Ošetřovatelská péče o ženu v těhotenství, v průběhu porodu a v období šestinedělí CZ.02.2.69/0.0/0.0/16_015/0002400 ROZVOJ VZDĚLÁVÁNÍ NA SLEZSKÉ UNIVERZITĚ V OPAVĚ Logolink_OP_VVV_hor_barva_cz POROD Mgr. Daniela Nedvědová, Ph.D. DEFINICE PORODU ¢děj, při kterém dochází k vypuzení plodového vejce (plod, placenta, pupečník, plodová voda, plodové obaly) porozením z organismu matky ¢porozeným plodem se rozumí novorozenec se známkami života nebo bez známek života s hmotností nad 500 g nebo s hmotností nižší, ale musí přežít prvních 24 hodin KLASIFIKACE PORODU ¢předčasný porod – porod před ukončeným 37. týdnem těhotenstvím; ¢porod v termínu – porod mezi 38. – 42. týdnem těhotenství; ¢potermínový porod – porod po 42. týdnu těhotenství. ¢ KLASIFIKACE PORODU ¢samovolný (spontánní) porod – je takový porod, který nastal na základě přirozených pochodů organismu ženy a probíhal bez zásahu porodníka; ¢medikamentózní porod – po spontánním nastoupení porodní činnosti jsou přirozené pochody pozměněny aplikací léčebných prostředků, a to převážně za účelem koordinace děložní činnosti, zmírnění bolestivosti nebo ovlivnění třetí doby porodní; ¢indukovaný porod – je vyvolán uměle aplikací uterokinetických preparátů (oxytocin, …); ¢operativní porod – je takový porod, kde muselo být těhotenství ukončeno nebo porod urychlen z indikace ohrožení života nebo zdraví matky, plodu, obou porodnickou vaginální nebo abdominální operací; ¢fyziologický porod – probíhá působením přirozených porodních mechanismů za pomoci a nikoliv zásahu personálu porodního sálu; ¢patologický porod – je ten, kdy dochází k rozvoji porodnické patologie, kterou je nutné aktivně řešit. ¢ SPOUŠTĚCÍ MECHANIZMY PORODU ¢Progesteron - produkce placentou v předporodním období prudký nárůst hladiny estrogenů (zvýšení aktivity myometria a tím nástup děložní činnosti) ¢ ¢Oxytocin – určuje sílu a trvání kontrakce, prudký nárůst až v průběhu porodu ¢ ¢Estrogeny - činnost (aktivitu) myometria, stimulují nástup děložní kontrakce ¢ ¢Prostaglandiny - hladiny, vyvolávají kontrakce myometria, hrají hlavní roli v aktivaci děložní činnosti, ovlivňují děložní hrdlo ¢ ¢Distenze stěny děložní – napínání děložní stěny – tlak na svaly a nervová zakončení v oblasti vnitřní branky – vyvolání děložních kontrakcí ¢ ZNÁMKY BLÍŽÍCÍHO SE PORODU ¢odchod hlenové zátky ¢klesá fundus děložní, pokles břicha („poklesne pupík“) ¢výskyt poslíčků ¢zvýšení vaginální sekrece ¢příval energie ¢zastavení váhy nebo úbytek na váze ¢zmenšení obvodu břicha, vzdálenost spona fundus přestane růst ¢cervix skóre 10 bodů ¢odtok plodové vody ¢ KDY SE DOSTAVIT NA PORODNÍ SÁL ¢pravidelná děložní činnost se zkracující se frekvencí a zvyšující se intenzitou ¢odtok plodové vody ¢krvácení ¢bolest dělohy, která nemá charakter děložních kontrakcí ¢nepravidelnosti pohybů plodu ¢jiné symptomy (teplota, malátnost, zvracení, průjem, psychické změny, apod……) ¢ DOBY PORODNÍ ¢I. doba porodní – otevírací ¢II. doba porodní – vypuzovací ¢III. doba porodní – doba k lůžku ¢IV. doba porodní – doba poporodní I. DOBA PORODNÍ - OTEVÍRACÍ ¢doba od začátku PRAVIDELNÝCH kontrakcí do plně rozvinuté branky ¢děložní kontrakce – vliv na zkrácení děložního hrdla a rozevření branky ¢latentní fáze – do branky 3 cm ¢aktivní fáze – od branky 4 cm – do branky 8 cm ¢tranzitorní fáze – od branky 8 cm – rozvinutí, zajití branky ¢ LATENTNÍ FÁZE I. DOBY PORODNÍ ¢kontrakce se stabilizují, se jejich frekvence, trvání a intenzita ¢děložní hrdlo se zkracuje - vznik tenké porodnické branky ¢cervix se postupně spotřebovává ¢branka je na konci latentní fáze dilatována do 3 cm ¢děložní kontrakce co 10 – 15 minut, trvání cca. 15 – 20 s. ¢bolesti v podbřišku / sakralgie ¢hlavička sestupuje do pánevních rovin ¢ MECHANIZMUS DILATACE DĚLOŽNÍHO HRDLA A BRANKY ¢Prvorodička ¢děložní hrdlo se zkracuje směrem od vnitřní branky k zevní brance ¢canalis cervicis vyplněn sangvinolentní hlenovou zátkou postupně vytlačována do pochvy ¢branka se postupně otevírá (prst, cm, lem) ¢branka má tenké, ostře ohraničené okraje MECHANIZMUS DILATACE DĚLOŽNÍHO HRDLA A BRANKY ¢Vícerodička ¢vnitřní děložní branka se dilatuje a zároveň se zkracuje děložní hrdlo MECHANIZMUS DILATACE DĚLOŽNÍHO HRDLA A BRANKY AKTIVNÍ FÁZE I. DOBY PORODNÍ ¢branka - dilatace 3 cm – 8 cm ¢děložní kontrakce co 3 minuty, trvající 45 s i více, zvyšuje se intenzita ¢ženy vyžadují analgezii ¢dirupce vaku blan (vícerodička branka 3 – 4 cm), prvorodička 5 cm) ¢ ¢ ¢ ¢ TRANZITORNÍ FÁZE I. DOBY PORODNÍ ¢branka od 8 cm až do úplného zajití ¢sestup hlavičky do nižších pánevních rovin ¢děložní kontrakce co 1 – 2 minuty, trvající 50 – 60 s. INTERVENCE PORODNÍ ASISTENTKY V I. DOBĚ PORODNÍ ¢kontrola psychického stavu rodičky; ¢komunikace s rodičkou a s jejím doprovodem; ¢sledování a tišení bolesti (muzikoterapie, aromaterapie, bachovy květové esence, teplý obklad na podbřišek, masáže sakrální oblasti, hydroanalgezie); ¢kontrola kontrakcí; ¢kontrola odtoku plodové vody pomocí Temesvaryho činidla; ¢sledování vyprazdňování (močení, stolice); ¢doporučení úlevových poloh ¢využití relaxačních pomůcek (gymnastický míč, porodní vak, závěsné pomůcky – žebřiny, ….) ¢provedení přípravy k porodu PORODNÍ PLÁN ¢soupis přání, jak by měl podle těhotné ženy (rodičky) porod vypadat ¢představa o porodu přenesená na papír ¢porodní plán může sloužit pro zdravotníky (jako takové nevyslovené přání), kteří budou o ženu v průběhu porodu pečovat. ¢budoucí rodičky se vyjadřují k přípravě na porod, k přítomnosti osob u porodu, k respektování intimity, k první době porodní, ke druhé a třetí době porodní, k ošetřování miminka, apod ¢porodní plán by měl být formulován jasně, pokud možno co nejstručněji. VEDENÍ I. DOBY PORODNÍ ¢vaginální vyšetření: 2 – 3 hodiny (kontrola vstupování hlavičky) ¢ozvy plodu a děložní činnost monitorujeme každé 2 – 3 hodiny ¢kontrola ozev plodu: co15 min. ¢fyziologické funkce (TK a P) sledujeme co 2 – 3 hod. ¢tělesná teplota se měří co 6 hodin ¢subfebrilie: 1 hod. ¢branka: 4 – 5 cm dirupce vaku blan (po dirupci rodičku vaginálně vyšetříme a natočíme kardiotokografický záznam) ¢délka I. doby porodní: prvorodička: 10 – 12 hodin, vícerodička: 