Název projektu Rozvoj vzdělávání na Slezské univerzitě v Opavě Registrační číslo projektu CZ.02.2.69/0.0./0.0/16_015/0002400 Ošetřovatelská péče o ženu v těhotenství, v průběhu porodu a v období šestinedělí – Porodnické vyšetřovací metody Průvodní list studijního materiálu Daniela Nedvědová Opava 20 20 Obsah 1 porodnické vyšetřovací metody.. 3 1.1 Porodnické klinické vyšetření 4 1.1.1 Zevní předporodní vyšetření 5 1.1.2 Vnitřní předporodní vyšetření 5 1.1.3 Průkaz odtoku plodové vody. 6 1.1.4 Kardiotokografie. 6 1.1.5 Nezátěžový non stress test 9 1.1.6 Oxytocinový zátěžový test 9 2 Pedagogicko didaktické poznámky.. 10 Použitá Literatura.. 12 Přehled dostupných ikon.. 13 1 porodnické vyšetřovací metody Průvodce studiem – studijní předpoklady Materiál je určen studentkám oboru porodní asistence Slezské univerzity v prostředí IS SLU. Video se svým zaměřením na téma Porodnické vyšetřovací metody věnuje porodnickému vyšetření při příjmu těhotné ženy na porodní sál. Základní předpoklady: znalost anatomických struktur pánve, znalost těhotenství Rychlý náhled studijního materiálu Video – 6. část se zaměřuje na porodnické vyšetřovací metody, zevní a vnitřní předporodní vyšetření, průkaz odtoku plodové vody, kardiotokografii, nezátěžový non stress-test, oxytocinový zátěžový test. Cíle STUDIJNÍHO MATERIÁLU · definování porodnických vyšetřovacích metod; · popsání zevního a vnitřního předporodního vyšetření; · popsání a vysvětlení kardiotokografie; · definování oxytocinového zátěžového testu. Klíčová STUDIJNÍHO MATERIÁLU Porodnické vyšetřovací metody, zevní a vnitřní předporodní vyšetření, kardiotokografie, oxytocinový zátěžový test. Čas potřebný ke studiu Stopáž studijního materiálu: 16:45 minut Doporučený čas ke studiu: 120 minut Další zdroje – doporučená literatura ROZTOČIL, A. a kol. Porodnictví v kostce. Praha: Grada Publishing, a.s., 2020. ISBN 978-80-271-2098-7. ROZTOČIL, A. a kol. Moderní porodnictví. 2. přeprac. a dopl. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2017. ISBN 978-80-247-5753-7. Další zdroje – rozšiřující literatura LEIFER, G. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Praha: Grada Pu-blishing, a.s., 2004. ISBN 80-247-0668-7. PAŘÍZEK, A. Kniha o těhotenství a dítěti. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-653-3. 1.1 Porodnické klinické vyšetření Těhotná žena se dostaví na porodní sál k přijetí, pokud již nastoupila děložní činnost, odtekla plodová voda nebo začala krvácet. K přijetí se žena může dostavit i bez jakýchkoliv známek nastupujícího porodu, jako je v případě indukce porodu nebo k plánovanému císařskému řezu. Anamnéza se upřesní doplněním údajů uvedených v těhotenském průkazu, dále se vyšetří krevní tlak, pulz, tělesná teplota, zaznamená se váhový přírůstek v graviditě. 1.1.1 Zevní předporodní vyšetření Christian Gerhard Leopold (1846 – 1911) byl německý gynekolog a je znám pro vyšetření „Leopoldovy hmaty“ (Leopold Handgriffe), což jsou 4 klasické manévry, kterými se určuje délka těhotenství a poloha plodu v děloze (poloha, postavení, držení a naléhání plodu) První Leopoldův manévr – určuje výši děložního fundu a tím i stáří těhotenství (obě ruce se volně položí na děložní fundus a určuje se, jak vysoko děložní fundus sahá, přičemž orientačními body jsou pupek (24. týden gravidity) a dolní okraj