zejména u novorozenců a kojenců, užití domácích monitorů. Migrény j sou v kojeneckém a batolecím věku poměrně vzácné. Pokud se vyskytnou, projevují se jako záchvaty zvracení, závratí, bledosti či úklonu hlavy na jednu stranu. Záchvatovitá onemocnění větších dětí Febrilní křeče jsou ve věku nad 5 let spíše výjimkou. Při jejich vyskytuje potřeba pomýšlet na eventuální epileptický záchvat či zánět v oblasti CNS. Epileptické křeče (záchvaty bez horečky) se mohou projevovat mnoha způsoby. Detailnější popis uvádí kapitola Epilepsie. Migrény u dětí se vždy nemusí projevit pouze typickou jednostrannou bolestí hlavy, které předchází nebo nepředchází určitý smyslový vjem - aura. Ve věku 6-16 let se někdy vyskytuje akutní migréna se zmäteností, trvající několik hodin, u adolescentů pak tzv. „bazilární migréna", pro kterou jsou typické epizody zvracení, tinnitu (neboli cinkání, zvonění,..) v uších, poruchy čití či hybnosti, po kterých většinou následuje pulzující bolest hlavy. Synkopy jsou dalšími neurologickými projevy, které se však vyskytují i u dospělých. Jedná se o přechodnou ztrátu vědomí, například v důsledku poklesu tlaku v krevním řečišti při dlouhém stání (vazovagální synkopa), nebo v důsledku rychlého postavení ze 114 Kateřina Benešová - propedeutiky sedu (ortostatická hypotenze), srdeční arytmie, či, typicky u žen v důsledku hyperventi-lace (rychlého dýchání) při psychickém rozrušení. Zajímavou kapitolou jsou pak primární poruchy spánku - mezi ně patří například Parasomnie (noční děsy, náměsíčnost, zmatenost po probuzení, spánková paralýza,..) a nar-kolepsie. Při této poruše není mozek schopen adekvátně regulovat cyklus spánku a bdění. Projevuje se upadáním do hlubokého spánku nebo extrémní ospalostí během dne a probouzením během noci. Tento jev není vůlí potlačitelný. Léčí se psychostimulancii, nebo anti depresi vy. Záchvatovité mimovolní pohyby jsou širokou skupinou onemocnění. Patří sem tiková porucha, pro kterou je typické provádění rychlých, nepravidelně se opakujících stereotypních pohybů. Před provedením těchto pohybů se často vyskytuje nutkání tento pohyb vykonat - po jeho provedení pak dojde k přechodné úlevě od tohoto vnitřního napětí. Tiky dělíme na prosté (např. krčení nosu, otevírání úst, odkašlávání..) a na tiky složité (odhazování vlasů z očí, koprolálie ,..). Typickým zástupcem tikové poruchy je také tzv. Tourettův syndrom u kterého se kombinují jak tiky pohybové, tak tiky zvukové (mrkání, záškuby šíje, spolu s koprolálií, často kombinované s ADHD - viz níže). S nej silnějšími projevy Tourettova syndromu se setkáváme ve věku kolem 11 let, poté postupně ustupují. U třetiny pacientů však přetrvávají až do dospělosti, což je pro mnoho z nich sociálně invalidizující. Mezi další záchvatovité mimovolní pohyby patří paroxysmální dyskineze - záchvaty trhavých, kroutivých a jinak abnormálních pohybů, zhoršující se při zvýšené fyzické námaze, stresu, po požití alkoholu či kofeinu. Dalším zástupcem j sou například tzv. stereotypy - neúčelné opakující se monotónní pohyby bez zjevné volní kontroly, které jsou, na rozdíl od tiků, vůlí potlačitelné. Jak již bylo uvedeno, výše probírané syndromy jsou těmi nej častějšími neurologickými syndromy v populaci. Jak je zřejmé, často jsou strukturální změny v oblasti CNS či PNS spojeny nejen s poruchami strukturálními či funkčními, ale i se změnami psychiky postiženého j edince. 115 4.4 Vývoj pohybového aparátu a hybnosti v jednotlivých obdobích Následující kapitola má za cíl stručně charakterizovat vývoj jedince v jednotlivých obdobích jeho života, počínaje narozením a konče stářím. R holokinetická, monokinetická, dromokinetická, kratikinetická hybnost, biologická zralost, Filipínská míra Pohybový aparát se skládá z kostí, kloubů a příčně pruhovaných svalů. Pohyby jsou řízený centrálním nervovým systémem. 4.4.1 základy vyšetřování v dětském věku " základem je sledování spontánní aktivity dítěte (náruč matky, pití, hra s matkou s hračkami) - sledování anatomických poměrů (tvar a velikost hlavy (pravidelné měření obvodu hlavy pediatrem), odchylky v obličeji) " reakce dítěte v různých polohách - na břiše, na zádech, ve visu - u novorozenců: reflex hledači, sací, polykací, Moroův - hodnocení stoje, chůze, běh, pohyb v prostoru, komunikace s okolím 4.4.2 Vyšetřování v jednotlivých obdobích lidského života (volně upraveno dle: Lesný, Ivan: Neurologie hybnosti člověka a jejího vývoje. Část 2. Příloha časopisu Speciální pedagogika 3, 1992/93) Kojenecké období Vývoj hybnosti lze rozdělit v době kojenecké do čtyř období (etap): 1) Doba holokinetické hybnosti Je nejranější doba kojenecká a trvá od pátého dne života asi do dvou měsíců. Holokinetická hybnost se projevuje tím, že kojenec po rozbalení živě pohybuje všemi končetinami najednou. Tyto pohyby mají ráz trhavý, nekoordinovaný. 