Základní ošetřovatelské postupy CZ.02.2.69/0.0/0.0/16_015/0002400 ROZVOJ VZDĚLÁVÁNÍ NA SLEZSKÉ UNIVERZITĚ V OPAVĚ Logolink_OP_VVV_hor_barva_cz Aplikace očistného klyzma u mobilního nemocného Petra Šimánková Defekace Defekace – vyprazdňování tlustého střeva, jedná se o reflexní proces •Posun tráveniny z tenkého do tlustého střeva do esovité kličky a konečníku •Je vyvolán impuls do defekačního centra v křížové míše (reflexní centrum je uloženo v sakrální oblasti S2 a S4) – dochází ke stahu hladké svaloviny - ochabnutí vnitřního svěrače a pocitu nucení na stolici • Defekace •Při opakovaném a častém potlačování defekace – může dojít k poruše defekačního reflexu – následkem je zácpa, obstipace. Defekační reflex tedy může být potlačen volním úsilím. •Fyziologická frekvence defekace je individuální, cca 1x denně • Defekaci ovlivňuje •Složení stravy – vláknina - rozpustná, nerozpustná, koření •tekutiny •Věk – kojenci (neschopni ovládat vyprazdňování), staří lidé sklon k zácpě •Psychické faktory – stud, stres, úzkost, nedostatek soukromí (vyprazdňování na lůžku) •Tělesná aktivita – pohyb podporuje trávení, střevní peristaltiku •Léky – opioidní analgetika (zácpa), laxantiva, antidiarhoika – protiprůjmové léky •Bolest při defekaci, infekce, hemeroidy – vnější, vnitřní •Nemoci GIT a některá metabolická onemocnění • Změny v defekaci - zácpa •Zácpa (obstipace) – obtížné, bolestivé vyprazdňování malého množství tuhé až tvrdé, suché stolice, vedoucí ke snížené frekvenci defekace až k úplnému zastavení vyprazdňování. •Je doprovázena tlakem v dutině břišní, tenzními bolestmi, bolestmi hlavy.. •Možné důvody zácpy:↓příjem tekutin, špatné stravovací návyky, ↓ pohybová aktivita, onemocnění střev.. • Druhy zácpy •Habituální - návyková zácpa – vznikající například z důvodu porušení defekačního reflexu návykem na laxantiva nebo z důvodu již zmíněné špatné životosprávy. •Další typ zácpy je symptomatická, která vzniká při onemocnění střeva (tumory, hemoroidy) •Terapie obstipace – úprava životosprávy, nácvik defekačního reflexu, glycerinové čípky, laxantiva, klyzma • Změny v defekaci •Paradoxní vyprazdňování stolice – probíhá jako dlouhotrvající zácpa – poté falešný průjem, tuhá stolice (skybala) dráždí sliznici střeva která produkuje hlen, jenž odchází s částí stolice. Skybalu je často nutné digitálně vybavit. •Při nutnosti digitálního vybavení stolice je nutné respektovat stud pacienta! Tento výkon je plně v kompetenci lékaře! • • Změny v defekaci •Průjem (diarrhoea) –řídká vodnatá až stříkaná stolice. •Z důvodu infekce, dietní chyby… Cave - dehydratace (děti, senioři), kdy rychlý průchod střevem ↓ resorpci elektrolytů a vody. •Průjem může být doprovázen zvracením, bolestmi břicha, únavou, bolestí hlavy.. •Je nutná ↑ hygienická péče • Změny v defekaci, diskomfort •Inkontinence stolice – nekontrolovatelný odchod stolice, samovolně, nezávisle na vůli (nádory, poruchy CNS, porušení svaloviny pánevního dna..) •Enkopréza – špinění, častý problém u dětí •Plynatost (flatulence) – nadměrný odchod plynů •Nadýmání – meteorismus, ↑ tvorba plynů •Tenesmus – pocit neúplného vyprázdnění stolice, až bolestivé nucení na stolici doprovázející křečovité bolesti břicha • Hodnocení stolice Sestra hodnotí – frekvence, konzistence, barva, příměsí ( kojenec x dospělý člověk) •Enteroragie – čerstvá krev ve stolici (hemoroidy) •Meléna – tmavá, dehtovitá stolice (vyšší oddíly GIT) •Steatorea – mastná, našedlá stolice, obsahuje nestrávený tuk (žlučové poruchy, malabsorpční syndrom..) •Příměsí – hlen, paraziti • Klyzma, indikace klyzmatu Klyzma je vpravení tekutiny konečníkem do tlustého střeva za účelem: •Odstranění stolice, zbytků stolice •Odchod plynů •Před operací, vyšetřením střev, porodem •Podpora peristaltiky tlustého střeva •Aplikace léčiv nebo kontrastní látky • Druhy klyzmatu Očistné – před operací, vyšetřením, při zácpě •Množství roztoku je určeno věkem •U dospělých použijeme až 1500 ml roztoku (voda, u dospělých můžeme do teplé tekutiny přidat několik lžic ricinového oleje). •U dětí předškolního věku 150 -200 ml roztoku (FR) •U kojenců do 50-80 ml (FR, MM) •Lze použít i firemně vyráběné prostředky (Yal). • Druhy klyzmatu Projímavé – také při zácpě, nebo také v době, kdy je v konečníku patrná skybala. Vpravujeme do konečníku a střeva koncentrované projímavé oleje, nebo solné roztoky za účelem vyprázdnění stolice •Aplikuje se formou mikroklyzmatu nebo jako kapénkové klyzma. • Voda jako roztok pro klyzma Voda je hypotonický roztok. Má nižší osmotický tlak než krev a při opakovaných klyzmatech velkými objemy vody můžou tyto způsobit resorpci vody zpět od krevního oběhu a pacienta ohrozit hyperhydratací, hypervolemií. Proto je běžná voda kontraindikována u kojenců do 1 roku. Roztok použitý na klyzma je vždy v kompetencích lékaře! Druhy klyzmatu Léčebné – vpravení léčebné látky do konečníku ve formě kapénkového klyzmatu (tekutina do 150 ml) nebo mikroklyzmatu (také prostředkem Yal – aplikace dle návodu výrobce) Diagnostické – pomocí klyzmatu aplikujeme kontrastní látku. Klyzma je součástí irigografie – kontrastní rentgenové zobrazení střeva. Příprava pomůcek •Gumová podložka, emitní miska, buničina •Podložní mísa •Irigátor s přerušovačem/peánem •Mesocain nebo lubrikant •Jednorázová sterilní rektální rourka •Ochranné pomůcky (plášť, rukavice) •Stojan •V případě léčebného klyzmatu dále potřebujeme ordinovaný roztok, lék a infuzní set. • Příprava pacienta •Poučit pacienta – psychická podpora, nutnost spolupráce sestry s pacientem, citlivý přístup, •Uložit do vhodné polohy (záda, pravý bok) a poučí ho o nutnosti držet stolici cca 10-15 minut •Výkon se provádí na lůžku pacienta nebo v místnosti k tomu určené – dle zvyklostí oddělení. • Postup provedení •Provedeme aktivní identifikaci pacienta, příprava polohy, •Vsuneme pod pacienta gumovou podložku, příprava podložní mísy k lůžku •Desinfekce rukou •Oblékneme si ochranné pomůcky •Naplněný irigátor tekutinou (37 º C) zavěsíme na stojan a propláchneme tekutinou – odstraníme vzduch •Spojíme rektální rourku s irigační soupravou •Obnažíme potřebnou část těla •Zvolíme vhodnou polohu pacienta •Na rektální rourku naneseme Mesocain nebo lubrikant • Postup výkonu •Pacienta vyzveme, aby zatlačil na stolici a v tento moment zavedeme vhodnou rektální rourku do konečníku (6 - 10 cm hluboko), počkáme na ev. odchod plynů – pozor na hemeroidy, spasmus, případné anomálie v konečníku •Pomalu začínáme aplikovat tekutinu do střeva •Pokud pacient pociťuje silný tlak v břiše, můžeme klyzma zpomalit nebo zastavit znovu aplikovat – až několikrát po sobě Postup výkonu •Pokud pacient není schopen tekutinu udržet, výkon se ukončuje a informujeme lékaře •Vysuneme rektální rourku a současně ji otíráme druhou rukou buničinou •V případě nedostatečného vyprázdnění se výkon dle domluvy s lékařem opakuje (většinou 3krát) • Postup výkonu •Nemocný by po aplikaci měl několik minut ležet nebo se procházet po místnosti. Doba působení by měla být cca 10 – 15 minut. Vše se odvíjí od možností nemocného •Poté se pacient vyprázdní do WC nebo podložní mísy a sestra zkontroluje účinek klyzmatu • Postup výkonu •Při opakovaném klyzmatu použijeme novou jednorázovou sterilní rektální rourku •V případě kapénkového klyzmatu, namísto irigátoru použijeme infuzní set, který napojíme na rektální rourku. •Při aplikaci je nutné rektální rourku náplastí fixovat k hýždím, protože aplikace roztoku je 60 kapek/minutu •Vše je nakonec nutné zaznamenat do dokumentace • Péče o nemocného po výkonu •Sledujeme celkový stav nemocného – bolesti, případně úlevu •Sledujeme případné komplikace v oblasti konečníku a rekta - krvácení •Údaje zaznamenáme do ošetřovatelské dokumentace. •Případné komplikace neprodleně hlásíme lékaři. Péče o pomůcky po výkonu Sestra provede vhodnou dekontaminaci pomůcek použitých při výkonu a bezpečnou likvidaci materiálu pro jednorázové použití