mečovitého výběžku (36. týden gravidity)). Druhý Leopoldův manévr – zjišťuje lokalizaci hřbetu a malých částí (končetin) plodu a jejich vztah k děložním hranám (určuje postavení plodu), lze jím také orientačně posoudit množství plodové vody (ruce položíme na hrany děložní a prohmatáme její stěnu a části plodu pod ní). Třetí manévr: Pawlíkův manévr – Pawlíkův hmat má tři fáze: 1. fází zjišťujeme, zda se jedná o polohu podélnou nebo polohu šikmou či příčnou (prohmatáme obsah dolního děložního segmentu); 2. fází zjišťujeme, zda naléhající částí je hlavička nebo konec pánevní, vyšetřujeme pomocí detekce krční rýhy (radiální hranu ruky přesouváme do krční rýhy plodu, pokud ji hmatáme, jedná se o polohu podélnou hlavičkou; v opačném případě se jedná o polohu podélnou koncem pánevním); 3. fáze nám určuje vztah spony stydké a krční rýhy (jak hluboko je hlavička vstouplá v pánvi; 4 prsty a výše – hlavička naléhá na pánevní vchod; 3 prsty – hlavička je vstouplá malým oddílem; suboccopitobregmatický obvod neprošel rovinou pánevního vchodu, hlavičku lze volně vysunout z pánevního vchodu); 2 prsty – hlavička je vstouplá velkým oddílem, suboccipitobregmatický obvod prošel rovinou pánevního vchodu, hlavička se začíná fixovat v pánevním vchodu a lze ji již obtížně vysunout; krční rýha je v rovině spony – hlavička je celá vstouplá v malé pánvi a na pánevní vchod naléhá přední raménko) Karel Pawlík – pražský gynekolog Čtvrtý manévr: určuje vztah naléhající části plodu k pánvi, při vyšetření se stavíme zády k obličeji ženy, ruce položíme po stranách dělohy na dolní segment tak, že konce prstů směřují do pánevního vchodu (lze dobře vyhmatat hlavičku, vyklenuté čelo, ploché záhlaví i krční rýhu a stupeň vstupu hlavičky do pánve); tento hmat se v současné době neprovádí. 1.1.2 Vnitřní předporodní vyšetření Cervix-skóre podle Bishopa Pomocí něj se objektivizuje nález na děložním hrdle. Skóre dává zdravotnickému personálu informaci o insuficienci hrdla. Jeho číselné (bodové) vyjádření signalizuje hrozící potrat, předčasný porod, nezralý nález na děložním hrdle (potřeba indukce porodu u gravidity v termínu), 10 bodů – známka blížícího se porodu; hodnotí se výška naléhající části, zkrácení čípku, prostupnost čípku, konzistence čípku a směr čípku Obrázek 1: Cervix-skóre podle Bishopa > Zdroj: Roztočil, A. et al. Porodnictví v kostce, 2020, s. 67 1.1.3 Průkaz odtoku plodové vody Průkaz odtoku plodové vody se realizuje prostřednictvím Temesvaryho reakce, která je založena na průkazu alkalické reakce plodové vody. Aplikuje se 1% bromthymolová modř a průsvitná nebo bělavá voda se mění v případě pozitivního nálezu plodové vody do modrozelené barvy. Těhotná žena, předá porodní asistentce vložku, na kterou zachytila odtékající plodovou vodu a porodní asistentka pomocí bromthymolové modři provede Temesvaryho reakci. Metoda je sice jednoduchá, ale značně nepřesná. 