2) Fáze monokinetické hybnosti (2-5. měsíc postnatálního života) Je doba, kdy dítě již pohybuje samostatně jednotlivými končetinami, i když tyto pohyby nemají ještě řádný směr a nejsou přesně ovládány. Pohybuje i částečnou hlavou - z lehu na břiše ji zvedá. V této fázi pozvolna mizí fyziologická hypertonie a objevuje se fyziologická hypotonie. Pohyby jednotlivých končetin jsou stále ještě dosti nekoordinované, oproti fázi holokinetické jsou časté pohyby v extenzích (bývají i alternující extenze). Pozvolna mizí fenomény roztažených paží a dítě počíná v poloze na břiše zvedat hlavičku. 116 Kateřina Benešová - propedeutiky 3) Fáze dromokinetická (5.-12. měsíc) V této fázi dostávají pohyby dítěte směr, nejsou ovšem ještě správné ovládány. Je to důležitá fáze, v níž dítě začíná vědomě sahat po předmětech, i když se do nich někdy „nestrefí". V této fázi si dítě samo sedne. Vědomé uchopování předmětů se děje napřed v pronaci (ruce otočené hřbetem vzhůru). Je to ještě velmi nedokonalý způsob, při němž palec málo spolupracuje. Postupně dochází k semisupinaci (postupnému otáčení dlaně vzhůru), předměty je možno uchopit mezi palec a ukazovák (vznik radiálního úchopu). Mezi 6.8. měsícem začíná dítě již lézt. Stoji však brání fyziologická hypotonie, která ještě stále přetrvává. 4) Fáze kratikinetická V této fázi dítě své pohyby již ovládá. Asi kolem 15.16. měsíce života přechází však dítě z kojenecké fáze do fáze batolecí. V této době mizí fyziologická hypotonie. Pohyby jsou již hladké, nemají trhavý, nekoordinovaný ráz, ale jsou ještě neobratné, ačkoli je zcela zřejmé, že jsou ovládány. Velkými událostmi této fáze jsou samostatný stoj a samostatná chůze. Taje však stále neobratná a zůstává neobratnou do tří, někdy až do čtyř let. Vyvíjí se i řeč, tvoření vět je velmi individuální, někdy se udává období kolem 24. měsíce věku. Malé a předškolní děti Mezi 2. a 3. rokem dochází k dalšímu rozvoji motorických, řečových, gnostických a intelektových funkcí. Dítě si hraje s míčem, složí několik kostek na sebe, maluje. I když ještě nerozeznává barvy, preferuje jejich jasný a sytý tón (vybírá si jasné barvy). Začíná vědomě ovládat svěrače, udrží skleničku, učí se říkanky, začíná skloňovat, používá osobní zájmena a přídavná jména. Mezi 3. a 4. rokem dochází k vyzrávání mozečkových funkcí - dítě čile běhá, leze na prolézačky, na stromy, maluje, hraje si, poslouchá jednoduché pohádky. Pro předškolní věk je typický rozvoj jemných motorických funkcí, rozeznávání jednoduchých písmen a stran. Mladší školní věk Přes nástupem dítěte do školy se zhodnocuje tzv. biologická zralost pro školní docházku. Dříve byla k tomuto posouzení používána tzv. Filipínská míra - dítě si mělo rukou dosáhnout přes hlavu na boltec ucha protilehlé strany. V mladším školním věku se zdokonalují pohybové dovednosti, rozvíjí se obratnost a koordinace (herní činnost, skoky, přeskoky, přelézání překážek, rovnováha,..). Nástup dítěte do školy pro něj však, na jednu stranu, znamená určité pohybové omezení. Starší školní věk Je typický zlepšení celého vývoje motoriky - zahajuje se většina sportovních disciplín, sportovní příprava by měla být co nejvíce všestranná s důrazem na všestranný pohybový rozvoj. Děti ale nemají schopnost soustředit se dlouho na jednu činnost. 117 Období pubescence Nástup činnosti pohlavních hormonů způsobuje nejbouřlivější přeměnu dítěte v dospělého jedince. Mladé dívky mají obecně asi 1,5-2 roky náskok ve vývoji oproti chlapcům. Výrazný negativní vliv na motoriku mají disproporce v růstu - projevuje se diskoor-dinací pohybů, zhoršením obratnosti a silové schopnosti, přesnosti a plynulosti pohybu, motorickým neklidem. Vrchol negace je u děvčat ve 13 u chlapců ve 14-15 letech. Pravidelná tělesná výchova v pubertě tlumí negativní projevy v motorice. Na konci tohoto období můžeme pozorovat typicky ženskou a typicky mužskou motoriku. Pro ženy je typická jakási „zaoblenost" a plynulost pohybu, pro muže pak spíše silový projev. Pravidelná tělesná výchova v pubescenci má velký význam pro harmonický rozvoj člověka. Období postpubescence V tomto období mizí anatomické disproporce a diskoordinace motoriky předchozího období. Nastupuje období vrcholu motorické aktivity života člověka, chlapci výkonnostně jasně převyšují dívky, výrazné rozdíly jsou zejména v lokomočních pohybech a činnostech využívající velké svalové skupiny. Trénované ženy předčí ve speciální výkonnosti muže, ženský pohyb vyniká ladností nad pohybem mužů. Období dospělosti Motorická výkonnost je značně diferencovaná především v závislosti na somatotypu, zaměstnání, trénovanosti a životosprávě jedince. Výrazný pokles výkonnosti nastává již v tomto období u jedinců s hypokinetickým způsobem života. Nejlepší předpoklady pro rozvoj maximální úrovně rychlosti a obratnosti j sou kolem 20. roku, pohyblivosti 23. roku a síly a vytrvalosti mezi 26.