6 – 8 hodin ¢dýchání: hluboké břišní dýchání (na konci I. doby porodní „psí dýchání“) ¢ II. DOBA PORODNÍ ¢od rozvinutí branky do porodu plodu ¢rodička má potřebu zapojit břišní lis (tlak sestupující hlavičky tlačí na nervové pleteně v oblasti pánevního dna); napomáhá tak k progresi hlavičky k pánevnímu východu ¢postupný sestup hlavičky způsobuje napínání perinea, labia se od sebe vzdalují ¢hlavička na dně pánevním – objeví se v poševním introitu ¢děložní kontrakce co 2 – 3 minuty a trvají 60 – 90 sekund, jejich intenzita je 70 – 80 torrů ¢trvání: do 60 minut (nemá přesáhnout 90 min.) ¢ ¢ II. DOBA PORODNÍ ¢rodičku už neopouštět ¢příprava pomůcek k porodu ¢komunikace s rodičkou ¢ozvy plodu měřit po každé kontrakci ¢3 splněné podmínky ke tlačení: sutura sagitalis musí být v přímém průměru, hlavička musí být dorotovaná na dně pánevním a branka musí být rozvinutá (zašlá) ! ¢hlavička došla dna pánevního = rozevírající se konečník, vedoucí bod (malá fontanela) prořezává ¢předčasné tlačení: vnitřní poranění, nepostupující porod (dokončení porodu kleštěmi nebo VEX) ¢psí dýchání ¢ C:\Users\Danielka\Pictures\05130008.jpg II. DOBA PORODNÍ ¢břišní lis rodička používá v době kontrakce ¢rodička se na začátku kontrakce zhluboka nadechne, zavře oči a ústa, hlavu si rodička může sklonit k hrudníku a 3 krát během jedné kontrakce zatlačí (jako na stolici) s minimálními přestávkami na vydechnutí a opětovné nadechnutí ¢mezi kontrakcemi rodička zhluboka dýchá, zavře oči, odpočívá VNITŘNÍ PÁNEVNÍ ROVINY ¢rovina pánevního vchodu (aditus pelvis) – je ohraničená vzadu promontoriem (v oblasti L5), pokračuje dopředu jako linea arcuata (terminalis) a končí na horním okraji spony stydké, má tvar příčného oválu a nejdelší rozměr je diameter transversa (příčný - 13 cm) ¢rovina pánevní šíře (amplitudo pelvis) – je ohraničená vzadu hranicí mezi S2 a S3 (na os sacrum) a míří doprostřed spony stydké, má kruhový tvar a nejdelší rozměr je diameter obliqua dextra et sinistra (šikmý - 13,5 cm) ¢ VNITŘNÍ PÁNEVNÍ ROVINY ¢rovina pánevní úžiny (angustia pelvis) – začíná vzadu na hranici mezi kosti křížovou a kostrčí; přechází dopředu na spina ischiadica a je zakončena na dolním okraji spony stydké; jedná se o nejužší místo malé pánve; má tvar oválu, nejdelší rozměr je diameter recta (předozadní – 11,5 cm) ¢rovina pánevního východu (exitus pelvis) – začíná vzadu na hrotu kostrče, pokračuje směrem dopředu na tubera ischiadica a je zakončena na dolním okraji spony stydké; má tvar kosočtverce; nejdelší rozměr je diameter recta (předozadní – 9,5 cm); za porodu se tlakem hlavičky plodu kostrč odkloní dozadu – rozměr se tím zvětší na 11 – 11,5 cm). ¢ 5 ETAP MECHANIZMU PORODU HLAVIČKY ¢1) iniciální flexe a vstup hlavičky do pánevního vchodu ¢2) progrese hlavičky do pánevní šíře a úžiny ¢3) normální či abnormální vnitřní rotace ¢4) rotace hlavičky kolem dolního okraje stydké spony ¢5) zevní rotace PLOD JAKO SUBJEKT PORODU ¢Velká fontanela – mezi frontálními a parietálními kostmi, tvar kosočtverce ¢Malá fontanela – mezi parietálními a occipitálními