1.1.4 Kardiotokografie Souběžně zaznamenává srdeční frekvenci plodu (kardiotachogram) a děložní činnost (tokogram); + akustický výstup Kardiotachogram zaznamenává tři základní typy frekvenčních změn: - dlouhodobé frekvenční změny (normokardie, tachykardie, bradykardie) - středně dlouhé frekvenční změny (akcelerace, decelerace) - krátkodobé frekvenční změny (oscilace neboli variabilita – saltatorní, undulatorní, zúženě undulatorní, silentní, sinusoidní) 1) dlouhodobé frekvenční změny = charakterizují změny bazální srdeční frekvence plodu (BF) BF = stabilní, střední úroveň ozev plodu trvající 5 – 10 minut Typy bazální frekvence · Normokardie BF 110 – 150 úderů (tepů) za minutu (fyziologická) · Lehká tachykardie BF 150 – 170 úderů (tepů) za minutu (suspektní) · Těžká tachykardie BF nad 170 úderů (tepů) za minutu (patologická) · Lehká bradykardie BF 110 – 100 úderů (tepů) za minutu (suspektní) · Těžká bradykardie BF pod 100 úderů (tepů) za minutu (patologická) 2) středně dlouhé frekvenční změny = změny, které zobrazují chování plodu · přechodné frekvenční zrychlení – akcelerace · přechodné frekvenční zpomalení – decelerace = vycházejí z bazální srdeční frekvence plodu = na kardiotokografickém záznamu jsou potřebné AKCELERACE – přechodné zrychlení (zvýšení) ozev plodu o 15 ú/min. trvající 15 s a více; reaktivní CTG křivka: min. 2 akcelerace / 20 min.; fyziologický stav plodu (dobrá oxygenace plodu); při pohybech plodu, při akustických a mechanických podnětech DECELERACE – přechodné zpomalení ozev plodu pod úroveň bazální linie o 15 ú/min. trvající 10 s a více; mohou se vyskytovat nezávisle na kontrakcích nebo v závislosti na kontrakční zátěži plodu (periodické decelerace); · periodické decelerace v závislosti na kontrakční zátěži plodu rozdělujeme na: - rané decelerace (DIP I) = zrcadlový obraz kontrakce (suspektní je výskyt 1 – 3 decelerací / 20 min.; patologický je výskyt více než 4 decelerací / 20 min); příčinou bývá zvýšený tlak na hlavičku plodu, který reflexně vyvolá pokles srdeční frekvence Obrázek 2: Ranné decelerace Zdroj: Čech a kol. Porodnictví, 2006, s. 459. - - Obrázek 3: Pozdní decelerace pozdní decelerace (DIP II) = objevují se až za vrcholem kontrakce; jejich výskyt je patologický, příčinou bývá uteroplacentární insuficience, hypoxie plodu Zdroj: Čech a kol. Porodnictví, 2006, s. 460 - variabilní decelerace (DIP I – DIP II) = probíhají bez vazby na kontrakční činnost; jejich výskyt je patologický, příčinou může být komprese pupečníku 3) krátkodobé frekvenční změny = krátkodobá variabilita,(„výkyvy“), oscilace frekvence ozev plodu okolo střední úrovně Oscilační pásma Pásmo undulatorní (fyziologické) – šíře pásma 10 – 25 ú/min. Pásmo zúženě undulatorní (suspektní) – šíře pásma 5 – 10 ú/min.; útlum fetální cirkulace (farmaka – analgetika, hypotenziva, spící plod, …) Pásmo saltatorní (suspektní) – šíře pásma více než 25 ú/min., parciální komprese pupečníku Pásmo silentní (patologické) – šíře pásma méně než 5 ú/min., těžká hypoxie plodu, totální komprese pupečníku Sinusoida – preterminální stav plodu Tokogram = monitoruje děložní činnost, bazální tonus 10 mmHg - v I. době porodní by se měly vyskytnout 2 – 3 kontrakce / 10 min., děložní činnost by měla dosahovat až do 60 mmHg; - ve II. době porodní by se mělo vyskytnout 5 – 10 kontrakcí / 10 min., děložní činnost by měla dosahovat až do 100 mmHg Na děložních kontrakcích hodnotíme: · frekvenci – trvání od začátku jedné kontrakce do začátku druhé kontrakce · intenzitu kontrakcí – tzv. amplituda (nejvyšší místo, vrchol kontrakce) · délku kontrakcí – od začátku do konce jedné kontrakce · mezikontrakční období – období mezi kontrakcemi · charakter kontrakcí · bazální tonus – období, kdy je děloha v klidu, bez kontrakcí, 10mmHg Klasifikace CTG – záznam klasifikujeme jako fyziologický, suspektní nebo patologický. Minimální doba kardiotokografického záznamu je 20 minut. 