-30. rokem života. Období životní stabilizace a vyvrcholení Mezi jedinci jsou značné motorické rozdíly v závislosti na vlivu prostředí. Úroveň jednotlivých motorických schopností přirozeně klesá (rychlost, obratnost, pohyblivost), tréninkem lze udržet vysokou úroveň síly a vytrvalosti (do 6. decenia). Techniku pohybu lze zlepšovat i v tomto období. Období středního věku Dochází k přirozenému poklesu úrovně všech pohybových schopností a motorické výkonnosti, úroveň poklesu lze snížit trénovanosti. Období stáří Dochází k značným změnám v motorice, projevujícím se poklesem tempa pohybů, strnulostí a neplynulostí pohybů, ztrátou pohybové harmonie. 118 Kateřina Benešová - propedeutiky Tyto znaky tzv. stařecké motoriky lze vhodnými formami tělesné aktivity oddálit často až do 8. decenia. Období kmetství V tomto období dochází k poklesu motoriky je již nevyhnutelný, rozdíly mezi trénovanými a netrénovanými jedinci mizí. Tato kapitola měla za cíl představit jednotlivé životní etapy a změny hybnosti, které s sebou každé z těchto období přináší. 119 4.5 Dětská mozková obrna, epilepsie, LMD Dětská mozková obrna, epilepsie a lehká mozková dysfunkce (ADHD) jsou skupinou onemocnění, o nichž se v souvislosti s vývojem člověka v posledních letech poměrně intenzivně hovoří. A to nejen z důvodu nárůstu jejich prevalence v populaci (zejména u ADHD), ale i vývoje nových léčebných postupů a možností. Následující text má za cíl představit studentům tři z nej známějších neurologických onemocnění dětského věku, jejich možné příčiny, projevy a léčbu. R dětská mozková obrna, epilepsie, epileptický záchvat, status epilepticus, aura, grand mal, petit mal, afektivní záchvaty, ADHD 4.5.1 dětská mozková obrna (DMO) DMO vzniká na podkladě jednorázového poškození mozkové tkáně (nejčastěji hypoxií) u přibližně 1 z 500 narozených dětí. Riziko vzniku je tím vyšší, čím starší je rozený plod. K poškození mozku může dojít: - před porodem intrauterinní infekcí, užitím léčiv toxických pro plod, poruchou funkce placenty - při porodu hypoxií, krvácením do CNS, meningitidou, hypoglykémií; riziková jsou zejména vícečetná těhotenství - po porodu trauma, infekce,... DMO se projevuje poruchou motoriky, mentálními a smyslovými poruchami. Dělí se na formy spastické a nespastické (hypotonické). Spastické formy Obecně je lze charakterizovat jako DMO se sníženou pohyblivostí a zvýšeným svalovým napětím. Diparetická (paraparetická) forma - nejčastější - dochází k postižení dolních končetin s typickou chůzí (nohy „do X"), vadným držením končetin. U postižených osob nacházíme nápadný nepoměr mezi délkou trupu a končetin. Prognóza této formy je dobrá. Hemiparetická forma 2. nejčastější forma. Postižení je jednostranné (více však bývá postižena horní, méně dolní končetina). Horní končetina bývá typicky ohnuta v lokti, dolní je tak napnutá, že pacient došlapuje na špičku. Kvadruparetická forma s postižením všech končetin. Jedná se o nejtěžší postižení, prognóza j e ovšem relativně dobrá. 120 Kateřina Benešová - propedeutiky Nespatické formy Forma hypotonická jak již název napovídá, u této formy dochází ke snížení svalového tonu na těle i končetinách. Nejvíce jsou postiženy končetiny dolní. Vyskytuje se typicky v kojeneckém věku, kolem 3. roku se mění ve formu spastickou nebo dyskinetickou. Pokud přetrvávaje provázena obvykle těžkou mentální retardací. Dyskinetická forma - jsou pro ni typické nepotlačitelné mimovolní pohyby. Většina DMO je spojena s různě významným mentálním defektem. Terapie je zejména rehabilitační (s úspěchem užívaná je reflexní metoda dle profesora Vojty), u spastických forem lze však využít některé chirurgické výkony ke zlepšení hybnosti. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit dětskou přenosnou obrnu (poliomyelitis an-terior acuta), která je infekčním virovým onemocněním způsobeným polioviry. V ČR se nevyskytuje od r. 1957, v Evropě jako takové pak od r. 2005, a to z důvodu dobré prooč-kovanosti populace. 4.5.2 Epilepsie Jako epileptický záchvat označujeme stav, podmíněný abnormální aktivitou mozkových neuronů. Klinicky se pak nejčastěji projeví záchvatem křečí a/nebo poruchami vědomí a vnímání. Při opakování nevyprovokovaných epileptických záchvatů (= záchvatů bez zjevné akutní příčiny) označujeme daného člověka za osobu trpící epilepsií. Vznik samotného epileptického záchvatu je dán tzv.epileptogenním podnětem (horečka, hypoglykémie, hypoxie, minerálová nerovnováha, rytmické světelné impulzy), který podráždí epileptogenní ložisko (okrsek mozkové tkáně s patologickou elektrickou aktivitou) v CNS a toto podráždění přesáhne určitý práh. Epilepsie postihuje až 4% dětí (u dospělých je to přibližně 0,5-1%). Epileptické záchvaty dělíme na parciální a generalizované. Každý člověk, který prodělá epileptický záchvat musí být pečlivě vyšetřen, nejenom