kostmi, tvar trojúhelníku ¢spojnice velké a malé fontanely = šev šípový (sutura sagittalis) ¢Diameter suboccipitobregmatica – od středu occipitální kosti ke středu velké fontanely (obvod 32 cm) – prostupující obvod při porodu v poloze PPHL III. DOBA PORODNÍ – DOBA K LŮŽKU ¢je obdobím, kdy dochází k porodu placenty, pupečníku a plodových obalů, dále dochází k retrakci myometria III. DOBA PORODNÍ – DOBA K LŮŽKU ¢známky odloučení placenty: ¢1) Kustnerovo znamení: nataženými prsty levé ruky zatlačit za sponu stydkou (pokud se pahýl pupečníku vtáhne směrem dovnitř do pochvy – placenta se neodloučila, když pupečníkový pahýl vyleze – placenta se odloučila) ¢2) Schroderovo znamení: při odloučení placenty, děložní fundus stoupá nad pupek, 2 až 3 prsty ¢3) Ahlfeldovo znamení: pean se začne oddalovat od rodidel, pupečník je ochablý, hadrovitý (když je vzdálen 10 cm, placenta je odloučena) III. DOBA PORODNÍ – DOBA K LŮŽKU ¢mechanismus odlučování placenty: ¢Schultz: vytváří se retroplacentární hematom, krvácí pod placentu, ta se postupně odlučuje, sroluje se do dolního děložního segmentu a tulipánovitě se porodí, lůžko se porodí středem, matka z vaginy nekrvácí ¢Duncan: placenta se odlučuje od hrany, krvácí do dělohy, matka krvácí z vaginy a placenta se rodí hranou; odlučování placenty trvá déle a krevní ztráta je větší ¢Gessner: smíšený způsob, placenta se odlučuje hranou a porodí se středem, žena krvácí od počátku odlučování lůžka III. DOBA PORODNÍ – DOBA K LŮŽKU ¢placentu porodit do 30 min. ¢po porodu plodu – i.v. aplikace uterokinetik a uterotonik (oxytocin nebo metylergometrin), zabránění zbytečným krevním ztrátám ¢hmat podle Jacobse: rodící placentu uchopíme do dlaní obou rukou a šroubovitými pohyby s ní otáčíme tak, až se blány svinou do provazce, který snadno vyklouzne z rodidel. PO PORODU PLACENTY: ¢Kontrola: celistvosti lůžka, počet cév, délka pupečníku, úpon ¢kontrola porodního poranění v zrcadlech (hrdlo děložní, pochva, zevní rodidla a epiziotomie) ¢ IV. DOBA PORODNÍ – DOBA POPORODNÍ ¢2 hodiny po porodu plodu a placenty ¢časné šestinedělí ¢měří se fyziologické funkce (TK, P) ve 30 minutových intervalech ¢kontrola krvácení ¢kontrola výšky děložního fundu ¢odpočinek pro maminku, teplo, ticho, tekutiny, lehká strava ¢první přiložení novorozence k prsu matky - do 30 minut po porodu ¢sledujeme vyprazdňování močového měchýře ¢po uplynutí 2 hodin – převoz šestinedělky na oddělení šestinedělí EPISIOTOMIE ¢nejčastější porodnický výkon ¢nástřih hráze ¢závěr II. doby porodní ¢indikace: riziko ruptury poševního introitu a perinea, hráz brání dalšímu prostupu (prořezávání hlavičky), poloha podélná koncem pánevním, zjizvená hráz, velký plod, porod kleštěmi, vakuumextrakcí ¢Druhy: mediální epiziotomie ¢ : mediolaterální epiziotomie ¢ : laterální epiziotomie ¢ : rozšířená laterální epiziotomie ¢ MEDIOLATERÁLNÍ EPISIOTOMIE ¢nejčastější druh epiziotomie ¢směřuje ze střední čáry introitu šikmo k hrbolu sedací kosti ¢menší poškození svěrače ¢více krvácí ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢DĚKUJI ZA POZORNOST