1.1.5 Nezátěžový non stress test Jedná se o nezátěžové a neinvazivní základní vyšetření, které se provádí od 36. týdne gravidity, povinně poté od 38. týdne gravidity; záznam trvá minimálně 20 minut a natáčí se v prenatální poradně, po předání těhotné ženy do porodnice tento záznam natáčíme v porodnici. 1.1.6 Oxytocinový zátěžový test Jedná se o oxytocinem uměle vyvolanou kontrakční zátěž, kdy je ženě pomocí infuzní pumpy aplikován ředěný oxytocin do vyvolání kontrakcí; po 10 minutách se dávka podávaného oxytocinu zvyšuje na dvojnásobek; posuzuje se citlivost dělohy na oxytocin (biologická příprava rodičky k porodu) a reakce plodu na uměle vyvolanou kontrakční zátěž. 2 Pedagogicko didaktické poznámky Průvodce studiem Obory, 091-Zdravotní péče, 0913 Ošetřovatelství a porodní asistenství Po prostudování této kapitoly a zhlédnutí videa ke kapitole, budou studenti seznámeni s tématikou porodnických vyšetřovacích metod, jsou zde uvedeny definice jednotlivých pojmů a zapojení studentů do úkolů, či zodpovězení otázek, které se týkají daného tématu. Průvodní listy jsou logicky seřazeny pro dobrý přehled jednotlivých kapitol pro studenty a odpovídají tématům v prezentaci a ve videích. Úkol k zamyšlení Zamyslete se nad obrazem patologického kardiotokografického záznamu a charakterizujte jej. Kontrolní otázka 1. Pokud se prokáže odtok plodové vody pomocí Temesvaryho reakce, do jaké barvy se odteklá plodová voda na vložce zbarví? 2. Charakterizujte fyziologický kardiotokografický záznam. 3. K čemu slouží cervix-skóre a co podle něj hodnotíme? 4. Co charakterizují dlouhodobé frekvenční změny? Korespondenční úkol V prenatální poradně nahlédněte do těhotenské průkazky těhotné ženy a pokuste se zjistit cervix-skóre ve druhém a třetím trimestru. Zjištěné výsledky porovnejte s ostatními studenty. Samostatný úkol V rámci praktické výuky, natočte těhotné ženě na porodním sále kardiotokografický záznam a vyhodnoťte jej. Použitá Literatura ČECH a kol. Porodnictví. 2. přeprac. a dopl. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. ISBN 80-247-1313-9. LEIFER, G. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004. ISBN 80-247-0668-7. PAŘÍZEK, A. Kniha o těhotenství a dítěti. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-653-3. ROZTOČIL, A. a kol. Porodnictví v kostce. Praha: Grada Publishing, a.s., 2020. ISBN 978-80-271-2098-7. ROZTOČIL, A. a kol. Moderní porodnictví. 2. přeprac. a dopl. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2017. ISBN 978-80-247-5753-7. Přehled dostupných ikon Čas potřebný ke studiu Cíle kapitoly Klíčová slova Nezapomeňte na odpočinek Průvodce studiem Průvodce textem Rychlý náhled Shrnutí Tutoriály Definice K zapamatování Případová studie Řešená úloha Věta Kontrolní otázka Korespondenční úkol Odpovědi Otázky Samostatný úkol Další zdroje Pro zájemce Úkol k zamyšlení Název: Ošetřovatelská péče o ženu v těhotenství, v průběhu porodu a v období šestinedělí – Porodnické vyšetřovací metody Autor: Mgr. Daniela Nedvědová, Ph.D. Vydavatel: Slezská univerzita v Opavě Fakulta veřejných politik v Opavě Určeno: pedagogickým pracovníkům SU Počet stran: 14 Tato publikace neprošla jazykovou úpravou.