zjištěním anamnézy, přítomnosti eventuálních prodromů před záchvatem (tzv. aury), ale i vyvolávajících momentů, atd. Dále je nezbytné vyšetření EEG, případně doplněné o CT či MRI mozku a další specializovaná vyšetření a to z toho důvodu, že epileptický záchvat může být často prvním projevem organického onemocnění mozku (nádor, cévní anomálie,..). Generalizovaný tonicko-klonický (grand mal) záchvat začíná náhlou ztrátou vědomí (někdy předchází aura = předzvěst záchvatu - postižený nejčastěji cítí specifickou vůni (čichové halucinace), nepříjemný pocit v oblasti břicha, pocity již prožitého, viděného,..), poté následuje stáčení bulbů, tonická křeč (ztuhlost), zmodrání (nedýchá), zvýšené slinění, trismus (pevné semknutí čelisti při křečovitém stažení žvýkacích svalů, často spojené s pokousáním jazyka), postupně chrčivé dýchání, klonické křeče (rytmické záškuby svalů), často se uvolní svěrače- pomočení, pokálení a tento stav končí bezvědomím. 121 Léčebným postupem je uvolnění překážky v dýchání, poloha na boku - jako prevence aspirace, dále prevence poranění pacienta a podání protikřečového léku (nejčastěji diaze-pamu) do konečníku nebo intravenózne. Z preventivních důvodů je epileptikům doporučena přísná alkoholová abstinence, vyvarování se provokujících momentů (světelné záblesky - typicky stroboskop na diskotékách), dostatek spánku. Generalizovaný záchvat bez křečí (petit mal, absence) Je méně "dramatickým" typem záchvatu - trvá kratší dobu, pro psychomotorický vývoj dítěte je ale stejně nebezpečný. Dochází při něm ke krátké poruše vědomí se ztrátou pohybové aktivity, útlumem mimiky a řeči.Projevuje se např. tzv. zahleděním a nereaktivitou. Typické je udržení svalového tonu u těchto záchvatů, taktéž chybí i pozáchvatová zmatenost. Často se při něm vyskytují vegatativní příznaky - zblednutí, zrudnutí, tachykardie. Petit mal záchvaty mohou zůstat dlouho nepovšimnuty - jsou často považovány spíše za zlozvyk, nepozornost, nesoustředěnost. Výskyt tohoto typu záchvatů je typicky v mladším školním věku. Westův syndrom Tzv. „bleskové křeče" s nej častějším výskytem v kojeneckém věku (kolem 6. měsíce). Klinickým obrazem je krátká klonická řeč krku, trupu a končetin, při které dítě několikrát rozhodí ruce do objetí (podobně jako u Morová reflexu), tento stereotyp se pak opakuje. K nej většímu výskytu záchvatů dochází těsně po probuzení a při usínání, jejich frekvence se zvyšuje. Ačkoliv může Westův syndrom, při srovnání s jinými typy záchvatů, vypadat relativně benigně, opak je pravdou - dochází totiž k zástavě psychomotorického vývoje dítěte a pokud nedojde k včasné terapeutické intervenci, dochází k postupné progresi retardace a rozpadu intelektu. Tento typ křečí nacházíme většinou u dětí s pozitivní perinatální anamnézou (porodní poranění, novorozenecká žloutenka, hypoxicko-ischemická encefalopatie,..), vrozenými vývojovými vadami mozku a jinými strukturálními anomáliemi. Včasná cílená farmakoterapeutická léčba může znatelně ovlivnit prognózu jedince. Jednoduché fokální záchvaty Při těchto záchvatech zůstává zachované vědomí. Tyto záchvaty mají původ v jasně definované, anatomicky ohraničené oblasti. Jejich projevy jsou zpravidla (vzhledem k ložisku) na opačné straně těla. V dětském věku se nejčastěji jedná o motorické formy, méně častejšou formy senzitivní či autonomní a psychické. Jacksonské záchvaty Je pro ně typický začátek v určité části těla (např. ruky) a postupné šíření na celou část těla/končetinu. Jsou typickým projevem epileptického záchvatu, lokalizovaného do spánkové oblasti mozku. Mohou být jak senzitivní, tak motorické. Status epilepticus Je epileptický záchvat, trvající 30 min a déle, nebo série záchvatů, trvající více než 30 min, mezi kterými nedochází k plnému zotavení mozkových funkcí a pacient se neprobírá k vědomí. 122 Kateřina Benešová - propedeutiky Může mít konvulzivní (křečovou) či nekonvulzivní formu (typu protrahovaných absencí, fokálních záchvatů, atd). Je stavem, který vyžaduje komplexní urgentní a intenzívní terapii. Status epilepticus má negativní vliv na mozkové funkce a může při něm dojít až ke smrti neuronů. Léčbou tohoto stavu jsou benzodiazepiny, barbituráty či celková anestetika typu propo-folu. Důvodem jeho vzniku může být v dětství metabolická příčina - preventivně se tedy doporučuje podávání vitamínu B6 a kyseliny listové, nebo biotinu. Afektivní záchvaty Neúmyslné mimovolní reflexní záchvaty u dětí ve věku 2-4 let, trvající 2 sekundy až 2 minuty. Jsou benigní (i když působí děsivě) a nezanechávají následky. Ve vyšším věku mizí. Typicky při nich dochází ke změně barvy obličeje - zblednutí, cyanóza, či obojí. Vznikají jako reakce na emoční podněty (rozčílení, bolest, nepříjemný zážitek,..). Záchvat zpravidla začíná zlostným křikem a končí apnoickou pauzou s promodráním až cyanózou, což může vést k hypoxii mozku až tonickým křečím. Ze záchvatu můžeme dítě vyvést plácnutím, fouknutím do nosu, či například osprchováním studenou vodou. Tato opatření však nejsou nezbytně nutná dítě i bez cizí pomoci začne opět spontánně dýchat. 4.5.3 Lehká mozková dyfunkce, ADHD (attention deficit disorders) Lehká mozková dysfunkce a lehká dětská encefalopatie jsou názvy, které se v dnešní době již neužívají, nahradil je pojem ADHD. ADHD, neboli „attention deficit hyperactivity disorder" (porucha pozornosti s hyperakti-vitou) je onemocnění, vyskytující se u 15-20% dětské populace, přičemž častěji než dívky postihuje chlapce (a to přibližně v poměru 2:1). Obecně lze popsat ADHD jako poruchu učení, chování (ta většinou dominuje) a jemné motoriky. Jejími typickými klinickými projevy jsou poruchy koncentrace pozornosti, hy-peraktivita (často následovaná hypoaktivitou), emoční labilita, impulsivita, poruchy koordinace v hrubé i jemné motorice, poruchy biorytmu (poruchy spánku, noční pomočovaní) a zvýšená unavitelnost. U postižených dětí se objevuje opožděný vývoj řeči a její poruchy, dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie, poruchy chování (agresivita, abusus návykových látek, asociální chování), porucha sociální adaptace. Příčiny ADHD nejsou úplně přesně známé, ale předpokládá se přítomnost endogenních vlivů (tzv. polygenní dědičnost - míra dědičnosti je kolem 20-30%), a vlivů exogenních (zdravotní stav matky a abusus návykových látek v době těhotenství, perinatální komplikace (nezralost, nízká porodní váha), škodlivé rodinné prostředí, nepříznivé životní události)). Děti s ADHD mají typické projevy na EEG - tzv. "nezralé" záznamy (nepřísluší danému věku dítěte), někdy dokonce epileptiformní elementy bez klinického projevu. Až v polovině případů přetrvává tato porucha do dospělosti - vyskytuje se tedy u cca 4-5% dospělé populace. 123 V rámci léčby je důležitá multioborová spolupráce - lékař, rodič, učitel, psycholog a ev. i psychiatr. S dobrým efektem jsou také užívány různé typy rehabilitací. Z farmak se pak užívají nejčastěji léky ze skupiny psychostimulancií, případně neuroleptika, SSRI antide-presiva, antikonvulziva či nootropika (léky zlepšující prokrvení a výživu mozkové tkáně; Piracetam, Geratam, Ginkgo Biloba, Tanakan, Tebokan). Z doplňků výživy j sou doporučovány nenasycené mastné kyseliny (rybí tuk), minerály (Mg, K, Ca, Na), vitamíny (zejm. B6 v dávkách kolem 20-60mg/d). Onemocnění, probíraná v tomto textu, mají sice odlišné klinické projevy, ale jedno mají společné - jedince mohou poměrně znatelně invalidizovat a stigmatizovat. Je potřeba k nim proto přistupovat s respektem a snažit se pro každého najít individuální přístup a léčbu, které jedince nebudou stigmatizovat, ale naopak jej podpoří a umožní mu vést plnohodnotný život. 124 Kateřina Benešová - propedeutiky 4.6 Úrazy CNS V této kapitole se dozvíte několik základních typů traumatického poškození mozku a míchy, jejich klinické projevy, možnou léčbu a dopad na kvalitu života postiženého jedince. Cílem kapitoly je podat (pokud možno stručný) přehled nej častějších úrazů CNS, popsat jejich klinickou manifestaci a následky, které dané postižení pro jedince může mít. Fl otřes mozku, zhmoždění mozku, lacerace, DAI, subdurální hematom, epidurální hematom, subarachnoidální krvácení, intracerebrální krvácení, hematomyelie, whiplash syndrom 4.6.1 Zlomeniny lebky " zavřené x otevřené, penetrující x nepenetrující ■ dle linie lomu: - lineární (pukliny, fisury) " tříštivé (kominutivní) s impresí či elevací okrajů; - vpáčené (impresivní) Mozek je obecně nejvíce poškozen v místě úrazu lebky a na místě protilehlém nárazu. Diagnostika - základem je RTG lebky, poté dle klinického stavu doplňujeme ev. CT, či MRI vyš. Poranění mozku dělíme na primární a sekundární, dle rozsahu pak fokální (lokalizovaná) a difusní. 4.6.2 Primární poranění mozku Vznikají v důsledku přímého poškození lebky a mozku, a) Otřes mozku(commotio cerebri, concussion) Otřes mozku je náhlá krátkodobá reversibilní úrazová porucha činnosti CNS, trvající většinou 5 a méně minut, maximálně však 30 minut. Na úraz vzniká amnézie, někdy i na dobu krátce po něm (ale ne více než 1 hodinu). Postižený mívá po tomto traumatu pocit nevolnosti, někdy spojený se zvracením a bolest hlavy. Přechodně mohou vzniknout i poruchy koncentrace, paměti, pocení, palpitace a poruchy spánku. Nemá žádné trvalé následky, ale může být následován (přibližně v 50% případů) tzv. „postkomočním syndromem", pro který je typické přetrvávání příznaků typu poruchy koncentrace a paměti až několik měsíců. Je výsledkem přechodné dysfunkce jedné části mozku, která je zodpovědná za udržování vědomí (retikulární formace). 125 V rámci diagnostiky se uplatňuje komplexní neurologické vyšetření a zobrazovací metody (zejm. RTG lebky a krční páteře, CT, MRI). Terapie je zejména klid a hospitalizace z důvodu nutnosti sledovat stav pacienta a případný rozvoj nových neurologických obtíží, a to po dobu kolem 3-5 dnů. Osoba je pak v pracovní neschopnosti přibližně 7-14 dní. b) Kontuze (zhmoždění mozku, contusio cerebri, contusion) Je morfologické poškození mozkové tkáně často spojené s krvácením. Dochází k němu při akceleračním či translačním mechanismu poranění. Klinický obraz je různý, záleží vždy na místě vzniku poškození mozku a intenzity edému, který se v jeho okolí po traumatu vytvoří. Osoba upadá do bezvědomí na několik minut až hodin, následuje až několikatýdenní zmatenost, často doprovázená arytmiemi. Pro diagnostikuje nezbytná anamnéza vzniku poranění, neurologický nález a nález na CT, které musí být s odstupem ještě jednou zopakováno. Z dalších vyšetření provádíme RTG krční páteře, EEG, vyšetření očního pozadí. Stejně jako u komoce je nutná hospitalizace, často však na oddělení JIP, podává se antied-ematózní léčba (proti otoku tkáně) spolu s nootropiky a vitamíny. Prognóza vždy záleží na rozsahu postižení, bývá ale dobrá. Několik měsíců po poranění však přetrvává kognitivní a pssychosociální poškození. c) Lacerace mozku (roztržení, dilaceratio cerebri) Jedná se o těžké poškození mozkové tkáně, opět v důsledku traumatu. Je při něm ztráta vědomí až několik měsíců, klinický obraz je podobný kontuzi mozku, ale má závažnější průběh. Z diagnostických metod a léčebných metod se uplatňují podobné jako u výše uvedené kontuze. Liší se však prognózou - ta je u lacerace špatná - pokud pacient přežije, přetrvává většinou různý stupeň fyzického a psychického deficitu. d) Difusní axonální poranění (diffuse axonal injury, DAI) Difúzni axonální poranění je traumatické postižení axonů mozkových nervů. Vzniká z toho důvodu, že šedá a bílá hmota mají rozdílnou specifickou hmotnost, a proto dochází při úrazu k jejich vzájemnému pohybu. Axony (bílé hmoty) se natáhnou, poškodí a poté degenerují. Dochází k poruše vědomí s ložiskovými příznaky neurologického poškození. V nejhorším případě může dojít ke vzniku locked-in syndromu (viz výše), či tzv. locked-out syndromu. Jedinou diagnostickou metodou, která přítomnost DAI v akutní fázi odhalí je magnetická rezonance (na CT je toto vidět až s odstupem). Terapie je zejména hospitalizace a podávání vysokých dávek nootropik (až kolem lOg denně). Prognóza tohoto onemocnění je špatná, nikdy nedojde k úplné úpravě mozkových funkcí. 126 Kateřina Benešová - propedeutiky 4.6.3 Sekundární poranění mozku a) Epidurální hematom Epidurální hematom vzniká při přítomnosti krve mezi tvrdou plenou mozkovou a lební kostí. Příčinou jeho vzniku může být, kromě traumatu i arteriální či venózní krvácení. Malý epidurální hematom může být zcela asymptomatický. Pokud se objeví klinické symptomy, mají často ložiskový charakter a s časem se mohou prohlubovat až například do poruchy vědomí. Typická je při epidurálním hematomu tzv. anizokorie - rozdílná šíře zorniček, vznikající útlakem III. hlavového nervu (n. oculomotorius). Dále může dojít až k rozvoji poruch hybnosti a ke ztrátě vědomí. Diagnostika probíhá zejména zobrazovacími metodami - na CT je kolekce krve v epidurální oblasti dobře patrná. Léčba je pak neurochirurgická, výjimečně konzervativní, kdy vyčkáváme a pravidelně monitorujeme pacienta pomocí CT. U třetiny pacientů pozorujeme tzv. lucidní interval - po úrazu nejprve klinické projevy vůbec nepozorujeme, až s odstupem času se příznaky začnou objevovat. Ve věku nad 60 let se vyskytuje spíše vzácně,protože dura mater lpí pevně ke kosti. b) Subdurální hematom Vzniká při hromadění krve mezi tvrdou plenou mozkovou a pavučnicí. Dle klinických projevů jeho přítomnosti jej rozdělujeme na akutní (manifestace do 24-48h po úrazu), subakutní (do 3 týdnů), chronický (projevy za týdny až měsíce od úrazu). Klinicky se projevuje podobně jako epidurální hematom, akorát má pozvolnější průběh. Lucidní interval (pokud je přítomen) bývá u subdurálního hematomu delší než u hematomu epidurálního. Časem, pokud není odstraněn, může dojít buď ke spontánní resorpci, či ke kolikvaci (zkapalnění hematomu) a vzniká tzv. chronický subdurální hematom. Chronický subdurální hematom se díky mechanismu osmózy začíná postupně zvětšovat a může se začít poprvé klinicky projevovat až s odstupem měsíců, někdy i let. Vyšší riziko vzniku tohoto typu subdurálního hematomu je u starších osob, alkoholiků, pacientů s koagulopatiemi, či s antikoagulační léčbou či vysokým krevním tlakem. Léčebně se u subdurálního hematomu uplatňuje buď neurochirurgická intervence, či léčba konzervativní, kdy vyčkáváme spontánní resorpce hematomu. V případě zvolení vhodného diagnosticko-terapeutického postupuje prognóza dobrá.. c) Subarachnoidální krvácení Subarachnoidální krvácení je krev mezi arachnoideou a vlastní mozkovou tkání. Vzniká buď na traumatickém podkladě, nebo například spontánním prasknutím některé z mozkových cév. Pro subarachnoidální krvácení je typický náhlý vznik urputné bolesti hlavy, rozvoj meningeálního syndromu (viz výše). Prognóza tohoto typu krvácení, pokud je ošetřeno včas, je dobrá. d) Intracerebrální krvácení Dochází k němu při krvácení do mozkové tkáně. Vzniká na podkladě traumatu, nebo například krvácením z prasklé cévy u dekompenzované hypertenze. Někdy vzniká opožděně - s odstupem několika hodin až dnů po traumatu. 127 Klinicky se projevuje zpočátku zmäteností či ztrátou vědomí. Průběh záleží na rychlosti zvětšování hematomu (a následném útlaku okolní tkáně s eventuálním rozvojem nitro-lební hypertenze - viz výše). Léčba je konzervativní či neurochirurgická. Prognóza závisí na lokalizaci a rozsahu krvácení, obvykle však přetrvává větší či menší neurologický deficit. 4.6.4 úrazy míchy Nej častější příčinou úrazů míchy jsou dopravní nehody, následují pády, nehody (typicky skoky do vody), sportovní úrazy či kriminální činy. Úrazy míchy se někdy mohou obejít bez následného neurologického postižení, často však neurologický deficit v menší či větší míře nacházíme. Tento deficit mívá různý charakter, dle místa konkrétního postižení. Nej dramatičtějším následkem pak může být úplné ochrnutí od léze směrem dolů. Poranění míchy jsou podobná poraněním mozku. Nacházíme zde tedy také tzv. míšní komoci, jejímž projevem může být přechodná porucha funkce míchy míšní šok, který představuje přechodný útlum veškerých míšních funkcí - dochází k úplné obrně dolních končetin, ztrátě čití, zástavě pocení,.. Odezní zpravidla do 24-48 hodin. Kontuze (pohmoždění) míšní je, podobně jako u mozku, spojena již s určitým stupněm strukturálního poškození míchy, které se ne vždy spontánně upraví. Hematomyelie představuje lokální krvácení do míchy. Whiplash syndrom (injury) je typickým typem úrazu, vznikajícím při dopravní nehodě - nárazem do zadní části auta. Při nárazu dochází k prudkému předklonu (flexi) krční páteře a následné rychlé extenzi (záklonu). Projevuje se úpornými bolestmi v oblasti krku s častým vyzařováním bolesti do hlavy či do horních končetin. Dále bývá doprovázena závratěmi či poruchami autonomního nervového systému. Výše uvedené obtíže mohou přetrvávat měsíce až roky. Úrazy CNS jsou poměrně obávanou skupinou úrazů z toho důvodu, že postižení řídícího systému celého organismu může vést k závažným doživotním následkům. Vždy je potřeba myslet na to, že byť se některá poranění mohou zdát na první pohled jako banální, existuje určitá možnost rozvoje pozdních komplikací (z nichž některé můžeme pozorovat až s odstupem několika týdnů po zranění). Po úrazu je tedy nezbytné provést důkladné vyšetření pomocí zobrazovacích metod, které nám pomůže rozvoj některých z těchto komplikací predikovat. Kontrolní otázky k Oddílu Neurologie: 1. Vyjmenujte základní mikroskopické a makroskopické struktury nervového systému. 2. Uveďte základní milníky vývoje jedince se zaměřením na změny nervového systému. 3. Vyjmenujte 5 neurologických syndromů a jejich základní charakteristiky. 4. Popište několika málo větami, co si lze představit pod pojmy ADHD, epilepsie a DMO. 5. Vyjmenujte základní typy úrazů nervové soustavy. 128 Kateřina Benešová - propedeutiky Celý oddíl Neurologie měl za úkol uvést studenty do základní problematiky vývoje nervové soustavy. A to od představení některých nej častějších neurologických onemocnění, rozboru anatomie nervového systému, přes popis konkrétních chorob, až po nástin jejich možné léčby. 129 4.7 Kontrolní test k oddílu Neurologie Glie je: základní funkční jednotkou CNS, která přenáší vzruchy z CNS do PNS podpůrná buňka NS buňka, tvořící obaly nervů výhradně periferního NS buňka tvořící obaly míchy a nervů V nervovém systému se denně vyprodukuje až... mozkomíšního moku 500ml 400ml 150-250ml lOOml Mezi základní funkci mozečku patří: řízení cyklu spánek a bdění sídlí v něm jádra okohybných nervů je tzv. „sídlem osobnosti" člověka koordinace pohybů Prefrontální syndrom je charakteristický: poruchami citlivosti kontralaterálně zrakovými pseudohalucinacemi možným pozměněním osobnosti člověka chronickým únavovým syndromem Meningeální syndrom nelze vyvolat: akutním infekčním onemocněním mozku (menigitidou, meningoencefalitidou) expozicí jedince četným světelným zábleskům (např. stroboskopem) mozkovým krvácením drážděním mozkových plen nádorem Febrilní křeče dělíme na: komplikované a nekomplikované akutní, sub akutní a chronické časné a pozdní malého a velkého rozsahu Diagnostika epilepsie se neopírá o: typické klinické projevy EEG, CT a případně i MRI vyvolání záchvatu provokujícími momenty (stroboskop, jízda vlakem,..) RTG mozku Status epilepticus je: označení pro osobu trpící epilepsií epileptický záchvat, trvající déle než 30 minut bez úplného návratu k vědomí označení celé skupiny epileptických syndromů akutně probíhající záchvat, trvající méně než 5 minut 130 Kateřina Benešová - propedeutiky 9) Postkomoční syndrom je: a) syndrom, rozvíjející se po otřesu mozku a trvající až několik měsíců b) typickými příznaky jsou bolest hlavy, chronická únava, porucha soustředění c) syndrom, rozvíjející se po prodělaném epileptickém záchvatu a trvající až několik měsíců d) dřívější označení pro stav, následující po prodělaném zánětu mozkových blan 10) UADHDjeléčba: a) vedená jedním vybraným odborníkem - neurologem, psychiatrem, či praktickým lékařem b) zásadně farmakologická c) postavená na spolupráci několika odborníků a kombinaci farmakologické léčby s nefar-makologickými přístupy d) zbytečná, jedná se o vrozenou poruchu, jejíž průběh nelze ovlivnit Správné odpovědi: lb, 2a, 3d,. 4c, 5b, 6a, 7d, 8b, 9a, 10c 131 132 Kateřina Benešová - propedeutiky LITERATURA Doplňující literatura k oddílům Vybrané kapitoly z medicínské problematiky, Vyšetřovací metody v lékařství a Fyzikální vyšetření - PETRO VIČKY, Pavel, et al. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi : Orgány a cévy. 1. vydání. Martin: Osveta, 2001. 463 s. sv. 1. ISBN 80-8063-046-1. CIHAK, Radomír a Miloš GRFM. Anatomie. 2., uprav, a dopl. vydání. Praha: Grada Publishing, 2002. 470 s. sv. 1. ISBN 80-7169-970-5.CHROBÁK, Ladislav, et al. Propedeutika vnitřního lékařství. 2. vydání. Grada, 2003. ISBN 80-247-0609-1. - KLENER, Pavel, et al. Propedeutika ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Praha: Ga-lén, 2006. 325 s. ISBN 80-246-1254-2. - NAVRÁTIL, Leoš a Jozef ROSINA, et al. Medicínská biofyzika. 1. vydání. Praha: Grada, 2005. 524 s. s. 430-431. ISBN 80-247-1152-4. - JOSEF NEKULA, Miroslav Heřman, et al. Radiologie. První vydání. Univerzita Palackého v Olomouci, 2001.205 s. ISBN 80-244-0259-9. Doplňující literatura k oddílu Neurologie - AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vydání. Praha: Galén, 2006 - NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2005 - Lesný, Ivan: Neurologie hybnosti člověka a jejího vývoje. Část 2. Příloha časopisu Speciální pedagogika 3, 1992 / 93 " Josef Langmeier, Miloš Langmeier, Dana Krejčířová: Vývojová psychologie s úvodem do vývojové neurofyziologie. H&H, Praha 1998 " https://www.lf2.cuni.cz/files/page/files/2015/syndromy.pdf - https://www.oadomazlice.cz/dokumenty/nemoci_cms_v_detskem_veku.ppt - https://www.slideshare.net/RAABECZ/adhd-pohledem-neurologa-mu-dr-bronislava-korsov - https://www.uptodate.com/contents/attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-chil-dren-and-adolescents-overview-of-treatment-and-prognosis - http://pfyziolmysl.upol.cz/?p=3265 " https://telemedicina.med.muni.cz/pdm/detska-neurologie " https://is.muni.cz/el/1451/podzim2009/bp010a/um/Ontogeneze_motoriky.pdf - https: //www. wiki skripta. eu/w/Kraniocerebráln%C3 % AD_traumata 133 Kateřina Benešová - propedeutiky SHRNUTÍ STUDIJNÍ OPORY Tato studijní opora měla primárně za cíl zprostředkovat studentům nelékařských oborů vhled do medicínské problematiky. Je obtížné vměstnat na relativně malý prostor tolik informací a spojit je do souvislostí tak, aby studentovi dávaly smysl. Mnoho z informací, které byly výše uvedeny (zejména ty, odlišené kurzívou), nepatří mezi základní znalosti, jež by student nemedičínského oboru musel nutně znát. Domnívám se však, že mohou pomoci při pochopení probíraného tématu a lepší představě o fungování lidského těla. Jak již bylo uvedeno v úvodu do této studijní opory, vzhledem k problematice autorských práv nebyly do studijní opory vloženy obrázky a nákresy probíraných témat, které by mnohdy pomohly ozřejmit danou problematiku. Avšak vzhledem k tomu, jaké množství studijního materiálu je veřejně na internetu dostupné věřím, že student si tyto obrázky, animace, případně krátká videa bude schopen poměrně snadno dohledat tak, aby mu pochopení dané problematiky usnadnila. Výše uvádím některé zdroje, ať již internetové, či knižní, o které je možné se při svém studiu opřít a dohledat rozšiřující informace. Doufám tedy, že tato studijní opora splnila svůj účel a bude sloužit studentům jako plnohodnotný materiál při přípravě na zkoušky z medicínských oborů. 134 Kateřina Benešová - propedeutiky PŘEHLED DOSTUPNÝCH IKON Čas potřebný ke studiu E Klíčová slova Průvodce studiem I Rychlý náhled 0 Tutoriály K zapamatování Řešená úloha Kontrolní otázka I v^j Odpovědi Samostatný úkol Pro zájemce Cíle kapitoly 0 m m Nezapomeňte na odpočinek ■^r-1 Průvodce textem Shrnutí Definice Případová studie Věta Korespondenční úkol Otázky Další zdroje Úkol k zamyšlení 135 Název: propedeutiky Autor: MUDr. Kateřina Benešová Vydavatel: Slezská univerzita v Opavě Fakulta veřejných politik v Opa Určeno: studentům SU FVPOpava Počet stran: 135 Tato publikace neprošla jazykovou úpravou.